Enfeksiyon Akut İnfeksiyöz İshaller Akut İ nfeksiy ö z İ shaller Dr. Recep Ö ZT Ü RK İ . Ü . Cerrahpa şa T p Fak ü ltesi Enfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal rozturk@istanbul.edu.tr;drrozturk@gmail.com İ shal (Diyare) Ba şta infeksiyon hastal klar olmak ü zere de ğ i şik ? nedenlere ba ğ l olu şan, s kl k olarak g ü nde 3-4 kezden ve miktar olarak 200/250 gramdan fazla ( ya ş ve beslenme fakt ö rlerine ba ğ l olarak de ğ i şebilir) normal d ş , sulu d şk lama olay olup, artm ş s v ve elektrolit kayb na neden olan bir sendromdur İ shal Geli ş mekte olan ü lkelerde , infeksiy ö z ishaller ö nemli bir ? sa ğ l k sorunudur 5 ya ş ndan k üçü k ç ocuklar geli ş mi ş ü lkelerde y lda 2-3, ? geli ş memi ş ü lkelerde 10-18 kez ishal ata ğ ge ç irmektedir D ü nyada bir y lda 3-5 milyar a ş an ishal olgusu meydana ? gelmekte ve ç o ğ unlu ğ unu ç ocuklar n olu ş turdu ğ u ? 2 milyon ki ş i ishale ba ğ l komplikasyonlar sonucu ö lmektedir. 5 ya ş alt ç ocuklarda b ü t ü n ö l ü mlerin yakla ş k olarak ? %25 nedeni ishalli hastal klard r Ü lkemizde de 1-5 ya ş grubundaki ö l ü mlerin pn ö moniden sonra ? ikinci nedeni ishallere ba ğ l d r Terminoloji Gastroenterit: Bulant , kusma, ishal ve kar n ? a ğ r s gibi gastrointestinal semptomlarla seyreden sendrom Enterokolit: Hem ince hem de kal n barsak ? mukozas n tutan iltihaplanma olay Dizanteri: D ş k da kan ve mukus bulunmas ile ? birlikte seyreden gastrointestinal sistemin inflamatuvar bir rahat s zl ğ T abloya kar nda kramp tarz nda a ğ r ve ate ş e şlik ? eder Genelllikle kal n barsak hastal klar nda g ö r ü l ü r ?İ nfeksiy ö z nedenler ? Bakteriler, virusler, protozoonlar, helmintler, ? mantarlar Toksik ishaller ? Bakteri toksinleri ? G da zehirlenmeleri: S. aureus , Bacillus ? cereus , Clostridium perfringens , E. coli (ETEC), antibiyotikle ili şkili ishal ( C. difficile ) Ş imik zehirler - Arsenik, kur şun, civa ? Di ğ er nedenler- Gastrointestinal kanama, apendisit, ? divertik ü lit, iskemik kolit Akut İshal NedenleriAkut ishal nedenleri Bakteriler • İ nvazif • Shigella spp, Campylobacter spp, Salmonella typhi, Non-typhi – Salmonella, EIEC, Plesiomonas shigelloides, Aeromonas spp, Edwardsiella tarda, C.perfringens, Yersinia enterocolitica, S. aureus (enterokolit), Tropheryma whippelii Toksijenik • Ö nceden yap lm ş toksin: B.cereus, S.aureus (enterotoksin), – C.perfringens Enterotoksin: ETEC, Vibrio cholerae, Aeromonas spp – Sitotoksin: C.difficile, Enterohemorajik E.coli, – Virusler • Rotavirus, Adenovirus (tip 40 ve41), Norovirus, Astrovirus, – Entero virusler, Torovirus, CytomegalovirusAkut ishal nedenleri Parazitler • Protozoonlar • Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Cyclospora, • Isospora belli, Sarcocystis hominis, Blastocystis hominis, Balantidium coli, Dientomoeba fragilis, Microsporidia (Enterocytozoon, Encephalitozoon) Helmintler • Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides, Hymenolepis nana, Taenia • saginata, Taenia