Enfeksiyon Akciğer Dışı TB'lu Hastaya Klinik Yaklaşım Akci ğ er d ı ş ı TB ’ lu Hastaya Klinik Yakla ş ı m Prof Dr Ali Mert CTF Enfeksiyon Hastal ı klar ı AD (1-2012)TB insidans ı : Dünya 3 ’ e ayr ı l ı yor I-Y ü ksek insidans >100/100.000 II-Orta insidans 20-100 / 100.000 Ü lkemizde TB: ~50 / 100.000 ? ~30 .000 olgu/y l III-D üşü k insidans <20/100.000EZN ile TB etkenin görünümü (Mavi zemin üzerinde k ı rm ı z ı çomaklar)TB olgular ı n ı n klinik form da ğ ı l ı m ı (Y ı ll ı k) I- Akci ğ er ? ?%80 II- Akci ğ er d ı ş ı ? ? %20 1-TB lenfadenit %31 2-TB plörezisi %23 3-Genitoüriner TB %12 4-Kemik-eklem TB %10 5-Miliyer TB %7 (Tüm TB olgular ı n ı n %1) 6-TB menenjit %5 ( Tüm TB olgular ı n ı n ~ %1) 7-TB peritonit %3 8-Di ğ er formlar %10 Rieder et al. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 347-51 Ö zkara ve ark. Toraks Dergisi 2002; 3: 178-87 Klini ğ imizde son 28 y ı lda (1981-2008) izlenen ekstrapulmoner TB olgular ı (n=500) 1-TB LAP: 100 2-Milier TB: 68 3-TB menenjit: 80 4-Kemik eklem TB’u: 73 5-TB pl ö rezi: 50 6-TB peritonit: 45 7-Mediastinal TB LAP: 20 8-Deri TB’u: 17 9-TB perikardit: 12Ekstrapulmoner TB olgular ı mı z 10-TB poliserozit: 6 11-Renal TB: 7 12-G İ S TB’u: 6 13-Meme TB’u: 2 14-Sakroiliak eklem TB: 3 15-Nazofarenks TB:1 16-Parotis bezi TB: 4 17-S ü rrenal TB: 2 18-Genital t ü berk ü loz: 1 19-Lokalize hepatik TB : 2 20-Piyomiyozit: 1Ekstrapulmoner TB ’ da Tan ı ; Klinik formuna göre de ğ i ş ir Klinik • Radyolojik • Mikrobiyolojik inceleme ? Sı v ı : EZN, LJ, MG İ T, Bactec, PCR • Patolojik inceleme ? Histopatolojik tan ı •Ekstra pulmoner TB: Klini ğ i ? Klinik formuna göre de ğ i ş ir TB LAP ? Servikal LAP • TB menenjit ? Ana klini ğ i; ba ş a ğ r ı s ı , bulant ı -kusma, ense sertli ğ i • Milier TB ? Ana klini ğ i NBA • Üriner sistem TB • Spondilodiskit ? Ana klini ğ i a ğ r ı • Mert et al. Respirology 2001; 6: 217-24. Mert et al. Acta chi belg 2002; 102: 118-21 Biyopsi (doku) örne ğ i Patolojik inceleme • Mikrobiyolojik inceleme ?Unutulmamal ı • EZN PCR KültürGeleneksel tan ı testleri; Klinik örnekler ? Sı v ı ve doku EZN boyas • K ü lt ü rler • Lowenstein-Jensen besi yeri MG İ T (Mycobacterial Growth Indicator Tube) Histopatolojik inceleme •Yeni tan ı testleri Nükleik asit amplifikasyon testleri ? NAT (PCR) • Serolojik testler ? Rutine giremedi • 1-Antikor ve antijen taini; rutine giremedi 2-Lipoarabinomannan taini (balgam ve idrarda) ? Ü mit verici H ı zl ı kültür sistemleri • TK kültürü Bactec Expert Rev Mol Diagn 2006; 6: 413-22. Expert Rev Mol Diagn 2006; 6: 423-32.TB tan ı s ı nda PCR ’ nin yeri (In-hause PCR ve Ticari kitler) ml ’ de 10 basili belirliyebilir • Duyarl ı l ı ğ ı EZN ’ den fazla, kültüre yak ı n • Özgüllü ğ ü yüksek • PCR ’ nin ana kullan ı m yeri; • Balgamda ARB (+) ’ li ğ inin M. tuberculosis ’ den oldu ğ unu do ğ rulamak için PCR ölü basilleri de amplifiye edebilir; • Ölü olanlar ı canl ı lardan ay ı ramaz; bu nedenle tedavi alanlarda yap ı lmamal ı d ı r Proc Am Thoroc Soc 2006; 3: 103-10.Akc ve akc d ı ş ı TB tan ı s ı nda PCR ’ nin yeri; 5 meta-analiz sonucunun yorumu Duyarl ı l ı ğ ı ? Dü şü k ve de ğ i ş ken (>%50) • Özgüllü ğ ü ise ? Yüksek (>%95) • Proc Am Thoroc Soc 2006; 3: 103-10.TB granülomlu dokularda PCR ’ nin yeri Duyarl ı l ı k: %37 (14/38) • Mert et al. Respirology 2003; 8: 548TB tan ı s ı nda kültürün yeri Kültür EZN ’ den daha duyarl ı d ı r çünkü; • EZN ml ’ de 5000-10.000 basili Kültür ise ml ’ de 10-100 canlı basili saptayabilir Kültürde üreme zaman