Genel Akut pankreatitte Cerrahi AKUT PANKREATİTDE CERRAHİ Nezaman? Nekadar? Prof.Dr.YAVUZ SELİM İLHAN Dr. ZÜLFÜ ARIKANOĞLUCerrahi kliniklerinin en fazla uğraşt ğ hastal klardand r. Akut pankreatit ve tedavisi tart şmal bir konudur. Çok uzun dönem benign hastal klar içerisinde mortalitesi en yüksek olan hastal klardand .ANP AMELİYAT KRİTERİ %cerrahi mortalite 1980-85: 72 saatde Laparatomi 68 %39 • 1986-90:CT’de nekroz/organ yet. 42 %17 • 1991-97:İnfekte nekroz 33 %12 • Hartwig et al:J.Gastrointestinal Surg.6:481 2002 Akut pankreatit s n flamas nda Atlanta sistemi Akut pankreatit İntersitisyel ödematöz pankreatit(=HAFİF) Nekrotizan pankreatit(=AĞIR) Steril nekroz İnfekte nekroz S v birikimi Postakut psödokist Pankreas apsesiPrognoz geçmiş y llara göre daha iyi; Gelişmiş yoğun bak m imkanlar • Özelleşmiş tedavi ünitelerinin kurulmas • Patogenezin daha iyi anlaş lmas • Pankreatik nekrozu belirlemede kontrastl • CT kullan m Etkili antibiyoterapi •Pankreatik Nekroz Steril/enfekte nekroz ay r m nda; İİAB • Sensitivite ve spesifite %90 İlk haftada yalanc (+) ve yalanc (-) sonuçlar olabilir. İİAB: • Bern kriterleri; Ateş Lökositoz Organ yetmezliği gelişmesi Klinik Enfekte pankreatit tan s nda alt n standart • CT veya USG eşliğinde İİABANP’de %30-70 olguda enfekte nekroz • meydana gelir. Prognozu belirleyen en önemli faktörler; • Nekrozun genişliği Enfekte olmas Enfekte nekroz riski; nekroz > %50 Süre > 2 HaftaEnfekte nekrozun tan nmas ; Spesifik bir labaratuvar marker yoktur sepsisin • devam ettiğini gösteren,MOF gidişi gösteren lab.bulgular vard r. CRP pankreatik nekrozun saptanmas nda • biyokimyasal alt n standartd r.120mg/lt’nin üzerinde olmas pankreatik nekrozu düşündürür. IL-8,prokalsitonin,TNFalfa tayini • Kontrastl CT,nekrozu göstermede alt n • standartd r.Ancak enfeksiyonu belirlemede yetersizdir.Akut intersitisyel ödematöz pankreatitin tedavisi; Konservatif yaklaş m uygulan r: • Oral al m stoplan r S v tedavisi Analjezi(meperidin) NG sonda H2 reseptör blokörleri Akut intersitisyel ödematöz pankreatitde antibiyotik kullanmaya gerek yoktur.Cerrahi tedavinin amaçlar ; Tan • Etyolojik sebebin ortadan kald r lmas • Komplikasyon gelişmesini önlemek • Yeniden pankreatit gelişmesini önlemek •Akut pankreatitde cerrahi endikasyonlar; Akut kar n var ve cerrahi tan konulam yor • Tedaviye cevaps z biliyer pankreatit • Enfekte nekroz • Perkutan drene edilemeyen pankreatik • apse Medikal tedaviye cevaps zl k,daha kötüye • gitme,klinik seyrin bozulmasBilier pankreatitde cerrahi; Bilier pankreatitde cerrahi girişim • endikasyonu kesin olarak bulunmakla birlikte ,girişimin zamanlamas önemli bir tart şma konusudur. Baz araşt r c lar tan konurkonmaz yada • hastanede olduğu süre içindeki bir zamanda ameliyat önerirlerken,bir k s m araşt r c lar 6 hafta sonra elektif girişimi tercih etmektedirler.Kabül gören görüş;pankreatit atağ n n yat şt r lmas na kadar cerrahi girişimin geciktirilmesi,hasta taburcu olmadan uygulanmas şeklindedir. Sayek I.Pankreatit.In:Temel Cerrahi.ISayek(ed), Güneş Kitapevi,Ankara,2004;sayfa:1409-1416Erken cerrahi girişim elektif kolesistektomi • yap lana kadar geçecek süre içinde tekrarlamas muhtemel pankreatit ataklar risklerinide ortadan kald rmaktad r. Rutin olarak ;kolesistektomi ve endikasyon • bulunan hastalarda koledok eksplorasyonu en çok uygulanan yöntemlerdir.Organ tam bir fonksiyonel istirahate alma • düşüncesiyle Lawson ve arkadaşlar Triple Ostomi yöntemini önermişlerdir.