solium,Strongyloides stercoralis, Trichinella spiralis, Schistosoma mansoni, Capillaria philipiensis Mantar • Candida albicans •İ stanbul’da Akut İ shal Etkenleri(1) Bakteriler ? Shigella sp. 10.9 Campylobacter sp. 6.6 Salmonella sp. 6.3 EPEC(0-15 ya ş ) 5.4 Aeromonas sp. 2.7 Di ğ er patojenler <1 ( Vibrio,Yersinia ,....) Antibiyotik ili ş kili ishal C.difficile toksin A (ELISA) 30 ( ö zel grupta; antibiyotik, antineaoplastik ila ç kullanan grup)İ stanbul’da Akut İ shal Etkenleri(2) Parazitler ? ( Giardia,E. histolytica.T. trichiura ) 2 Cryptosporidium 2 Virusler ? Rotavirus 25 Adenovirus 10 ………………… Norovirus 10İ shal Patogenezi: Ekzotoksinler Emetik toksinler(norotoksin): C.botulinum, • S.aureus, B.cereus Sekretuvar enterotoksinler: ETEC(LT:cAMP ? • ,ST:cGMP ? ), V.cholerae, B.cereus(ishal toksini), Salmonella spp, C.perfringens Sitotoksinler: Shigella, EHEC, C.difficile, • Campylobacter jejuni, C.perfringens Bula ş ma inok ü l ü m ü Shigella, enterohemorajik Escherichia coli, • Giardia lamblia, Entamoeba 10–100 bakteri veya kistle enfeksiyona neden olabilir; ki ş iden ki ş iye bula ş abilir Vibrio 10 5 –10 8 • Salmonella :t ü r, konak ve g da ili ş kili • Bula ş abilmek i ç in g dalarda birka ç saat ü remeye • muhta çİ shal Patogenezi Sekretuvar ishal ? Elektrolitlerin sekresyonu artm ş(izotonik s v lar n a ş r sekresyonu), absorbsiyonu bozulmu ş (elektrolit(Na,K) azalmas , baz eksikli ğ i sonucu asidoz) D şk berrak, l ö kosit yok Kolera ve ETEC ishalleri Eks ü datif ishal ? Sitotoksin(S.dysenteriae, EHEC, V.parahaemolyticus, C.difficile) Kolonda inflamasyona ba ğ l h ü cre ve kolloid d ö k ü lmesi var, absorbsiyon bozulmu ş D şk p ü r ü lan, l ö kosit /eritrosit var Ş igell ö z, am ö biyaz, ü lseratif kolit Absorbsiyon bozulmas ? Osmotik ishal, anatomik bozukluk, hareket bozuklu ğ uRisk Fakt ö rleri A ş r kalabal k • Yetersiz sanitasyon • Yetersiz hijyen(temizlik eksikli ği) • Su kaynaklar n n kirlenmesi/emniyetli su/g da • yetersizli ği Ba ğ ş kl k yetmezli ği(hastal klar, ila ç lar) • Antibiyotik/antiasit kullan lmas •İ shalde Tan m Anamnez ve klinik muayene ? Genel laboratuvar incelemeleri ? D ş k mikroskopisi: l ö kosit, d şk da laktoferrin, ? parazit D ş k k ü lt ü r ü : Salmonella, Shigella, ? Campylobacter, Aeromonas aran r ELISA, LA: Rotavirus, Adenovirus,Norovirus, ? C. difficile Molek ü ler metotlar: Ara şt rma amac yla ?Anamnez ve klinik muayene(I) İ shal akut mu, kronik mi? Devaml m , aral kl m ? ? Hastan n ya ş , ba ğ ş kl k durumu? ? Seyahat ö yk ü s ü , bak m evi, hastanede kal ş... ? Şü pheli g da, antibiyotik , anti-asit kullan m ? Klinik yak nmalar ve klinik bulgular: bulant , kusma ? , ate ş, dehidratasyon, hipovolemik şok Do ğ ru tan m i ç in klinisyenin laboratuvara ayr nt l ? ve y ö nlendirici bilgi vermesi gerekir. Anamnez ve klinik muayene(II) Yenilen besinin t ü r ü : ? Kremal pasta, dondurma, s ü tla ç , mayonezli ? patates salatas - S. aureus , Pirin ç pilav , makarna- B. cereus , ? Et