1 - Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ağrılı Hastaya Yaklaşım AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM Prof. Dr . Hüseyin Demir Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon A.D. AĞRI: Tanım ? Gerçek veya potansiyel doku hasarı ile ilişkili olarak ortaya çıkan, hoş olmayan sensoriyel ve emosyonel deneyimdir (IASP). ? Ağrı bir duyu ve bu duyuya karşı oluşan emosyonel reaksiyondur. ? Ağrı; nörofizyolojik, biyokimyasal, psikolojik, etnik, kültürel, dinsel, bilissel ve çevresel boyutları olan karmaşık bir duyumdur Sedare dolorem opus divinum Ağrıyı dindirmek İlahi bir sanattır! (Hint Atasözü) Önemi ? ABD’de her 3 kişiden birinde kronik ağrı var. (bel ağrısı, baş ağrısı, OA dahil) ? Bunların %50-60’ında parsiyel veya total dizabilite var. ? ABD’de 10milyon kişide bel ağrısı var. Yılda 250 milyon iş günü kaybına neden olur. ? Tüm insanların %80’inde yaşamın bir döneminde bel ağrısı olur. Başağrısı daha sık. IASP Ağrı Terimleri ? Nosiseptör Ağrılı veya potansiyel olarak ağrılı stimulusa karsı asırı duyarlı spesifik reseptör ? Allodini Normalde ağrı yaratmayacak bir uyaranla ağrı oluşması ? Hiperpati Uyarana abartılı ağrılı yanıt verilmesi ? Hiperaljezi Ağrılı bir uyarana abartılı yanıt verilmesi ? Kozalji Travmatik bir sinir lezyonu sonra devam eden yanıcı ağrı ? Disestezi Herhangi bir uyaran olmaksızın oluşan yanma gibi ağrılı his ? Parestezi Herhangi bir uyaran olmaksızın oluşan karıncalanma gibi ağrısız his ? Anestezi Ağrılı stimulus ile ağrının yoklugu ? Santral agrı Başlangıcında veya sebebinde SSS disfonk. veya lezyonu olan agrı ? Nöralji Bir sinir veya sinirlerin bozukluğundaki ağrı ? Nöropati Bir sinirdeki patolojik veya fonksiyon bozuklugu ? Noksiyöz s. Normal dokuda hasar olusturacak stimulus AĞRININ SINIFLANDIRILMASI Nörofizyolojik Mekanizma Süre Etiyolojik Bölgesel Ağrı ?Nosiseptif -Somatik -Visseral ?Nonnosiseptif -Nöropatik -Psikojenik ?Akut ?Kronik ?Rekürren ?Kanser Ağrısı ?Postherpetik Nevralji ?Orak Hücre Anemisi ?Artrit ?Baş ağrısı ?Yüz ağrısı ?Bel Ağrısı ?Pelvik Ağrı AĞRININ SINIFLANDIRILMASI 1. Nosiseptif ağrı: a.Somatik ağrı, b. Visseral ağrı. 2. Nöropatik ağrı: a. Merkezi, b. Periferik. 3. Psikojenik ağrı. Nosiseptif ağrı: Sinir sistemi dışında tüm doku ve organlara yayılmış bulunan özelleşmiş ağrı reseptörleri (nosiseptörler) tarafından algılanıp, santral sinir sistemine iletildikten sonra ağrı olarak hissedilen ağrı tipidir. Nöropatik ağrı: Nörojenik dokulardaki histopatolojik veya fonksiyonel bir değişim nedeniyle hissedilen ağrıdır. Dizestezik, yanıcı ve şok şeklindeki şiddetli ağrılardır. Psikojenik ağrı: Ağrıya neden olabilecek yapısal veya fonksiyonel bir neden olmaksızın ortaya çıkan veya ağrı kaynağının oluşturabileceği ağrının çok ötesinde bir şiddette hissedilen ağrı duyusudur. Akut ağrı ?Doku hasarı ile birlikte ortaya çıkar. ?