2 - Ortopedi ve Travmatoloji Akut El Yaralanmaları ve El Hastalıkları AKUT EL YARALANMALARI VE EL HASTALIKLARI Prof.Dr. C.Yıldırım Türk AKUT EL YARALANMASI ? Acil müdahale zorunluluktur. ? Yaralanma herhangi bir seviyeden olabilir. ? Tamamen kopup ayrılmasından kısmen bağlantısının devam ettiği değişik derecelerde olabilir. AKUT EL YARALANMASI ? I. Yapılacak >>> Parçayı unutmamak ? II. Yapılacak >>> Taşıma ? III. Yapılacak >>> Telefon ? IV. Yapılacak >>> Kanamayı engelleme AKUT EL YARALANMASI ? Kesinlikle damar ligasyonu yapılmamalıdır. ? Soğuk uygulama yapılabilmişse 12 saat ? Soğuk uygulama yapılmamışsa 6 saat AKUT EL YARALANMASI ? Mikrocerrahi 1-2 mm çapındaki damar veya sinirlerin mikroskop altında karşılıklı olarak dikilmesi işlemidir. MİKROCERRAHİ AKUT EL YARALANMASI ? Replantasyon Kopan uzuv parçası veya parmağın kemik, tendon, arter, ven ve sinirlerinin, yani bütün uzuv parçalarının mikrocerrahi yöntemlerle, mikroskop kullanılarak karşılıklı dikilmesidir. DAMAR ANASTOMOZU DAMAR ANASTOMOZU DAMAR ANASTOMOZU DAMAR ANASTOMOZU AKUT EL YARALANMASI ? Revaskülarizasyon Bütünlüğü devam eden ancak arterleri veya venleri veya her ikisi birden kesilen damar uçlarının karşılıklı olarak anastomoz edilmesidir. AKUT EL YARALANMASI ? Kopan bir parmak parçasını yerine koymak için seçici davranılmalıdır. ? Her parmak veya uzuv parçası yerine konacak diye bir kaide yoktur. ? Olayın morbididesi, replante edilecek olan parçanın yaşama şansı, elde edilecek fonksiyonel sonuç, bu olayın ekonomik veya işgücü açısından maliyeti dikkate alınmalıdır. Replantasyon Endikasyonları ? 1. Başparmak ? 2. Multiple parmak, ? 3. Avuç içinden geçen parsiyel el amputasyonu, ? 4. El bilek veya ön kol amputasyonu, ? 5. Dirsek veya dirsek üstü seviyesinden düzgün kesi, ? 6. Belli bireylerde FDS distali amputasyon. Replantasyon Replantasyon Kontrendikasyonları ? 1. Crush veya ezilme tarzında yaralanmalar, ? 2. Multiple seviyede amputasyonlar, ? 3. Amputasyon ile birlikte diğer ağır yaralanması olan hastalar, ? 4. Arteriosklerotik hastalardaki ampute uzuvlar, ? 5. Uzun süre sıcak iskemide kalmış amputasyonlar, ? 6. Mental olarak normal olmayan hastalar, ? 7. Özellikle 2. ve 5. parmakta FDS insertiosunun proksimalindeki amputasyonlar. AKUT EL YARALANMASI ? Replante edilecek olan parça ameliyathaneye alınır. Mikroskop altında ayrıca replantasyona uygun olup olmadığına bakılır. ? Debdite edilecek kısımlar debdite edilir, bazen arter veya ven veya sinir uçları uc uca gelmeyeceği için, kemikten kısaltma yapılması gerekir. ? Kemik uçları karşılıklı olarak getirilip fiske edilir. ? Ekstansör tendon sonra fleksor tendon onarılır. ? Arter anostomosu yapılır. ? Ven ve sinir anostomozları yapılır. ? Büyük ekstremite replantasyonlarında fasiotomi mutlak surette yapılmalıdır. AKUT EL YARALANMASI ? Ekstremite yükseğe kaldırılmalı, ? Antikoagülan verilmelidir. ? Nikotin, kafein ve teofilin ihtiva eden madde ve yiyecekler verilmemelidir. ? Geniş spektrumlu antibiyotik kullanmalıdır. ? Replante edilen doku kısmının dolaşımı yakın takibe alınmalıdır. AKUT EL YARALANMASI ? Amputasyon Uzuv parçasının hayatiyetinin sağlanabileceği en distal ve uygun