5 - Ortopedi ve Travmatoloji Akut El Yaralanmaları ve El Hastalıkları AKUT EL YARALANMALARI ve EL HASTALIKLARI Öğr. Gör. Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AD. Öğretim Üyesi 1 2 AKUT EL YARALANMASI ? Amaç fonksiyonun geri kazanılmasıdır ? Acil müdahale zorunludur ? Yaralanma herhangi bir seviyeden olabilir ? Yaralanma uzvun tamamen kopmasından kısmen bağlantının devam ettiği değişik derecelerde olabilir 3 ÖYKÜ ? Tam ve düzgün bilgilendirme sağlamalıdır ? Yaralanmanın zamanı ? İlk yardım kim tarafından, nerede yapıldı ? İlaç kullanıldı mı? ? Yaralanma mekanizması nedir ? Hastanın yaşı, mesleği, çalışma yeri, hangi elin baskın olduğu, genel sağlık durumu ? Hastanın açlık durumu 4 İLK YARDIM ? Hastada ileride ciddiyet kazanabilecek ve hayatı tehdit edecek yaralanmanın saptanmasını sağlar ? Açık yara daha fazla bulaşı önlemek için hemen steril bir sargı ile kapatılmalıdır ? Aktif kanama durumunda kolu yukarı kaldır, basınçlı sargı yap ? Turnike?? ? Pens uygulama! Ligasyon yapma! 5 İLK MUAYENE ? Steril şartlarda yapılmalı ? Amaç; yaranın büyüklüğü, cilt kaybının genişliği ve derin doku hasar miktarının belirlenmesidir ? Rutin röntgen incelemesi mutlaka yapılmalı ? Cerrah yaralanmanın genişliği hakkında fikir sahibi olup, aynı zamanda hangi işlemlerin gerekli olacağına karar vermeli ve hasta bilgilendirilmelidir 6 ANESTEZİ ? Genel? ? Rejyonel? ? Seçim hastanın genel durumu ve yapılacak işleme göre değişir 7 TURNİKE ? Derin dokular onarılırken ve yara değerlendirilirken gereklidir ? El steril solüsyonlarla yıkanmalı ? Açık yaralara toksik etkileri olabileceğinden antiseptikler kullanılmamalıdır 8 İKİNCİ MUAYENE ? Ameliyathanede ve yara tamamen temizlendikten sonra yapılır ? Yumuşak dokular, cilt, tendon, kemik ve damarlar değerlendirilir ? Hangi yapılara primer tamir yapılacak karar verilir ? En önemlisi cildin canlılığı ve yaranın primer kapatılabilmesidir 9 TEDAVİ ? Primer tamir ? Replantasyon ? Revaskülarizasyon ? Amputasyon 10 TEDAVİ ? Mümkünse cildin primer kapatılması önerilir ? Eğer çok kirli yara varsa debritman sonrası en geç 5. günde kapatılmalıdır ? Primer cilt kapatılması yapılamıyor veya doku defekti mevcutsa cilt sekonder iyileşme ile veya cilt grefti ve flep ile onarılır 11 REVASKÜLARİZASYON ? Bütünlüğü devam eden ancak arterleri veya venleri veya her ikisi birden kesilen damar uçlarının karşılıklı olarak anastomoz edilmesidir 12 13 REPLANTASYON ? Kopan uzuv parçası veya parmağın kemik, tendon, arter, ven ve sinirlerinin, yani bütün uzuv parçalarının mikrocerrahi yöntemlerle, mikroskop kullanılarak karşılıklı dikilmesidir 14 REPLANTASYON ? Herkese yapılmalı mı? ? Her kopan uzuv replante edilmeli mi? 15 REPLANTASYON ? Seçici davranılmalı ? Kopan her parça yerine konacak diye bir kaide yok ? Olayın morbiditesi, replante edilecek parçanın yaşama şansı, elde edilecek fonksiyonel sonuç, bu olayın ekonomik veya işgücü açısından maliyeti dikkate alınmalıdır 16 REPLANTASYON ENDİKASYONLARI ? Başparmak ? Multipl parmak ? Avuç içinden geçen parsiyel el amputasyonu ? El bilek veya ön kol amputasyonu ?Dirsek veya dirsek üstü seviyesinden düzgün kesi ? Belli bireylerde FDS distali amputasyonu 17 REPLANTASYON KONTRENDİKASYONLARI ? Crush veya ezilme tarzı yaralanmalar ?Multiple seviyede amputasyonlar ?Amputasyonla beraber diğer ağır yaralanması olan hastalar ?Arteriosklerotik hastalardaki ampute uzuvlar ?Uzun süre sıcak iskemide kalmış amputasyonlar ? Mental olarak normal olmayan hastalar ? Özellikle 2 ve 5. parmakta FDS insertiosunun proksimalindeki amputasyonlar 18 REPLANTASYON SIRASI 1. Kemik tespiti 2. Ekstansör tendon onarımı 