1 - Tıbbi Farmakoloji Akut Zehirlenme Tedavi İlkeleri Akut Zehirlenme Tedavisi İlkeleri Dr. Hasan Basri Ulusoy • Zehir vücuda belirli miktarda girdiğinde hasar yapan veya ölüme neden olan bir maddedir • Bütün maddeler aslında zehirdir • Su bile zehir olabilir • Acil servis başvurularının %5-15 i akut zehirlenmelerden dolayıdır • Giriş yolları ? Akciğerler Gastrointestinal sistem Deri • Atılım ? Böbrekler (en çok ) Safra Akciğerler • Karaciğer atılımda değil metabolizmada en önemli rolü üstlenir • Suda eriyen maddeler daha kolay atılırlar • İlaçlar ? Analjezik (en çok) Psikiyatrik (çok sık) Aşırı doz (diğer ilaçlar) • Keyif verici maddeler ? Alkol Narkotikler Barbitürat • Doğal maddeler ? Mantar Hayvan ısırması Doğal gazlar Zehir Çeşitleri • Ev kaynaklı maddeler ? Temizlik maddeleri İnsektisitler Soba ve gaz sızıntıları Bozulmuş yiyecekler • Endüstriyel maddeler ? Çözücüler Cilalar Dezenfektanlar Ağır metaller • Tarımsal ilaçlar ? Organik fosfatlar Gübreler Zehir Çeşitleri İlaçlar (% 65, analjezik, antidepresan ve sedatif hipnotikler ilk sıralarda), Tarım ilaçları (% 8) Temizlik ürünleri (% 7) Kimyasal maddeler (% 6) Besinler (% 5) Isırma-sokmalar (% 3) Klinik Bulgu ve Belirtiler Solunum sistemi ? Akciğer ödemi, ARDS, Solunum yetmezliği, Hipoksi GİS ? Kusma, bulantı, diyare SSS ? Konvulziyon, şuur kaybı, beyin ödemi KVS ? Hipo- hipertansiyon aritmi, arrest, şok Klinik Bulgu ve Belirtiler Hipovolemi, elektrolit bozuklukları Asit- baz dengesi bozuklukları Hipertermi, hipotermi Böbrek hasarı - böbrek yetmezliği Psikiyatrik bulgular ? ajitasyon, huzursuzluk, halüsinasyon Tanı Hikaye ? En önemli faktör -Yavaş salınımlı preperatlar ile belirtiler geç ortaya çıkar -Bazı ilaç zehirlenmelerinde belirtiler geç ortaya çıkar: Aspirin, parasetamol, demir, atropin- difenoksilat, trisiklik antidepresan gibi Fizik Muayene Laboratuvar İlaç / Zehir Tarama Teofilin Fenobarbital Digoksin Valproik Asid Karbamazepin Fenitoin Salisilat Parasetamol Alkol Esrar Kokain Opioid Amfetamin Fensiklidin Toksik Sendromlar -Benzer farmakolojik etkiyi yapan ilaç gruplarının oluşturduğu belirti ve bulgular topluluğudur: -Kolinerjik sendromlar -Muskarinik, Nikotinik -Antikolinerjik sendrom -Sempatomimetik sendrom -Opioid ve sedatif zehirlenmesi Muskarinik kolinerjik sedrom -İshal, idrar kaçırma, bronş göz yaşı tükrük salgılarında artış,kusma, miyozis, bradikardi -Organofosfatlı insektisidler, karbamatlı insektisidler, bazı mantarlar, fizostigmin,pilokarpin vb Nikotinik kolinerjik sedrom -Taşikardi,hipertansiyon,kas fasikülasyonları,güçsüzlük, paralizi -Nikotin Bazı insektisidler (halojenli hidrokarbonlar) Antikolinerjik sedrom -Ciltte kuruluk, hipertermi, yutma güçlüğü,ağız kuruluğu, barsak seslerinde azalma, taşikardi, hipertansiyon, midriazis, solunum depresyonu, halisinasyonlar, deliryum -Atropin,skopolamin, trisiklik antidepresanlar, antihistaminikler, fenotiyazinler, antiparkinson ilaçlar, iskelet kas gevşeticileri -Bazı mantarlar Sempatomimetik sedrom -Hipertansiyon, taşikardi, terleme, SSS uyarılması (anksiyete, psikoz, tremor), konvulziyon, baş ağrısı -Kokain, amtetamin, efedrin, psedoefedrin,kafein,teofilin, LSD, fensiklidin vb Opioid sedatif zehirlenmesi -Koma, solunum depresyonu, akciğer ödemi, hipotansiyon,bradikardi, hiptermi, myozis,barsak seslerinde azalma, hiporefleksi -Opioidler, barbitüratlar, benzodiyazepinler, etil alkol, meprobomat, amitraz (insektisid) Tedavi Prepsipleri • Semptomatik tedavi ve ilk yardım • Vital fonksiyonların sürdürülmesi • Zehirin vücuttan uzaklaştırılması • Absorbsiyonunun engellenmesi • Atılımının hızlandırılması • Spesifik tedavi • Az sayıda zehir için mümkündür • Vital fonksiyonları sağla-monitorize et • Damar yolu aç, kan örneği al, sıvı tedavisine