5 - Ortopedi ve Travmatoloji Akut El Yaralanmaları ve El Hastalıkları ( özet ) Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 1 AKUT EL YARALANMALARI VE EL HASTALIKLARI AKUT EL YARALANMALARI Eldeki akut yaralanmaları 4 ana başlık altında toplamak mümkündür.Bunlar; 1. Replantasyon ve Revaskülarizasyon gereken yaralanmalar 2.Fleksor ve Ekstansör Tendon Yaralanmaları 3.Sinir Kesileri 4.Flap veya Greft Gerektiren Doku Defektleri İskemik veya kopmuş olan el veya parmak parçası için acil müdahale zorunluluktur. Bu yaralanma herhangi bir vücut seviyesinden olabilir. Ekstremite veya parmak parçasının tamamen kopup ayrılmasından kısmen bağlantısının devam ettiği değişik derecelerde olabilir. Kopan ekstremite veya parmakta yapılacak ilk iş; parmağı serum fizyolojik emdirilmiş bir gazlı bez parçasına sarmak, daha sonrada bunun etrafına poşet torbalar içine yerleştirilmiş buz veya plastik buz kalıpları yerleştirmektir. Ampute olan güdük çevresine kompresyon bandajı uygulanarak, kanama engellenmeye çalışılmalıdır. Kesinlikle kanamayı kontrol amacıyla damar ligasyonu yapılmamalıdır. Çünkü bu durum ileride bu damar üzerinde yapılacak anastomozu imkansız hale getirebilir. Eğer ampute parçaya soğuk uygulama yapılabilmişse revaskülarizasyon veya replantasyon işlemi 12 saaate kadar geçen sürede yapılabilir. Şayet soğuk uygulama yapılmamışsa bu süre 6 saate iner. Replantasyon: Kopan uzuv parçası veya parmağın kemik, tendon, arter, ven ve sinirlerinin, yani bütün uzuv parçalarının mikrocerrahi yöntemlerle, mikroskop kullanılarak karşılıklı dikilmesidir. Revaskülarizasyon: Bütünlüğü devam eden ancak arterleri veya venleri veya her ikisi birden kesilen damar uçlarının karşılıklı olarak anastomoz edilmesidir. Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 2 Kopan bir parmak parçasını yerine koymak için seçici davranılmalıdır. Her parmak veya uzuv parçası yerine konacak diye bir kaide yoktur. Olayın morbiditesi, replante edilecek olan parçanın yaşama şansı, elde edilecek fonksiyonel sonuç, bu olayın ekonomik veya işgücü açısından maliyeti dikkate alınmalıdır. Replantasyon Endikasyonları : 1. Başparmak 2. Multiple parmak 3. Avuç içinden geçen parsiyel el amputasyonu 4. El bilek veya ön kol amputasyonu 5. Dirsek veya dirsek üstü seviyesinden düzgün kesi 6. Belli bireylerde FDS distali amputasyon. Replantasyon Kontrendikasyonları: 1. Crush veya ezilme tarzında yaralanmalar 2. Multiple seviyede amputasyonlar 3. Amputasyon ile birlikte diğer ağır yaralanması olan hastalar 4. Arteriosklerotik hastalardaki ampute uzuvlar 5. Uzun süre sıcak iskemide kalmış amputasyonlar 6. Mental olarak normal olmayan hastalar 7. Özellikle 2 ve 5 parmakta FDS insertiosunun proksimalindeki amputasyonlar Replante edilecek olan parça ameliyathaneye alınır. Mikroskop altında ayrıca replantasyona uygun olup olmadığına bakılır. Bazen muayenede normalmiş ve replante edilebilirmiş gibi görünen parçanın mikroskopta uygun olmadığı ortaya çıkabilir. Debride edilecek kısımlar debride edilir, bazen arter veya ven veya sinir uçları uc uca gelmeyeceği için, kemikten kısaltma yapılması gerekir. Bunu takiben kemik uçları karşılıklı olarak getirilip fiske edilir. Daha sonra önce ekstansör tendon sonra fleksor tendon onarılır. Daha sonra bir veya iki arter anastomozu yapılır. En Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 3 sonunda da iki veya üç ven ve sinir anastomozları yapılır. Damar ve sinir anastomozlarının üstü yumuşak doku ile örtülmeye çalışılır. Büyük ekstremite replantasyonlarında fasiotomi mutlak surette yapılmalıdır. Hasta ameliyat sonrası yakın takip edilmeli, ekstremite yükseğe kaldırılmalı, anastomozda trombosis oluşmasın diye antikoagülan verilmelidir. Aspirin veya 5-7 gün süreyle veya düşük molekül ağırlıklı heparin verilebilir. Nikotin, kafein ve teofilin ihtiva eden madde ve yiyecekler verilmemelidir. 