yerden kesilmesidir. Burada en önemli nokta nöroma oluşmamasına dikkat edilmelidir. RAY AMPUTASYON RAY AMPUTASYON RAY AMPUTASYON Boutonnıere Deformitesi ? Herhangi bir şekilde ekstansör mekanizmanın santral slipinin kopması sonucu, ekstrinsik ekstansörler midfalanksa kumanda edemez ve bunun sonucu midfalanks ekstansiyonu kaybolur. ? PIP eklemde aktif ekstansiyon kaybolduğundan, aynı eklemi kateden FDS ve FDP bu eklemi fleksiyona çeker. ? PIP eklem fleksiyonda iken lateral bandlar volare kaydığından ve bu kayma gittikçe arttığından, PIP eklem fleksiyona gitmeye devam eder.. Boutonnıere Deformitesi ? Sentral slipe gelen kuvvet burada etki oluşturamadığından ve lateral bandların volare geçişi nedeniyle bu kuvvet DIP eklem dorsaline yoğun şekilde gelerek DIP eklemi hiperekstansiyona zorlar. ? Bu kuvvete karşı olan ve DIP eklemi fleksiyona getirecek olan FDP fleksiyon yaptıramaz. Ancak PIP eklem pasif olarak ekstansiyona gelince fleksiyon yaptırabilir. ? Tedavi erken dönemde konservatif olarak splintleme ve alçı ile tedavi edilir. İleri evrelerde cerrahi tedavi uygulanır. Boutonnıere Deformitesi Boutonnıere Deformitesi Mallet Finger ? Distal falanksa yapışan terminal tendon insertisunun ekstansör etkisini yapamaması sonucu oluşur. ? DIP eklem FDP etkisi ile fleksiyona gider. ? DIP eklem ekstansiyon yapamaz. ? Sıklıkla DIP eklemin ani fleksiyonu sonucu oluşur. Bunun sonucu genellikle tendon distal ucu kemik ile birlikte avulsiye olur. ? Tedavi konservatiftir. DIP eklem ekstansiyonda splintleme yapılır. Bazen cerrahi gerekir. MALLET FİNGER ? MALLET FİNGER Swan-Neck Deformitesi ? PIP eklem hiperekstansiyonu ve DIP eklem fleksiyonu ile karakterize bir deformitedir. ? PIP eklemin hiperekstansiyonuna engel olan volar plakadır. ? Bu eklemdeki romatizmal harabiyet volar plakayı bozarak hiperekstansiyona neden olur. Buna ilave olarak da lateral bandları kontrol eden intrinsikler PIP eklemi hiperekstansiyona çekmeye devam eder. Dorsal aparatus PIP hiperekstansiyonda iken yeteri oranda DIP ekstansiyonunu sağlayamaz ve FDP çekmesi sonucuda DIP fleksiyona gider. ? Tedavi cerrahidir. Lateral bandların volare alınması ve PIP ekleme tenodez gibi cerrahi yöntemler kullanılır. Swan-Neck Deformitesi Swan-Neck Deformitesi Swan-Neck Deformitesi Dequervaın Tenosiviti ? APL ve EPB tendonlarının I. Dorsal kompartmandaki inflamasyonu sonucu oluşur. ? Finkelstein testi pozitiftir (Başparmak adduksiyon ve fleksiyonda iken ulnar tarafa doğru götürülmesi ağrıya neden olur) ? Tansiyon aletini şişirme, bir şey kaldırma gibi aktiviteler ağrıya neden olur. ? Tedavi ; NSAID, steroid enjeksiyonu ve geçmezse cerrahidir. Dequervaın Tenosiviti Trigger Finger ? Fleksor tendonun A1 pulleye girdiği yerde tenosinovit ve kalınlaşma sonucu oluşur ? Her parmakta olabilir. Sıklıkla başparmakta olur. ? Bazen çocuklarda başparmakta konjenital de olabilir. DM da multiple tutulum olabilir. ? Tedavi; steroid enjeksiyonu, geçmezse cerrahidir. Trigger Finger Trigger Finger Trigger Finger Karpal Tunnel Sendromu ( KTS ) ? Median sinirin karpal tunnelde kompresyona uğraması sonucu oluşur. ? Karpal tunnelin zeminini radial tarafta skafoid tuberkülü ile