İyileşme süreci ile uyumlu seyreder ve ortadan kalkar. Kronik ağrı ? Akut hastalığın beklenen seyrinden ve iyileşme sürecinden sonra (6 ay sonra) devam eden veya ? Kronik patolojik prosese bağlı oluşan veya ? Aylar, yıllar boyu tekrar eden ağrıya kronik ağrı denir. Kronik ağrı ile ilişkili faktörler Organik Faktörler Kronik Ağrı Vücut Deneyimi Zihinsel Deneyim Sosyal Deneyim Psikolojik Faktörler Çevresel Faktörler Akut ağrı ? Ağrı biyolojik bir semptomdur ? Patofizyoloji ve semptomları iyi bilinir. ? Değerlendirme ve tedavi süresi kısadır. ? Psikopatoloji ve çevresel faktörlerden bağımsızdır. ? Anksiyete sıktır. ? Bağımlılık riski azdır. ? Etkili medikal veya cerrahi tedavi seçilir. Kronik ağrı ? Ağrı ve ağrı davranışları bir hastalıktır. ? Hekimler daha az deneyimlidir ? Değerlendirme ve tedavi süresi uzundur. ? Psikopatoloji ve çevresel faktörler ön plandadır. ? Depresyon sıktır ? Bağımlılık riski fazladır. ? Nonnarkotik analjezikler, adjuvan ilaçlar ? Nosiseptor: İnce myelinli A delta ve myelinsiz C liflerinin undiferansiye terminalleridir. ? Nosiseptörlerin temel uyaranları mekanik, termal ve kimyasal uyaranlardır. ? A Delta: Çap: 1-5µm,iletim hızı: 5-25m/sn. ? C Lifleri: Çap <1 µm, iletim hızı: 0 .5-2m/sn. ? Nosiseptif ağrı: Mekanik, termal ve kimyasal stimulus ile A-delta ve C-lifleri gibi nosiseptörlerin aktivasyonu ile oluşur. 1.Reseptörler: Nosiseptör. • Mekanik • Kimyasal: • a) Direkt; histamin, serotonin • b) Sensitize ediciler; PG, Lökotrien 2. Sinir Lifleri: Reseptörlere bağlıdır. A Tipi: Miyelinli Hızlı Odağa lokalize C Tipi: Miyelinsiz Yavaş 3. Omurilik Girişi: •Omuriliğe arka boynuzdan girerler. •Üst merkezlere giden sinirlerle sinaps yapar. 4. Omurilik Yolu: •Ağrıyı arka boynuza getiren sinirler, omurilik yolunu oluşturan sinirlerle birleşir. 5. Santral Merkezler: •Beyin Sapı, antinosiseptif sistemi barındırır. • Talamus, ağrı uyarısına karşı organizmayı uyanık tutar. • Beyin Korteksi, ağrının şiddetini ve yerini belirler, ağrıya karşı cevabı ve ağrı eşiğini oluşturur. NOSİSEPTÖR KONSANTRASYONU YÜKSEK ? Mukozal membranlar ? Periosteum ? Derin fasya ? Ligamentler ? Eklem kapsülleri ? Kornea ? Subkutanöz doku ORTA ? İskelet Kası ? Kalp Kası ? Düz Kas DÜŞÜK ? Kemik ? Kıkırdak ? Kemik İliği Koagülasyon Faktörleri P Hücre Damar Hücre Nosiseptö r Zararlı Uyaran Kallikreinojen Kallikrein Bradikininojen Bradikinin Sinir Lifi 5-HT K + Histamin PGE 2 Lökotrien Zararlı bir uyaranın deride yarattığı periferik ”nosisepsiyon” Deri + + + + + + + Mast Hücresi Trombosit SİNİR LİFLERİ 3 gruba ayrılabilir: ? Primer: ? reseptörden omuriliğe uzananlar ? Sekonder: ? omurilikten talamusa uzananlar ? Tersiyer: ? talamustan serebral korteksin ilgili alanlarına uzananlar. PRİMER AFFERENT LİFLER A Delta -Termoreseptör -mekano- nosiseptör ?Miyelinli ?Çap: 1-5µm, ?iletim hızı: 5-25m/sn ?Yüksek ısıya ?Mekanik uyaranlara duyarlı ?Kuvvetli mekanik uyarıya ?Keskin cisimlere duyarlı C Delta multi-nodal nosiseptör ?Miyelinsiz ?Mekanik, termal, kimyasal uyaranlara duyarlı ?Ağrısız uyaranların iletimyle ilişkili ?Düşük – yoğunluklu ağrılı uyaranlara sensitize edilir A Lifleri C Lifleri Postgangliyonik Sempatik Lif Pregangliyonik Sempatik Lif Spinal Kord SİNİR LİFLERİNİN SINIFLANDIRMASI Lif Tipi Fonksiyonu A alfa (miyelinli ) Motor, propriosepsiyon A beta (miyelinli ) Dokunma A gama (miyelinli ) Dokunma, basınç A delta (miyelinli ) Keskin ağrı, ısı B ( miyelinli ) Preganglionik otonomik modülasyon C (miyelinsiz ) Postganglionik Künt ağrı, ısı, dokunma FR P Msf. STT T HT Nöroendokrin cevap KV / Sol. cevap LS Emosyonel cevap SSK Uykusuzluk dikkat kaybı AFFEKTİF – MOTİVASYONAL KOMPONENT ALF Vejetatif cevap SENSORYAL- DİSKRİMİNATİF KOMPONENT T PAG ASS Lokalizasyon Şiddeti Niteliği Bonica, 1991 Spinal refleks cevap Supraspinal refleks cevaplar TRANSMİSYON (AĞRI İLETİMİ) ?Projeksiyon Nöronları (Santral geçiş) ?Eksitatör ara nöronlar ?İnhibitör ara nöronlar ? Glutamat ? Nöropeptid ? NK-A ? CCK ? CGRP Dorsal Boynuz Nöronları Beyin Sapı İnici Yolları Dorsal Boynuz Hücresi Serotonin Noradrenalin Eksite Edici İnhibe Edici Ek Maddeler: AK, ADH, OKSiTOSiN ANJiOTENSiN-II Dorsal boynuzdaki inhibitör ve eksitatör sinapslar ve transmitterleri Somatostatin F-Maddesi Neurotensin Glutamat Enkefalin C, A Delta Lifleri C, A Delta Lifleri A Beta Lifleri Primer aff. sensoryal nöron (A ?,C) Deri Kas Tendon Periost Eklem kapsülü TALAMUS NOSİSEPTİF AĞRI NÖROPATİK AĞRI Somatik nosiseptif ağrı Viseral nosiseptif ağrı Periferik nöropati Santral nöropati STT Plevra Periton . İyi lokalize . zonklama . Sızlama . Hareketle artma Solid organ . Yaygın . Künt . Keskin Boşluklu organ . Yaygın . Kolik . Burulma . Yanıcı . Batıcı . Çakıcı . Baskılayıcı . Allodini/Hiperaljezi . Sensoryal defisit . Motor defisit . Uyuşma, karıncalanma . İyi lokalize . İnervasyona uygun Somatik ağrı ? Sinir uçlarının mekanik ve kimyasal iritasyon ile stimule olması ve bağ dokusunda kronik gerilme oluşturan inflamasyon ile oluşur. ? Künt ve sızlayıcı karakterdedir. ? İyi lokalize edilir. ? Hareket ile artar, istirahat ile azalır ? RA, disk hernisi, metastatik kemik ağrısı…gibi. Somatik ağrı: Sabit, genellikle iyi lokalize edilebilen, daha yoğun ızdırap verici bir ağrıdır. Kemik metastaz ağrıları bu tip ağrılara en iyi örneklerdir. Daha çok duyusal liflerle taşınırlar. Visseral ağrı ? Boş organların distansiyonu ile oluşur. ? Zor lokalize edilir. ? Derin, sıkıştırıcı, kramp tarzındadır. ? Bulantı, kusma gibi otonomik belirtiler eşlik eder. ? Kutanöz yayılım bölgeleri tipiktir. ? Safra kesesi ağrısının skapulaya, pankreas ağrısının sırta yayılımı…gibi. Visseral ağrı: Derinden gelen, iyi lokalize edilemeyen, sıkıştırıcı ağrılardır. Daha çok sempatik liflerle taşınırlar. Yansıyan (safra kesesi ağrılarının sırtta hissedilmesi şeklindeki) ağrılar bu tip ağrılardır. Yansıyan ağrı Nonnosiseptif ağrı ? Nosiseptörler tarafından oluşturulmayan ağrılardır ve nöropatik ve psikojenik ağrıları içerir. Nöropatik ağrı ? Sinir sistemindeki primer bir lezyondan ya da fonksiyon bozukluğundan kaynaklanan ağrı olarak tanımlanır. Uluslararası Ağrı Çalışması Birliği (IASP) Nöropatik ağrı Santral Ağrı Periferal Ağrı Deaferantasyon ağrısı Sempatik Ağrı Ağrılı Polinöropati Ağrılı Mononöropati Kompresyon İnflamasyon Nöralji Sinir kesisi Nöropatik ağrı ? Kaynağı nöral injuri veya iritasyondur. ? Uzun