Enfeksiyon Akılcı Antibiyotik Kullanımı Ak ı lc ı antibiyotik kullan ı mı Dr.Fehmi Tabak Cerrahpa ş a T ı p Fakültesi Enfeksiyon Hastal ı klar ı Anabilim Dal ıTarihce 1495-Civa (sifiliz) * 1630-Kinin (s ı tma) * 1908-Sulfonilamid (Gelmo) * 1908-1910 * Salvarsan (Paul Ehrlich; Nobel ödülü) * “Magic bullet ” “Chemotherapy” “chemical knife” * 1924-Actinomycetin(Gratia&Dath) *Tarihce 1928-Penicillin (Alexander Fleming) Nobel ödülü * “miracle drug” 1939-Sulfonamid (G.Domagk;Nobel ödülü) * 1944/5-Streptomycin (S.Waksman;Nobel ödülü) * Antibiotic terimi ilk kez kullan ı ld ı . 1945-Penicillin(Florey&Chain;Nobel ödülü) izole edildi * ve klinik etkinligi gösterildi.1 9 2 0 1 9 3 0 1 9 4 0 1 9 5 0 1 9 6 0 1 9 7 0 1 9 8 0 1 9 9 0 2 0 0 0 ertapenem tigecyclin daptomicin linezolid telithromicin quinup./dalfop. cefepime ciprofloxacin aztreonam norfloxacin imipenem cefotaxime clavulanic ac. cefuroxime gentamicin cefalotina nalid í xico ac. ampicillin methicilin vancomicin rifampin chlortetracyclin streptomycin pencillin G prontosil Antimikrobiyallerin geli ş imi Etkinli ğ ini artt rmak ? Diren ç den ka ç nmak ? Farmakolojisini d ü zeltmek (PK/PD) ?1 9 2 0 1 9 3 0 1 9 4 0 1 9 5 0 1 9 6 0 1 9 7 0 1 9 8 0 1 9 9 0 Yeni antimikrobiyal Yeni diren ç mekanizmas Yeni antimikrobiyal Yeni antimikrobiyal Yeni diren ç mekanizmas Yeni diren ç mekanizmas Yeni antimikrobiyal Antibiyotik direnci & antibiyotiklerin geli ş imi Etki ve reaksiyon prensibi …E. Faecalis’den S. Aureus’a vanA geninin transferiAntibiyotikler En s ı k suiistimal* edilen ilaçlard ı r. *Suiistimal. Ar. (Görevini, yetkisini vb.) Kötüye kullanma, yolsuzluk.Uygunsuz (=Ak ı lc ı olmayan) Antibiyotik Kullan ı mı Endikasyonsuz kullan ı m • En etkin antibiyoti ğ in seçilmemesi • Etkili dozdan yüksek dozda kullan ı m • Kunin ve ark. Ann Intern Med, 1973Antibiyotik kullan ı mı Poliklininiklerde yaz ı lan antibiyotiklerin • %50 ’ si uygunsuzdur. JAMA 1999: • ABD ’ de akut solunum yollar ı enfeksiyonlar ı • için yaz ı lan antibiyotikler tüm yaz ı lan antibiyotiklerin %75 ’ idir. So ğ uk alg ı nl ığı ve USYE ’ n ı n yakla ş ı k %50 ’ sine, • bron ş itlerin %80 ’ ine antibiyotik yaz ı lmakta.Tehlike! Artan direnç TMP-SMX (1968) E.coli ’ de direnç geli ş imi • 1970 ’ lerde %10 • 1980 ’ lerde %15-20 • Günümüzde Latin Amerika ve Asya ülkelerinde • E.coli ’ lerin %40-60 ’ i dirençlidir.S.aureus - Metisilin direnci Hastanemiz servislerinde : ~%70 • Hastanemiz YBÜ ’ lerinde : ~%90-95 • ABD ’ de toplumdan edinilen enfeksiyonlarda:~%20 •2005 – ANT İ B İ YOT İ K D İ RENC İ Streptococcus pneumoniae • %45 ’ i penisilinlere dirençli • %7 ’ si 3. ku ş ak sefalosporinlere • %45 ’ makrolidlere • %3 ’ ü moksifloksasine • Vancomycin-Resistant Enterococcus • Enterococcus faecalis: %5 ’ i Vankomisine dirençli (%0-1999) • Entercoccus faecium: %86 ’ s ı Vankomisine dirençli (%73-1999) • Pseudomonas aeruginosa • %26 ’ s ı Piperasilin/Tazobaktam ’ a dirençli • %22 ’ si Seftazidime • %50 ’ si Siprofloksasine (%30-2000) • Escherichia