ve et ü r ü nleri- C. perfringens ? Endemik alanlarda su ile bula ş- V. cholerae , ? ETEC Kab zl k, gev şek fel ç :S.botulinum ? Anamnez ve klinik muayene(III) İ yi pi şirilmemi ş et-k ü mes hayvan - ? Campylobacter , İ yi pi şirilmemi ş deniz ü r ü nleri- ? V. parahaemolyticus , Norwalk virus Antibiyotik kullan m ö yk ü s ü - C. difficile ? İ mmun s ü prese hasta- ? CMV, MA İ C, Cryptosporidium .Anamnez ve klinik muayene(IV) Ate ş - Shigella, Salmonella, Campylobacter, ? Yersinia , EHEC, E İ EC, V. parahaemolyticus D şk ö zellikleri – ? İ nce barsak(s kl k ç a az, miktar ç a bol d şk lama) veya kal n barsak tipi ishal(dizanteri tablosu-krampl kar n a ğ r s , kanl , m ü k ü sl ü , tenezmli, s k s k az d şk lama) İ shalin s ü resi: >10 g ü n parazit ? ( E. histolytica, Giardia, Cryptosporidium), Mycobacterium....İ shal komplikasyonlar Dehidratasyon ? Metabolik asidoz ? Elektrolit bozukluklar (Na:N, ? , ? , hipokalemi) ? Kolon dilatasyonu/perforasyonu ? Hemolitik ü remik sendrom ? Reaktif artrit ? Konv ü lziyon ? Guillain-Barr é sendromu ? P n ö moni, arterlerin tutulmas ( Salmonella, ? Campylobacter ), ü riner sistem infeksiyonu, septik artrit, osteomyelit, endokardit, perikardit, menenjit, troidit ve glomerulonefrit   Dehidratasyonu de ğ erlendirme Dehidratasyon kaybedilen v ü cut a ğ rl ğ na g ö re üç e ayr l r: 1.Hafif derecede dehidratasyon : v ü cut a ğ rl ğ n n %5’inden az ? kaybedilmi ştir. Yak nmalar asgari d ü zeyde olup, a ğ z kurulu ğ u, azalm ş aksiller terleme, idrar at m nda azalma saptan r; ta şikardi ve hipotansiyon bulgular yoktur 2.Orta derecede dehidratasyon : v ü cut a ğ rl ğ n n %5-10 kadar ? kaybedilmi ştir. Hastan n yak n yor olmas na ek olarak halsizlik, ortostatik hipotansiyon gibi objektif de ğ i şiklikler vard r. Orta derecede dehidratasyon ç ocuklarda susama hissi, huzursuzluk, a ğ larken g ö z ya ş bulunmamas , çö k ü k g ö zler ve çö k ü k fontanel ile karakterizedir. Dehidratasyonu de ğ erlendirme(2) 3. İ leri derecede dehidratasyon : v ü cut a ğ rl ğ n n ? %10’undan fazlas kaybedilmi ştir Hastan n hayat n n yak n bir tehdit alt nda d r O rta derece dehidratasyon belirtilerinin iyice şiddetlenmi ştir ve ek olarak şuur bozulmas , idrar azalmas , so ğ uk ve nemli ekstremiteler, h zl ve zay f nab zlar, hipotansiyon ve periferal siyanoz gibi hipovolemik şok belirtileri vard rTifo seyrinde genellikle kar nda g ö r ü len k üçü k mak ü lo pap ü ler d ö k ü nt ü ler:Rose spots Farrar WU et al. Infectious Diseases –Text and Color Atlas, 2n ed, Gower Medical Publishing,1992İ shalli hastada laboratuvar de ğerlendirmeyi gerektiren durumlar Hipovolemi bulgular yla birlikte ileri derecede ishal • Kan ve mukus i ç eren , az miktarda s k s k d ş k lama, • G ü nde 6 kez d ş k lama veya >48 saat devam eden ishal, • Kanl ishal, • Ate ş 38,5 o C, ciddi kar n a ğr s , • Hastaneye yat r lan hastalar veya yeni antibiyotik kullan m • olanlar; 70 ya ş ya ş veya ba ğ ş kl k yetmezli ği olanlar • İ shalle birlikte