ı • S ı v ı besi yerlerinde; 1-3 haftada Kat ı besi yerlerinde ise; 3-8 haftada üreme olur Kültürün • Duyarl ı l ı ğ ı > %80 Özgüllü ğ ü > %98TB besi yerleri Kat • L ö wenstein-Jensen (manuel) TK besiyeri (otomatize) S v • MG İ T 960 BactecNonradyometrik tam otomatize TB hemokültür sistemleri Ate ş li ve kavernli akc TB ’ da üreme oran ı ? %20 • Milier TB ’ da üreme oran ı ? %70 • Mert et al. Respirology 2006 TB Menenjitli (TBM) Hasta: Klinik Yakla ş mOlgu: 19YE 3 haftad ı r ate ş (38 C), ba ş a ğ r ı s ı , bulant ı ve kusma • Ki ş ilik de ğ i ş ikli ğ i ve ajitasyon • Hafif ense sertli ğ i, klonuslar (+), iki tarafl ı papil ödemi • Kranyal BT: N • Hemogram / CRP / ESH ? N • PPD ? 15 x 15 mm •BOS 0.Gün 21. Gün Renk Berrak Berrak Bas ı nç 520 460 Lökosit 260 (%90 L) 100 (%100 L) Protein 140 120 Glikoz 53/98 (%54) 51/81 (%62) EZN (-) L-J 21. günde üreme (+)Anti-TB tedavi ve Prognoz INH/RIF/PZA/EMB ? 2 ay • INH/RIF ? 12 aya tamamland ı • 7.Günü ALT 190; tedavi kesilmedi ve kendili ğ inden 10 günde normalle ş ti • Ate ş tedavinin 9. günü düş tü • Tedavinin 2. haftas ı ndan sonra tamamen düzeldi (ajitasyonlar ı kayboldu) • 3 ay içinde papil ödemi ve klonuslar ı kayboldu •TBM: Konu ş mam ı n amaçlar ı Epidemiyolojisi • Patogenezi • Klini ğ i • Ay r c tan • Tedavisi • Prognozu • Ü lkemizde ve İ stanbul’da y ll k TBM say s Tüm TB olgular ı n ı n %1 ’ i TB menenjit • Türkiye ’ de TB insidans ı : ~50 /100.000 • Ülkemizde y ı ll ı k yeni olgu say ı s ı : ~30.000 • Y ı ll ı k yeni TBM olgu say ı s ı : ~300 • İ stanbul ’ da y ı ll ı k yeni TBM olgu say ı s ı : ~50 •TBM: Patogenezi Sumependimal tüberküllerin subaroknoid aral ı ğ a aç ı lmas ı yla • olu ş maktad ı r Hermatojen yay ı lmayla olu ş maz • Meningeal tutulum kafa taban ı nda daha belirgindir •TBM: Tan ı Klinik • BOS incelemesi • Nöroradyoloji: Kranyal BT / MR •TBM: Klinik tablo Akut menenjit sendromu (<7 gün) • Subakut menenjit sendromu (1-4 hafta) • Kronik menenjit sendromu (>4 hafta) • (Klinik tablonun yerle ş emsi genellikle 3 hafta al ı r) (protramal dönem) TBM: Klinik bulgular-1 (3 ba ş l ı k alt ı nda toplanabilir) Klasik menenjit bulgular ı (ate ş / ba ş a ğ r ı s ı / ense sertli ğ i) • Ki ş ilik ve / veya bilinç de ğ i ş ikli ğ i • Kranial sinir tutulumu ve / veya fokal nörolojik defektler •TBM: Klinik bulgular-2 1-Ate ş / ba ş a ğ r ı s ı / ense sertli ğ i ; ~ %80, ~ %80, ~ %80 2-Ki ş ilik ve / veya bilinç de ğ i ş kli ğ i; >%50 3-Brudzinski / Kernig belirtisi; ~ %50 4-Kranial sinir tutulumu bulgular ı ; ~ %50 S ı kl ı kla; 6 (abdusens),4 (troklear), 2 (optik), 3 (okülomotor 5-Fokal nörolojik bulgular; ~ %25 6-Serebellar sendrom ve piramidal yol bulgular ı TBM: Lab bulgular ı Hiponateremi s k (uygunsuz ADH sal n m ) •TBM: Göz dibi 1-Papil ödemi 2-Koroidal tüberküller ? Özellikle miliyer TB ’ daTBM: Tipik triad BOS bulgular ı ( ~80) Orta düzeyde lenfositik pleositoz (0- 1500) • Ba ş ta %25 olguda geçici nötrofilik pleositoz görülür Orta düzeyde protein art ı ş ı (genellikle 150-200) • Orta düzeyde glikoz düşü klü ğ ü (45-50 mg) • Özellikle baş ta %15 olguda düşü k olmayabilir TBM: BOS ’ un mikrobiyolojik incelemesi BOS ARB (+) ’ lik oran ı : <%20 • BOS kültür (+) ’ lik oran ı : > %50 • BOS PCR: Duyarl ı l ı k >50, özgüllük > %95 • BOS ADA: Duyarl ı l ı k >50, özgüllük > %75 • BOS ’ da antijen: Duyarl ı l ı k >50 • BOS ’ da antikor: Duyarl ı l ı k >50 • BOS ’ da tüberkülostearik asit: Duyarl ı l ı ğ ı ve özgüllü ğ ü >%90 •TBM: Nöroradyolojik bulgular (tetrat) Kontrastl ı