coli • %29 ’ u Siprofloksasine (%10-2003) •Cerrahpa ş a T ı p Fakültesi, İ ç Hastal ı klar ı ABD ’ nda Antibiyotik Kullan ı mı 1993 y ı l ı na ait ilk 1000 dosya • Yat ı ş süresince antibiyotik kullan ı m ı : %19 • Antibiyotik kullanan olgular ı n %25 ’ inde ate ş ve • lökositoza rastlanmam ı ş t ı r. Kültür-Antibiyogram istenme oran ı : %42.2 • Antibiyotik endikasyonu : %55 •Antibiyotik yazmadan önce... 10 Soru ??????Soru 1. Klinik bulgular ı n temelinde antibiyotik kullanma endikasyonu var m ı ? Belirgin bakteriyal enfeksiyonlar • Lokalize enfeksiyonlar • Pnömoni • Üriner sistem enfeksiyonu • Yara enfeksiyonu •Olas ı bakteriyal efeksiyonlar Ate ş ve sistemik semptomlara kar ş ı n fokal • bulgu yoktur Özgül olmayan semptomlar, i ş aretler ve • laboratuvar sonuçlar ı Viral enfeksiyonlar • Üst solunum yollar ı enfeksiyonlar ı • İ nfluenza •Enfeksiyon hastal ı klar ı n ı n acilleri Septik ş ok • Febril nötropenik hastalar • İ nfektif endokardit • Bakteriyal menenjit • Akut nekrotizan sellülit •Soru 2. Tedavi öncesi klinik örnekler al ı n ı p, incelemeleri ve kültürleri yap ı ld ı m ı ? Gram boyas ı • Major organizman ı n tan ı nmas ı nda yard ı mc ı • GPK, GPB, GNK, GNB • Kültürler • Kan kültürleriFokal enfeksiyonlarda s ı k kar ş ı la ş ı lan etkenler Üriner sistem enfeksiyonlar ı • E.coli / GNB • Klebsiella / GNB • Proteus / GNB • Pseudomonas spp. / GNB • S. saprophyticus / GPK • Enterococci / GPK •Kateter ile ili ş kili enfeksiyonlar S. aureus / GPK • S.epidermidis / GPK • Enterobacteriaceae / GNB • Candida spp. / GP •Safra yollar ı E.coli / GNB • Klebsiella / GNB • Enterococci / GPK • Bacteroides fragilis / GNB •Kar ı n içi enfeksiyonlar E.coli / GNB • B.fragilis / GNB • Enterobacteriacae / GNB • Enterococci / GPK •Sellülit, yara ve yumu ş ak doku enfeksiyonlar ı S.aureus / GPK • Streptococci / GPK • Clostridium spp. / GPB •Menenjit S.pneumoniae / GPK • N.meningitidis / GNK • H.influenzae / GNK-B • L.monocytogenes / GPB • S.aureus / GPK •Pnömoni S.pneumoniae / GPK • H.influenzae / GNK-B • Moraxella catarrhalis / GNK-B • Chlamydia pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Legionella pneumophila / GNB • S.aureus and Enterobacteriaceae / GPK-GNB •Pelvik enfeksiyonlar Anaerobik streptokoklar / GPK • B.fragilis / GNB • Clostridium spp. / GPB • E.coli / GNB • Enterokoklar / GPK •Septik artrit & Akut osteomyelit S.aureus / GPK • Grup B streptokoklar / GPK • H.influenzae / GPK-B • Gram-negatif basiller / GNB •Soru 3. Enfeksiyona yol açmas ı en olas ı mikroorganizmalar hangileridir? Fokal bulgular • En s ı k etkenler • S ı k kar ş ı la ş ı lan etkenler için seçkin • antibiyotikler Ya ş • Menenjit • Seçim ve dozaj ı etkiler • Ya ş l ı hastalar •Ya ş l ı hastalar Enfeksiyonlar ile s ı k kar ş ı la ş ı l ı r • Mortalite • Morbidite • Atipik seyir • Antibiyotik seçimi •Hastal ığı n ciddiyeti • Epidemiyolojik özellikler • Hastaneden edinilmi ş enfeksiyonlar • Toplumdan edinilmi ş enfeksiyonlar • Önceden antibiyotik kullan ı m ı • Önceki kültür bilgileri •Soru 4. Seçkin antibiyotik hangisidir? Antibiyotik allerjisi? • Penetrasyon ve pH • Potansiyel yan etkiler • Bakterisidal / Bakteriyostatik • Ciddi, ya ş am ı tehdit eden • enfeksiyonlar=Bakterisidal Bakterisidal / Bakteriostatik Bakterisidal • Penisilinler • Sefalosporinler • Aminoglikozidler • Vankomisin • Aztreonam • Karbapenemler • Fluorokinolonlar • Metronidazol • Bakteriostatik • Eritromisin • Klindamisin • Tetrasiklin • Sulfonamidler • Kloramfenikol •Maliyet • Antibiyotik maliyeti • Verilme s ı kl ığı • Antibiyotiklerin say ı s ı • IV>IM>Oral • Dar / Geni ş spektrum • Tek doz / Multipl dozlar •Soru 5. Birle ş ik antibiyotik tedavisi gerekli mi? Endikasyonlar • Febril nötropenik hasta, sepsis, IE • Ço ğ ul organizmalar • ( İ ntraabdominal ve pelvik enfeksiyonlar) Sinerjizm • Direnç geli ş imini engelleme •Antibiyotik kombinasyonlar ı • Penisilin ve gentamisin • Anti-pseudomonal kombinasyonlar • Beta-laktam+Beta-laktamaz inhibitorleri • İ mipenem-cilastatin • Dezavantajlar • Artm ı ş risk (ilaç toksisitesi, dirençli bakterilerle • kolonizasyon) Antagonizma ihtimali • Yüksek maliyet •Soru 6. Antibiyotik seçiminde konak faktörlerinin önemi nedir? Genetik faktörler • Gebelik ve laktasyon •Gebelerde antimikrobiyallerin kullan ı mı Beta-laktamlar Eritromisin Azitromisin Metronidazol Amfoterisin B Asiklovir Famsiklovir Valasiklovir Ymipenem/Cil. Klaritromisin Sülfonamidler Trimetoprim Vankomisin Flukonazol Itrakonazol INH Rifampin Pirazinamid Etambutol Amantadin Rimantadin Interferon Lamuvidin Aminoglikozidler Tetrasiklinler Kinolonlar Klindamisin Kloramfenikol Griseofulvin , Güvenilir Dikkatli kullan Kullanmay ı n Böbrek i ş levleri • Serum kreatinin ? • GFR • (140-ya ş )x(a ğı rl ı k)/72 x serum kreatinin • Kad ı n=Erkek de ğ erinin %85 ’ i • Hasta oligürik ise: GFR<10 ml/dk •Antibiyotiklerin ana at ı l ı m yollar ı Karaci ğ er • Sefoperazon • Kloramfenikol • Klindamisin • Doksisiklin • Eritromisin • Metronidazol • Nafsilin • Rifampin • Sulfametoksazol • Böbrekler • Aminoglikozidler • Aztreonam • Sefalosporinler • Karbapenemler • Kinolonlar • Penisilinler • Trimetoprim • Tetrasiklin • Glikopeptidler •Karaci ğ er i ş levleri • İ mmün sistem • Yabanc ı cisim •Soru 7. En iyi uygulama yolu nedir? IV tedavi • IM tedavi • Oral tedavi •Soru 8. En uygun doz nedir? Genel kural • Etkin en küçük doz kullan ı lmal ıSoru 9. Kültür-antibiyogram sonuçlar ı ve klinik yan ı ta göre ba ş lang ı ç tedavisinde de ğ i ş ikli ğ e gereksinim var m ı ? Dar / Geni ş spektrum • Negatif ba ş lang ı ç kültür sonuçlar ı • Tedavi de ğ erlendirmesi •Soru 10. En uygun tedavi süresi nedir? Tany Süre (gün) Meningokok menenjiti Pnömokok menenjiti GAS farenjiti Otit media Bakteriyal sinüzit Pnömokok pnömonisi Gram-negatif pnömoni Mikoplazma pnömonisi Legionella pnömonisi Endokardit Viridans streptokokkal Stafilokokkal Peritonit Septik artrit Osteomiyelit Bruselloz Tüberküloz 7-10 10-14 10 7-10 10-14 ? 21? 14 21 28 28-42 10-14 14-21 28 45 >6 ay