sistemik hastal ğ olanlar( ö zellikle gebelerde- • listerioz?)Genel laboratuvar incelemeleri Tam kan say m , l ö kosit f ö rm ü l ü (eritrosit morfolojisi, sola ? kayma, eozinofili), ESH, BUN; elektrolitler.... D şk n n incelenmesi: ? Makroskopi: k vam, mukus, kan Mikroskopi:L ö kosit, eritrosit, helmint yumurtas , protozoon kist ve trofozoiti, sindirim ö zellikleri:kas lifleri, ni şasta varl ğ .... Beklemi ş d şk da l ö kositler par ç alan r, inflamatuavar ishal ? laktoferrin varl ğ yla saptan r. Kolerada pirinç suyu görünümlü dşk Amip kolitinde dşk Farrar WU et al. Infectious Diseases –Text and Color Atlas, 2n ed, Gower Medical Publishing,1992D ş k Mikroskopisi Ya ş preparat-TS (E. histolytica trofozoitleri s cak ? d şk da aran r), lugol, metilen mavisi (taze d şk da):helmint yumurtas , protozoon kist ve trofozoiti, l ö kosit Kal c boyal preparat- Gram (Campylobacter, ? Vibrio, S. aureus, bask n mikroorganizma, mayalar n art ş ..) modifiye EZN (Cryptosporidium),D ş k da l ö kosit(PMN) ve eritrositler- metilen mavisi: ş igelloz D ş k da l ö kosit (mononukleer) ve eritrositler-trikrom boyama:tifo Farrar WU et al. Infectious Diseases –Text and Color Atlas, 2n ed, Gower Medical Publishing,1992Laktoferrin-LA - +D ş k k ü lt ü r ü endikasyonlar Kanl ishal ? Toksik g ö r ü nt ü ( ate ş , ciddi kar n a ğr s ) ? Olas salg n ? Turist ishali ö yk ü s ü ? Ba ğ ş kl k yetmezli ği ? Komplikasyon riskini art ran komorbidite ? Persistan ishal(10-30 g ü n devam eden ishal) ? G da ç al ş an (i ş e ba ş layabilmek i ç in k ü lt ü r sonucu ? negatif olmal )Bakteriyoloji incelemeleri (I) D şk , rektum s ü r ü nt ü s ü , kusmuk, g da ö rnek olarak ? incelenir. Shigella i ç in 1/2-1 saatlik ö rnek tercih edilir; bekleyecek d şk lar ta ş ma vasat na al n r. Direkt mikroskopi, faz kontrast mikroskopi, Gram boyama, ? şü phe halinde EZN yap l r. Zenginle ştirme (GN, tetrationat buyyon, selenitli buyyon, ? tiyoglikolatl buyyon, APS..) besiyerlerinde 6-8 saat ink ü basyon Kanl agar, MacConkey, Endo, SS, Campy-BAP, TCBS, ? IBB, sorbitollu MCA, CIN agar besiyerlerine do ğ rudan veya zenginle ştirici buyyondan pasajla ekim yap l r. Bakteriyoloji incelemeleri (II) Uygun ortam ve s ü rede ink ü basyon ? Ü retilen bakterilere biokimya ( üç l ü besiyeri, LIA, TSI’de ? ü reme ö zellikleri, indol, H 2 S, VP, dekarboksilaz deneyleri....), seroloji (EPEC, EIEC, EHEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter ...), faj tiplendirmesi uygulanarak tan ma gidilir Ü reyen mikroorganizmalar n duyarl l k deneyleri yap l r ? Serolojik tan m, akut infeksiyondan ziyade ? seroprevalans i ç in de ğ erli: Gruber-Widal, Campylobacter, Yersinia, EHEC....Bakteriyoloji incelemeleri (III) Antijen aranmas : G da mikrobiyolojisinde h zl ? tan m i ç in- Salmonella, Listeria D ş k filtrat nda toksin:C. difficile, EHEC ? DNA problar - ETEC, EIEC, EAEC, ? Campylobacter... PCR- V. cholerae, EHEC; EIEC, ETEC, EAEC, ? C. difficile, Shigella, Salmonella, Yersinia