(kolesistostomi, gastrostomi,Jejunostomi)Stone ve arkadaşlar safra taş • pankreatitinde transduodenal sfinkteroplasti yöntemini önermektedirler. Bu görüşün savunucular ;erken dönemde • mortalite ve morbiditeyi art rmaks z n güvenle uygulanabileceğini,hastalar n başka bir girişim için 2. kez hastaneye yat r lma gereğini ortadan kald racağ n ileri sürmektedirler.Akut atakta ilk 48 saat içinde endoskopik • sfinkteretomi uygulamas n n düşük bir morbidite ile yap labildiğine dair çal şmalar mevcutdur.Nekrozektominin Yararlar ; Nekrozun ilerlemesi,yayg nlaşmas • önlenir.Böylece mümkün olan en fazla miktarda pankreas dokusu korunmuş olur. Pankreatik lojda ve peritoneal kavitedeki • eksuda d şar al n r. Daha geç dönemde gelişebilecek olan • pankreatik apse önlenmiş olur.CERRAHİNİN ZORLUKLARI: Normal doku planlar belli değil • Canl ve cans z dokuyu ay rtetmek zor • Canl pankreatik doku nekroze alan n • içinde kalabilir. Kanama •Nekrotizan pankreatitde zamanlama Mier ve arkadaşlar (3) 25 hastada • erken,11hastada geç(12gün sonra) nekrozektomi yapt klar çal şmada ölüm oran n erken girişimde %56,geç girişimde %27 olarak bildirmişlerdir.Nekrozektomi girişimi için 15. günden • sonraya ,tercihen 3-4. haftaya ertelenmesi önerilmektedir.(1,2,6,11,14,24)Cerrahi işlem seçimini etkileyen faktörler; Başlang çtan itibaren geçen süre • Organ disfonksiyonunun derecesi • Cerrah n deneyimi ve tercihi •Cerrahi tedavinin genel prensipleri; Tercihen orta hat kesisi • Gastrokolik bağdan girişim • Olabildiğince geç cerrahi • Digital nekrozektomi • Gereği kadar çok mümkün olduğunca • az Vasküler yap lara dikkat • Vakum veya sump drenler •Steril nekrozda cerrahi zamanlama; Steril nekrozda ameliyat kriterleri objektif değildir. • İlk 15 günde konsevatif yaklaş m • Bucher ve arkadaşlar (1) 56 steril nekrozlu • hastan n %61’inde MOF bulunmas na rağmen konservativ yöntemle başar l bir şekilde tedavi ettiklerini bildirmişlerdir.(%1.8 mortalite) Rau ve arkadaşlar (4) 65 steril nekrozlu hastay • konservativ tedavi yoluyla %6.2 mortalite oran ile iyleştirdiklerini rapor etmişlerdir.Nekrozun ilk 15 gün içinde enfekte olma • şans düşüktür (1,6,11) Bu dönemde uygulanacak antibiyotik uygulamas (imipenem) nekrozda enfeksiyon gelişme olas l ğ n azaltmaktad r.(1,12,15,16,21) İlk 15 gün içinde nekrotik dokunun canl • dokudan ayr m güç olduğundan tam bir nekrozektomi yapmaya f rsat tan maz.(3,7,14)Günümüzde steril nekrozlu hastalarda ilk 10-15 • gün içinde MOF meydana gelse bile konservatif tedavi konusunda fikirbirliği oluşmuş gibi görünüyor.(1,2,4,5,6,7,11,14) Ancak baz hastalarda bu devredede cerrahi girişim zorunlu olabilir; Yoğun konservativ tedaviye rağmen APACHE II skoru yükselen Genel durumu kötüleşen ve MOF bulgular düzelmeyen yada MOF say s artan Ağ r sepsis bulgular görülen (6,7,14) Ağ r nekroz sorunlar (arteriyal kanama,organ delinmesi) (17)Enfekte nekrozun tedavisinde tart şma • yoktur. Bu durum saptand ktan sonra cerrahi • nekrozektomi yap lmas konusunda fikirbirliği vard r.