Genel Akut Böbrek Hasarı AKUT B AKUT B Ö Ö BREK BREK HASARI HASARI Dr. Ahmet Alper Dr. Ahmet Alper K Kı ıyk ykı ım mAma Ama ç ç ve Hedefler ve Hedefler ? ? Akut b Akut bö öbrek brek hasarlanmas hasarlanması ı (ABH) tan (ABH) tanı ım mı ı, nedenleri, tan , nedenleri, tanı ıs sı ı, , patofizyolojisi patofizyolojisi, , ö önleme nleme stratejsi stratejsi ve tedavisini ve tedavisini ö öğ ğrenme renme ? ? ABH ABH’ ’n nı ın n tan tanı ım mı ın nı ı yapmak yapmak ? ? ABH ABH’ ’y yı ı s sı ın nı ıflamak flamak ? ? ABH tan ABH tanı ıs sı ın nı ın nas n nası ıl kondu l konduğ ğunu anlatmak unu anlatmak ? ? ABH nedenlerini saymak ABH nedenlerini saymak ? ? ABH klinik sonu ABH klinik sonuç çlar ları ın nı ı saymak saymak ? ? ABH ABH ö önleyici yakla nleyici yaklaşı şımlar mları ı saymak saymak ? ? ABH ABH’ ’l lı ı hastada acil diyaliz hastada acil diyaliz endikasyonlar endikasyonları ın nı ı saymak saymak ? ? ABH tedavi yakla ABH tedavi yaklaşı şım mı ın nı ı anlatmak anlatmakTan Tan ı ı m m ? ? B Bö öbre breğ ğin in SAATLER SAATLER veya veya G GÜ ÜNLER NLER i iç çerisinde erisinde fonksiyonunun azalmas fonksiyonunun azalması ı veya hi veya hiç ç fonksiyon g fonksiyon gö öremez remez hale gelmesidir. hale gelmesidir.Akut Böbrek Yetmezliği? Akut Böbrek Hasarı? 1951 1951 35 tan 35 tanı ım m Kriter? Kriter? TANIM TANIMEtyolojik Etyolojik s s ı ı n n ı ı flama flama ? ? B Bö öbre breğ ğe kan gelmesinde e kan gelmesinde g gö özlenen sorunlar (PRERENAL)? zlenen sorunlar (PRERENAL)? ? ? B Bö öbrek dokusunun sorunlar brek dokusunun sorunları ı (RENAL)? (RENAL)? ? ? B Bö öbrek bo brek boş şalt altı ım yollar m yolları ın nı ın n sorunlar sorunları ı (POSTRENAL)? (POSTRENAL)?Renal Renal vazokonstr vazokonstrü üksiyon ksiyon (NSA (NSAİİ İİ, kontrast madde, , kontrast madde, Hiperkalsemi Hiperkalsemi) ) Periferik Periferik vazodilatasyon vazodilatasyon (hipotansiyon, sepsis, travma, (hipotansiyon, sepsis, travma, over over stim stimü ülasyonu lasyonu) ) Kalp debisinde azalma Kalp debisinde azalma Yeniden da Yeniden dağı ğıl lı ım ( m (portal portal HT, pankreatit, nefrotik sendrom) HT, pankreatit, nefrotik sendrom) B Bö öbrekten kay brekten kayı ıp ( p (di diü üretik retik, kanama) , kanama) H Hü ücre d cre dışı ışı etkin vol etkin volü ümde azalma mde azalma Etkin arteriyel vol Etkin arteriyel volü ümde azalma mde azalma Prerenal Prerenal ABY nedenleri ABY nedenleriAkut Tübüler Nekroz Akut Tübülointerstisyel Nefrit Damar Tıkanmaları Glomerüler Sendromlar Kortikal Nekroz İ İ ntrinsik ntrinsik ( ( Renal Renal ) ) ABY Nedenleri ABY NedenleriKonjenital anomaliler Kazanılmış üropatiler BPH Taş hastalığı İyatrojenik üreter ligasyonu Malign hastalıklar Üriner Genital (servix…) Retroperitoneal fibrosis İlaçlar İnfeksiyonlar Travma Katater tıkanması Postrenal ( Postrenal ( Obstr Obstr ü ü ktif ktif ) ) ABY Nedenleri ABY NedenleriBelirtiler ve Bulgular Belirtiler ve Bulgular ? ? Asemptomatik Asemptomatik? ? ? ? B Bö öbrek fonksiyonlar brek fonksiyonları ın nı ın gerilemesine ba n gerilemesine bağ ğl lı ı olanlar? olanlar? ? ? Biriken toksinlere ba Biriken toksinlere bağ ğl lı ı olanlar? olanlar? ? ? ABH nedenlerine ait olanlar? ABH nedenlerine ait olanlar?ABH derecelendirmesi ABH derecelendirmesi “ “ RIFLE RIFLE ” ” Oligoanuri Oligoanuri x3 x3 F Failure ailure <0.5 ml/kg/saat <0.5 ml/kg/saat 12 saat 12 saat x2 x2 I Injury njury <0.5 ml/kg/saat <0.5 ml/kg/saat 6 saat 6 saat x1.5 x1.5 R Risk isk İdrar miktarı Serum kreatinin Sınıf Son d Son dö önem b nem bö öbrek hastal brek hastalığı ığı E ESRD SRD >4 hafta yetmezlik >4 hafta yetmezlik L Loss oss The Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care, 2004 Hasar şiddeti Klinik sonuçABH a ABH a ç ç ı ı s s ı ı ndan riskli hastalar? ndan riskli hastalar? ? ? Ya Yaş şl lı ı ? ? DM DM’ ’li li ? ? Nefrotoksik Nefrotoksik madde alanlar madde alanlar ? ? Hipotansifler Hipotansifler ? ? Kalp yetmezli Kalp yetmezliğ ği olanlar i olanlarBaz Baz ı ı ABY Olgular ABY Olgular ı ıPrerenal Prerenal ABY Nedenleri: ABY Nedenleri: ACE ACEİ İ, ARB ve NSA , ARB ve NSAİİ İİ kullan kullanı ım mı ı ? ? Dola Dolaşı şım mı ı zay zayı ıflayan ancak flayan ancak adaptif adaptif mekanizmalarla ayakta tutulan mekanizmalarla ayakta tutulan hastalar: hastalar: ? ? Ya Yaş şl lı ılar lar ? ? Dehidrate Dehidrate olanlar olanlar ? ? Diyabetikler Diyabetikler ? ? Hipotansifler Hipotansifler ? ? Glomer Glomerü ül l i iç çi bas i bası ın nç ç v v ? ? Filtrasyon Filtrasyon durur. durur.Abdominal Abdominal kompartman kompartman sendromu sendromu Karın içi basınç artışı Renal venöz geri dönüşte azalma Glomerül içi basınç artışı Karın hacmi v olanlar Karın içi kitle veya sıvı birikimi olanlar >15 mmHg: oligüri >30 mmHg: anuriParenkimal Parenkimal ( ( İ İ ntrinsik ntrinsik / / Renal Renal ) ) ABH ABHPatogenez Patogenez ? ? İ İskemi skemi (hipotansiyon) (SKB<90 (hipotansiyon) (SKB<90- -110 110 mmHg mmHg) ) ? ? Toksinler Toksinler ? ? İ İnflamasyon nflamasyonRadyokontrast Radyokontrast nefropatisi nefropatisi ? ? İ İyotlu yotlu kontrastlar kontrastlar ? ? Vask Vaskü üler ler ve ve t tü üb bü üler ler toksisite toksisite ? ? Doz !!! Doz !!! ? ? Duyarl Duyarlı ı ki kiş şiler: iler: ? ? Ya Yaş şl lı ılar lar ? ? Diyabetikler Diyabetikler ? ? Ö Önceden b nceden bö öbrek yetmezli brek yetmezliğ ği olanlar i olanlar ? ? Myelomu Myelomu olanlar olanlar ? ? Ek Ek nefrotoksin nefrotoksin alanlar alanlarRadyokontrast Radyokontrast nefropatisi nefropatisi - - 2 2 ? ? Etkin atardamar vol Etkin atardamar volü üm mü ün nü ün sa n sağ ğlanmas lanması ı ve s ve sü ürd rdü ür rü ülmesi lmesi ? ? Dozun az tutulmas Dozun az tutulması ı ? ? Ek toksinlerin kesilmesi Ek toksinlerin kesilmesi ? ? Y Yü üksek doz N ksek doz N- -asetilsistein asetilsisteinAminoglikozid Aminoglikozid toksisitesi toksisitesi ? ? Proksimal Proksimal t tü üb bü ülde lde birikim birikim ? ? Kullan Kullanı ım s m sü üresi resi uzad uzadı ık kç ça a toksisite toksisite artar artar ? ? Olig Oligü ürik rik de değ ğildir ildir. . ? ? Risk alt Risk altı ındakiler: ndakiler: ? ? ABH ABH’ ’ya ya yatk yatkı ın olanlar n olanlarBaz Bazı ı ABY Nedenleri: ABY Nedenleri: Akut t Akut tü üb bü ülointerstisyel nefrit (ATIN) lointerstisyel nefrit (ATIN) • • İ İla laç ç • • İ İnfeksiyon nfeksiyon • • Sistemik hastal Sistemik hastalı ık (her t k (her tü ürl rlü ü) ) Hasta ATIN ATIN H Hİ İPERSENS PERSENSİ İT Tİ İV Vİ İTE RXN TE RXNABH Hastas ABH Hastas ı ı na Klinik Yakla na Klinik Yakla şı şı m m TANI DOĞRU MU? ACİL DURUM? ETYOLOJİ? DİYALİZ?Hemodinaminin Hemodinaminin s sü ürekli desteklenmesi rekli desteklenmesi (KB = 120 (KB = 