1 - Deri ve Zührevi Hastalıkları Alopesiler 1 ALOPESİLER Vücutta üç tip kıl vardır. 1-Lanugo: İntrauterin yaşamın kıl tipidir. Medullasız, ince, çok uzun kıllardır. Doğumdan birkaç ay sonra dökülür. Çoçukluk çağında porfiria, erişkinlerde paraneoplastik dermatozlarda çoğalabilir. 2-Vellus: Tüm vücut yüzeyini kaplayan kısa ve medullasız kısa kıllardır. 3-Terminal kıllar: Medullalı, renkli, kalın ve uzun kıllardır. Saç, sakal, koltuk altı vepubis kılları bu tiptir. Kılların yapım evreleri: 1-Anagen evre: Kılın büyüme ve gelişme dönemi için geçen zamandır. Kıl folikülünün aktif olduğu dönemdir. 2-5 yıl sürer. 2-Katagen evre: Ara evredir. Dinlenmeye geçiş dönemidir. 1-5 gün olabileceği gibi 3- 5 haftada sürebilir. 3-Telogen evre: Dinlenme dönemidir, kıl yatağından yukarı doğru çıkar. 2-4 ay sürer yeni kıl yapımı başlarken telogen kıl atılır. Kılın büyüme hızı, süresi, telogen/anagen oranı yerleşim yerine ve tipine göre farklılıklar gösterir. Saçlı deride büyüme hızı yaklaşık 3günde 1mm'nin üstündedir. Diğer bölgelerde bu hız daha azdır. Saçlı deride anagen/telogen oranı en çok 9/1 iken kolda bu oran çok daha azdır. Ayrışarak dökülen saç sayısı günde yaklaşık 100 iken yine diğer bölgelerde daha azdır. Saçın rengi genetik kontrollüdür; saçın kalınlığı ile melanin nicelik ve niteliğine bağlıdır. Üç tip melanin vardır. Ömelanin:kahverengi siyah rengi, Feomelanin:sarı rengi,Eritromelanin:kızıl rengi sağlar. Alopesi Areata Atrofi ve skatris bırakmayan, ani, oval veya yuvarlak plaklar halinde saç dökülmesidir. Etyoloji kesin bilinmemekle beraber emosyonel stresler başta olmak üzere, fokal enfeksiyonlar, endokrin bozukluklar hazırlayıcı faktörler olarak kabul edilmektedir. Tırnaklarda değişiklik görülmesi sistemik nedenleri düşündürmelidir. Yüksük tırnak, tırnak plağında matlaşma,buzlu cam manzarası, tırnaklarda longitudinal çizgilerde belirginleşme olur. Atopiklerde ve otoimmün hastalıklarla birlikte görülebilmektedir ve ailevi bir anamnez olguların en az beşte birinde vardır. Saçlı deri, sakal, kaş ve diğer vücut kıllarında olabilir. Herhangi bir subjektif semptom olmaksızın tesadüfen saçların 1-5 cm kadar çaplı bir odak halinde döküldüğü fark edilir. Alopesik odak üzerinde birkaç adet saç kalmış olabilir. Sınırdaki kıllarda dökülmeye meyillidir, çekilince kolayca gelir. Kökü korpusdan kopmuş gibi görülür. Ünlem işareti denir, 2 kaş kirpik dökülmesi; madarozis, boyun üzerindeki kılların dökülmesi ; alopesi totalis, tüm vücut kıları dökülmesine alopesi universalis denir. Bazen dökülme kulak üstü ve ensedeki kıllardan başlayabilir. Buna ophiazis denir. Bu tip ilerlemeye çok uygundur, tedaviye oldukça dirençlidir. Ayırıcı tanı:Tinea capitis, lupus eritematozis, trikotillomani, sifiliz düşünülür. Alopesi areata da derinin normal görünümde olması, kırık saçların bulunmaması ile klinik tanı konabilir. Tedavi:İlaçlar kademeli olarak kullanılır. Stres azaltılmalıdır. Gerekirse psikiatrik