MR > BT Bazal menengslerde kal ı nla ş ma (baziler araknoidit) • Tüberkülomlar • Hidrosefali • Serabral enfarktlar •TBM: Bazal menengslerde kal ı nla ş ma ve / veya tüberkülom görülme Duyarl ı l ı ğ ı ~ %90 • Özgüllü ğ ü ise %100 •TBM: Nöroradyoloji (BT)TB tan ı s ı : PPD deri testi TBM ’ de PPD deri testi pozitifli ğ i > % 50 •TBM: Akc grafisi ~%30 olguda aktif akci ğ er TB ’ u bulgular ı var •Kronik menenjit sendromu: Ay ı r ı c ı tan ı Enfeksiyöz menenjitler • 1-Bakterial 2-Viral 3-Fungal; C. neoformans ? BOS bulgular ı TBM ile ayn ı Nonenfeksiyöz menenjitler • 1-Kollajenozlar ?SLE 2-BS 3-Sarkoidoz 4-Malignensi 5-MS Kronik menenjit sendromu: Bakteriyal nedenler Bruselloz • Sy • L. monocytogenes • Yetersiz tedavi edilmi ş bakterial menenjit • SBE (kardiak üfürüm, Duke tan ı ölçütleri) • Lyme hastal ı ğ ı • Brucella menenjiti Bruselloz ülkemizde TB kadar s ı kt ı r • Brusellozlu ve TB ’ lu olgular ı n %1 ’ inde menenjit görülmektedir • TBM demeden önce RB tarama testi yap ı lmal ı d ı r •Sekonder (dissemine) sifiliz menenjiti Olgular ı n %90 ’ ı nda makül / makülopapüler ra ş görülür • Olgular ı n %1 ’ inde semptomatik menenjit görülür • BOS ’ da lenfositik pleositoz ve protein art ı ş ı vard ı r (%25) • Serumda VDRL (RPR); %70-100, TPHA ise; %50-85 oran ı nda (+) •Listerial menenjit ~%30 ’ unda lenfositik pleositoz görülür • Genellikle akut menenjit sendromu yapar • Bazen subakut seyreder • Lenfositik pleositozlu olgu subakut seyrederse TBM ’ taklit edebilir • Eri ş kinlerde ense sertli ğ i %20 saptanmaz • Konvülziyon s ı kd ı r (en az %25) • Dalgalanan bilinç de ğ i ş ikli ğ i s ı kd ı r • Hemokültür genellikle pozitif (%75) • BOS bulgular ı • Gram boyama s ı k olarak (-); %40 ’ ı nda (+) Glikoz olgular ı n >%60 normalKronik menenjit sendromu: Viruslar (Tetrat) Kabakulak virusu • HSV-2 • HIV (akut retroviral sendrom) • Lenfositik koriomenenjit virusu (LCM virusu) •Kabakulak menenjiti Parotit olmaks ı z ı n menenjit yapabilir • Meningoensefaliti ?4 hafta sürebilir • Olgular ı n ~%25 ’ inde nötrofilik pleositoz olabilir • Olgular ı n ~%25 ’ inde BOS glikozunu düşü rebilir • BOS bulgular ı aylarca sürebilir • Serumda EL İ SA ile kabakulak IgM pozitifli ğ i ile tan ı konur •HSV-2: Rekürren menenjit Ço ğ u zaman genital herpes rekürrensi ile birliktedir • BOS ’ da PCR ile HSV-DNA •LCM virusu menenjiti: Nezaman düşü nülmeli ? Belirgin ate ş li bir prodrom • Eri ş kin ya ş • Son bahar • BOS glükoz düşü klü ğ ü • Lenfositik pleositoz (>1000 /ml) • Serum ve BOS ’ da EL İ SA IgM pozitifli ğ i •Kronik menenjit sendromu: Nonenfeksiyöz nedenler Behçet hastal ı ğ ı (BH) (rekürren menenjit ) (tan ı ölçütleri) • SLE (Tan ı ölçütleri var) • ESH (nötrofilik pleositoz) • Sarkoidoz (tan ı ölçütleri) (TBM gibi BOS bulgular ı ) • Menenjitis karsinomatoza • Multipl skleroz •BH: %5 MSS tutulumu (Nöro-BH) Meningeal irritasyon sendromlar ı (<%1) ? BOS bulgular ı • Aç ı l ı ş bas ı nc ı artm ı ş Pleositoz Protein art ı ş ı Bazen glikoz dü şü klü ğ üNöro-BH: Tan ı koyma bulgular ı Genç erkek • BH öyküsü olabilir veya olm ı yabilir • Bask ı n olarak motor / mental klinik tablo • BOS: nötrofilik pleositoz > lenfositik pleositoz • MR bulgular ı ; beyin sap ı ndan bazal ganglionlara kadar uzanan • Sedaro ğ lu P. J Neurol 1998; 245: 197-205Nöro-BH: Parankimal MSS tutulumu olanlarda BOS bulgular ı ; ~%50 normal, %50 patolojik Pleositoz • Nötrofilik veya nötrofilik + lenfositik pleositoz (~%50) Ortalama nötrofil; 98 mm³, aral ı k: 0-1100 Lenfositik pleositoz (~%50) (ortalama 63, aral ı k: 0-485) Protein yüksekli ğ i; median 60 mg/dl (maksimum: 160) • Oligoklonal bantlar; genellikle (-) • BH ’ n ı n aseptik menenjit olgular ı nda da benzer BOS bulgular ı vard ı r •SLE: Nörolojik tutulum (%60) ~%1 aseptik menenjit • BOS bulgular ı • 1-Protein yüksekli ğ i (%50) 2-Lenfositik pleositoz (%30) 3-Oligoklonal bandlar ı n varl ı ğ ı ve IgG sentezinde artmaKanserli bir olgu: Bilinç de ğ i ş ikli ğ i ve / veya ense sertli ğ i varsa Hiperkalsemi • MSS metastaz ı • Menenjitis karsinomatoza • Enfeksiyonlar • Kanserli bir hastada menenjit bulgular ı varsa aksi kan ı tlanmad ı kça enfeksiyöz kabul edilmelidir (öncelikle bakteriyal, immünsüpreselerde L. monocytogenes, C. neformans gibi)Kronik rekürren menenjit sendromu HSV-2 • BH • SLE • Kraniofaringioma •TBM: Prognoz TB’un en ciddi klinik formu • Tedavisizlerde mortalite ? %100 (genellikle 2 aydan ge ç • kal n rsa) Tedavi edilenlerde mortalite ? ~ %25 • Ya ş yanlar n ? ~ %25 sekel • TBM: Kötü prognoz göstergeleri Tedavide gecikme • Ciddi nörolojik tutulum (koma) •TBM: Nörolojik sekeller (~%25) Hemiparezi • Paraparazi • Kuatriparezi • Afazi • Demans • Kranial sinir felci • Körlük • Sa ğ ı rl ı k • Epilepsi (konvülziyon) (%0-38; çocuklarda fazla) • Ö ğ renme yetene ğ inde bozulma (mental gerilik) • Hidrosefali • Hipotalamik ve hipofizer bozukluklar •TBM: Tedavi Anti-TB tedavi • INH ve PZA: BOS geçi ş lerimükemmel (serum düzeyi kadar) RIF: BOS geçi ş i az ama yereli KS ? Özellikle evre 2 ve 3 ’ de • Pred 60 mg/gün/2 hafta-toplam 1.5 ayda azaltarak kes Semptomatik (obstrüktif) hidrosefali ? Ventrikoperitoneal ş ant •TB’da olgu tan mlar ve tedavileri 1-Yeni olgu 2-Nüks olgu (relaps) 3-Tedaviye ara verip dönen olgu 4-Tedaviye yan ı ts ı z olgu 5-Kronik olgu Yeni TB olgular ı nda; Klinik forma göre tedavi süresi Tüm klinik formlarda 6 ay • İ ki klinik formda ise; kemik-eklem TB ’ da 9, TB menenjit de 12 ay • Anti-TB tedavi • Ba ş lang ı ç tedavisi ? INH/RIR/PZA/EMB (2 ay) İ dame tedavisi ? INH/RIFTBM: KS etkisi Beyin ödemini azalt ı r ? Enflamasyonu azalt ı r ? Yap ı ş ı kl ı ğ ı önler ?TBM: KS endikasyonlar ı ve doz-süre Tüm olgularda öneriliyor (özellikle evre II) ? Doz-süre ? Dekzametazon; Eri ş kinlerde ilk 3 hafta 12 mg/gün Sonraki 3 hafta azalt ı larak kesilirBritish Medical Research Council evrelemesi Evre-I ? Bilinç N ve fokal nörolojik bulgu yok • Evre-II ? Hafif dalg ı nl ı k hali ve fokal nörolojik bulgu var • Evre-III ? Semikoma veya koma, çok say ı da kranial sinir felçleri, • veya tam hemiparazi / plejiTBM: Tedaviye yan ı t ı n izlenmesi Klinik yan ı t ? İ lk 3 hafta içinde ? BOS yan ı t ı ? 1-Lökosit; ilk ayda %50 azal ı r, bir y ı lda N ’ iner 2-Protein; bir y ı lda normalle ş ir 3-Glikoz; 1-2 ayda normalle ş ir 4-PCR; 1 ayda bile pozitif olabilir 5-Kültür; 1.hafta da bile üretilebilirObstrüktif hidrosefali; VP Ş Endikasyonlar ı ; K İ BAS bulgular ı geli ş ince • 1-Ba ş a ğ r ı s ı , bulant ı ve kusma 2-Bilinç de ğ i ş ikli ğ i 3-Papil ödemi 4-Herniasyon TBM ’ de bazal subaraknoid mesafe eksüda ile doluyor ve kommunikan • tipte hidrosefali geli ş iyor Aktif dönemde (BOS ’ da ARB +) eksternal ventriküler drenaj yap ı l ı r •Tüberkülom S ı kl ı kla multipl yer i ş gal eden lezyonlard ı r • Avasküler kitlelerdir ve çevrelerinde ödem vard ı r • Konvülziyonla prezente olabilir • Tedavi ayn ı • Cerrahi; çok ender • Tedavi an ı nda büyüyebilir •TB spinal menenjit İ ntrakranyal tutlumlu veya tutulumsuz TB spinal menenjit enderde olasa görülebilir • İ lerlemi ş olgularada kord jelatinöz eksida ile kuş t ı l ı r • Kord ve sinir köklerine bas ı lar sonucu nörolojik defsitler olabilir • İ ntramedüller veya ekstramedüller tüberkülomlar nörolojik defisitlere yol açabilir • Subaraknoid blok BOS ’ da abart ı l ı protein yükselmelerine yol açabilir •Sonuç olarak-1 Subakut veya kronik menenjit sendromu aksi kan ı tlanmad ı kça TBM kabul • edilmelidir Uygun klinik ve uygun BOS bulgular ı ampirik anti-TB tedavi ba ş lanmas ı için • yeterlidir Tedavide gecikmenin mortalite art ı ş ı için ana ba ğ ı ms ı z risk faktörü oldu ğ u • unutulmaml ı d ı r Sonuç olarak-2 Klinik + BOS ’ a göre TBM düşü nülen her olgunun serumunda ; • 1- Rose-Bengal 2- VDRL (RPR) ve 3- Kabakulak IgM serolojik testleri çal ı ş ı lmal ı d ı r 4- ANA (SLE klini ğ i varsa?) 5- Aft ve GÜ (Genç eri ş kinde ?)35Y/K: Son 3 haftad ı r öksürük, balgam, i ş tahsı zl ı k, ak ş amlar ı hafif ate ş ve gece terlemeleri; Tan ı ?40 Y: Son 45 gündür ate ş Akc grafisi ve HRCT ? Tan ı ? Miliyer TB ’ da tan ı : En basitten zora do ğ ru tan ı basamaklar ı n ı şö yle s ı ralayabiliriz NBA tan ı s ı yla izlenen bir hastada akci ğ er grafisinde tipik miliyer patern saptan ı rsa bu olgu aksi • kan ı tlanmad ı kça miliyer TB kabul edilmeli ve anti-TB tedavi ba ş lanmal ı NBA ’ l ı bir olguda menenjit klini ğ i ve akci ğ er grafisinde tipik miliyer patern saptan ı rsa bu olgu • miliyer TB kabul edilmelidi NBA ’ l ı bir olgunun non-radyometrik tam otomatize TB hemokültür sistemlerinde Mycobacterium • türleri üretilirse (~%70) miliyer TB kabul edilir NBA ’ i olan bir olgunun kar ı n görüntülemesinde (USG ve/veya BT ve/veya MR) hepatosplenik • nodüler lezyonlar ( ? 1 cm çok say ı da) sapatan ı rsa ilk önce bruselloz ve miliyer TB dü şü nülmelidir TB ’ un endemik oldu ğ u ülkelerde uzam ı ş ate ş + pansitopeni varl ı ğ ı nda öncelikle bruselloz • (ilk önce) ve miliyer TB düşü nülmelidir Her ne kadar akci ğ er ve karaci ğ er biyopsilerinde granülomu görme olas ı l ğ ı daha yüksek • olsa da, giri ş im risklerinin az olmas ı nedeni ile kemik ili ğ i biyopsisine öncelik verilebilir Akc grafisinde miliyer patern görülen bir olguda; göz dibi (%25 koroidal tüberküller), ense • sertli ğ i (%25 menenjit), kraqnyal MR, K İ bx (%50 granülom), hemokültür (%70) al ı nmas ı yeterlidir. Milier TB; Sonuç olarak-1 Uzam ı ş ate ş i (>21 g ün) olan bir olguda akci ğ er grafisinde ve/veya • YÇBT ’ de tipik milier paternin görülmesi, milier TB tan ı s ı n ı güçlü bir ş ekilde destekler E ğ er m ümkünse kesin tan ı i çin mikrobiyolojik ve/veya histopatolojik • çal ı ş malar yap ı lmal ı d ı r Her ne kadar akci ğ er ve karaci ğ er biyopsilerinde granülomu görme olas ı l ğ ı • daha y üksek olsa da, giri ş im risklerinin az olmas ı nedeni ile kemik ili ğ i biyopsisine öncelik verilebilirMilier TB; Sonuç olarak-2 NBA olgular ı nda, özellikle TB ’ un endemik oldu ğ u ülkelerde, öncelikle milier • TB dü şü nülmelidir Bu hastal ı kta mortalitenin y üksek olmas ı nedeniyle, milier TB ’ dan • ku ş kulan ı ld ı ğ ı durumlarda tan ı yöntemleri h ı zla tamamlanarak ampirik anti- TB tedaviye en k ı sa sürede ba ş lanmal ı d ı r. Spondilodiskit; Etyoloji Bruselloz • Piyojenik ? En s ı k etken MSSA • TB •55Y/E: Son 6 ayd ı r s ı rt a ğ r ı s ı Tan ı yakla ş ı mı ?TB spondilodiskit (Pott hastal ı ğ ı ) Kemik TB ’ nun 1/3 ’ dür • İ lk tutulun vertabra korpuslar ı n ı n ön-üst ve alt kenarlar ı ndan ba ş lar ve • diske yum ş ak dokulara yay ı l ı r Paraspinal so ğ uk abseler %50 