5-7 gün geniş spektrumlu antibiyotik kullanmalıdır. Revaskülarize veya replante edilen doku kısmının dolaşımı yakın takibe alınmalıdır. Eğer takipte replante edilen doku parçasının dolaşımı bozulmuşsa ekstremitenin pozisyonu değiştirilmeli, kapiller dolaşım ve geri dönüş kontrol edilmelidir. Düzelme yoksa 3000-5000 ünite bolus tarzı heparin yapılabilir. Eğer düzelme olmazsa tekrar ameliyathaneye alınmalı ve anastomoz kontrol edilmelidir. Vasküler anastomoz bozulmuşsa yeni anastomoz yapılır, trombüs oluşmuşsa trombektomi yapılır. Venöz yetersizlik varsa yeni anastomoz yapılabilir. Amputasyon : Uzuv parçasının hayatiyetinin sağlanabileceği en distal ve uygun yerden kesilmesidir. Burada en önemli nokta nöroma oluşmamasına dikkat edilmelidir. EL HASTALIKLARI A. PARMAK DEFORMİTELERİ 1. Boutonnıere Deformitesi 2. Mallet Finger 3. Swan-Neck Deformitesi B. TENOSİNOVİTLER 1. Dequervaın Tenosiviti 2. Trigger Finger 3. Fleksor Karpi radialis tenosinoviti Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 4 C.TUZAK VE KOMPRESYON NÖROPATİLERİ 1. Median Sinir Nöropatileri Karpal Tünel Sendromu Pronator Sendromu : Anterior İnterossöz Sendromu 2. Ulnar Sinir Nöropatileri Kubital Tünel Sendromu Ulnar Tünel Sendromu 3. Radial Sinir Nöropatileri Radial Tünel Sendromu Posterior İnterossöz Sinir Sendromu 4. Torasik Outlet Sendromu ( TOS ) D. ELDEKİ FASİA İLE İLGİLİ HASTALIKLAR Dupuytren Kontraktürü E. OSTEONEKROZLAR Kienböck Hastalığı F. ELDEKİ ENFEKSİYONLAR Felon Paronişia Fleksor Süpüratif Tenosinovit G. EL TÜMÖRLERİ Ganglion Fibroksantoma Nöroma H. KONJENİTAL ANOMALİLER Sindaktili Polidaktili Makrodaktili Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 5 A. PARMAK DEFORMİTELERİ Boutonnıere Deformitesi Herhangi bir şekilde ekstansör mekanizmanın santral slipinin kopması sonucu, ekstrinsik ekstansörler midfalanksa kumanda edemez ve bunun sonucu midfalanks ekstansiyonu kaybolur. PIP eklemde aktif ekstansiyon kaybolduğundan, aynı eklemi kateden FDS ve FDP bu eklemi fleksiyona çeker. PIP eklem fleksiyonda iken lateral bandlar volare kaydığından ve bu kayma gittikçe arttığından, PIP eklem fleksiyona gitmeye devam eder. Santral slipe gelen kuvvet burada etki oluşturamadığından ve lateral bandların volare geçişi nedeniyle bu kuvvet DIP eklem dorsaline yoğun şekilde gelerek DIP eklemi hiperekstansiyona zorlar. Bu kuvvete karşı olan ve DIP eklemi fleksiyona getirecek olan FDP fleksiyon yaptıramaz. Ancak PIP eklem pasif olarak ekstansiyona gelince fleksiyon yaptırabilir. Tedavi erken dönemde konservatif olarak (splintleme ve alçı) tedavi edilir. İleri evrelerde cerrahi tedavi uygulanır. Mallet Finger Distal falanksa yapışan terminal tendon insertiosunun ekstansör etkisini yapamaması sonucu oluşur. DIP eklem FDP etkisi ile fleksiyona gider. DIP eklem ekstansiyon yapamaz. Sıklıkla DIP eklemin ani fleksiyonu sonucu oluşur. Bunun sonucu genellikle tendon distal ucu kemik ile birlikte avulsiye olur. Tedavi konservatiftir. DIP eklem ekstansiyonda splintleme yapılır. Bazen cerrahi gerekir. Swan-Neck Deformitesi PIP eklem hiperekstansiyonu ve DIP eklem fleksiyonu ile karakterize bir deformitedir. PIP eklemin hiperekstansiyonuna engel olan volar plakadır. Dorsal aparatus PIP hiperekstansiyonda iken yeteri oranda DIP ekstansiyonunu sağlayamaz ve FDP çekmesi sonucuda DIP fleksiyona gider. Tedavi cerrahidir. Lateral bandların volare alınması ve PIP ekleme tenodez gibi cerrahi yöntemler kullanılır. Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 6 B. TENOSİNOVİTLER Dequervaın Tenosiviti APL ve EPB tendonlarının I. Dorsal kompartmandaki geçiş tünellerinde inflamasyonu sonucu oluşur. Başparmak adduksiyon ve fleksiyonda iken ulnar tarafa doğru götürülmesi ağrıya neden olur. Finkelstein testi pozitiftir. Tansiyon aletini şişirme, bir şey kaldırma gibi aktiviteler ağrıya neden olur. Tedavi ; NSAID, steroid enjeksiyonu ve geçmezse cerrahidir. Trigger Finger Fleksor tendonun A1 pulleye girdiği yerde tenosinovit ve kalınlaşma vardır. Bunun sonucu buradan zorlukla girer ve çıkar bu esnada tetikleşme olur. Ses gelir ve aşamalı girip çıkar. Bazen zorla girer ve bu şekilde kilitli kalabilir. Her parmakta olabilir. Sıklıkla başparmakta olur. Bazen çocuklarda başparmakta konjenital de olabilir. DM da multiple tutulum olabilir. Tedavi; steroid enjeksiyonu, geçmezse cerrahidir. C.TUZAK VE KOMPRESYON NÖROPATİLERİ TOS ( Torasik Outlet Sendromu) Brakial pleksustan çıkan sinirlerin ve aksiller arterin klavikula altında, skalenus antikus adalesinde veya pektoralis minör adalesinde sıkışmasıdır. Özellikle omuzu ve kolu kaldırdığında ve omuzu dış rotasyona getirdiğinde ağrı artar. Kol başın üzerine kaldırılınca ağrı provake olur. Hastada boyun ve omuz ağrısı ve elde uyuşma olur. Tedavi; egzersiz, davranış modifikasyonu, I.Kosta rezeksiyonu ve adale gevşetmedir. Karpal Tünel Sendromu ( KTS ) Median sinirin karpal tünelde kompresyona uğraması sonucu oluşur. Karpal tünelin zeminini radial tarafta skafoid tuberkülü ile trapezium, ulnarda ise hamatumun huku ve psiforme yer alır. Tavanını ise palmar yüzeydeki transvers karpal ligament örter. Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 7 Gebelik, amiloidosis, fleksor tenosinovit, aşırı kullanma, akut ve kronik inflamatuvar hastalıklar, travmatik el bilek hastalıkları, tümörler gibi sebeplerle oluşur. Ayırıcı tanıda median sinirin diğer bölgelerdeki sıkışmaları, servikal kök basıları, diyabetik nöropatiler ile karışır. Genellikle median sinir dağılım alanı olan 3-5 parmakta uyuşukluk görülür. Ama bu bütün parmakları da içine alabilir. Karakteristik olarak hasta; uykuya dalmasından birkaç saat sonra ağrı ve uyuşukluk ile uyanır. Hastanın şikayetleri el bileğini fleksiyonda tutulan aktivitelerde artar. Ağrı omuz ve kola doğru yayılabilir. Bardak ve tabak v.s gibi şeyleri tutmada sakarlık görülebilir. Uzun süre devam etmişse, tenar atrofi görülebilir. Teşhisinde 2 provakatif test; Tinel ve Phalen testi önemlidir. İki nokta ayırımı genellikle bozulmuştur. Median sinirin palmar kutanöz dalı karpal tünelin dışından geçtiği için genellikle duyu kusuru görülmez. Ayırıcı tanıda EMG gereklidir. Erken evrelerde konservatif tedavi faydalı olabilir. Konservatif tedavide, gece splinti uygulama, aktivite düzenleme, NSAID ve karpal tünel içine steroid enjeksiyonları faydalı olabilir. Cevap vermeyen olgularda cerrahi yapılır. Pronator Sendromu Median sinirin ön kol proksimalinde Struthers lig., lasertus fibrosus, pronator adale veya FDS adalenin alt yüzeyindeki proksimal fibröz arkta sıkışma olabilir. Klinik olarak el bilek ve elden daha ziyade ön kolda aktivite ile artan ağrı olur. Uyuşukluk şikayeti KTS deki gibidir ve onunla karışmasına neden olur. Gece semptomu genellikle alışılmış olarak görülmez. Ön kol seviyesinde Tinnel bulgusu gözlenir. Phalen negatiftir. İzole olarak FDS’ lerin ve pronator adalenin dirence karşı kontraksiyonu ağrıya neden olur. Hasta bunu ifadesinde belirtebilir. EMG teşhise yardımcıdır. 