konsültasyon önerilebilir. Lokal irritanlar: Pelad losyonu: [Glyseral asetik asit 1,5gm Ether 15gm Alcool 25gm] Antralin (psoraks) krem Topikal yada intralezyonel kortikosteroidler Topikal %2-5 minoksidil Total yada generalize alopesi söz konusu olduğunda veya tedaviye yanıt yoksa PUVA, çinkosülfat, sistemik kortikosteroid, siklosporin kombine olarak yada tek başına verilebilir. Androgenetik (Seboreik, Olağan )Alopesi:Kılın kendinde beliren bazı genetik özelliklere (predispozisyon) ve erkeklik hormonlarının bu özel yapıdaki etkisine bağlıdır. Serbest testosteronun dihidrotestosterona dönüşümü ve buna karşı foliküler reaksiyon ile terminal kıllar giderek 1mm’den fazla büyümeyen, ancak lanugo tipinde kıllara dönüşürler.Yağ bezleri ise hipertrofiktir. Başlangıç yerifronto-temporal, frontal veya vertexden olabilmektedir. Kadınlarda oluşan androjenin etkisi östrojen ile kompanse edilebilmektedir. Ancak bu kompanzasyonun bozulması durumunda olağan alopesi tipinde saç dökülmesi görülmektedir. Telogen Alopesi: Bu fazda olan saç dökülmelerine örnek olarak doğum sonrası (postpartum alopesi), postnatal alopesi, ateşli hastalıklardan sonra olan dökülmeler, kronik sistemik hastalıklar, bazı ilaçlara bağlı (heparin, kumarin, levodopa, retinoidler) dökülmeler sayılabilir. Sebep ortadan kalktıkdan sonra dökülen saçlar çıkar. Geçici alopesilerdir. Özel bir tedavi gerektirmezler. Anagen Alopesiler: Anagen dönemi kısaltarak saç dökülmesine yolaçan etkenlerin başında kanser kemoterapisinde kullanılan antimetabolit, alkile edici ve mitozu inhibe eden ilaçlar gelir. Radyoterapi, talyum zehirlenmelerinde de bu tipte skatris bırakmayan alopesiler olur. Sebep ortadan kalktığı takdirde saçlar yeniden çıkar. 3 Skatrisyel Alopesiler: Kıl foliküllerinde atrofi vardır yada kıl folikülü yoktur. Spontan iyileşmez. Psödopelad (Brocq): Birkaç pelad plağının düzensiz birleşmesinden ortaya çıkan bir tablo gösterir. Liken planus , L.E. etken olabilir. Folikülitis Dekalvans: Foliküler, çoğu kez aseptik püstüler lezyonların genişleyerek, ortası atrofik, kenarları püstüler olan düzensiz plak yapması durumudur. Dissekan perifolikülitis: Derin ve yüzeyel apseleşme ve skatrizasyon gösteren nadir bir tablodur Kongenital Alopesiler:Difüz şekli tek başına ya da bir sendromun belirtisi olarak bulunabilir. Lokalize olarak doğum travmasına bağlı çoğu kez geçici olabildiği gibi, aplasia kutis kongenita ya da trianguler alopesi gibi kalıcıda olabilir. SAÇ KILLARININ YAPISAL BOZUKLUKLARI Saçların yapısal bozuklukları bazen dikkatlice bakılınca görülebildiği gibi bazen de parmaklarımızın arasında bir saç kılını dipten uca doğru incelediğimizde kıl korpusunda incelen ya da kalınlaşan bölümler hissedilebilir. Fakat en iyi yöntem kılların mikroskop altında incelenmesidir. Pili Torti (twisted hairs) Kıl uzun ekseni etrafında tribişon gibi dönmüştür. Kıl gövdesi segmental şekilde kalınlaşmış olup açık-koyu alanlar biribirini