süre devam eder. ? Somatosensoriyel sistemin anormal sensitizasyonuna bağlıdır. ? Yanma, karıncalanma, zonklama, şimşek çakar gibi, elektriklenme şeklinde tanımlanır. ? Opioid ilaçlara yanıt vermez. ? Tedavide adjuvan ilaçlar tercih edilir. Nöropatik ağrı mekanizmaları ? Periferik sensitizasyon ? Ektopik deşarjlar ? Santral sensitizasyon ? A ß liflerin santral reorganizasyonu ? İnhibitör kontrollerin kaybı Farklı ağrıların algılanmasında farklı iletim yollarının olduğu unutulmamalıdır. ?C ve A ? afferent liflerinin uyarılması: Yanıcı/batıcı ağrı veya hiperaljezi oluşur. ?A ß lif uyarılması:Dizestezi/parestezi veya allodini ortaya çıkar. Psikojenik ağrı ? Nosiseptif ve nöropatik mekanizmaların tanımlanamadığı ? Psikolojik semptomların ön planda olduğu durumlarda akla gelmelidir. ? Hastanın farkında olmadığı bir emosyonel sorun veya stres vardır. ? Nörofizyolojik duyarlılık artmıştır, ağrı aşırı şekilde hissedilir. AĞRI TEDAVİSİ Klinik değerlendirme ? Kr. ağrılı hastalar profesyonel hastalardır. ? Öykü: Ağrı süresi, yoğunluğu, lokalizasyonu, etkileyen faktörler, önceki fonksiyonel durum ve tedaviler ? FM: Sistemik, nörolojik, kas iskelet sistemi ? Tanısal Testler: Özenle seçilmeli, tekrardan kaçınmalı. Lab, X ray, CT, MR, EMG, Sintigrafi Klinik değerlendirme ? Psikolojik inceleme: Emosyonel, kognitif, davranışsal, sosyal ve mesleki faktörler incelenir. Hasta defansiftir. ? Ağrı ölçümleri: Tedavi etkinliği ölçülür. ? 1. Subjektif: ? Derecelendirme skalaları (VAS) ? Soru formları (McGill Pain Ques) ? Ağrı günlüğü ? 2. Fizyolojik ? 3. Davranışsal Wong-Baker Ağrı Skalası -McGill Ağrı Anketi (MPQ) -Nöropatik Ağrı Ölçeği (NPS) -Yaşam Kalitesi Ölçümü (Quality-of-life) -Hasta Günlüğü -LANSS Ağrı Skalası Ağrı Anket Formları Kronik ağrı tedavisi ? Amaç ilaç kullanımını azaltmak ? Ağrı yanıtını kontrol etmek ? Aktiviteyi arttırmak ? Ağrı davranışlarını modifiye etmek ? Çevresel faktörleri manipule etmektir I. Davranışsal Tedavi II. Farmakolojik tedavi Analjeziklerin yarılanma ömürleri dikkate alınarak belirlenen düzenli aralıklarla ağrı başlamadan önce verilmesi önemlidir. Analjezikleri periferik ve santral etkili analjezikler olarak sınıflandırabiliriz. • Nonopioid analjezikler-NSAI • Opioidler • Antidepresanlar • Antikonvülzanlar • Antiaritmikler • Lokal anestezikler • Topikal ajanlar • Diğerleri NSAID: Analjezik, antipiretik, antiinflamatuar ve antitrombotik etkili PG sentezini inhibe eder, iyi abzorbe edilir. Analjezik etkinin tavanı var. Acetaminofen: Aspirine denk analjezik etki Antiinflamatuar ve antitrombotik etki yok 4-6 gr üstünde hepatotoksik 1. Nonopioid analjezikler ? Afferent sinir uçlarında yer alan mü reseptörleri aracılığıyla nörotransmitterlerin ve P maddesinin salınımını inhibe ederler. ? Morfin narkotik analjeziklerin prototipi. ? Endorfin ve enkefalinler ise endojen opioidler olarak bilinirler. ? Kodein ve oksikodon gibi nispeten orta güçte ajanlardır. ? Fentanil, hidromorfon, metadon, morfin ise daha potent ajanlardır. bulunmaktadır. ? Bazı olgularda dördüncü basamak olarak intraspinal opioid uygulaması önerilebilir. ? Son zamanlarda yavaş salıveren morfin ya da fentanil içeren deri yaması (transdermal patch) formların kullanılması yaygınlaşmıştır. 