3. Fleksör tendon onarımı 4. Arter anastomozu 5. Ven anastomozu 6. Sinir onarımı 19 POSTOP TAKİP ? Elevasyon ? Antikoagülan ? Nikotin, kafein ve teofilin içeren madde ve yiyecekler verilmemeli ? Geniş spektrumlu antibiotik kullanılmalı ? Replante edilen dokunun dolaşımı yakın takip edilmelidir 20 21 AMPUTASYON ? Uzuv parçasının hayatiyetinin sağlanabileceği en distal ve uygun yerden kesilmesidir 22 BOUTONNIERE DEFORMİTESİ ? Herhangi bir şekilde ekstansör mekanizmanın santral slipinin kopması sonucu, ekstrinsek ekstansörler midfalanksı kumanda edemez ve bunun sonucunda midfalanks ekstansiyonu kaybolur ? PIP eklemde aktif ekstansiyon kaybolduğundan aynı eklemi kateden FDS ve FDP bu eklemi fleksiyona çeker 23 BOUTONNIERE DEFORMİTESİ ? PIP eklem fleksiyonda iken lateral bandlar volare kaydığından ve bu kayma gittikçe arttığından, PIP eklem fleksiyona gitmeye devam eder ? Santral slipe gelen kuvvet burada etki oluturamadığından ve lateral bandların volare geçişi nedeniyle bu kuvvet DIP eklem dorsaline yoğun şekilde gelerek DIP eklemi hiperekstansiyona zorlar 24 BOUTONNIERE DEFORMİTESİ ? Bu kuvvete karşı olan ve DIP eklemi fleksiyona getirecek olan FDP fleksiyon yaptıramaz. Ancak PIP eklem pasif olarak ekstansiyona gelince fleksiyon yaptırabilir ? Yani PIP eklemde fleksiyon, DIP eklemde hiperekstansiyon deformitesi oluşur ? Erken dönemde konservatif olarak splintleme ve alçı ile tedavi edilirken, geç dönemde cerrahi tedavi uygulanır 25 26 MALLET FİNGER ? Distal falanksa yapışan ekstansör tendonun görev yapamaması sonucu oluşur ? DIP eklem FDP etkisi ile fleksiyona gider ? DIP eklem ekstansiyon yapamaz ? Sıklıkla DIP eklemin ani fleksiyonu sonucu oluşur. Tendon distal ucu sıklıkla kemikle beraber avulsiye olur ? Tedavi konservatiftir. DIP eklem ekstansiyonda splintleme yapılır. Nadiren cerrahi gereklidir. 27 28 SWAN-NECK (KUĞU BOYNU) DEFORMİTESİ ? PIP eklem hiperekstansiyonu ve DIP eklem fleksiyonu ile karekterize bir deformitedir ? PIP eklemdeki volar plaktaki hasar nedeniyle fleksör mekanizmanın bozulmasıyla PIP eklem hiperekstansiyona zorlanırken, DIP eklem FDP etkisi ile fleksiyona gelir ? Tedavi cerrahidir. Lateral bantların volare alınması ve PIP ekleme tenodez yapılabilir 29 30 DEQUERVAIN TENOSİNOVİTİ ? APL ve EPB tendonlarının I. Dorsal kompartmandaki inflamasyonu sonucu oluşur ? Finkelstein testi (+). Başparmak adduksiyon ve fleksiyonda iken el bilek ulnar deviasyonda ağrı olması ? Tedavi; NSAİİ, steroid enjeksiyonu ve geçmez ise cerrahi 31 32 TRİGGER FİNGER ? Fleksör tendonun A1 pulleye girdiği yerde tenosinovit ve kalınlaşma sonucu oluşur ? Her parmakta olabilir. Sıklıkla başparmakta olur ? DM da multıple tutulum olabilir ? Tedavi; steroid enjeksiyonu, geçmez ise cerrahi yapılır 33 KARPAL TÜNEL SENDROMU (KTS) ? Median sinirin karpal tünelde kompresyona uğraması sonucu oluşur ? Karpal tünelin zeminini radial tarafta skafoid tüberkülü ile trapezium, ulnar tarafta ise hamatumun huku ve psiforme yapar. Tavanını fleksör karpal ligament örter ? Gebelik, amiloidoz, fleksör tenosinovit, aşırı kullanma, akut ve kronik inflamatuar hastalıklar, travmatik el bilek hastalıkları, tümörler gibi sebeplerle oluşur 34 KARPAL TÜNEL SENDROMU (KTS) ? Ayırıcı tanıda servikal kök basısı, diyabetik nöropatiler akla gelmeli ? 