takip ederler. Herediter veya akkiz olabilir. Saçlı deri kaşlar ve kirpikler tutulabilir. Kıllar gevrek olup kolayca kırılır. Erken çocukluk çağında başlar ve genellikle pübertede düzelir. Menkes Sendromu (Bakır eksikliği, nörolojik defisitler) ve Crandall Sendromu (hipogonadizm ve sağırlık) ile birlikte pili torti görülebilmektedir. Retinoid (İzotretinoin ve etretinat) tedavisi de pili tortiye sebep olabilir. Moniletriks (Beaded hairs) Saç kıllarında boncuk tanesi şeklinde yuvarlak kısımlar ve daralan ince kısımlar birbirini takip eder. Herediterdir. Saçlar kuru, frajil ve seyrektir, ince kısımlardan kolayca kırılırlar. Gebe kadınlarda düzelen hastalık, doğum sonrası tekrarlar. Bazı hastalarda yaş ilerledikçe düzelme olur. Bazılarında da yaz ayları boyunca iyileşme olur. Menkes Sendromu ile birliktelik olabilir. Lökonişi de birlikte bulunabilir. Trikoreksis Nodoza Saç kıllarında düzensiz aralıklarla beyaz nodüller vardır. Kıllar kolayca kırılır. Bazen pubik, aksilla ve göğüs bölgesi kıllarında da ortaya çıkabilir. Kontakt dermatit, nörodermatit ve atopik dermatit le birlikte olduğu zaman şiddetli kaşıntı da hastalığa iştirak eder. Aminoasit metabolizma bozuklukları ile birlikte olabilir. Menkes Sendromu ve Netherton sendromu ile birliktelik olabilmektedir. Trikoreksis İnvajinata (Bamboo hair) Kıl cisminde keratinizasyonun başladığı bölgede barsakların invajinasyonu gibi içi içe girmesi bambo kamışı gibidir. Kıl korteksinin 4 yumuşaklığı buna sebep olur. Netherton sendromunda bu saç şekil anomalisi vardır. Birkaç yılda normal şekle dönebilirler. Otozomal resesif geçişli olduğu ileri sürülmektedir. Pili Annulati(Ringed hair) Kıllara ışıkta bakıldığı zaman, açık-koyu renkte bant şeklinde görüntü vardır. Kıl büyümesi normaldir, başka anomali yoktur. Otozomal dominant geçişlidir. Woolly Hair (Yün yumağı saç) Doğumda mevcuttur, çocukluk döneminde ciddileşir ve saçı taramak mümkün değildir. Adült dönemde genellikle düzelme görülür. Kinking Hair(Dolaşık saç) Düzensiz aralıklarla kıl sütununda oluşan bükülme, kıvrılma, sarılma şeklindeki değişikliklerdir. Erkeklerde daha çok 13-30 yaşları arasında paryetal ve frontal bölgelerde olur. Açık kahve renkli, kıvırcık ve parlayan saçlar vardır. İlaçlara bağlı olarak görülebildiği gibi AİDS’li hastalarda sıkça rastlanır. TIRNAK HASTALIKLARI Tırnaklar parmakların distal bölümünün dorsal yüzünde yer alan, cisimlerin tutulmasına yardım eden, parmak uçlarını travmadan koruyan, epidermisin boynuzsu bir hal almasıyla gelişmiş bir organdır. Tırnak plağı şekli dikdörtgene benzer, saat camı gibi konveksliği olup, sert ve saydamdır. Tırnak plağı altında damardan zengin bölüme tırnak yatağı denilir. Tırnak plağı proksimalindeki yarım ay şeklinde görülen alana lunula denilir ki bu tırnağı oluşturan makriksin distal kısmıdır. Proksimal tırnak kıvrımının, tırnak plağı üzerinde sonlanarak tırnak plağı üzerine yapıştığı iplik şeklindeki (bant şeklinde) oluşuma