rastlan ı r • Pott absesi ve epidural abseler yol açabilir • Olgular ı n ~%50 ’ sinde paralizi geli ş ebilir •Periferal osteoartiküler TB TB ’ un endemik oldu ğ u ülkelerde kronik monoartritin nedenlerinden biridir (diz / kalça) • TB osteomiyelit herhangi bir uzun kemi ğ itutabilir • Kburga osteomiyelitinin en s ı k nedeni TB ’ dur • Di ğ er nedenlere ba ğ l ı kaburga osteomiyeliti enderdir •TB peritonit: Patogenez Kar ı n içi TB LAP ’ lerden • G İ S TB ’ dan • Tubo-ovarian TB ’ dan • Miliyer TB ’ dan yay ı l ı mla olu ş abilir •TB peritonit: Ay ı r ı c ı tan ı Asitle prezente olan bir hastada Dekompanse siroz • Konstriktif perikardit • TB peritonit • Peritonitis karsinomatoza •TB peritonit: Tipleri Plastik tip: Az görülen. Kar ı nda kitleler • Seröz tip: S ı k görülen. Asitle prezente olur • Eksüda: 500-2000 hücre(lenfositler bask ı n) • Kültür pozitifli ğ i %25 • ADA: Duyarl ı l ı ğ ı ve özgüllü ğ ü yüksek • Lapaoroskopik doku Bx: %85 tan ı koydurur •24YE: NBA + öksürük + BHL + EN Mert et al. J Dermatol 2004; 31: 66-8 50Y/K: Son 12 ayd ı r sol submandibular bölgede gittikçe büyüyen LAP Tan ı ?TB: Nekrotizan granülom TB LAP: Klinik (2-4 aras ı , 1.5-4.5 cm ve tümü tek tarafl ı ) Olgular ı n ~1/3 ’ ünde ate ş • LAP ’ nin s ı kl ı k s ı ras ı na göre yerle ş im yeri • 1- Genellikle izole servikal LAP 2- Servikal + aksiller LAP 3- İ zole aksiller veya izole inguinal LAP 4- Sistemik LAP Mert et al. Acta chi belg 2002; 102: 118-21TB LAP; Sonuç olarak-1 TB ’ un endemik oldu ğ u ülkelerde servikal LAP ’ lerin en s ı k neden TB ’ dur • Gençlerde daha s ı k g örülen hastal ı k, genellikle boyunda tek tarafl ı , a ğ r ı s ı z, • say ı lar ı birka ç ı , b üyüklükleri birka ç cm ’ yi a ş mayan ve yava ş geli ş en lenf dü ğ ümü büyümesiyle kar ş ı m ı za ç ı kmaktad ı r Hastalar ı n ço ğ unda sistemik yak ı nmalara ve akci ğ er grafisinde patolojik • bulgulara rastlanmaz. Günümüzde servikal TB LAP ’ de abse veya fistülle ş me enderdir •TB LAP; Sonuç olarak-2 Klinik prezentasyonu, akci ğ er grafisi ve PPD deri testi tan ı için yeterli de ğ ildir • Kesin tan ı için İİ A sitolojisi h ı zl ı , ucuz, basit ve etkili bir tan ı yöntemidir • Bu yöntemle tan ı konulam ı yan olgularda eksizyonel biyopsiye ba ş vurulmal ı d ı r • Fistül olu ş umuna yol açabilece ğ inden insizyonel biyopsi ve drenajdan kaç ı n ı lmal ı d ı r • Olgular ı n ço ğ unlu ğ u 6 ayl ı k anti-TB ilaçlarla tedavi edilebilmektedir • Fistülle ş me d ı ş ı nda cerrahi eksizyona gereksinim duyulmaz. •31Y/E: Y ı llard ı r sol 31Y/E: Y ı llard ı r sol ba ş parma ğ ı nda geçmiyen yara, öksürük, hafif ak ş am ate ş leri ve gece terlemesi Tan ı ? Deri TB ’ u s ı n ı flamas ı D ş kaynakl deri TB’u • Endojen kaynakl deri TB’u • Hematojen kaynakl deri TB’u • Paradoksal reaksiyona ba ğ l deri TB’u • Beyt et al. Medicine 1981; 60: 95-109 Mert et al. Scand J Infect Dis 2000; 32: 37-40 Mert et al. Scand J Infect Dis 2001; 33: 945 Mert et al. Scand J Infect Dis 2002; 34: 552-4Sonuç olarak; TB ülkemiz için ciddi bir sa ğ l ı k sorunudur • Her hekim kendi uzmanl ı k alan ı na göre TB bilgi yükünü ve • parati ğ ini canl ı tutmal ı d ı r Ay ı r ı c ı tan ı ya giren hastal ı klar ı n ba ş ı nda geldi ğ i asla • unutulmamal ı d ı rAma ç huzursa; Ş u d ü nyada herkese yetecek a ş n oldu ğ u ortad r • Akl n-kalbin huzuru ve k ü reselle ş en d ü nyan n dinginli ğ i i ç in • hep bu ğ day kap lar n vah ş ice zorlama yerine birazda g ö n ü l kap lar n ç almam zda g ü zellikler vard r İ lginiz i ç in te ş ekk