5 - Ortopedi ve Travmatoloji alt ekstremite muayenesi Sunu_Part1 1 ALT EKSTREMİTE MUAYENESİ Öğr. Gör. Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AD. Öğretim Üyesi 2 ? ANAMNEZ, ? FİZİK BAKI; ? İNSPEKSİYON, ? PALPASYON, ? PERKÜSYON. ? HASTA MUAYENE ODASINA GİRDİĞİNDE MUAYANE BAŞLAR. ? YÜRÜYÜŞ NASIL ? ? ADALE ATROFİSİ ? ? HASTANIN AYAKTA DURUŞU ? SİAS’LAR AYNI DÜZLEMDE Mİ ? ? BACAK KISALIĞI ? – PELVİK TİLT ? FİZİK MUAYENE 3 DORSOLOMBER VERTEBRA 4 5 6 ? Ext. Hall. Long. gücünün değerlendirilmesi, ? İğne ucu batırma testi 7 SİYATİK GERME TESTLERİ ? Lumbo-sacral disk prolapsusunda (L4 ve S1 de özellikle) sinir kökleri üzerinde tansiyon oluşturulur. ? N’de 90° flexion yapılmalıdır. ? Prolabe diskin üstünde veya çevresinde kök gerildiğinde düz bacak kaldırmasına izin verilmez. 8 ? Düz bacak kaldırma limitine ulaşıldığında daha ileri bir gerginlik oluşturmak için ayak bileği dorsi flexiona alınır. Ağrı daha da artar (Bragard belirtisi) ? Böylece tibialis post. de gerilir. ? Bu şekilde düz bacak kaldırma testinin + olabileceği kısa hamstring veya kalça problemleri ekarte edilir. 9 ? Kalça maximal flex da iken diz ext a getirilir. ? Ağrı olması LASEQUE belirtisi dir. ? Gerilmiş durumda iken popliteal bölgede gerilen tibialis post. basmak ile ağrı olur. 10 FEMORAL SİNİR GERME TESTİ, ELY TESTİ: ? Diz flexda iken kalça ext a zorlandığında bele yayılan ağrının olmasıdır. 11 ? Muayene esnasında ağrının lokalize olduğu SANTRALİZASYON veya yayıldığı PERİFERİZASYON not edilir. 12 ? Prone instabilite testi ? Hastadan bu pozisyonda her iki ayağını da kaldırması istenir. ? Posteroanterior basınç oluşturularak ağrı provake edilir. ? Hasta semptom oluştuğunda ayakları zemine geri düşer 13 Sakroiliak ağrı sendromu 14 ? Sakroiliak ağrı sendromu: ? Sakroiliak kökenli ağrıların genellikle yayıldığı dermatomdur. 15 Ağrı provakasyon testleri 16 Distraksiyon ve Sakral baskı testi 17 PATRİCK (FABER )TESTİ ? Flex – ABD – Ext Rot ? Lateral malleol karşı bacağa konur ? Pelvis bir elle stabilize edilir ? Diz eklemi medialine kuvvet uygulanır ? Kasık veya anal bölgede ağrı + ‘dir ? Lumbal bölge veya alt ekst uyuşukluk veya ağrı nın kaynağının belirlenmesi için kullanılır. ? Low back pain de de pozitiftir. ? Sakroiliak ekleme anestezik enjeksiyonu sonrası test tekrarlanarak ağrının kaynağı belirlenir. 18 KALÇA VE PELVİSİN ANATOMİSİ 19 20 21 ? Fleksör grup: İliopsoas, sartorius, rectus femoris. ? Ekstansör grup: Gluteus maximus, hamstringler (biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus) ? Adduktor grup: Gracilis, pectineus, add.longus, add.magnus, add.brevis. ? Abduktor grup: Gluteus medius 22 D 23 24 KALÇA VE PELVİSİN FİZİK MUAYENESİ ? İNSPEKSİYON: ? Kalça v? pelvik bölgede renk değişiklikleri, ? Doğum izleri, ? Açık sinus direnajı, ? Anormal şişlik v??? deri bozuklukları açısından da kontrol edilmelidir. 