kutikula denilir. Tırnak yatağının distal sınırı ile tırnak plağının sonlandığı bölgeye hiponişium denilir. Saçlar gibi tırnaklarda epidermisin boynuzsu bir hal almasıyla meydana gelirler. Sağlıklı kişilerde tırnaklar üç günde 1-1.5 mm uzarlar. El tırnakları makriksten parmak ucuna kadar ortalama 6-8 ayda, ayak tırnakları ise 8-10 ayda uzarlar. Tırnak, çeşitli dillerde değişik isimler alır; nychia, unguim, onycho ve nail gibi. Tırnak hastalıkları çok çeşitli olup, bunlardan önemli olan ve sık rastlananlar şunlardır: Çomak Parmak (Clubbing, Hipokrat parmağı) Normalde tırnak plağında saat camı gibi hafif bir bombelik vardır ki bunun aşırı derecede olmasına çomak parmağı denilir. Bu durum bronşektazi, bronşit, amfizem, konjenital kalp hastalıkları, pakidermoperiostitis, tiroid hastalıkları ve kolitis ülserozoda görülebilir. Familyal ya da idyopatik de olabilir. Kaşık Tırnak (Koilonychia) Çomak parmağın tam tersi olarak, tırnak plağı çukurlaşmıştır (kaşık gibi). İncelmiş ve kolay kırılır hale gelmiştir. İdyopatik, konjenital veya akkiz olabilir. Görüldüğü hastalıklar; Plummer-Winson sondrumu (Demir eksikliği anemisi), Raynaud, skleroderma, hipotiroidizm, akromegali, kaşeksi, liken planus, polistemi vera, koroner bozuklukları olup ev kadınları ve baca temizleyicilerinde de rastlanmaktadır. Onikogrifozis (Onychogryphosis) Tırnak plağı lateral kısımları, tırnak yatağına dönerek kalınlaşır, kabalaşır, sertleşir boynuz ya da gaga şeklini alır. En çok ayak baş parmaklarında ortaya çıkan hastalık dolaşım 5 bozukluğu (özellikle alt ekstremiteler) olanlarda sıktır, fakat kronik travmalara bağlı olabildiği gibi idyopatik de olabilir. Onikolizis (Onycholysis) Tırnak plağının yatağından ayrılmasıdır. Mantar hastalıkları, tiroid hastalıkları, kontakt dermatitler, psoriasis gibi hastalıklarda görüldüğü gibi, ilaçlara bağlı gelişebilen ve idyopatik olan formları da vardır. Onikoreksis (Onychorhexis) Tırnakların kolay kırılması olup, Hipotroidi, Vitamin A ve B eksikliklerinde görülebildiği gibi su, sabun, deterjan ve travmalara bağlı da ortaya çıkabilirler. Onikofaji-Onikotillomani (Tırnak yeme-Tırnak koparma) Tırnak yeme bir tik olup, tırnak çevresindeki epitelin koparılmasını tırnak yeme takip eder. Emosyonel streslere bağlı psişik sorunu olanlarda sıktır. Bu şahıslarda tırnak etrafında verrüler sık olup, parazit ve hepatit gibi enfeksiyonlara daha sık rastlanır. Gerekirse psikoterapi uygulanır. Beau Çizgileri Tırnak plağında oluşan transvers oluklardır. Birkaç tırnakta olması lokal travmalara bağlı olup bütün tırnaklarda görülmesi şu durumları ve hastalıkları düşündürür: Sitostatik, arsenik, talyum gibi ilaçların kullanımı, kızıl, kızamık, tifüs gibi enfeksiyonlar ve bazen de pellegra, SLE püstüler psoriasis gibi hastalıklarda görülür. Sarı Tırnak Sendromu (Yellow Nails Sendromu) Bu hastalık tırnakların uzamasının durması ile başlar ve daha sonra tırnaklar sarı-yeşil renge döner. Parmak