(1-7,11,14)Enfekte nekrozu belirlemede alt n standart;İİAB • SORU:İİAB nezaman,hangi hastada,nekadar aral klarla yap lmal ? İlk İİAB genellikle akut atağ n başlang c ndan 10 gün sonra yap lmal çünkü ilk haftada enfekte olma şans %20’den düşüktür (1,7) %50’den fazla nekroz varsa,yoğun konservativ tedaviye rağmen MOF bulgular şiddetlenmesi,sepsis bulgular ,APACHEII ve CRP yükselmelerinde vakit geçirmeden (1,7,20) Nekrozun 15. günden sonra enfekte olma şans n n artacağ göz önünde bulundurularak birer hafta arayla İİAB tekrarlanmal d r. (13,19,20)Akut nekrotizan pankreatitlerde tedavi seçenekleri; Perkutan drenaj • Perkutan drenaj+triple ostomi • Pankreas rezeksiyonu • Nekrozektomi • Aç k tamponlama Planl relaparatomiler Retroperitonun kapal devaml drenajAç k teknikler; 1-Nekrozektomi + drenaj 2-Nekrozektomi +postoperatif lavaj 3-Nekrozektomi +STAR 4-Nekrozektomi +geçici abdominal duvar kapat lmas (ZİPPER) 5-Nekrozektomi +LaparastomiMinimal invaziv yöntemler; 1-percutan drenaj +peritoneal lavaj 2-percutan nekrozektomi +sinüs trakt debritman 3.Laparaskopik nekrozektomi Nekrozektomiden sonra uygulanan yöntemlerin sonuçlar Ölüm Say Yüzde Basit drenaj • Castillo ve ark.(6 ) 4 64 6.2 Warshaw ve ark.[25] 11 45 24.4 Smadja ve ark.[26] 16 38 42.1 Ranson[27] 5 36 13.9 Howard[24] 1 36 2.8 Toplam 37 219 16.9 Sürekli lavaj • Beger ve ark.[7] 46 221 20.1 Pederzoli ve ark.[15] 40 191 20.9 Beger ve ark.[28] 18 140 12.8 Rau ve ark.[4] 14 107 13.0 Toplam 118 659 17.9 Laparostomi • Fugger ve ark.[23] 40 125 34.0 Tsiotis ve ark.[4] 18 72 25.0 Bradley[29] 10 71 14.1 Branum ve ark.[14] 6 50 12.0 Toplam 74 318 23.3Laparostomi (aç k Abdomen ) tekniğinin mortalitesinin biraz • daha yüksek ama ciddi ve yüksek (%40-50) komplikasyonlara (biliyer, gastrointestinal fistüller, kanama, kar n kesisi sorunlar v.b.) sahip olduğu kolayca söylenebilir. (3,14,21-23) Bu nedenle bu yöntemin kullan m biraz daha • s n rland r lm şt r .[ •Geniş olgulu çal şmalarda elde edilen • sonuçlar göz önüne al n rsa, pankreatik apse ve geç dönemlerde nekrozektomi yap lanlarda pasif (basit) drenaj veya sürekli loj lavaj yeterlidir denebilir Bunlarda lezyon iyi s n rlanm şlt r, geniş bir alan tutulmam şt r (6,24,25,27)Laparostomi, erken dönemde girişim yap lma zorunluluğunda kal n lan ve geniş nekrozu bulunanda veya enfekte nekrozun pankreas d ş na özellikle inen-ç kan kolon mezosu ard na, mediastene, ince bağ rsak mezosu alt na yay ld ğ olgularda tercih edilmelidir. Çükü bunlarda nekroz nüksü olas l ğ yüksektir, bu durum tekrar ameliyat gerektirebilir.