Kalp Hastalıkları Akut Romatizmal Ateş AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Dr. Olgu HALLIOĞLU AKUT ROMATİZMAL ATEŞ, A GRUBU BETA HEMOLİTİK STREPTOKOKLARLA OLUŞAN ÜST SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONUNDAN SONRA ORTAYA ÇIKAN İNFLAMATUVAR BİR HASTALIKTIR. ETYOLOJİ A GRUBU BETA HEMOLİTİK STREPTOKOKLARIN M1,3,5,6,18,19,24 serotipleri sorumlu tutulmuştur. İNSİDANS Gelişmiş ülkelerde 0,5-1/100.000 Gelişmekte olan ülkelerde 20-100/100.000 Ülkemizde (1972-1976) 20/100.000 Tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş streptokoksik üst solunum yolu infeksiyonlarında %3 EPİDEMİYOLOJİ Yaş : 5-15 yaş Cins : K=E Irk : Mevsim : Kış, ilkbahar Sosyoekonomik düzey Ailesel eğilim Akut farenjitin uygunsuz tedavisi AKUT ROMATİZMAL ATEŞ ORGAN TUTULUMLARI ? EKLEMLER ? KALP (MİYOKARD, ENDOKARD, PERİKARD) ? DERİ ? SİNİR SİSTEMİ AKUT ROMATİZMAL ATEŞ PATOLOJİ KONNEKTİF DOKUDA BAŞLICA 2 LEZYON OLUŞUR 1. EKSUDATİF (Erken) İLK GÜNLERDE EKLEMLERDE OLUŞUR VE İYİLEŞME DÖNEMİNDE TÜMÜYLE KAYBOLUR 2. PROLİFERATİF (Geç) AYLARCA SÜRER ÖZELLİKLE KALPTE OLUŞUR VE SEKEL BIRAKIR (ASCHOFF CİSİMCİKLERİ/GRANÜLASYON DOKUSU) AKUT ROMATİZMAL ATEŞ ? Miyokard tutulumu ile ASCHOFF cisimcikleri ? Endokard tutulumu ile valvuler lezyonlar (mitral, aort, pulmoner, triküspid) ? Perikard tutulumu ile serofibrinoz perikardit oluşur. PATOGENEZ ? STREPTOKOK VİRULANSI ? DUYARLI KİŞİ ? DOKU HASARI STREPTOKOK VİRULANSI ? Streptokok ürünleri Hücre dışı ürünler Hücre içi ürünler Streptokokların hücre dışı ürünleri Streptolizinler (hemolizinler) -oksijen labil O -oksijen stabil S Pirojenik eksotoksinler (Spe) SpeA,B,C,F (mitojenik faktör),streptokoksik superantijen -Deri döküntüleri ve kızıldan sorumludurlar. -Superantijen gibi hareket ederek T lenfositlerin invitro proliferasyonunu (tümör nekrosis faktör- ?, interlökin-1 ?) ve nitrik oksit sentetaz gibi çeşitli sitokinlerin salınımını uyarırlar. Streptokinaz Fibrinolitik sistem, nikotinamid adenin dinükleotidaz, proteinaz, amilaz ve esterazin aktivasyonunu sağlar. Infeksiyon sırasında hastada hücre dışı ürünlere karşı antikorlar gelişir. Streptokoksik antikor testleri, bu ürünlerin immünitesinden yararlanılarak, geçirilmiş streptokok infeksiyonunu saptamada kullanılır. Streptokokların hücre içi ürünleri Hücre sitoplazması lipoproteinlerden oluşan 3 tabakalı bir hücre duvarı ile çevrilidir. Hücre duvarı 3 yapısal bileşenden oluşur. 1. Peptidoglikan (artrit) 2. Polisakkarit veya grup spesifik karbohidratlar (kardit) 3. M,R,T proteinleri M proteini A grubu streptokokların tipe özgü antijenidir ve mikroorganizmayı fagositozdan korur (M1,3,5,6,18,19,24) M proteinin miyokard hücreleri ile çapraz reaksiyonu gösterilmiştir. Sİ T O PLAZ M A 1- KAPSÜL -Hiyaluronik asit- (Eklem kıkırdağı) 2 - HÜCRE DUVARI a) M - PROTEİN (Miyokard) b) GRUP A KARBOHİDRATLAR (Kapak dokusu) c) MUKO POLİPEPTİDLER (Nodüler lezyonlar) 3- SİTOPLAZMİK MEMBRAN -Protein, lipid, glükoz- (Miyokard sarkolemması,subtalamus, kaudat