6 hafta immobilizasyon sonrası şikayetleri geçmezse cerrahi tedavi uygulanır. Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 8 Anterior İnterossöz Sinir Sendromu Anterior interossöz sinir median sinirden dirsekten 5-6 cm sonra ayrılan dalıdır. FPL (Fleksor pollicis longus) ve FDP II ve III’ ü ve pronator quadratusu innerve eder. PT ( Pronator teres) adalesinin derin bölgesinde, FDS veya FCR ( Fleksor carpi radialis ) origosunda sıkışabilir. Motor adale olduğu için başparmak FPL, II. ve III. Parmak FDP gücünde azalma gözlenir. Tedavi cerrahidir. Kubital Tünel Sendromu Ulnar sinir dirsek çevresinde en sık burada sıkışır. FCU (Fleksor carpi ulnaris) adalesinin ulnar ve humeral başları arasında (kubital tunnelede; ulnar oluk) veya bunun hemen yukarısında ulnar sinirin sıkışmasıdır. Hastada 4. ve 5. parmakta uyuşukluk, ön kol ulnar tarafında ağrı şikayeti vardır. Dirsek fleksiyonu ile şikayetlerinde artma olur. Telefonla konuşma ve gece uyuma gibi aktiviteler esnasında dirsek fleksiyonda olduğu için şikayetlerde artma olur. Dirsek bölgesinde Tinnel pozitiftir. Ulnar sinirden innerve olan I. Dorsal interossöz ve FDP V. in gücü azalmıştır. Dirsek fleksiyon testi pozitiftir. EMG teşhise yardımcı olur. Tedavi; dirsek fleksiyonundan kaçınma, atelleme ve geçmezse cerrahidir. Ulnar Tünel Sendromu Ulnar sinir ön koldan ele geçerken Guyon kanalından geçer. Tabanını radialde hamatumun hooku ve transvers karpal lig yapışma yeri, ulnarda psiforme ve psohamate lig. oluştururken, çatısını ise volar karpal lig. oluşturur. Ulnar sinir burada sıkışır. Tinnel el bilekte ulnar sinir geçme yerinde pozitiftir. EMG teşhise yardımcı olur. Splintleme, şikayeti geçmezse cerrahi tedavi yapılır. Radial Tünel Sendromu Radial sinirin radiusun proksimalinde Frohse arcadı denen bölgede kompresyona uğraması sonucu gelişir. Lateral epikondilit benzeri tablo ile karışır. Ağrı; lateral epikondilitten farklı olarak biraz daha aşağıda ve ECRL (ekstansör carpi radialis longus) ve ECRB (ekstansör carpi radialis brevis) adalelerinin karın Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 9 bölgesindedir. Tedavide öncelikle konservatif yöntemler kullanılır. El bileğini aşırı ekstansiyona getirici aktivitelerden kaçınılır. Splintleme yapılabilir. Konservatif tedaviye cevap alınamazsa cerrahi olarak sıkışma giderilir. Posterior İnterossöz Sinir Sendromu Radial sinir radiokapitellar eklem bölgesini geçerken, posterior interossöz sinir ve yüzeyel sensoryal dal olmak üzere iki dala ayrılır. Posterior interossöz sinir; ekstansör karpi radialis brevis adalesi ve Froshe arcadının derininden geçer. Sinir çoğunlukla supinatör adalenin proksimal kenarında, daha az oranlarda da orta ve distal kenarında sıkışır. Radial tünel sendromundan farklı olarak his kusuru olmaz. Ağrı ve ekstrinsik ekstansör adalelerde güçsüzlük vardır. El bilek ekstansörleri ve supinatör adale posterior interossöz sinir başlamadan önceki dallardan sinirini aldığı için bunlara ait güçsüzlük olmaz, güçsüzlük parmak ekstansörlerindedir. Tedavi cerrahidir. D. ELDEKİ FASİA İLE İLGİLİ HASTALIKLAR Dupuytren Kontraktürü Elin palmar yüzeyinde nodüler kalınlaşmalarla karakterize bir hastalıktır. Myofibroblastların etkisi ile sebebi bilinmeyecek şekilde, palmar fasianın progressif bir şekilde kontraktüre gitmesidir. 