(14,21,22,23,29)Nekrozektomi sonras görülebilecek komplikasyonlar; Pankreatik fistül • İntestinal fistül • Kanama • Mortalite •NEKROZEKTOMİ-OPEN PACK Bradley(71) 46 12 7 14 Louis(18) 22 16 16 28 Bosscha(28) 14,3 11 50 39 Louis c. Et al:Ann.chir.127:606 2002 Bosscha K. Et al:J am Coll Surg 187:255 1998 Bradley EL et al: Surg Gynecol obstet 177:215 1993 % pank.F. İntestinal F Kanama MortaliteNEKROZEKTOMİ-LAVAJ Bager(221) 4.5 4 1 21 42 Forgas(78) 20.5 2.5 5 6.3 17 Buchler(204) 29 - 7 10 22 Pederzoli(19) 8 11 9 21 18 Pederzoli et al:Surg Gynecol Obst 170:197 1990 Forgas G. Et al:Scand J Gastroentoral Sppl 229-31 1998 Bager HG et al:Surg.Clin. North Am.79:783 1999 Buchler MW.et al:Ann Surg 232:619 2000 % P.F. İ.B.F Kanama Mortalite Reop.NEKROZEKTOMİ-PLANLI RELAP. Tsiotos(72) 19 26 18 25 2.2 Van Goor(10) - 30 50 30 13 Tsiotos GG et al:Am J Surg. 175-91 1998 Van Goor H. Et al:Eur. J Surg. 163:611 1997 %P.F İ.B.F Kanama Mortalite ReopAyten R,Çetinkaya Z,Yeniçerioğlu A.Akut pankreatitli Olgular m z n Retrospektif • Değerlendirilmesi.F rat Üniversitesi Sağl k Bilimleri Dergisi;21(3):133-136,2007CERRAHİNİN ZAMANLAMASI İnternational Association of Pancreatology(IAP) • taraf ndan kan ta dayal verilerden hareketle önerilen cerrahi ölçütlere göre uyulmas gereken cerrahi prensipler ve tercih edilecek yöntemler şöyle s ralanm şt r: 1.Hafif dereceli akut pankreatitlerde pankreatik cerrahi endikasyonu yoktur. 2.Tomografi ile doğrulanm ş nekrotizan pankreatit olgular nda profilaktik geniş spektrumlu antibiyotik kullan m enfeksiyon oran n azaltmas na karş n,hayatda kal ma belirgin bir katk s yoktur. 3.Sepsis sendromu olan olgularda steril ve enfekte pankreatik nekroz ayr m için İİAB yap lmal d r.4.Sepsisin klinik semptom ve işaretleri olan olgularda enfekte pankreatik nekrozda cerrahi ve radyolojik drenaj gibi girişimsel tedaviler gereklidir. 5.İİAB’si negatif olan steril pankreatik nekrozlu hastalar konservativ olarak tedavi edilmeli,cerrahi sadece organ komplikasyonlar olan veya kliniği kötüye giden yoğun bak m hastalar nda tercih edilmelidir. 6.Spesifik endikasyonlar olmad kça, nekrotizan pankreatiti olan olgularda hastal ğ n başlang c ndan itibaren ilk 14 gün içinde erken cerrahi önerilmez.7.Cerrahi ve diğer girişimsel cerrahilerde debritman ve nekrozektomi gibi organ koruyucu yaklaş mlar tercih edilmeli ve retroperitoneal debris ve nekrozun postoperatif boşalt lmas n içeren yöntemlerle kombine edilmelidir. 8.Safra taş pankreatitlerinde nüks olas l ğ n ortadan kald rmak için kolesistektomi yap lmal d r. 9.Hafif şiddetdeki safra taş pankreatitlerinde kolesistektomi hasta düzelir düzelmez, ideal olarakta taburcu edilmeden önce yap lmal d r. 10.Safra taş na bağl ciddi pankreatitlerde kolesistektomi inflamasyon düzelip hastada yeterli klnik düzelme oluncaya dek geciktirilmelidir. 11.Safra taş pankreatitlerinde nüx riskini azaltmak için cerrahiye uygun olmayan hastalarda ERCP alternatif bir yöntemdir.Ancak teorik olarak steril nekrozu enfekte hale getirme riski vard r. Değerli Ü,Erbil Y.Pankreas Hastal klar .In:Cerrahi Gastroenteroloji.Nobel T p Kitabevi,Ankara,2005;sayfa:288-289Klinik ve APACHE II • İle değerlendirme Hafif orta • şiddetli • T bbi tedavi • Kontrastl BT • 1 hafta AB tedavisi • AB tedavisini 3 haftaya tamamla • BT eşliğinde İİAB • Elektif cerrahi veye • 4-6 hafta destekleyici tedavi • Acil cerrahi girişim •European Surgery of Surgical Strategies for the Management of Severe Acute Pancreatitis King NKK,Siriwardana AK.Am J Gastroenterol 99:719:2004 1-Hastal k şiddeti s n flamas , %52 Ranson 2-Antibiyotik profilaksisi,%73(54 çeşit) 3-CT ;%65,diğerleri gerekirse 4-İİAB;%53(klinik durumuna göre) 5-Enfekte nekroz(İİAB+);%13’ü ameliyat etmiyor.Bunlar n yar s sadece antibiyotik veriyor. 