uçlarında ve topuklarda ödem olur. Hastalarda lenf ödem, kronik bronşit, bronşektazi bildirilmektedir. Tırnak Patella Sendromu Tırnaklarda kalınlaşmanın yanı sıra, bazen tırnak kaybı ile beraber lunula’nın üçgen şeklini alması, patellanın küçüklüğü veya yokluğu ve kronik glomerulonefrit bulguları tespit edilir. Splinter Hemoraji Tırnak plağı altında, kıymık batmış şekilde görülen, longitidinal olarak uzayan kanama çizgileridir. En çok bakteriyel endokarditte görülüp, hipertansiyonlu hastalarda romatoid artrit ve mitral stenozu olan hastalarla beraber hemodializ hastalarında ve psoriaziste de görülebilmektedir. Lökonişi (Leukonychia) Tırnak plağında görülen beyazlıklardır. Lokal olanlar mikro travmalara bağlı (daktilo, bilgisayar, bağlama vs.) olup önemli değildir, fakat bütün tırnakların tutularak tırnak plaklarının lunula’dan hiponişium’a kadar beyazlanması total lökonişi olarak adlandırılır ve üzerinde durulması gerekir. Total lökonişi sebepleri; Arsenik zehirlenmeleri, selenyum, çinko, magnezyum ve manganez gibi eser element eksiklikleri olup, soğuk cisimlerle temas edenler (kasaplar, buz fabrikalarındaki işçiler) de ortaya çıkan hastalık bazı hastalarda otozomal dominant olarak genetik bir geçiş gösterebilir. 6 Yüksük Tırnak (Çukurlu Tırnak, Pitting) Tırnak plağında terzi yüksüğü şeklinde çukurluklar görülmesidir. Lokal olanların önemi yoktur. Fakat 5 tırnaktan daha fazla ya da bütün tırnakların tutulumu önemli olup görüldüğü hastalıklar şunlardır; psoriasis, alopesi, areata, ekzema, dishidrosis, parakeratosis püstüloza, pitriazis rozea, lichen planus, sarkoidosis ve mesleki travmalar. Paronişi (perioniksis, piyonişi, dolama) Aşırı su, sabun ve deterjanlarla uğraşan kişilerde sık rastlanan tırnak çevresi enfeksiyonudur. Tırnak çevresi florası bozulduğu zaman bu bölgede candida ve bakteriyel enfeksiyon ortaya çıkar ve genellikle de el parmaklarında olur. Bazen de lokal (bir parmak) ta herpes enfeksiyonlarına ya da sifilize bağlı (Doktor, ebe ve hemşire’ye sifilizli hastanın muayenesi sırasında bulaşma) ortaya çıkabilir. Etyolojiye göre tedavisi yapılan paronişili hastalarda, hazırlayıcı faktörlerin de düzeltilmesi gerekmektedir. Tırnak Batması (Unguis İncarnatus) Erkeklerde daha fazla görülen tırnak batması sebepleri arasında travmalar başta gelir, herediter olarak tırnak lateral kısımlarının yatağa doğru kıvrılması da ailesel yatkınlık faktörlerindendir. Sivri uçlu dar ayakkabı giyenlerde yatkınlık faktörleri de varsa kronik tırnak batması ortaya çıkar. Tırnağı çok derin kesenlerde de görülebilmektedir. Genellikle ayak baş parmağında ortaya çıkan rahatsızlıkta distal tırnak plağının köşesi tırnak yatağını irrite ederek granülasyon dokusu gelişimine ve iltihabı enfiltrasyona sebep olur ki tırnak çevresinde şişlik, kızarıklık ve batan kısımda krutlu granülasyon dokusu oluşur. Çok hafif batmalarda lokal konservatif tedaviler yeterli olabilir; batan tırnak kısmı bir