25 26 KEMİK PALPASYONU ? SİAS ? SİPS ? İLİAK KANAT ? SAKROİLİAK EKLEMLER ? TRO. MAJOR ? PUBİK TUBERKÜL ? TUBEROSİTUS İSCHİUM ? REKTAL MUAYENE; koksiks ve sakrokoksigeal eklemin doğrudan palpasyonu için ?n iyi metod olduğundan, pelvis bölgesi muayenesinin önemli bir bölümüdür. 27 28 29 İNSPEKSİYON: ? YUMUŞAK DOKU PALPASYONU ? FEMORAL ÜÇGEN (medialden laterale doğru sırasıyla: femoral ven, femoral arter ve femoral sinir) ? TRO. MAJOR (trokanterik bursa) ? SİATİK SİNİR ? İLİAK KANAT ? KALÇA VE PELVİS KASLARI (m.sartorius, m.adduktor longus, m.gluteus medius) 30 31 Kalça HAREKET GENİŞLİĞİ ? AKTİF HAREKET GENİŞLİĞİ ? PASİF HAREKET GENİŞLİĞİ ? FLEX (THOMAS TESTİ) : 120 ? EXT : 30 ? ABD : 45 – 55 ? ADD : 20 – 30 ? İNT ROT : 35 ? EXT ROT : 45 32 33 ? Fleksiyon-adduksiyon testi ? Kalça eklemi patolojilerinde erken dönemde duyarlı 34 ? ANTERO-POSTERİOR MOBİLİTİ TESTİ ? HİPER MOBİL ? NORMAL ? HİPO MOBİL ? AĞRI eşlik ediyor mu? 35 36 NÖROLOJİK MUAYANE ? KAS TESTİ ? DUYU TESTİ 37 38 39 ÖZEL TESTLER ? TRENDELENBURG TESTİ ? BACAK BOYU FARKI İÇİN TESTLER ? GERÇEK BACAK BOYU FARKI ? GÖRELİ BACAK BOYU FARKI ? İLİOTİBİAL BANDIN KONTRAKSİYONU İÇİN OBER TESTİ ? FLEX KONTRAKTÜRÜ İÇİN THOMAS TESTİ ? GELİŞİMSEL KALÇA ÇIKIĞI İÇİN TESTLER 40 ? TRENDELENBURG TESTi: ? Gluteus medius kasının gücünü değerlendirilir. Eğer gluteus medius kası zayıfsa, hasta aşağı inen kalçasıyla neden olduğu dengesizliği giderebilmek için karakteristik olan gluteus medius v??? Trendelenburg topallaması sergileyecektir. ? Bu test KALÇA DİSPLAZİSİ, coxa vara, coxartroz, femur başı epifiz kayması, ?oliomyelit, meningomyelosel v??? spinal kanaldaki kök lezyonlan gibi nörolojik problemlerde pozitif olabilmektedir. ? Bilateral olduğu durumlarda “ördekvari yürüyüş” 41 42 YÜRÜYÜŞ BOZUKLUKLARI ? STEPAJ YÜRÜYÜŞÜ ? Fibular sinir lezyonlarında görülür. Hasta ayağını yerden kesmek için dizini fleksiyona getirir ve dışardan adım atmaya çalışır. ? MAKASLAMA YÜRÜYÜŞÜ ? Özellikle cerebral palsi vb. ileri derecede spastik durumlarda addüktör adelelerin ileri derecede kontraksiyonu sonucu görülür. ? EL-DİZ YÜRÜYÜŞÜ ? Quadriceps adelesi veya femoral sinir lezyonlarında Quadriceps’in çalışamaması sonrası hasta adım atarken eliyle dizini kitleyerek yürümeye çalışır. ? ORAKLAMA YÜRÜYÜŞÜ ? Hemipleji vb.spastik durumlarda motor nöron lezyonlarına bağlı görülen yürüyüş tipidir. 43 44 Gerçek Bacak ???u Farklılığı ? 