enterocoliticaMacConkey agarda üremiş laktoz negatif(Salmonella) ve pozitif (E.coli)koloniler Campy-BAP agarda üremiş Campylobacter kolonisinden Gram boyama preparat Farrar WU et al. Infectious Diseases –Text and Color Atlas, 2n ed, Gower Medical Publishing,,1992Bakteriyoloji incelemeleri(IV) Clostridium difficile Hastanede yatanlar, antibiyotik veya antineoplastik kullanm ş ? olanlar, ü remikler, cerrahi i ş lem ge ç irenler, ya ş l lar... Sigmoidoskopik inceleme ? K ü lt ü r-CCFA ? ELISA ile toksin A/B arama ? H ü cre k ü lt ü r ü nde (WI-38 insan diploit fibroblastlar , HeLa) ? sitotoksisite deneyleri Toksigenik genin PCR ile amplifikasyonu ?C.difficile kolitinde dşkda Gram Farrar WU et al. Infectious Diseases –Text and Color Atlas, 2n ed, Gower Medical Publishing,,1992Yavru hamster böbrek hücre kültürü üzerine C.difficile toksini etkisiSigmoidoskopide PME sar-beyaz membranlar ve kzark kolonik mukoza Farrar WU et al. Infectious Diseases –Text and Color Atlas, 2n ed, Gower Medical Publishing,,1992Parazitoloji incelemeleri(1) Do ğ rudan klinik ö rnek ? D şk , rektum s ü r ü nt ü s ü , duodenum-jejunum ? aspirasyonu Ard ş k 3-6 ö rnek incelenir ? Ya ş preparat ? Serum fizyolojik: ? E. histolytica trofozoitleri s cak d şk da aran r ? Lugol: helmint yumurtas , protozoon kist ve ? trofozoiti, l ö kosit Kal c boyalar:Trikrom ?Virus incelemeleri K ü lt ü r: pratik bir y ö ntem de ğ ildir ? EM- Ö zg ü l morfolojinin g ö r ü lmesi(rotavirus, ? Norwalk virus) tan mda de ğ erli, ancak referans laboratuvarlar nda yap labiliyor Antijen arama:ELISA, LA-Rotavirus, Adenovirus, ? Norovirus i ç in ticari kit var Antikor arama-Seroprevalens i ç in kullan l r ? PCR-Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus ve di ğ er ? virus etkenlerini ara şt rmada de ğ erli bir metotRotavirus-EM Adenovirus-EMCalicivirusler-Norwalk virus-EM Astrovirus-EMCyclospora cayatensisİ SHAL TEDAV İ S İ Hastan n hemodinamik durumu ? belirlenir, s v a ç ğ kar ş lan r: Rehidratasyon (Oral/ Parenteral ) Beslenmenin devam ettirilmesi ? Endikasyon varsa antimikrobik madde ? kullan lmas Antimotiliter maddeler? ?Hafif derecede dehidratasyon H astan n hastaneye yat r lmas gerekmez. Evde ? elektrolitli ve elektrolitsiz su al m ve ö zellikle ç ocuklarda beslenmenin devam ö nerilir . ORS, tuzlu ayran ve tuzlu ç orba , ayr ca s u ve ? şekersiz ç ay ö nerilir. M eyve suyu ve şekerli ç ay gibi tuz i ç ermeyip, şeker ? i ç eri ğ i y ü ksek s v lar hiperozmolariteye yol a ç arak ishali şiddetlendir ir Eri şkin bir hastan n alaca ğ s v miktar ‘ishal ? ge ç ene kadar istedi ğ in kadar s v ve su i ç ’ şeklinde tarif edilmelidir. Ç ocuklara i ç ebildikleri kadar i ç irmelidir.Orta derecede dehidratasyon O ral s v replasman yla tedavi edilebilir. ? T edavi, hastanede g ö zlem alt nda yap lmal d r. ? V ü cut a ğ rl ğ n n %7.5’u kadar s v verilir ? Replasman a ğ z yoluyla yap l yorsa bu miktar 4 saatte, iv ? yoldan yap l yorsa üç te biri 2-3 saatte, geri kalan 8-10 saatte verilmelidir. Ya şl larda ve kalp, akci ğ er, b ö brek hastal ğ olanlarda ? kardiyovask ü ler y ü klenme bak m ndan dikkatli olunmal d r. Hasta hafif derecede dehidratasyon durumuna gelince ? bunun gere ğ ine g ö re tedavi edilir.