6-Cerrahi zamanlama: 0-7 gün:%17 8-14 gün:%26 15-21gün:%28 22 günden sonra:%29 7-Tercih edilen ameliyat; N-L:%47 Open:%15 Tek.planl lap.:%27 Percutan:%5 Diğer :%6Pankreas çevresi s v birikimi Eğer ciddi derecede pankreatik nekroz ile • birlikte ise; o zaman pankreas nekrozu gibi tedavi edilir. Eğer ciddi derecede pankreatik nekroz ile • birlikte değilse;uygun bir antibiyotik tedavisi ile infeksiyona karş mücadele etmek ve hastan n kliniğini müsaade ettiği müddetçe 4-8 hafta sonra s v etraf nda fibröz kapsülün oluşmas beklenir.Bu haftadan sonra yalanc kist gibi tedavi edilir.Ancak bu bekleme s ras nda;infeksiyon veya • komplikasyon gelişmesi veya hastan n kliniğinin bozulmas bu s v birikiminin boşalt lmas n gerektirir. Böyle bir durum da ilk tercih:BT veya USG • eşliğinde perkutan drenajd r. Kanama,bat na aç lma veya drenaj başar sz • ise;cerrahi drenajPANKREAS PSÖDOKİSTİ Postakut yalanc kist tedavi • endikasyonlar ; Yalanc kistin çap :>6 cm Klinik bulgular:Ağr Komplikasyon varl ğ : İnfeksiyon • Y rt lma • Kanama • T kanma • İç fistül • Kanal ile ilişki Kistin büyümesiC-Laparaskopik Girişim; • KİSTOGASTROSTOMİ Cerrahi Girişim • DIŞA DRENAJ:Özellikle kanal iştirakli vakalarda yap l r. (mortalite %0-6,nüx %20) İÇE DRENAJ:En seçkin tedavi şeklidir.Nüx;%2.5-5 Kistogastrostomi Kistoduodenostomi Kistojejunostomi Pankreas rezeksiyonu Morbidite ve mortalite yüksektir Özellikle kuyruk lezyonlarda ;distal pankreatektomi PANKREAS ABSESİ Standart tedavi;DRENAJ Perkutan • Cerrahi •KAYNAKLAR 1. Buchler MW, Gloor B, Muller CA, Friess H, Seiler CA, Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann Surg 2000;232:619-26. 2. Ashley SW, Perez A, Pierce EA, Brooks DC, Moore FD Jr, Whang EE, et al. Necrotizing pancreatitis: contemporary analysis of 99 consecutive cases. Ann Surg 2001;234:572-9; discussion 579-80. 3. Mier J, Leon EL, Castillo A, Robledo F, Blanco R. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1997;173:71-5. 4. Rau B, Pralle U, Uhl W, Schoenberg MH, Beger HG. Management of sterile necrosis in instances of severe acute pancreatitis. J Am Coll Surg 1995;181:279-88. 5. Warshaw AL. Pancreatic necrosis: to debride or not to debride-that is the question. Ann Surg 2000;232:627-9. 6. Fernandez-del Castillo C, Rattner DW, Makary MA, Mostafavi A, McGrath D, Warshaw AL. Debridement and closed packing for the treatmentof necrotizing pancreatitis.Ann Surg 1998;228.676- 847. Beger HG, Isenmann R. Surgical management of necrotizing pancreatitis. Surg Clin North Am 1999;79:783- 800 8. Norman J. The role of cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis. Am J Surg 1998;175:76-83. 