başla • Semptomatik tedavi başla • Kan gazı al • Diürez sağla • Nazogastrik sonda tak (kontrendikasyonu yoksa) Damar yolu açılınca Bilinç bozukluğu olan her hastaya dekstroz başlanmalıdır (hipoglisemideki hastalar zehirlenmiş hastalara benzer) Alkolik ya da malnütrisyonlu hastalara Wernicke sendromunun gelişmemesi için tiamin verilmelidir Opioid zehirlenmesinden kuşkulanılan hastalara Nalokson verilmelidir (bilinç bozukluğu, solunum depresyonu, toplu iğne başı pupil) Zehirin Uzaklastırılması Deri: Zehire temas etmiş giysiler çıkarılmalı, deri su ve sabunla yıkanmalı Mide Boşaltma Boşaltmadan kaynaklanabilecek tehlikeler, alınan zehirin miktarı, zehirin toksik etkisi ve zehire maruz kalmadan sonra geçen süre göz önüne alınır Aspirasyon riski vardır Mide yıkama sırasında solunum yollarına, özafagus ve mideye hasar oluşabilir Mide Boşaltma 1 saat içinde boşaltmak faydalı -Çok miktarda ilaç alınması durumunda -Aspirin, Trisiklik Antidepresan, Sempatomimetik, Teofilin ve Opioidler gibi mide boşalmasını geciktiren ilaç zehirlenmelerinde -Barsak seslerinin yokluğunda bu süre uzatılabilir Kusturma Hastane dışında erken tedavide faydalı olabilir. -Telefonla zehirlenme ihbarında parmakla kusturma önerilebilir -Tuzlu su da kusmaya yol açar -Ama bu yöntemler çok etkili ve güvenli bulunmamaktadır Yurt dışında ipeka şurubu kullanılmaktadır Kusturma Kontrendikasyonları Daha önce kusmuş olma Hastanın bilinç bozukluğu varsa Koma,stupar,deliryum vb Öğürme refleksi kaybolmuşsa Korozif (yakıcı) maddeler ile olan zehirlenmeler Kusturma Kontrendikasyonları Benzin gibi uçucu maddeler ile zehirlenmeler Konvülziyon tehtidi SSS yi uyaran madde zehirlenmesi vb Pıhtılaşma bozukluğu olanlarda 6 aydan küçük bebeklerde Mide Yıkaması: Hastane şartlarında yapılır. Bilinci olmayan hastalarda da yapılabilir. Yalnız havayolu manşnlu endotrakeal boru ile korunmalıdır. Öksürük reflesi gibi fizyolojik refleksler mevcutsa bu önleme gerek olmayabilir Ama benzin gibi uçucu maddeler ile olan zehirlenmelerde bu önlemden vazgeçilemez Mide Yıkaması: Korozif maddeler ile olan zehirlenmelerde mide perforasyonuna neden olabilir Gaz yağı ve benzin gibi uçucu maddeler ile olan zehirlenmelerde aspirasyon riski fazladır. Belirgin kanama diyatezlerinde, özefagus ve mide varislerinde ve trombositopeni de dikkatli olunmalıdır. Aktif Kömür: -Odun ve benzeri organik maddelerden elde edilen çok küçük moleküllü bir maddedir -Ama çok geniş bir yüzeye sahiptir, pek çok maddeyi bağlayıp emilimini engelleyebilir Aktif Kömür: -Önemi giderek artmaktadır. Bir an önce vermek gerekir. Mide yıkamadan önce de verilebilir. -Az miktarda madde alınmışsa ve bu madde aktif kömüre iyi bağlanıyora mide yıkanmadan da verilebilir -İlk 1 saat içerisinde verilmek daha faydalıdır Aktif Kömür: -Demir, lityum, kurşun, arsenik, potasyumu bağlayamaz, -Alkol ve siyanüre zayıf bağlanır -Korozif maddelerle ve petrol ürünleri ile olan zehirlenmelerde de kullanışlı değildir. Aktif Kömür: -Kusma ve aspirasyona yol açabilir. -Aspirasyon riski olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. -Gastrointestinal hareketleri azalmış hastalarda obstrüksiyona neden olabilir Aktif Kömür: -Kolay bulunan Eucarbon isimli preperat çok az aktif kömür içerdiğinden ve pek çok katkı maddesinden dolayı uygun değildir -Zehirlenmelerde kullanılan aktif kömürün eczanelerde bulunmaktadır (Eczanelerde bulunması zorunlu bir maddedir) Katartikler: -Katartikler (laksatifler) ve barsak irrigasyonu zehirlerin GI traktustan atılımını hızlandırırlar. Ama faydaları tartışmalıdır. -Sıvı-elektrolit bozukluğu (özellikle çocuklarda ve yaşlılarda) yapabileceklerinden dolayı kullanımları çok fazla önerilmemektedir -Gecikmiş salınımlı tabletler, yavaş çözünen tabletler (örneğin