3-5. parmakta uyuşukluk. Hasta tipik olarak uykuya dalmasından birkaç saat sonra ağrı ve uyuşukluk ile uyanır. Şikayetler el bilek fleksiyonda iken artar ? Kronik vakalarda tenar atrofi görülebilir ? Tinnel ve Phalen provakatif testler tanıda önemli 35 KARPAL TÜNEL SENDROMU (KTS) ? İki nokta ayrımı genelde bozuktur ? EMG gerekli ? Erken evrede gece splinti uygulama, aktivite düzenleme, NSAİİ ve karpal tünel içine steroid enjeksiyonu denenebilir ? Konservatif tedaviye cevap vermeyen olgularda transvers karpal ligament cerrahi olarak kesilir 36 37 PRONATOR SENDROMU ? Median sinirde ön kol bölgesinde sıkışma vardır -Struthers ligamanı -Lasertus fibrosus -Pronator kası -FDS alt yüzündeki fibröz ark ? Ön kolda aktivite ile artan ağrı ? Uyuşukluk şikayeti KTS deki gibidir ? Gece semptomu genellikle görülmez 38 PRONATOR SENDROMU ? Ön kol seviyesinde Tinnel (+), Phalen (-) ? İzole olarak FDS ve pronator adelelerin dirence karşı kontraksiyonu ağrıya neden olur ? EMG teşhise yardımcı ? 6 hafta immobilizasyon sonrası şikayetler geçmez ise cerrahi tedavi uygulanır 39 ANTERİOR İNTEROSSEÖZ SİNİR SENDROMU ? Median sinirin dirsekten 5-6cm sonra ayrılan dalıdır ? FPL, FDP II-III ve PQ’u innerve eder ? Sıkışma yerleri sıklıkla PT adelesinin derin bölgesi, FDS veya FCR origosudur ? İnnerve ettiği kaslarda güçsüzlük olur ?Tanıda EMG gerekli ? Tedavi cerrahidir 40 KUBİTAL TÜNEL SENDROMU ? Sıklıkla ulnar olukta ve FCU adalesinin 2 başı arasında sıkışır ? 4-5. parmakta uyuşma, ön kol ulnar tarafta ağrı ? Dirsek fleksiyonu ile şikayetlerde artma olur ? I. Dorsal interosseöz ve V. FDP gücünde azalma ? Tinnel (+), dirsek fleksiyon testi (+) ?Tedavi; dirsek fleksiyonundan kaçınma, atelleme, geçmez ise cerrahi 41 42 ULNAR TÜNEL SENDROMU ? Ulnar sinirin Guyon kanalında sıkışmasıdır ? Guyon kanalı * Tabanı: -Radialde hamatumun hooku ve transvers karpal ligaman yapışma yeri -Ulnarda psiform ve pisohamate ligaman * Çatısı: -Volar karpal ligaman ? Tinnel (+), EMG tanıda yardımcı ? Konservatif tedaviden fayda görmez ise cerrhi yapılır 43 44 RADİAL TÜNEL SENDROMU ? Radial sinirin radius proksimalindeki Frohse arkadı denilen bölgede sıkışması ile oluşur ? Lateral epikondilit ile karışır ? Konservatif tedaviden ( splintleme, el bilek aşırı ekstansiyonundan kaçınma) fayda görmez ise cerrahi 45 DUPUYTREN HASTALIĞI ? Miyofibroblastların etkisi ile palmar fasianın progresiv şekilde kontraktüre gitmesidir ? 40-60 yaş arası erkeklerde, DM da, alkoliklerde, epileptik ilaç kullananlarda ve Kuzey Avrupa ve Asyalılarda sıktır ? En sık 4-5. parmak MP eklemde görülür ? Aile hikayesi olanlarda daha erken başlar ve daha agresif seyreder ? Tedavi cerrahidir ( fasiotomi, parsiyel veya total fasiektomi) 46 47 FELON ? Distal falanks pulpasında apse oluşmasıdır ? Lokalize eritem, şişlik, zonklayıcı ağrı ? Tedavi; antibiotik ve cerrahi drenaj 48 49 PARONİŞİA ? Tırnak kenarında meydana gelen enfeksiyondur ? Akut veya kronik olabilir ? Akut olanlarda etken sıklıkla Staf. Aureus’dur ? Tırnak kenarı şiştir. Antibiotik ve drenaj yapılır ? Kronik olanları sıklıkla candida’ya bağlıdır. 50 51 GANGLİON ? Elde en yaygın olan tümördür ? Müsinöz sıvı ile dolu kistik kavite vardır ? Benign’dir ? En sık el dorsalinde görülür ?Tedavide aspirasyon ve steroid enjeksiyonu yapılır. ? Nüks ihtimali fazladır. Cerrahi yapılır 52 53 FİBROKSANTOMA ? Tendon kılıfının dev hücreli tümörü olarakta bilinir ? Ağrısız, yavaş seyirli ve benign bir lezyondur ? Genellikle el ve parmakların volar yüzünde görülür ? Tedavi cerrahi 54 55 NÖROMA ? Kesilen sinir dokusunun normal cevabıdır. Tümör değildir ? Semptomatik ise cerrahi yapılır 56 SİNDAKTİLİ ? Parmakların doğuştan birbirinden ayrılmamasıdır ? Basit tipte sadece deri bitişiktir ? Kompleks tipte ise kemik dokuda da ayrılmama hali vardır ? Tedavi cerrahi 57 58 POLİDAKTİLİ ? Normalden fazla parmak olmasıdır ?Tedavi cerrahi 59 60 MAKRODAKTİLİ ? Parmağın normalden büyük olmasıdır ? Konjenital bir deformitedir ? Tedavi cerrahi 61 62