cisimle hafifçe kaldırılıp, altına antibiyotikli krem sürülmüş yuvarlak bir pamuk parçası ile desteklenmesi yanında hastanın geniş ayakkabı giymesi tavsiye edilir. Ciddi, tekrarlayıcı ve granülasyon dokusu gelişen hastalarda batan kısım ya lokal olarak ya da tüm tırnak plağı çekildikten sonra koterizasyon, gümüş nitrat ya da fenolle tahrip edilir. Genetik bozukluk, ailesel yatkınlık varsa tırnak çekildikten sonra matriks tamamen harap edilebilir (koter veya fenolle), ya da cerrahi olarak tırnak matriksi tamamen çıkarılabilir. TER BEZİ HASTALIKLARI Vücudumuzda fonksiyon yapan, ekrin ve apokrin olmak üzere iki grup ter bezi vardır. Ekrin Ter Bezleri ve Hastalıkları Vücudumuzun her bölgesinde bulunan (en çok el içi ve ayak tabanında), merokrin sekresyon yapan ve sayısı 2-6 milyon arasında değişen ekrin ter bezi vardır. Bu ter bezleri epidermisten fetal hayatın 3. ayında gelişmeye başlarlar ve doğumdan birkaç hafta sonra da fonksiyon yapmaya başlarlar. Sempatik sinir sistemine bağlı olarak çalışırlar. Terin pH sı 4- 6.5 arasında olup sekresyonda; Su, Na, K,Cl, bikarbonat, üre, proteinler ve amino asitler bulunur. Ter bezlerine vücudun küçük böbrekleri’de denilir ve görevleri arasında vücut ısısını düzenlemek de vardır. Hiperhidroz Ter bezlerinin aşırı fonksiyonu sonucu aşırı terleme olayına hiperhidroz denilir. Bir veya birkaç bölgede lokalize olabildiği gibi jeneralizede olabilir. Palmo-Plantar Hiperhidroz (Emosyonel hiperhidroz) El içi ve ayak tabanının aşırı terlemesi aynı zamanda koltuk altı terlemesiyle birlikte olabilir. Sıcak havalarda daha fazla olur. özellikle ayaklarda kötü kokuya sebep olur. Sürekli 7 olursa emosyonel durumla ilgili değildir, aralıklarla olursa ankisiete, stres ve korku terlemeyi tetikleyebilir. Tatma Duyusu İle İlgili Olan Hiperhidroz (Gustatory Hiperhidroz) Alın, üst dudaklar, perioral bölge ve burun üzerinde meydana gelir. Baharatlı gıdalar, domates sosu, çikolata, kahve, çay veya sıcak çorbalar alındıktan birkaç dakika sonra terleme olur. Bu tür terlemeler sempatik sinirlerin hiperaktivitesiyle de olabilir. (Pancoast tümorü). Sensoryal nöropati (Diabetes mellitus) ve parotis bezi hastalıklarında da be şekilde terlemeler olabilmektedir. Diğer Lokalize hiperhidrozisler Blue rubber bleb nevus, glomus tümörleri, hemangiomlar ve POEMS sendromunda (polinoropati, organomegali, endokrinopati, M protein, ve deri lezyonları) üzerinde lokalize terlemeler olabilir. Tek taraflı palmar hiperhidroz ise spinal kord tümörlerinde görülür. Jeneralize hiperhidroz Aşırı yaygın terleme sebepleri şunlardır: Sıcak nemli tropikal iklim, ateşli hastalıklar, Diabetes mellitus, hipertiroidizm, akromegali, gebelik, menapoz, Parkinson hastalığı, feokromositom, hipoglisemi, salisilizm ve lenfoma TEDAVİ Sebebe yönelik işlemler yapılıp, altta yatan hastalıklar varsa araştırılıp tedavi edilmelidir. Topikal olarak; aliminyum klorid içeren kremler ve solüsyonlar uygulanır. İyontoforez