trapezium, ulnarda ise hamatumun huku ve psiform yer alır. Tavanını yani üstünü ise palmar yüzeydeki transvers karpal ligament örter. ? Gebelik, amiloidosis, fleksor tenosinovit, aşırı kullanma, akut ve kronik inflamatuvar hastalıklar, travmatik el bilek hastalıkları, tümörler gibi sebeplerle oluşur. ? Ayırıcı tanıda karpal tunnel sendromu ( KTS), median sinirin diğer bölgelerdeki sıkışmaları, servikal kök basıları, diyabetik nöropatiler ile karışır. Karpal Tunnel Sendromu ( KTS ) ? Genellikle median sinir dağılım alanı olan 3.5 parmakta uyuşukluk görülür. Ama bu bütün parmakları da içine alabilir. Karakteristik olarak hasta; uykuya dalmasından birkaç saat sonra ağrı ve uyuşukluk ile uyanır. Hastanın şikayetleri el bileğini fleksiyonda tutulan aktivitelerde artar. Ağrı omuz ve kola doğru yayılabilir. Bardak ve tabak v.s gibi şeyleri tutmada sakarlık görülebilir. ? Uzun süre devam etmişse, tenar atrofi görülebilir. ? Teşhisinde 2 provakatif test; Tinnel ve Phalen testi önemlidir. Karpal Tunnel Sendromu ( KTS ) ? İki nokta ayırımı genellikle bozulmuştur. ? ENMG gereklidir. ? Erken evrelerde konservatif tedavi faydalı olabilir. Konservatif tedavide, gece splinti uygulama, aktivite düzenleme, NSAID ve karpal tunnel içine steroid enjeksiyonları faydalı olabilir. ? Konservatif tedaviye cevap vermezse, cerrahi olarak transvers karpal ligament kesilir. KTS KTS KTS KTS Pronator Sendromu ? Median sinirde ön kol bölgesinde sıkışma vardır. Struthers lig., Lasertus fibrosus, Pronator adale FDS alt yüzeyindeki proksimal fibröz arkta ? Klinik olarak el bilek ve elden daha ziyade ön kolda aktivite ile artan ağrı olur. ? Uyuşukluk şikayeti KTS deki gibidir ve onunla karışmasına neden olur. ? Gece semptomu genellikle alışılmış olarak görülmez. Pronator Sendromu ? Ön kol seviyesinde Tinnel bulgusu gözlenir. ? Phalen negatiftir. ? İzole olarak FDS’ lerin ve pronator adalenin dirence karşı kontraksiyonu ağrıya neden olur. ? EMG teşhise yardımcıdır. ? 6 hafta immobilizasyon sonrası şikayetleri geçmezse cerrahi tedavi uygulanır. Anterior İnterossöz Sinir Sendromu ? Anterior interossöz sinir median sinirin dirsekten 5-6 cm sonra ayrılan dalıdır. ? FPL ve FDP II - III ve PQ’u innerve eder. ? Sıkışma bölgeleri : PT adalesinin derin bölgesi FDS veya FCR origosu Anterior İnterossöz Sinir Sendromu ? Motor adale olduğu için; adale gücünde azalma olur Başparmak FPL II. ve III. Parmak FDP ? Teşhisde EMG gereklidir. ? Tedavi cerrahidir. Kubital Tunnel Sendromu ? Ulnar sinirin sıkışma yeri : Kubital tunnel (ulnar oluk) de: FCU adalesinin ulnar ve humeral başları arasında Ya da bunun hemen yukarısında ulnar sinirin sıkışmasıdır. ? Hastada 4. ve 5. parmakta uyuşukluk, ön kol ulnar tarafında ağrı şikayeti vardır. Kubital Tunnel Sendromu ? Dirsek fleksiyonu ile şikayetlerinde artma olur. Telefonla konuşma Gece uyuma ? Ulnar sinirden innerve olan adale gücünde azalma olur : I. Dorsal interossöz FDP V . Kubital Tunnel Sendromu Kubital Tunnel Sendromu ? Pozitif Testler: Tinnel Dirsek fleksiyon testi Forement bulgusu ? ENMG teşhise yardımcı olur. ? Tedavi; dirsek fleksiyonundan kaçınma, atelleme ve geçmezse cerrahidir. Kubital Tunnel Sendromu