2.5 cm.’e kadar olan kısalıklar tolere edilebilir. ? SİAS ile her iki ayak bileğinde MM arasındaki mesafe ölçülür, eğer fark varsa bu gerçek bir kısalık olup, femur veya tibiadan olduğu tesbit edilir. ? Gerçek kısalık nedenleri; ? Trokanterin üstünden; coxavara, Perthes, DKÇ, femur boyun kırıkları, osteoartrit, epifiz kayması. ? Trokanterin altı sebepler ise; femur ve tibia malunionları, femur ve tibia epifiz yaralanmaları, poliomyelit ve konj. anomaliler sayılabilir. 45 46 47 Zahiri Bacak Uzunluk Farklılığı ? Zahiri farklılığı test etmeden önce gerçek bacak uzunluk farkı olup olmadığı tesbit edilmelidir. Zira gerçek kemik eşitsizliği yoktur. Bunun için; göbekten ayak bileğinin medial malleolüne kadar olan mesafe ölçülür eğer fark saptanırsa bu zahiri uzunluk farkıdır. ? Kalçada flex. veya add. deformitesi veya pelvik oblisite var. 48 49 50 OBER TESTİ ? İliotibial bandın (FASİA LATA) kontraktürünü değerlendirmek için kullanılan bir testdir. ? + test = devamlı abduksiyon ? poliomyelit veya meningomyelosel 51 52 THOMAS TESTİ ? Thomas testi kalçada fleksiyon kontraktürü olup olmadığını değerlendirmek için ? Kalça flex. Genişliğini de gösterir 53 ? KLİK TESTİ ? Fleksiyon ? Adduksiyon ? İnternal Rotasyon testidir ? Kalça eklemi 50 ° flek dan 100 ° fleksiyona getirilirken bir elimizle kalçayı sabitleriz. ? Klik hissedilmesi veya semptomların olması + anlamına gelir ? İntra-artiküler patoloji varlığında + dir. 54 ? FAİR Testi ? Flex ? ADD ? İnt Rot testi ? Piriformis sendromu testidir. ? FAİR esnasında siyatik sinir bölgesinde ağrı hissedilmesi + olduğunu gösterir. ? Piriformis adelesinin siyatik sinire basısını gösterir. 55 56 GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ TANISINDA KULLANILAN TESTLER ? Abduksiyon kısıtlılığı ? Uyluk pili asimetrisi ? Barlow testi ? Ortolani belirtisi 57 58 59 60 61 62 63 64 65 ? KALÇAYA LOMBER BÖLGE VE DİZ BÖLGESİNDEN AĞRI YANSIYABİLİR !!! 66 DİZİN FİZİK MUAYENESİ 67 68 69 70 71 72 İNSPEKSİYON ? Dizde şişme, ?? lokalize (bursal) ?? da yaygın (intraartiküler) olmak üzere iki şekilde klasifiye edilir. ? Bursal şişme sıklıkla patella (prepatellar bursit) v??? tibial tüberkül üzerinde (infrapatellar bursit) bulunur. ? Popliteal fossada (kiste bağlı) v??? tibial tüberkülün medial yüzünde (pes anserin bursiti) şeklinde olabilir.Bazen bursaya ait bir şişlik mevcut olabilir. ? İntraartiküler şişlikler ise: hidroartroz, hemartroz,püartroz şeklinde görülebilir. 73 74 75 ? Dizde kozmetik deformitelerden; ? genu valgum (bilateral ise X bacak), ? genu varum (bilateral ise O bacak), ? genu recurvatum (aşırı hiperekstansiyon-10 0 ’nin üzeri) görülebilir. ? Normalde ayakta duran birisi için; ? kadınlarda 10 0 , ? erkelerde ise 5-7 0 ‘lik valgus fizyolojik sınır kabul edilir. 