palmo-plantar ve aksiller hiperhidrozda uygulanabilir. Botilinum A toksini, yine koltuk altı hiperhidrozunda uygulanabilir. Sistematik olarak; Antikolinerjik ajanlar (Pro- banthine), hem ankisiolitik hem antikolinerjik ilaç (librax draje 5mg günde 3 kez) veya trankilizanlar ayrıca verilebilir. Cerrahi olarak da ellerin terlemesinde torasik sempatektomi yapılabilir. Koltuk altı terlemelerinde ise cerrahi olarak bu bölge bezleri çıkarılabilir. Anhidroz ve Hipohidroz Terlemenin yokluğuna anhidroz, az olmasına da hipohidroz denir. Anhidroz ve hipohidroz sebepleri şunlardır: Anhidrotik ektodermal displasia, sjogren sendromu, multiple melanoma, atopik dermatitis, psoriasis, iktiyozisler, hipotrioid, siringomiyeli, lepra, bazı ilaçlar (antikolinerjikler, morfin) olup, tedavi sebebe yönelik yapılmaya çalışılır. Ekrin Bromhidroz Tüm vücuttaki bezlerde olabildiği gibi daha çok el içi ve ayak tabanında görülen kötü kokulu tere hiperhidroz denilir. Gıdalar özellikle de soğan, sarımsak, çemen, pastırma, sucuk alımına bağlıdır. Ekrin Kromhidroz Yine ekrin ter bezlerinin aşırı fonksiyonu sonucu renkli olmasıdır. Alınan ilaçlara bağlı olarak (Rifampisin, Clofazimine gibi) sekresyon renkli olabildiği gibi, bazı fabrika işçilerinde ve bazı mesleklerde ortamda bulunan metal ya da maddenin vücuda yapışması sonucu terle karışıp çamaşırları o maddenin rengine döndürmesidir (mesela bakır işçileri). Karaciğer yetmezliği olan ve hiperbilüribiemili hastalarda ter safra rengindedir, el içi ve ayak tabanında da küçük, yuvarlak, kahverengi, koyu yeşil lekeler meydana gelir. Miliarya Ekrin ter bezlerinin aşırı fonksiyonu sonucu boşaltma kanallarının tıkanmasına miliarya denir. Kanalın tıkanma seviyesine göre isimler alır; 1) Mili arya Kristalina: Kanalın dış deliği (porus) korneum tabakası seviyesinde tıkanarak vezikül oluşmuştur. Hafif kaşıntı yaparlar ve genellikle spontan iyileşirler. 8 2) Miliarya Rubra (isilik): Kanaldaki tıkanma epidermis içinde olup lezyon eritem, papül ve vezikül şeklindedir, hafif kaşıntılı olup, ağrısı fazladır. 3) Miliarya profunda: Kanallar dermo-epidermal kavşakta tıkanırlar kaşıntısız, ten rengi-pembemsi papüllerde, bazen ağrı da olur bazen de asemptomatik olup, akne benzeri lezyonlar şeklindedir. 4) Miliarya püstülosa: Genellikle intertrijinöz bölgedeki dermatitler sonucu ekrin duktusların tıkanması sonucu ortaya çıkan steril püstüllerdir. Dermatit iyileşince lezyonlar kaybolur. Apokrin Ter Bezleri ve Hastalıkları Bu bezler intrauterin hayatın 4.5. aylarında epidermal germden pilosebase folliküllerle birlikte gelişir. Koltuk altı, perioral bölge ve meme başı çevresinde lokalize olan bezlerin daha az bir kısmı göz kapakları, labia minör, propisyum ve skrotumda bulunur. Genellikle kıl folliküllerine sekresyonunu boşaltırlar. Apokrin sekresyon yaparlar ki salgı da membran ve stoplazmadan da bir miktar bulunur. Sekresyon renksiz olup bakteriyel ayrışma sonucu özel