9 Gloor B, Reber HA. Effects of cytokines, and otherinflammatory mediators on human acute pancreatitis. J Int Care Med 1998;13:305-12 10. Tenner S, Sica G, Hughes M, Noordhoek E, Feng S, Zinner M, et al. Relationship of necrosis to organ failure in severe acute pancreatitis. Gastroenterology 1997;113:899-903 11. Rau B, Uhl W, Buchler MW, Beger HG. Surgical treatmentof infected necrosis. World J Surg 1997;21:155-61. 12. Bradley EL 3rd. Antibiotics in acute pancreatitis. Currentstatus and future directions. Am J Surg 1989;158:472-7; discussion 477-8. 13. Schmid SW, Uhl W, Friess H, Malfertheiner P, BuchlerMW. The role of infection in acute pancreatitis. Gut 1999;45:311-6. 14. Branum G, Galloway J, Hirchowitz W, Fendley M, Hunter J. Pancreatic necrosis: results of necrosectomy, packing, and ultimate closure over drains. Ann Surg 1998;227:870-7. 15. Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, Campedelli A. A randomize dmulticenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitiswith imipenem. Surg Gynecol Obstet1993;176:480- 16. Golub R, Siddiqi F, Pohl D. Role of antibiotics in acutepancreatitis: A meta-analysis. J Gastrointest Surg1998;2:496-503. 17. Chaudhary A, Dhar P, Sachdev A, Agarwal AK. Surgical management of pancreatic necrosis presenting with locoregional complications. Br J Surg 1997;84:965-8 . 18. Le Mee J, Paye F, Sauvanet A, O'Toole D, Hammel P, Marty J, et al. Incidence and reversibility of organ failure in the course of sterile or infected necrotizing pancreatitis.Arch Surg 2001;136:1386-9019. Rau B, Pralle U, Mayer JM, Beger HG. Role of ultrasonographically guided fine-needle aspiration cytologyin the diagnosis of infected pancreatic necrosis. Br J Surg 1998;85:179-84 20. Isenmann R, Rau B, Beger HG. Bacterial infection andextent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis. Br J Surg 1999;86:1020-4 21. Tsiotos GG, Luque-de Leon E, Soreide JA, Bannon MP, Zietlow SP, Baerga-Varela Y, et al. Management of necrotizing pancreatitis by repeated operative necrosectomy using a zipper technique. Am J Surg 1998;175:91-8. 22. Bosscha K, Hulstaert PF, Hennipman A, Visser MR, Gooszen HG, van Vroonhoven TJ, et al. Fulminant acute pancreatitis and infected necrosis: results of open management of the abdomen and "planned" reoperations. J Am Coll Surg 1998;187:255-62.23. Fugger R, Gotzinger P, Sautner T, Mittlbock M, Rogy M, Adamer K, et al. Necrosectomy and laparostomy--a combined therapeutic concept in acute necrotising pancreatitis. Eur J Surg 1995;161:103-7. 24. Howard JM. Delayed debridement and external drainage of massive pancreatic or peripancreatic necrosis. Surg Gynecol Obstet 1989;168:25-9. 25. Warshaw AL, Jin GL. Improved survival in 45 patients with pancreatic abscess. Ann Surg 1985;202:408-17. 26. Smadja C, Bismuth H. Pancreatic debridement in acute necrotizing pancreatitis: an obsolete procedure? Br J Surg 1986;73:408-10. 27. Ranson JH. The role of surgery in the management of acute pancreatitis. Ann Surg 1990;211:382-93. 28. Beger HG, Buchler M, Bittner R, Block S, Nevalainen T, Roscher R. Necrosectomy and postoperative local lavage in necrotizing pancreatitis. Br J Surg 1988;75:207-12. 29. Bradley EL 3rd. A fifteen year experience with open drainage for infected pancreatic necrosis. Surg Gynecol Obstet 1993;177:215-22.