ü rler •4 ’ lü anti-TB tedavi alan olgular İ zlenmesi ? •Hepatotoksiteye ba ğ l ı olmayan G İ S yan etkileri; Bulant ı , kusma, i ş tahs ı zl ı k ve kar ı n a ğ r ı s ı S ı kt ı r ? RIF ve PZA ’ da daha s ı k • Özellikle tedavinin ilk birkaç haftas ı nda görülür • DGT yemek sonras ı verilmelidir • Yine ilaçlar ı tolere edemez ise; 3 ’ e bölünmüş olarak tok karna verilmelidir •Hafif ra ş Vücudun belli bir bölgesindedir veya yayg ı nd ı r • Yo ğ un bir ka ş ı nt ı yla birliktedir • Antihistaminikler verilmelidir • Bütün anti-TB ilaçlar devam edilebilir •Ciddi ra ş Genellikle ate ş ve/veya mukoza tutulumuyla birlikte olan generalize • eritematöz bir ra ş d ı r Bütün anti-TB ilaçlar hemen kesilmelidir • Hasta ciddi TB ’ lu ise 3 yeni ilaç ba ş lanmal ı d ı r; bir aminoglikozid ve 2 tane • oral ilaç Ra ş iyile ş tikten sonra ilaçlar 3 gün arayla birer birer ba ş lanmal ı d ı r • En önemli ilaç ve en az ra ş a neden olmas ı nedeniyle öncelikle RIF • ba ş lanmal ı d ı r; sonra INH, EMB veya PZA s ı rayla eklenmelidir Hangisinde ra ş olu ş mu ş ise o tedaviden ç ı kar ı lmal ı d ı r • İ lk 3 ilaçta ra ş olu ş mad ı ysa 4. İ laç tadavi için zorunlu de ğ ilse tekrar • ba ş lanmamal ı d ı r Pete ş ial ra ş Trombosit say ı m ı yap ı lmal ı d ı r • Trombositopeni varsa RIF kesilmelidir ve birdaha ba ş lanmamal ı d ı r •İ laç ate ş i-1 İ laç ate ş inin klinik özelli ğ i; yüksek ate ş e kar ş ı n (>39 C) hasta kendini iyi • hisseder ve hasta iyi görünümlüdür Ate ş paterni tipik de ğ ildir • Eozinofili olabilir veya olmayabilir • TB ’ da ate ş in 2 ay sürebilece ğ i ve paradoksal reaksiyonun da ate ş e yol • açabilece ğ i unutulmamal ı d ı r Süperenfeksiyonda d ı ş lanmal ı d ı r •İ laç ate ş i-2 Tüm ilaçlar kesilmelidir • İ laçla ili ş kili ate ş genellikle 24 saat içinde geriler • Ciddi TB ’ lu hastalarda bu ara dönemde en az 3 yeni ilaç verilmelidir • Ate ş kaybolduktan sonra ilaç ra ş ı ndaki protokol izlenmelidir •Hepatotoksisite 3 ilaç (INH, RIF, PZA) • Tan ı m ı ; AST= >3XN + yak ı nmalar var • AST= >5XN, fakat yak ı nmas ı z Hepatotoksisite • Hafif : AST= <5XN Orta : AST =5-10XN Ciddi : AST =>10XN Serum bilirubin düzeyinde herhangi bir yükselme •RIF hepatotoksisitesi AST yükselmesine ek olarak, bazen bilirubin ve AP düzeylerinde abart ı l ı • (orant ı s ı z) bir yükselme olursa akla gelmelidir Hepatotoksisiteye yakla ş ı m-1 4 ’ lü anti-TB tedavi döneminde; • olgular ı n ~%20 ’ sinde asemptomatik AST yükselmesi görülebilir Asemptomatik AST yükselmelerinin ço ğ u kendili ğ inden düzelmektedir • AST= >3XN + yak ı nmalar varsa veya AST= >5XN (yak ı nma olsa da olmasa da) ilaçlar • kesilmelidir Benzer biçimde bilirubin (>1.5 mg/dl veya 2.5 mg/dl veya >3xN) ve/veya AP (>3XN) • düzeylerinde önemli yükselme de RIF kesilmesini gerektirmektedir Hepatotoksisiteye yakla ş ı m-2 İ laç ra ş ı ve ilaç ate ş ine göre ilaç hepatitinde anti-TB ilaçlara tekrar ba ş lama arl ı klar ı daha • yava ş d ı r Hepatotoksik ilaç bulunana ve uygun uzun süreli tedavi rejimi ba ş lanana kadar en az 3 • nonhepatotoksik anti-TB ilaç vermek genellikle do ğ ru bir yakla ş ı md ı r. AST <2XN düzeye inince; önceden kronik karaci ğ er hastal ı ğ ı olanlarda ba ş langı ç • düzeyine inince tek tek anti-TB ilaçlar ba ş lan ı rHepatotoksisiteye yakla ş ı m-3 RIF ’ in hepatotoksik etkisinin INH veya PZA ’ dan daha az olmas ı ve en etkili anti-TB ilaç • olmas ı nedeniyle ilk bununla ba ş lanmal ı d ı r. AST ’ de 1 haftal ı k sürede art ı ş olmaz ise, INH eklenmelidir; 1 haftal