kokusunu kazanır. Sekresyonun pH sı 5-6.5 arasında olup protein, karbonhidrat, amonyak ve demir ihtiva eder. Hormonal veya emosyonel uyaranlarla provake olan sekresyon, androjenlerin aktivitesine bağlı olarak çalıştığı için püberte çağında salınmaya başlar. Püberteden evvel bezlerin fonksiyonu yoktur bu sebeple hastalıkları da püberteden sonra ortaya çıkar. Bezler adrenerjik sempatik sinirlerle de bağlantılıdır. Apokrin Bromhidroz Bu bezlerin aşırı ve pis kokulu sekresyonuna bromhidroz denir. Gram pozitif bakterilerin etkileriyle kısa zincirli yağ asitleri ve amonyak kötü kokuya sebep olur. Hastaların genellikle koltuk altı kokusunun çok rahatsız edici olduğunu söylemelerine rağmen bazı hastalarda olmayan kokudan bahsederler ki bu kişilerin SSS lezyonu (temporal lop lezyonu) var mı araştırılmalıdır ya da kuruntu, paroniya gibi durumları değerlendirilmelidir. Hastalarda aşırı ter sekresyonu yanında yenilen gıdalar (acılı, baharatlı, sarımsak, sucuk, pastırma vs.) da bromhidroza sebep olabilir. Tedavisinde sebebe yönelik girişimler yanında, antibakteriyel sabunlar, deodorantlar, kullanmaları sık sık banyo yapıp, çamaşır değiştirmeleri tavsiye edilir. Topikal uygulanabilen aliminyum kloridli kremler ve solüsyonlar, iyontoforez uygulanabilir. Antikolinerjik ilaçlar sistemik verilebilir. Botilinum A toksini uygulanabilir. Cerrahi olarakta sempatektomi yapılabilir. Koltuk altı apokrin ter bezleri çıkarılabilir. Apokrin Kromhidroz Koltuk altı bezlerinde nadiren renkli ter görülmesine apokrin kromhidroz denilir. Ter rengi sarı, yeşil veya siyah olabilir. Miyoepitelyal kontraksiyonlar adrenerjik stimulasyondan dolayı renkli ter sekresyonuna sebep olurlar. Renkli apokrin ter görünümü lipofuksin’den dolayıdır. Fox-Fordyce Hastalığı Genellikle kadınlarda adolesan veya sonraki dönemde görülen nadir bir hastalıktır. Apokrin bezlerin bulunduğu bölgelerde konik yapıda ten renginde veya grimtrak, şiddetli kaşınan (nadiren kaşıntısız olabilen), tek tek folliküler papüllerdir. En çok koltuk altında ve meme başı etrafında meydana gelir. Fakat göbek, pubis labia majör ve perineum da tutulabilir. Hastalıklı bezlerde terleme olmaz. Hastaların %95’i kadın hasta olup yaşları 13-35 arasında postmenapozal kadınlardır. Erkekler de bu hastalığa yakalanabilir. Tedavisi zordur. Östrojen tedavisi (özellikle oral kontraseptifler), topikal tretinoin, intralezyonal steroidler, topikal antibiyotikler, oral retinoidler (isotretinoin), ve UV(ultraviyole) tedavisi bazı hastalarda faydalı olabilmektedir. 9 Hidradenitis Süpürativa (Akne inversa, Köpek Memesi Hastalığı) Apokrin ter bezlerinin kronik, süpüratif, ağrılı, sikatris bırakan ve genellikle stafilokoküs aureus tarafından oluşturulan nodüllü, abse formasyonu yapan bir hastalıktır. En çok koltuk altı, nadiren inguinal bölge bezleri hastalanır. Tedavide antibiyogram’a göre sistemik antibiyotikler, isotretinoin verilir, cevap alınmazsa cerrahi tedavi yapılır.