nükleus) STREPTOKOK DOKU ANTİJENLERİ İLE KONAKÇI ARASINDAKİ İMMÜNOLOJİK ÇAPRAZ REAKSİYONLAR A grubu streptokok ile diğer organlar arasındaki immünolojik çapraz reaksiyonlar A grubu streptokok Doku/Organ Kapsül Hiyaluronik asit ? Eklem Hücre duvarı M protein ? Miyokard Karbohidratlar ? Kalp kapakları N asetil glukozamin Rhamnose Sitoplazmik membran Protein, lipid, glukoz ? Subtalamik ve kaudat nükleus DUYARLI KİŞİ ? Lenfositlerde spesifik B hücre alloantijenleri tanımlanmıştır. ? Hastaların %99 unda spesifik monoklonal antikorlar saptanmıştır. ? İnsan lökosit antijenleri (HLA) HLA- DR2 ve DR4 sorumlu tutulmuştur. Ülkemizde HLA-DR3, DR7, B16; HLA A10, HLA B35 ve HLA A 2 , DR4 DOKU HASARI A grubu beta hemolitik streptokok ve doku hasarı gelişimi arasında latent bir dönemin olması olayın immünolojik mekanizma ile geliştiğini desteklemektedir. ANORMAL İMMÜN YANIT Streptokok antijenlerine karşı antikor hazırlanırken vücut kendi dokularına karşı da antikor oluşturur. Streptokok antijenlerinin insan doku antijenleri ile çapraz reaksiyonu sonucu ? Doku hasarı Hipotez: Hümoral veya hücresel immunolojik mekanizma ? Doku hasarı ROMATİZMAL ATEŞ PATOGENEZİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Grup A Streptokok Romatojenik ajanlar Serotip M3, M18 Mukoid koloniler İmmün Reaksiyon Çapraz reaksiyon veren antikor ve/veya Hücresel immünite Doku /Organ İnflamasyonu Eklemler Kalp Beyin Damar Bağ dokusu Duyarlı kişi HLA DR 4.2.1.3.7 DRB1*l6 allel Allotip D 8/17 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ ROMATİZMAL ATEŞ PATOGENEZİ GRUP A STREPTOKOK KONAKÇI ROMATOJENİK SUŞLAR Serotip M 1.3.5.6.18 Mucoid HLA DR 4,2,1,3,7 Dw 10,DRw 53 ve/veya Allotip D8/17 İMMÜN REAKSİYON Çapraz reaksiyon veren antikor ve/veya Hücresel immünite DOKU/ORGAN İnflamasyon Kalp , eklemler beyin,damar,bağ dokusu ROMATİZMAL ATEŞ AKUT ROMATİZMAL ATEŞ LATENT DÖNEM ARTRİT 3 HAFTA KARDİT, KORE (Sydenham chorea) 3 AY AKUT ROMATİZMAL ATEŞ MAJÖR KLİNİK BULGULAR ? ARTRİT %70 ? KARDİT %50 (>%75) ? KORE %5 Sydenham chorea, St.Vitus dansı, Chorea minor ? ERİTEMA MARGİNATUM %5 ? DERİ ALTI NODÜLLERİ %5 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ ARTRİT Diz, dirsek, ayak ve el bilekleri Ağrı, şişlik, kızarıklık, sıcaklık Asimetrik, gezici poliartrit Salisilatlara çabuk yanıt Sekel bırakmaz ? Tedavisiz artrit 1 haftada iyileşir. AKUT ROMATİZMAL ATEŞ AYIRICI TANI ? Juvenil romatoid artrit ? Poststreptokoksik reaktif artrit ? Sistemik lupus eritematosus ? Mikst konnektif doku hastalığı ? Septik artrit ? Serum hastalığı ? Akut lösemi ? Kawasaki hastalığı ? Konjenital koreatotosis AKUT ROMATİZMAL ATEŞ KARDİT ? Taşikardi (miyokard tutulumuna bağlı) – ateşle uyumsuzdur ve uykuda sürer (miyokardit endokardit ile birliktedir). ? Üfürüm (endokard tutulumuna bağlı) Mitral yetmezliği %90-95 Aort yetmezliği %20 Pulmoner yetmezlik Seyrek Triküspid yetmezlik Seyrek ? Frotman (perikard tutulumuna bağlı) Serofibrinöz perikardit %5-10 Kardiyak tamponata neden olmaz, konstriksiyon gelişmez ? Kalp yetmezliği bulguları (pankardit) MİTRAL YETMEZLİĞİ ÜFÜRÜMÜ Apikal pansistolik Yüksek frekanslı Yumuşak Ağır MY’de apikal middiyastolik üfürüm (Carey-Coombs) AORT YETMEZLİĞİ ÜFÜRÜMÜ Sol 3.