76 77 78 79 80 KEMİK VE YUMUŞAK DOKU PALPASYONU ? Medial Tibial Plato, ? Medial femoral kondil, ? Adduktor tüberkül, ? Lateral femoral kondil, ? Lateral femoral epikondil, ? Lateral tibial plato, ? Lateral lüberkül, ? Fibula b?şı, ? Troklear oluk v? ? Patella gibi kemik yapılar palpe edilebilir. 81 ? Ayrıca; ? Kuadriseps, ? süperfisiyel infrapatellar bursa, ? süperfisiyal infrapatellar bursa, ? prepatellar bursa, ? pes anserine bursa, ? medial meniskus, ? medial kollateral ligament, ? Sartorius,Grasilis ve Semitendinosus kasları (pes anserinus ? lateral meniskus, ? lateral kollateral ligament, ? anterior superior tibiofibular ligament, ? Biseps femoris tendonu, ? common peroneal sinir, ? popliteal fossa,posterior tibial sinir,popliteal ven,popliteal Arter değerlendirilebilir. 82 HAREKET GENİŞLİĞİ ? Diz ekleminde 3 temel hareket mevcut olup,bunlar aktif ve pasif olarak değerlendirilmelidir; ? Fleksiyon (kayma ile beraber-135 0 - Hamstringler), ? Ekstansiyon (kayma ile beraber,0-10 0 - M.quadriceps femoris), ? iç v? dış rotasyon(10 0 ). 83 ? ANT: POST. DERİN: ? a. – v. tib. ant. a. – v. tib. post ? n. peroneus com n. tibialis ? . a. – v. peroneus ? LAT: ? n. fibularis sup 84 DUYU MUAYENESİ ? L4, bacağın medial kenarından aşağıya ilerleyerek, dizin ön parçasını çaprazlar.Safen sinirin infrapatellar dalı, tibial kondilin anteromedial bölgesinin üzerindeki deriye dağılır. ? Safen sinir, bacağa devam eden femoral sinirin yalnızca duyu dalıdır. ? İnfrapatellar dalı, özellikle medial meniskusun cerrahi olarak çıkartılması esnasında olmak üzere, diz cerrahisi sırasında sıklıkla kesilmektedir. 85 ? L3 hemen uyluğun önünde ve diz eklemi üzerinde bir uçtan bir uca uzanır. ? Femoral sinir ile bağlantılıdır . ? L2 uyluğun ortasının ön parçasını çaprazlar ve femoral sinir ile bağlantılıdır . ? S2, uyluğun arkasında ve popliteal çukurun orta çizgisinde aşağıya bir şerit halinde uzanır. ? Kalçanın arka femoral kütanöz siniri ile bağlantılıdır. 86 PATELLA REFLEKSİ ? Patella refleksi veya diz sıçraması L2, 3, ve 4 nörolojik seviyelerden özellikle de L4'den çıkan sinirlerle oluşturulan derin tendon refleksidir. Klinik uygulama için, patel1a refleksi bir L4 refleksi olarak düşünülür. 87 88 EKLEM ÇİZGİ HASSASİYETİ 89 EKLEM STABİLİTE TESTLERİ ? Diz ekleminin stabilitesi; ? güçlü ve geniş eklem kapsülü, ? kollateral ligamentler, ? çapraz ligamentler, ? çevreleyen kaslar ve tendonlara bağlıdır. 90 ? Kollateral ligamentler; 1.MCL 2.LCL ? Sırt üstü yatan hastada diz 20 0 fleksiyonda iken; ? valgus zorlamasında instabilite MCL, ? varus zorlamasında instabilite ise LCL yırtığı lehinedir.