40-60 yaşları arasında ve genellikle erkeklerde görülür. Erkeklerde görülen formu daha agressif seyreder. En sık MP (metakarpofalengeal) eklem daha az oranda PIP ve DIP eklemde kontraktür görülür. En sık IV. ve V. parmakta görülür. Daha az oranda da başparmak ile işaret parmağı arasındaki web kısmında görülür. Ektopik yerleşimleri de vardır. Mesela; PIP eklem dorsali (knuckle pedi), penis dorsali (Peyronie hastalığı), ayakta plantar fasia (Lederhose hastalığı). Etyolojide; 1) Irk : Kuzey Avrupa ve Asyalılarda 2) Diabetlilerde, alkoliklerde ve epileptik ilaç kullananlarda Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 10 3) Travma ile ilişkisi tartışmalıdır 4) Ailede de başka birisinde varsa ki bunlarda genellikle 40 yaş altında başlamakta ve agressif ilerlemektedir 5) El dorsalinde ektopik olarak depozit olanlarda ve bilateral tutulumu olanlarda daha hızlı ilerler ve erken yaşta cerrahi gerektirir ayrıca bu hastalarda nüksde sıktır. Tedavi cerrahidir. Fasiotomi, parsiyel veya total fasiektomi gibi tedaviler uygulanır. E. OSTEONEKROZLAR Kienböck Hastalığı El bileğinde ağrıya neden olan lunat kemik aseptik nekrozudur. Sebebi bilinmiyor ancak ulnası radiusuna göre daha kısa olanlarda daha fazla görülmektedir. Lunat kemikteki radyolojik bulgulara ve kollapsın derecesine göre; Evre I, lineer kompresyon kırığı vardır, MR normaldir, Evre II; Normal grafide lunat kemikte anormal dansite artışı vardır, Evre III; Lunat kemikte kollaps olmuştur, Evre IV; Aşırı derecede osteoartritik değişiklikler vardır. Evre’ye göre farklı tedaviler uygulanır. Radius kısaltıcı osteotomi, interkarpal artrodez, vaskülarize kemik grefti uygulama, proksimal sıra karpektomi ve el bileği artrodezi gibi tedaviler uygulanır. F. ELDEKİ ENFEKSİYONLAR Felon Distal falanks bölgesindeki pulpada apse oluşmasıdır. Lokalize eritem, şişlik, zonklayıcı ağrı olur. Tedavisi; antibiyotik uygulama, cerrahi drenajdır. Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 11 Paronişia Tırnak kenarında meydana gelen enfeksiyondur. Tırnağın ulnar veya radial kenarında olabilir. Akut veya kronik olabilir. Akut olan staf. aureus’ a bağlıdır. Tırnak kenarı şiştir. Antibiyotik ve sıcak uygulama yapılır. Apse oluşunca da drenaj yapılır. Kronik olan ise; candidalara bağlı olur. Tırnak kısmi veya tam alınmalıdır. G. EL TÜMÖRLERİ Ganglion Elde en yaygın olan tümördür. Benign özelliktedir. Musinöz sıvı ile dolu kistik kavite vardır. En sık; el dorsalinde, palmarinde, fleksor tendon kılıfında ve DIP eklemde yer alır. Tedavide aspirasyon ve steroid enjeksiyonu yapılır. Başarılı olmayan olgularda ve semptomları fazla olanlarda cerrahi olarak eksizyon yapılır. Fibroksantoma Tendon kılıfının dev hücreli tümörü olarak da bilinir. Ağrısız yavaş seyirli ve benign bir lezyondur. Genellikle el ve parmakların volar yüzünde görülür. Komşuluğundaki siniri iter. Tedavi cerrahidir. Nöroma Normal olarak kesilen bir sinir dokusunun cevabıdır. Yani tümör değildir. Bütün amputasyonlardan sonra sinirde kesileceği için nöroma doğal olarak oluşacaktır. Ancak burada önemli olan semptomatik olup olmayacağıdır. Tedavi cerrahidir. Daha yukarıdan sinir kesilir ve sinire yeni bir yol yapılır. Kesilen sinir ucu temas edilen el bölgesinden ve deriye uzak bir noktaya nakledilir. H. KONJENİTAL ANOMALİLER Sindaktili Parmakların doğuştan birbirinden ayrılmamasıdır. Bu ayrılmama basit sadece derinin bitişik olmasından ve kompleks yani kemik dokularda da ayrışmanın olmaması şeklinde olabilir. Tedavi cerrahidir. Polidaktili Normalden fazla parmak olmasıdır. Değişik şekillerde olabilir. Tedavi cerrahidir. Makrodaktili Bir başka konjenital deformitedir. Tedavi cerrahidir.