2. Opioid analjezikler ? Kr. malign ağrıda endikedir. ? Somatik ağrı tedavisinde kullanılabilir. ? Sempatetik ve nöropatik ağrıda etki sınırlı. ? Kanser dışı kronik ağrı tedavisinde opioidlerin altı aya kadar sınırlı bir kullanıma sahip oldukları bildirilmiştir. Tedavi süresinin dokuz haftayı geçmeyecek şekilde daha kısa olmasını öneren raporlar da mevcuttur. ? Opioidler beyin sapındaki solunum merkezini doza bağımlı olarak inhibe ederler. ? Tolerans gelişimi, fiziksel ve psikolojik bağımlılık en önemli problem. ? YE: Sedasyon, bulantı, kusma, letarji, konsantrasyon bozukluğu. ? KE: Kafa travmalarında, gebelikte, pulmoner fonksiyon bozukluğunda ve karaciğer yetmezliğinde kullanılmamalıdır. 2. Opioid analjezikler ? Tramadol (200-400 mg/gün) Contramal kapsül 50 mg. Contramal ret tab. 100 mg. Contramal damla (20 damla = 50 mg) ? Fentanil Durogesic TDS (12-25-50-100 mikgr/s) ? Morfin Opioidler Haşhaş: M.Ö. 4000’lerde Sümerliler tarafından tanınıyor. Mısır, Eski Yunan ve Roma uygarlıklarında ağrı kesici olarak kullanılıyor. Morfin ve doğada bulunan diğer narkotikler afyondan (opium) izole edilir. 3. Adjuvan ilaçlar ? Trisiklik antidepresanlar ? Serotonin reuptake blokajı ile analjezi ? En sık kullanılan amitiriptilin(10-100mg) ? Antikolinerjik yan etki (kuru ağız, sedasyon, üriner retansiyon…..) ? Benzodiazepinler ? Anksiyeteyi azaltır, analjezik etki yok ? Bağımlılık riski ? Opioidle birlikte solonum depresyonu ? Steroidler ? RSD ve nöropatik ağrıda etkili ? Yan etki sık ? Antikonvülzanlar ? Nöropatik ağrıda etkili ? Karbamazepin, fenitoin, valproik asit ? Kİ supresyonu ve hepatotoksisite Antidepresanlar Trisiklik Antidepresanlar YE: sedasyon, ağız kuruluğu, görme bozukluğu, üriner retansiyon, ortostatik hipotansiyon, başdönmesi KE: Kardiyak hastalar •Tersiyer amin: Amitriptilin, İmipramin •Sekonder amin: Nortriptilin, Desipramin SSNRI YE: bulantı • Duloksetin* • Venlafaksin SSRI • Sitalopram Antikonvülzanlar ?Gabapentin* Neurontin 600-800 mg çentikli tab 900- 3600 mg/gün ?Pregabalin* Lyrica 75-150-300 mg kap 300-600 mg/gün ?Karbamezepin* Tegretol 200 mg tab, Tegretol CR 400 mg Divitab ?Okskarbazepin Trileptal 150-300-600 mg tab Farmakolojik etki Mekanizma Serotonin ve noradrenalin geri-alım inhibisyonu (Antidepresanlar) Serotonin ve noradrenalin hem spinal hem supraspinal düzeyde nosisepsiyon inhibisyonu kontrolü yaparlar. Sodyum kanal blokajı (Antiaritmik ve antikonvülsanlar) Membran stabilizasyonu ile hasarlı periferik sinirlerde impuls üretimini azaltır. Kalsiyum kanal blokajı (Gabapentin, pregabalin) Presinaptik transmitter salınımını ve postsinaptik impuls üretimini inhibe eder. III. FTR ? Ağrı tedavisinde kullanılan yöntemler arasında fizik tedavi önemli bir yer tutmaktadır. ? Fizik tedavi amaçları: ? ağrı modülasyonu, ? fiziksel yetersizliğin değerlendirilmesi, önlenmesi ve düzeltilmesi, ? iyileşmenin hızlandırılması, ? maksimum