İ leri derecede dehidratasyon (1) H astalar mutlaka hastaneye yat r lmal , yak n • takip ve intraven ö z (iv) s v replasman yap lmal d r ; hastalar erkenden oral al ma te ş vik edilirler. Ringer Lakat sol ü syonu tercih edilir ; yoksa • izotonik NaCl sol ü syonu kullan labilir S v 100 ml/kg verilir ( üç te biri yar m-bir • saatte, geri kalan 2.5-3 saatte )İ leri derecede dehidratasyon (2) Tedavinin yeterlil i ğ i saat ba ş de ğ erlendirilmeli • ve inf ü zyon h z duruma g ö re ayarlanmal K ardiyovask ü ler y ü klenme bak m ndan dikkatli • olunmal . P arenteral tedavi imkan bulunmazsa ORS • tedavisi a ğ z yoluyla yap l veya ORS, nazogastrik sondadan 20 ml/saat h z yla 6 saat boyunca verilir. Hastan n durumu orta derecede dehidratasyon • durumuna ge ç ince bunun gere ğ i yap l r.Ampirik antibiyotik gereken ishaller G ü nde 8 defadan fazla d ş k lamas olanlar • İ leri derecede dehidratasyona yol a ç an ishali olanlar • (kolera?) veya bir haftadan uzun s ü ren dehidratasyon bulgular İ nflamatauvar ishali olup (d ş k da l ö kosit var), genel • durumu bozuk (ate ş , kar n a ğr s ) olanlar ( Shigella, Salmonella, C.jejuni?) İ shalin ba ş lamas ndan ö nceki bir ay i ç inde herhangi bir • sebeple antimikrobiyal bir ila ç kullanan veya kullan rken ishali ba ş layan ( C.difficile?) hastalar Ba ğ ş kl k yetmezli ği olan ki ş lide geli ş en ishal • Antimikrobik Maddelerin Etkili Oldu ğ u Akut İ shalli Hastal klar Ş igelloz ? Kolera ? Turist ishali ( en s k neden ETEC) ? C. jejuni ishali ( tedaviye erken ba ş lan rsa) ? C. difficile ishali ? Tifo ? Parazitler ?Toplumda kazan lan akut infeksiy ö z ishalde empirik anrimikrobik tedavi Ate ş , akut ,orta/ciddi seyirli dizanterili ishal /d şk da ? makroskopik kan ve mukus) ve/veya mikroskopik incelemede l ö kositlerin varl ğ , ciddi dehidratasyon(kolera?) Akut, ciddi ishali olanlara (eri şkinde g ü nde 4’den fazla ? d şk lama) siprofloksasin 500 mg g ü nde 2 kez; ofloksasin 200-300 mg g ü nde 2 kez,; norfloksasin 400 mg g ü nde 2 kez 5 g ü n s ü reyle verilebilir. Alternatif olarak direncin d üşü k oldu ğ u b ö lgelerde ko- ? trimoksazol (fort tab 2x1) tek ba ş na veya eritromisin ile (250-500 mg, g ü nde 2 kez) birlikte verilebilir.Antimikrobiyal ila ç lar n etkisinin kan tlanm ş oldu ğ u A İ İ etkenlerinin tedavisi Shigella Siprofloksasin 500 mgx2, 3-5 g ü n veya Ko-trimoksazol 160/800 mg x2, 5 g ü n Salmonella Siprofloksasin 500 mgx2, 3-7 g ü n veya Ko-trimoksazol 160/800 mgx2, 10 g ü n Seftriakson Campylobacter jejuni Eritromisin stearat 250 mg x 4, po, 5 g ü n veya Siprofloksasin 500 mg x 2, 5 g ü n Clostridium difficile Metronidazol 250 mg, pox4, 7-10 g ü n veya Vankomisin 125-250 mg, pox4, 7 g ü n ETEC Siprofloksasin 500 mgx2, 5 g ü n veya Levofloksasin 500 mg 1 