120- -140/80 140/80- -90 90 mmHg mmHg tutulmas tutulması ı) ) S Sı ıv vı ı ve elektrolit dengesinin sa ve elektrolit dengesinin sağ ğlanmas lanması ı Nefrotoksik Nefrotoksik madde kullan madde kullanı ılmamas lmaması ı, kullan , kullanı ılacaksa lacaksa uygun uygun ö önlemlerin al nlemlerin alı ınmas nması ı Koruyucu Koruyucu Ö Önlemler nlemlerSpesifik Spesifik tedavi tedavi metodu metodu yoktur yoktur Konservatif Konservatif Tedavi Tedavi ? ? Hemodinami Hemodinami korunmal korunmalı ı ? ? Diyet Diyet ? ? S Sı ıv vı ı- -elektrolit elektrolit dengesinin dengesinin sa sağ ğlanmas lanması ı ? ? Asid Asid- -baz baz dengesi dengesi korunmal korunmalı ı ? ? Diyaliz Diyaliz ? ? Hemodiyaliz Hemodiyaliz ? ? Periton Periton Diyalizi Diyalizi Primer Primer Nedenin Nedenin Or Orta tadan dan Kald Kaldı ır rı ılmas lması ı Tedavi TedaviAcil Acil Diyaliz Diyaliz Endikasyonlar Endikasyonları ı Her türlü elektrolit denge bozuklu ğu Her türlü "metabolik" asid-baz denge bozuklu ğu Laboratuar Laboratuar bulgular bulgular ı ı** ** Hipertansiyon Hipervolemi bulgular ı (akci ğer ödemi) Üremik akci ğer ("wet lung") Peritonit Nöropati Perikardit Ensefalopati Dirençli bulant ı-kusmalar Üremik belirti ve bulgular**ABH ABH’ ’n nı ın n Klinik Sonu Klinik Sonuç çlar ları ıABY ABY’ ’li li hastalar hastaları ın n ö öl lü üm nedenleri m nedenleriDe De ğ ğ erlendirme erlendirmeB B ö ö brek yetmezli brek yetmezli ğ ğ i tan i tan ı ı s s ı ı nas nas ı ı l konur? l konur? ? ? Anamnez Anamnez ? ? Fizik inceleme Fizik inceleme ? ? Laboratuvar Laboratuvar y yö öntemleri ntemleri ? ? G Gö ör rü ünt ntü üleme y leme yö öntemleri ntemleri ? ? Renal Renal biyopsi? biyopsi?ABH s ABH s ı ı n n ı ı flama sistemi hangisidir? flama sistemi hangisidir? ? ? GLASCOW GLASCOW ? ? RANSON RANSON ? ? RIFLE RIFLE ? ? SOFA SOFAHangisi Hangisi ABH ABH’ ’n nı ın n klinik sonu klinik sonuç çlar ları ındand ndandı ır? r? ? ? Fonksiyonel tam iyile Fonksiyonel tam iyileş şme me ? ? Histopatolojik Histopatolojik tam iyile tam iyileş şme me ? ? Ö Öl lü üm m ? ? Kronik b Kronik bö öbrek yetmezli brek yetmezliğ ği i ? ? Son d Son dö önem b nem bö öbrek yetmezli brek yetmezliğ ği iHangi komplikasyon acil diyaliz Hangi komplikasyon acil diyaliz endikasyonudur endikasyonudur ? ? ? ? Ciddi Ciddi hipervolemi hipervolemi ? ? Ciddi Ciddi hiperkalemi hiperkalemi ? ? Ciddi Ciddi hiponatremi hiponatremi ? ? Ciddi Ciddi asidoz asidoz ? ? Ü Üremik remik ensefalopati ensefalopati ? ? Ü Üremik remik perikardit perikarditD/Y? D/Y? ? ? Diyaliz gerektiren Diyaliz gerektiren ABH ABH’ ’n nı ın n klinik sonucu daha iyidir? klinik sonucu daha iyidir? ? ? Post Post- -op geli op geliş şen ABH daha en ABH daha ç çabuk iyile abuk iyileş şir? ir? ? ? Post Post- -partum partum ABH ABH’ ’n nı ın n prognozu prognozu iyidir? iyidir? ? ? Kan bas Kan bası ınc ncı ın nı ın d n dü üş şmesi mesi ABH ABH’ ’y yı ı olumsuz y olumsuz yö önde etkiler? nde etkiler?Hangisi Hangisi ABH ABH ’ ’ l l ı ı hastada en s hastada en s ı ı k ve en k ve en ö ö nemli 2 nemli 2 ö ö l l ü ü m nedenidir? m nedenidir? ? ? Kardiyovask Kardiyovaskü üler ler komplikasyonlar komplikasyonlar ? ? Gastrointestinal Gastrointestinal komplikasyonlar komplikasyonlar ? ? İ İnfeksiyon nfeksiyon ? ? Asid Asid- -baz denge bozuklu baz denge bozukluğ ğu u ? ? İ İnme nme