fonksiyonel kapasiteye ulaşılmasıdır. III. FTR yöntemleri ? ısı uygulamaları ? Soğuk uygulamalrı, kriyoterapi ? elektrik stimülasyonu ? masaj ? traksiyon ? mobilizasyon ve manipülasyonun ? biofeedback ? egzersiz programlarından ? diğer. III. FTR-Ağrı modülasyonu ? Endojen ağrı kontrol mekanizmalarını kullanır. TENS: ? Kapı-kontrol mekanizması ile etki eder. Büyük myelinli liflerin stimulasyonu spinotalamik yolun hücre gövdesi seviyesinde nosiseptif iletimi bloke eder ? Nörojenik ve muskuloskeletal ağrıda etkili III. FTR-Ağrı modülasyonu Sıcak ve soğuk ? Soğuk: Analjezik etkili, inflamasyonu azaltır ? Sıcak: Kollajen elastikiyetini, kan akımını, metabolik hızı arttırır. ? Avantajı evde uygulanabilmesi Biyofeedback ve relaksasyon eğitimi ? Myofasial ve sempatetik ağrıda etkili Kondüsyon egzersizleri ? Fiziksel kondüsyon, fonksiyonel kapasite, QOL IV. Girişimsel tedaviler Sempatik sinir blokajı ? Bu bloklarda prensip sempatik zincirin kimyasal olarak (alkol, fenol) ya da radyofrekans (RF) uygulaması ile destrükte edilmesidir. ? Sempatik zincir farklı seviyelerde bloke edilebilir: ? Stellar ganglion bloğu, ? torasik sempatik blok, ? splanknik sinir bloğu, ? çölyak ganglion bloğu, ? süperior hipogastrik pleksus bloğu, ? impar ganglion bloğu. ? Endikasyonlar: Vazospazmla giden periferik vasküler hastalıklar (tromboz, akut arteryel obstrüksiyon, Reynaud, tromboanjitis obliterans, arteriyoskleroz), visseral kökenli ağrılar (akut miyokard infarktüsü, anjina pektoris, aort anevrizmaları, pankreatitler, safra ve üreter koliği), kompleks rejyonel ağrı sendromları, postampütasyon ağrı sendromları, akut herpes zoster, postherpetik nöralji, diğer nöropatik ağrılar, hiperhidrozis, küme baş ağrıları, bazı tür migren ve atipik fasiyal nevraljilerde sempatik bloklar uygulanabilir. IV. Girişimsel tedaviler Somatik sinir blokları ? Gerek travma veya cerrahi ağrılar gibi akut gerekse kronik ağrıların diagnostik ve terapötik bloklarında uygulanabilir. ? En sık fenol ve alkol kullanılır. ? Bu tür blokların uygulanabildiği sinirler: Trigeminal sinir dalları, mental, glossofarengeal, büyük ve küçük oksipital, servikal pleksus, brakial pleksus, periferik ekstremite sinirleri, interkostal, çeşitli seviyelerde epidural ve intratekal, lumbosakral pleksus, siyatik ve femoral sinirler bloke edilebilir. ? Özellikle epidural, intratekal ve pleksus blokajlarında kullanılabilen kateter teknikleri ile daha uzun süreli analjezik etki sağlanabilmektedir. IV. Girişimsel tedaviler Steroid enjeksiyonu ? Epidural aralığa, periferik sinire, eklem boşluğuna yapılabilir. ? Epidural uygulama boyun ve bel ağrılarının cerrahi dışı tedavi yöntemlerindendir. ? Yatak istirahati, medikal tedavi ve fizik tedavi yöntemlerinden yarar görmeyen ve nörolojik defisiti olmayan hastalarda uygulanabilir. ? Özellikle kök irritasyonu semptom ve bulguları olan hastalarda etkilidir. ? End.: Kök iritasyonu, myofasial ağrı send, artrit. IV. Girişimsel tedaviler Radyofrekans termokoagülasyon ? Isı etkisi ile nöroliz yapılır ? Trigeminal nöralji, faset send.da