ı k sürede art ı ş olmaz • ise PZA eklenmeldir. Son ilaç eklendi ğ inde hepatotksisite olu ş ursa o ilaç kesilmelidir. • Hepatotoksik ilaç PZA ise INH ve RIF tedavi süresi 9 aya kadar sürdürülmelidir •KBY: anti-TB tedavi Dozlar için kayna ğ a bak ı lacak • INH ve EMB ’ nin yan etkileri bu hasta grubunda daha fazlad ı r • SM; IM enjeksiyonu hematoma yol açabilir ve ayr ı ca nefrotoksiktir. Zorunlu • olmad ı kça kullan ı lmamal ı d ı rKaraci ğ er hastal ı ğ ı Akut hepatit • Kronik hepatit • Siroz (kompanse, dekompanse) •Akut hepatit INH/RIF/PZA; kontrendike •İ naktif HBsAg ta ş ı y ı c ı lar ı INH/RIF/PZA; kullan ı l ı r •Kronik hepatit HAI ve fibrozis evrelemesi önemli • HAI; hafif (<7) ve fibrozis; <2 ise sorun yok • HAI; orta-ciddi (7-18) ve fibrozis;> 2 ise hastanede yat ı r ı larak gözlem • alt ı nda verilmelidir (PZA verilmiyebilir)Siroz Kompanse siroz • Dekompanse siroz (a ğ ı r kc hastal ı ğ ı ) •Karaci ğ er hastal ı ğ ı ; Olas ı anti-TB tedavi rejimleri İ ki hepatotoksik ilaçl ı tedavi rejimi (INH ’ s ı z veya PZA ’ s ı z tedavi rejimi) • Tek hepatotoksik ilaçl ı (RIF ’ li) tedavi rejimi • Hepatotoksik ilaçs ı z tedavi rejimi •INH ’ s ı z tedavi rejimi RIF / PZA / EMB • Tedavi süresi; 6 ay • EMB dozu; 2. aydan sonra 15 mg/kg/gün •PZA ’ s ı z tedavi rejimi INH / RIF / EMB; 2 ay • INH / RIF ; 7 ay • Toplam tedavi süresi; 9 ay •Tek hepatotoksik ilaçl ı tedavi rejimi İ leri karaci ğ er hastalar ı nda ye ğ lenir • Genellikle kullan ı m için RIF seçilir • RIF / EMB / amikasin / bir FQ / di ğ er bir minör ilaç • Tedavi süresi; 12-18 ay •Hepatotoksik ilaçs ı z tedavi rejimi Ciddi karaci ğ er hastal ı ğ ı nda ye ğ lenir • EMB / amikasin / bir FQ / di ğ er bir minör ilaç • Tedavi süresi; 18-24 ay •Anti-TB ilaçlar ve ishal Sadece RIF ’ in antibiyotikle ili ş kili kolit yapt ı ğ ı ndan söz edilmektedir • RIF ’ ba ğ l ı bir kolit olgumuz oldu ve RIF ’ i kesmek zorunda kald ı k •Yan etkilere yakla ş ı m; özet-1 S ı kl ı kla tedavinin ilk 3 ay ı nda görülür • Ba ş lang ı çta; enzimler, bilirubin, kreatinin, hemogram,ürik asit düzeyi, odiogram, görme • keskinli ğ i ve k ı rm ı z ı -ye ş il görme ayr ı m ı de ğ erlendir Bulant ı , kusma, i ş tahsı zl ı k ve kar ı n a ğ r ı s ı ; hepatotoksisite ara ş t ı r ı l ı r, yoksa ilaçlar tok • karna verilir Cilt reaksiyonlar ı ; eksfoliyatif dermatit (Stevens-Johnson sendromu) d ı ş ı nda kalan cilt • reaksiyonlar ı nda ilaçlar kesilmez ve antihistaminikler verilirYan etkilere yakla ş ı m; özet-2 Grip-benzeri tablo; • RIF ile intermittan tedavide görülür Tedavi sürdürülür Hepatit; • Hastan ı n tüm ilaçlar ı kesilir Enzimler normal düzeye gelince ayn ı ilaçlar hep birlikte ba ş lan ı r Genellikle karaci ğ er bulgular ı yeniden ortaya ç ı kmaz. İ kinci kez hepatotoksiste ç ı kan hastalarda; • Ya sorumlu ilaç bulunur Ya da PZA ç ı kar ı l ı rİ kinci kez hepatotoksisite geli ş ince; PZA ç ı kar ı l ı r 1.gün; EMB/SM • 3.gün; EMB/SM/INH (100 mg/gün) • 6.gün; EMB/SM/INH (200 mg/gün) • 9.gün; EMB/SM/INH (300 mg/gün) • 12.gün; EMB/SM/INH/RIF (150mg/gün) • 15.gün; EMB/SM/INH/RIF (300mg/gün) • 18.gün; EMB/SM/INH/RIF (450mg/gün) • SM; 2 ay, di ğ erleri; 9 ay, EMB dozu; 2 aydan sonra 15 mg/kg/gün Tahao ğ lu et al. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 65-9Sonuç olarak; Anti-TB tedavi ilgili hekimlerce ilgili merkezlerde yap ı lmal ı d ı r • Kontrole gelmeyen hastalar ı n pe ş ine düş emiyeceksen bu hastalar ı • tedaviye alma; ilgili merkeze gönder (Verem Sava ş Dispanseleri ve TB hastaneleri)