demir) ve aktif kömüre bağlanmayan ilaçlar ile olan zehirlenmelerde kullanılabilirler. Katartikler: -Uçucu maddelerle olan zehirlenmelerde yararlı olabilirler -Zehirin alımından sonra en az 1 saat geçmeli -En etkili katartik sorbitol dur -Sodyum sülfat (kalp yetmezliğine dikkat) -Magnezyum sülfat (SSS depresyonunu artırabilir, böbrek yetmezliğine dikkat) Tüm barsak irrigasyonu: -Polietilen glikol solüsyonunun oral olarak rektumdan berrek sıvı gelinceye kadar uygulanmasıdır. -Çok miktarda toksik madde alımında, aktif kömüre bağlanmayan maddeler ile zehirlenmede ve geçikmiş salınımlı preperatlar ile olan zehirlenmelerde etkili olduğu bildirilmektedir. Çocuklarda tek dozu fatal olabilen bazı ilaçlar Erişkinlerin kullandığı bazı ilaçların tek bir dozu çocuklarda öldürücü olabilir Örneğin: Kalsiyum kanal blokerleri Beta reseptör blokerleri Prokainamid Teofilin Kolşisin Çocuklarda tek dozu fatal olabilen bazı ilaçlar Diğer bazı ilaçlar: Trisiklik antidepresanlar Fenotiyazinler Oral Hipoglisemik ilaçlar Morfin, Kodein vb Difenoksilat/Atropin (Lomotil) Spesifik Antidotlar: Zehirlerin çok azına karşı spesifik antidot vardır Zehirlenmelerde genellikle semptoma yönelik ve destekleyici tedavi yapılır. Bazı Antidotlar: Parasetamol ---- N-asetilsistein Varfarin ----- K Vit, Plazma, Pıhtılaşma faktorleri Opioid analjezikler ----- Nalokson Metanol, etilen glikol --- Etilalkol,fomepizol Benzodiazepinler ----- Flumazenil Bazı Antidotlar: Demir ----- Deferoksamin Kurşun, civa, arsenik ---- Dimerkaprol Trisiklik antidepresanlar ---- Sodyum bikarbonat Methemoglobinemi ----- Metilen mavisi Organik fosforlu insektisidler ---- Atropin, Oksimler (Pralidoksim, Obidoksim) Eliminasyonu Artırma -Zehir eliminasyonunu artırmanın rolü sınırlıdır -Pek çok maddenin hızlı eliminasyonu pratik ve güvenli değildir -Ama bazı zehirlenmelerde yararlı olabilir Eliminasyonu Artırma Salisilatlar ve barbitürat gibi asidik ilaçlar ile olan zehirlenmelerde idrar alkalileştirilebilir. -Bu amaçla sodyum bikarbonat gibi bazik solüsyonlar kullanılır Ama idrarın asidleştirilmesi zehirlenme tedavisinde kullanılmaz, rabdomyolizin neden olduğu bobrek hasarını artırabilir Eliminasyonu Artırma -Hastaya intravenöz yolla fazla miktarda sıvı verip böbreklerden diürezin artırılmasına zorlu diürez denir -Zorlu diürez artık zehirlenme tedavisinde önerilmemektedir. -Pulmoner ve serebral ödem riski vardır, -Elektrolit bozuklukları oluşabilir. Eliminasyonu Artırma -Tekrarlayan dozlarda aktif kömür uygulanması enterohepatik dolaşıma uğrayan maddeleri bağlayarak dışarı atar. -Aynı zamanda kandan barsağa geçen ilaçları bağlayarak dışarı atar. -Salisilat,Fenitoin gibi ilaçların yarı ömrünü kısalttığı gösterilmiştir -İshale neden olup elektrolit bozukluğu oluşabilir -İleus ve barsak tıkanıklığında uygulanmaz Hemodiyaliz Bazı ilaçlar ile olan zehirlenmelerde yararlıdır. Plazma proteinlerine fazla bağlanan ilaçlar ve dağılım hacimleri yüksek olan ilaçlar diyaliz için uygun değildir. Etanol, metanol, lityum, teoflin diyaliz ile temizlenebilen maddelerdendir Hemodiyaliz aynı zamanda sıvı-elektrolit bozukluğunun düzeltilmesine de yardımcı olur (Salisilat zehirlenmesinde olduğu gibi) Hemoperfüzyon Kan venöz bir kateter ile alınarak adsorban bir madde ile dolu bir kartuştan geçirilir, sonra tekrar dolaşıma döndürülür Bu yöntemle sıvı-elektrolit bozukluğu düzeltilemez Kan Değiştirme Yenidoğan zehirlenmelerinde kullanılabilen bir yöntemdir. Teofilin zehirlenmesinde başarıyla uygulandığı bildirilmektedir. Isırma/Sokmalarda Yapılmaması Gereken Uygulamalar Isırma/sokma yerinin kesilip emilmesi Yara yerinin amonyakla temizlenmesi Turnike uygulanması ZEHİR DANIŞMA MERKEZİ SAĞLIK BAKANLIĞI HIFZISSIHHA KURUMU TEL: 114 (24 Saat Ücretsiz Ulaşılabilir)