Kubital Tunnel Sendromu Kubital Tunnel Sendromu Ulnar Tunnel Sendromu ? Ulnar sinirin Guyon Kanalı’nda sıkışmasıdır. ? Guyon kanalı: Tabanı : Radialde hamatumun hooku ve transvers karpal lig yapışma yeri, Ulnarda psiform ve pisohamate lig. Çatısı : Volar karpal lig. ? Tinnel pozitiftir. EMG teşhise yardımcı olur. ? Tedavi: Splintleme Şikayeti geçmezse cerrahi tedavi Ulnar Tunnel Sendromu Radial Tunnel Sendromu ? Radial sinirin radiusun proksimalinde Frohse arcadı denen bölgede kompresyona uğraması sonucu gelişir. ? Lateral epikondilit benzeri tablo ile karışır. ? Tedavi : Öncelikle konservatif yöntemler kullanılır. El bileğini aşırı ekstansiyona getirici aktivitelerden kaçınma Splintleme Cerrahi Posterior İnterossöz Sinir Sendromu ? Posterior interossöz sinir : ERCB ve Froshe arcadının derininden geçer. ? Sıkışma yeri : Sıklıkla supinatör adalenin proksimal kenarında Daha az oranlarda da orta ve distal kenarında sıkışır. ? Radial tunnel sendromundan farklı olarak : His kusuru olmaz Posterior İnterossöz Sinir Sendromu Posterior İnterossöz Sinir Sendromu ? Ağrı ve ekstrinsik ekstansör adalelerde güçsüzlük vardır. ? El bilek ekstansörleri ve supinatör adale posterir interossöz sinir başlamadan önceki dallardan sinirini aldığı için bunlara ait güçsüzlük olmaz. ? Güçsüzlük parmak ekstansörlerindedir. ? Tedavi cerrahidir. Dupuytren Hastalığı ? Elin palmar yüzeyinde nodüler kalınlaşmalarla karakterize bir hastalıktır. ? Myofibroblastların etkisi ile sebebi bilinmeyecek şekilde, palmar fasianın progressiv bir şekilde kontraktüre gitmesidir. ? 40-60 yaşları arasında ve erkeklerde sık. ? En sık MP eklem daha az oranda PIP ve DIP eklemde kontraktür görülür. Dupuytren Hastalığı ? En sık görülme yerleri - IV. ve V. parmakta - Daha az oranda başparmak ile işaret parmağı arasındaki web kısmında görülür. ? Ektopik yerleşimleri de vardır. PIP eklem dorsali >>> Knuckle pedi penis dorsali >>> Peyronie hastalığı plantar fasia >>> Lederhose hastalığı Dupuytren Hastalığı ? Sık Görülen Hasta grubu : Kuzey Avrupa ve Asyalılarda Diabetlilerde, alkoloiklerde ve epileptik ilaç kullananlarda ? Travma ile ilişkisi tartışmalıdır. ? Ailede de başka birisinde varsa ; Bunlarda genellikle 40 yaş altında başlamakta ve agressiv ilerlemektedir. Dupuytren Hastalığı ? Pretendinöz bandların kontraktürü : MP eklem fleksiyon kontraktürü ? Web aralıklarındaki ligamentlerin kontraktürü : Parmakların birbiri üzerine binmesi ? PIP eklem seviyesinde : Yüzeyel palmar fasia kontraktürü ? Tedavi cerrahidir. Fasiotomi, parsiyel veya total fasiektomi Dupuytren Hastalığı Dupuytren Hastalığı Dupuytren Hastalığı Dupuytren Hastalığı KİENBÖCK HASTALIĞI FELON Subungual Hematoma ? Alkolle temizle ? İntraketle tırnağı del Paronychia Ganglion LİPOM HEMANGİOM TENDON KILIFININ DEV HÜCRELİ TÜMÖRÜ TENDON KILIFININ DEV HÜCRELİ TÜMÖRÜ Sindaktili Sindaktili Sindaktili KONSTRÜKTİF BAND SENDROMU APERT SENDROMU APERT SENDROMU APERT SENDROMU APERT SENDROMU POLAND SENDROMU POLAND SENDROMU POLAND SENDROMU Polidaktili Polidaktili Polidaktili TRİFALANGEAL THUMB TRİFALANGEAL THUMB Makrodaktili CLEFT HAND (YARIK EL) CLEFT HAND (YARIK EL) EL YANIKLARI EL YANIKLARI FOKOMELİ