kullanılır. Spinal enjeksiyon ve stimulasyon ? Opioidler epidural veya intratekal verilebilir. ? Sempatetik ağrı ve FBS de kullanılır. ? Dirençli olgularda dorsal kolon stimulatörü önerilebilir IV. Girişimsel tedaviler Cerrahi girişimler ? Ağrının kontrolüne yönelik spesifik augmentif veya ablatif cerrahi prosedürleri uygulanabilir. ? Augmentif prosedürler: spinal epidural, intratekal ve intraventriküler sürekli ilaç infüzyon sistemlerinin kullanımı, spinal kord stimülasyonu, derin beyin stimülasyonu. ? Ablatif prosedürler: sinir sisteminde ağrının iletimi ve kontrolü ile ilgili yollarda selektif lokal lezyon oluşturulmasıdır. ? Periferik sinirler: periferik nörektomi, dorsal rizotomi ve ganglionektomidir. ? Spinal kord: DREZ (dorsal root entry zone) ameliyatı, kordotomi ve komissural miyelotomi. ? Santral (supraspinal) cerrahi yöntemler: stereotaksik mezensefalik traktotomi, periakuaduktal (PAG) veya periventriküler gri madde (PVG) stimülasyonu (DBS) (sürekli düşük frekanslı uyarı verilmesi) veya lezyonu, ventral veya medial talamotomi veya stimülatör yerleştirilmesi, açık veya stereotaksik yöntemlerle yapılan singulotomi, anterior kapsüllotomi ve hipofizektomidir. NÖROPATİK AĞRI MEDİKAL TEDAVİSİ 1. sıra 2. sıra 3.sıra %5 Lidokain Patch (monoterapi veya kombinasyon) Gabapentin 900-3600 mg Pregabalin 300-600mg Trisiklik antidep Amitriptilin SSNRI Duloksetin, Venlafaksin OPİOİDLER Tramadol Güçlü opioidler Antikonvülzanlar Karbamazepin Okskarbazepin Valproik asid Lamotrijin Antidepresanlar SSRI sitalopram paroksetin Bupropion Meksiletin NMDAR antagonistleri Topikal kapsaisin 1. sıra ilaçlarının doz titrasyonu sırasında Şiddetli ağrı ataklarında Akut nöropatik ağrıda Nöropatik kanser ağrısında DİABETİK PERİFERİK NÖROPATİ 1. sıra 2. sıra 3.sıra Kombine Tedavi Tramadol 200-400mg Gabapentin 300-3600mg TSA/SSRI Lamotrijin 200-400mg Kuvvetli Opioidler POSTHERPETİK NEVRALJİ 1. sıra 2. sıra 3.sıra %5 Lidokain Patch (monoterapi veya kombinasyon) Gabapentin (yan etki profiline göre 3600mg.a kadar) Eğer fiyat önemli ise TSA (yan etkiye göre 10-150mg) Hiç etki yoksa TCA/ SSRI ile değiştir Biraz etki varsa gaba- pentin ekle Hiç etki yoksa gaba- pentin ile değiştir Opioid Gaba- pentin ile biraz etki varsa düşük doz TSA/ SSRI ekle TRİGEMİNAL NEVRALJİ 1. sıra 2. sıra 3.sıra Karbamazepin 1200 mg Gabapentin 900-3600mg Baklofen 30-80mg Okskarbazepin 1600mg Lamotrigine 25-500mg Değişik kombinasyonlar Karbamazepin + gabapentin gabapentin + okskarbazepin ZAYIF OPİOİD + NONOPİOİD + ADJUVAN GÜÇLÜ OPİOİD + NONOPİOİD + ADJUVAN NONOPİOİD + ADJUVAN Ağrı GİRİŞİMSEL YÖNTEMLER KODEİN TRAMADOL MORFİN (PO) FENTANİL (TD) PARESTAMOL NSAİİ Ağrı GİRİŞİMSEL YÖNTEMLER 4 3 2 1 Dünya Sağlık Örgütü Basamak Tedavi (Kanser ağrısı) KANSER AĞRISI 1. basamak 2. basamak 3. basamak NSAİİ Diklofenak 100 mg/G Parasetamol 2 gr/G Trisiklik antidep Amitriptilin 10-25 mg/G ZAYIF OPİOİD Tramadol 400mg/G Bulantı için uygun antiemetikler eklenebilir GÜÇLÜ OPİOİD Meslon 10-30 mg ile başlanır GÜÇLÜ OPİOİD Transdermal fentanil 12-25 Mikg/saat ile başlanır