İKA’da erken diyastolik Yüksek frekanslı Yumuşak Dekreşendo Ağır AY’de apikal middiyastolik üfürüm (Austin Flint) Akut romatizmal ateş ne kadar erken yaşta görülürse kardit olma olasılığı ve karditin derecesi o kadar ağırdır. AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Eklemleri yalar, kalbi ısırır (Lasegue - 1884) AKUT ROMATİZMAL ATEŞ KORE (Sydenham chorea) ? Santral sinir sisteminin, özellikle bazal ganglion ve nükleus kaudatusun inflamasyonu sonucu gelişir. ? Kore geliştiğinde ARA’in diğer bulguları normale dönmüştür (streptokok infeksiyonundan 3 ay sonra gelişir. Latent dönem: 3 ay) ? Kızlarda ve adölesanlarda daha sıktır. AKUT ROMATİZMAL ATEŞ KORE BULGULARI ? Emosyonel dengesizlik ? İstemsiz, uyumsuz, düzensiz, amaçsız, sürekli hareketler (El yazısında bozulma, sakarlık) - Hareketler uyanık durumda ve stres altında artar, uykuda azalır. ? Prognoz iyidir. ? Kore’li hastaların %27’sinde RKH saptanmıştır. AKUT ROMATİZMAL ATEŞ ERİTEMA MARGİNATUM Göğüs ve ekstremitelerin iç yüzlerinde görülen, deriden hafif kabarık, ortası soluk, kaşıntısız, ağrısız, bastırılınca solan lezyonlardır. – İlaç reaksiyonu ve glomerülonefritte bildirilmiştir. AKUT ROMATİZMAL ATEŞ DERİ ALTI NODÜLLERİ Ekstremite eklemlerinin ekstensor yüzlerinde, 0.5-2cm çapında, ağrısız, hareketli nodüllerdir. – RA ve SLE’da bildirilmiştir. AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Minör Klinik Bulgular ? Klinik bulgular Ateş (38,5 o - 40 o c) Atralji Geçirilmiş akut romatizmal ateş veya romatizmal kalp hastalığı ? Lab. bulguları Akut faz reaktanları (akut doku inflamasyonu) Streptokok infeksiyonu tanı testleri Radyolojik bulgular EKG bulguları Ekokardiyografik bulgular AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Lab. Bulguları I ? Akut faz reaktanları Lökositoz Eritrosit sedimantasyon hızı (60mm Tedavisiz hastalarda 6-12 hafta yüksek kalır.) C-Reaktif protein ? Streptokok infeksiyonu tanı testleri Boğaz kültürü Streptokok antikor testleri Hücre dışı ürünlere karşı oluşanlar Anti-streptolizin O (ASO) Anti-streptokinaz Anti-hiyaluronidaz, Anti- deoksiribonükleaz B Anti-nikotinamidadenindinükleotidaz (Streptozim) Hücre içi ürünlere karşı oluşanlar Tipe özgü antikor Anti-A karbohidrat ASO streptokok infeksiyonundan 1 hafta sonra yükselmeye başlar, 1. ayda maksimuma yaklaşır, 6. aydan sonra düşmeye başlar ve 2. yılda normal değerlere ulaşır. AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Lab. Bulguları II ? Radyolojik bulgular Kardiyomegali ? EKG bulguları Sinus taşikardisi PR intervalinde uzama Nonspesifik ST, T değişikliği Disritmiler ? Ekokardiyografik bulgular Kardiyak tutulumun derecesi Miyokard kontraktilitesinin derecesi EF MY, AY varlığı ve derecesi Ventrikül boyutları Perikardit Sessiz kardit AKUT ROMATİZMAL ATEŞ TANI ? 