doz, Ko-trimoksazol, 160/800 mg x2, 5 g ü n veya Doksisiklin 2 x100 mg, 3 g ü n Vibrio cholerae Azitromisin 1g, Ko-trimoksazol(160/800 mg) x2, 3 g ü n Siprofloksasin 250 mgx2, 3 g ü n Giardia intestinalis Metronidazol 250 mg, pox3, 5-7 g ü n veya Tinidazol 2 g X1 Nitazoksanid 500 mg (2x1) Entamoeba histolytica Metronidazol 750 mg, pox3, 10 g ü n ve ya Diloksanid furoat (500mg, pox3, 10 g ü n) + Diiyodohidroksikuin 650 mg, pox3, 20 g ü nC.difficile tedavisi Metronidazol/Ornidazol • Vankomisin • Rifaksimin (n ü kslerde tercih edilir: Vanko ? • Rifaksimin ), Fidaksomisin(Ba şlang ç ve n ü ks tedavisinde), • Teikoplanin, • Fusidik asit, • Basitrasin, • Nitazoksanid, • Kolestramin • Probiyotikler •Turist ishali Orta ve ciddi seyirli ishalde (3 kez veya daha s k • d şk lama, ate ş ve kanl d şk lama ) antimikrobik kullan m endike. Loperamid (<16 mg/g ü n) kullan labilir. • Orta seyirli ishal: tek doz norfloksasin 800mg, • siprofloksasin 1g, ofloksasin 600 mg yeterli . Ciddi seyirli ishal: norfloksasin 800 mg ver, • sonra g ü nde 2 kez 400mg, 3 g ü n s ü reyle veya siprofloksasin 1 g verip ard ndan 500mgx2, 3 g ü n s ü reyle kullan l r. Sonu ç lar(1) A ç klanamayan kar n a ğr s ve sebat eden ate ş lenme veya • apandisit benzeri bir tablo varsa Y.enterocolitica k ü lt ü r ü yap lmal d r. Ö zellikle l ö kositsiz bir kanl diyare halinde EHEC (O157) veya • parazitlerin l ö kositleri tahrip etti ği am ö biyaz d üş ü n ü lmelidir. Ç i ğ veya yetersiz pi ş irilen deniz ü r ü nlerinin yenmesi halinde • Vibrio ve Norovirus infeksiyonlar d üşü n ü lmelidir. Antibiyotik veya kemoterapotik madde kullananlarda veya • hastanede yatmaka olanlarda C .difficile ara ş t r lmal d r. Kilo kayb yla beraber suregen bir diyare varsa Giardia ve • Cryptosporidium d üşü n ü lmelidir.Sonu ç lar(2) Endemik alanlara seyahat anamnezi varsa ETEC, Vibrio, • rotavirus, noro virus infeksiyonlar ile birlikte Giardia, Entamoeba, Strongyloides, Cryptosporidium d üş ü n ü lmeli ; d ş k da lokositler varsa invazif patojenler de dikkate al nmal d r. Salg n durumunda S.aureus, B.cereus, C.perfringens, ETEC, • Vibrio, Salmonella, Campylobacter, Shigella, EIEC etkenli g da ile bula ş an zehirlenmeleri/infeksiyonlar d üşü n İ shali olan homoseksuel erkeklerde herpesvius, gonokok, • chlamydia, sifiliz proktiti ve Campylobacter, Shigella, C.difficile, Chlamydia (LGV serotipleri) koliti ve Giardia infeksiyonlar ara ş t r lmal d r (sigmoidoskopi bu hastal klar tan mada yararl )Sonu ç lar(3) Ba ğ ş k yetmezlikli ki ş ilerde CMV, HSV, coxackie, ? rotavirus; Salmonella,Mycobacterium avium- intreacellulare, Listeria; Candida; Cryptosporidium;Strongyloides, Entamoeba, Giardia vb. ara ş t r lmal d r. Etyolojik da ğ l ma bak ld ğ na akut infeksiy ö z ishallerde ? ancak %10 olguda antimikrobikler yararl olabilir Geriye kalan akut infeksiy ö z ishallerde (ishallerin ? % 80- ? 90 ’ ) her hangi bir antimikrobik madde kullan lmas na gerek yoktur. S v tedavisi ve uygun beslenme yeterlidir