2 majör bulgu ? 1 majör + 2 minör bulgu ? Geçirilmiş A grubu streptokok infeksiyon kanıtı - Geçirilmiş kızıl - Antistreptokok antikorlarında yükselme - Pozitif boğaz kültürü veya hızlı streptokok antijen testi pozitifliği MODİFİYE JONES KRİTERLERİ ( 1992 ) Majör Kriterler Minör Kriterler Geçirilmiş A grubu streptokok kanıtını destekleyici bulgular Kardit Klinik ASO ? Poliartrit - Ateş Boğaz kültürü veya hızlı streptokok Kore -Artralji antijen testi pozitifliği Eritema marginatum Laboratuvar Deri altı nodülleri -Akut faz reaktanlarında yükselme Sedimantasyon C-reaktif protein -EKG’de PR süresinin uzaması AKUT ROMATİZMAL ATEŞ TEDAVİ ? Antibiyotik tedavisi (Streptokok infeksiyonunun tedavisi) ? Antiinflamatuvar tedavi ? Destek tedavisi AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-TEDAVİ Antibiyotik tedavisi Benzatin penisilin G <27 kg 600. 000 Ü I.M tek doz >27 kg 1.200.000 Ü I.M tek doz Anti-inflamatuvar tedavi Artrit Aspirin 100 mg/kg/gün 2 hafta Aspirin 75 mg/kg/gün 2-4 hafta (Serum salisilat düzeyi 15-25 mg/100ml. Mak doz 3.5-4gr/gün) Kardit Prednisolon 2 mg/kg/gün 2 hafta (Mak.doz 60 mg/gün) Psednisolon azaltılarak 2-3 haftada kesilir. + Aspirin 75 mg/kg/gün 4-6 hafta sürdürülür. Destek tedavisi Aktivite kısıtlaması Artrit 4 - 6 hafta Kardit 6 - 8 hafta Kalp yetmezliği tedavisi Tuzsuz diyet Digoksin, diüretik AKUT ROMATİZMAL ATEŞ KORE TEDAVİSİ ? Antibiyotik tedavisi ? Sedasyon Fenobarbital Haloperidol, Valporat ? Aktivite kısıtlaması Koreik hareketler süresince AKUT ROMATİZMAL ATEŞ PROFİLAKSİ Primer profilaksi Amaç: A grubu beta hemolitik streptokok infeksiyonunun uygun tedavisi ile ilk akut romatizmal ateş atağının önlenmesidir. Sekonder profilaksi Amaç: Akut romatizmal ateş tekrarlarının önlenmesidir. Profilaksi izole artritte 21 yaşına kadar ( en az 5 yıl ), kardiyak tutulumda yaşam boyu sürer. AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Primer (streptokok eradikasyonu) ve Sekonder profilaksi Antibiyotik Doz Yol Süre Primer profilaksi Benzatin penisilin G 600.000 - 1.200.000 Ü I.M Tek doz (<27 kg - >27kg) Penisilin V Çocuk 3x250mg/gün P.O 10 gün Adölesan 3x500 mg/gün P.O Eritromisin 20-40 mg/kg/gün(2-4 doz) P.O 10 gün ( Mak.doz 1 g/gün ) Sekonder profilaksi Benzatin penisilin G 600.000-1.200.000 Ü I.M 3 haftada bir Penisilin V 2x250 mg/gün P.O Hergün Eritromisin 2x250 mg/gün P.O Hergün Sulfadiazin 500 - 1000 mg/gün P.O Hergün (<27 kg - >27kg) AKUT ROMATİZMAL ATEŞ İnfektif endokardit profilaksisi: - Kardiyak tutulumda (MY, AY) - Kapak replasmanlarında (MVR, AVR) Cerrahi girişim öncesi kısa süreli antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır. Prognoz ? İlk atakta kardit ve kalp yetmezliği varsa prognoz kötüdür. ? İlk atakta kardit varsa diğer atakların karditle tekrarlama olasılığı fazladır. ? İlk atak ne kadar erken yaşta ise kardit olma olasılığı ve karditin ağırlık derecesi o kadar fazladır. ? Kardiyak tutulumun düzenli profilakside %70-80 gerilediği gösterilmiştir.