5 - Ortopedi ve Travmatoloji alt ekstremite muayenesi word Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 1 ALT EKSTREMİTE MUAYENESİ DORSAL VE LOMBER OMURGANIN FİZİK MUAYENESİ İNSPEKSiYON Lomber omurgayı tam olarak muayene etmek için hastanın tamamen soyunması gereklidir. İnspeksiyona başlarken, sırtta kızarıklık v? genelde görülmeyen deri lekelerini kontrol ediniz. Lipomlar, kıllı nevüsler v??? doğumsal iz gibi deri bulguları sıklıkla altta yatan bir nörolojik v??? kemik patolojiyi gösterir. Doğumsal lekeler altında yatan kemik ??tolojisini (spina bifida) değerlendirebilmek için, dikkatlice araştırılmalıdır. Normal vertebral postür: Servikal lordoz, torakal kifoz, lomber lordoz ve sakro- koksigeal kifoz şeklindedir. Postür, birçok spinal hastalığın canlı bir göstergesidir ve tam olarak analiz edilmelidir. Bu bakımdan kifoz, lordoz artışı, skolyoz ve gibbus gibi deformiteler değerlendirilmelidir. PALPASYON KEMiK VE YUMUŞAK DOKU PALPASYONU Spinöz çıkıntılar, koksiksin posterior yüzü, sakral promontorium, spina iliaca posterior superior, ischial tüberkül, trokanter majör gibi kemik yapılarla; supraspinöz- interspinöz lig., paraspinal kaslar, ön abdominal kaslar ve ingiunal bölge gibi yumuşak dokular palpe dilebilir. HAREKET GENİŞLİĞİ Vertebral hareketler disklerin en kalın ve eklem yüzeyinin en geniş olduğu alt lomber ve S1 seviyesinde maksimumdur. Lomber omurganın hareketleri (1) Fleksiyon (2) Ekstansiyon (3) Lateral eğilme (4) Rotasyon’dur. NÖROLOJİK MUAYENE Lomber omurganın nörolojik muayenesi tüm alt ekstremite muayenesini de içerir. Bu yüzden, bu muayene alt ekstremitede çeşitli kaslar, refleksler ve duyu alanları arasındaki klinik ilişkiyi tanımlar, böylece spinal kord problemleri daha kolay meydana Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 2 çıkar ve yerleri belirlenir . ?12, L1, L2, L? NÖROLOJİK MUAYENESİ: T12, L1, L2 v? L? seviyeleri için özel refleksler olmadığı için bütünlükleri yalnızca kas v? duyu testleri yoluyla değerlendirilebilir . Kas testi: İliopsoas (?12, L1, L2, L3) Duyu testi: Umblikus T10, İngiunal lig.L1, Uyluk ortası L2 ve diz üstü L3 dermatomudur. L2, L3, L4 NÖROLOJİK MUAYENESİ: L2, L3, L4 ?n iyi kas v? duyu testleri ile değerlendirilir. Kas Testi: Kuadriseps (femoral sinir-L2,L3,L4) Adduktör grup (obturator sinir- L2,L3,L4) Refleks Testi: Patellar Refleks (L4) Duyu testi: Umblikus T10, İngiunal lig.L1, Uyluk ortası L2 , diz üstü L3 ve crurisin medial yüzü L4 dermatomudur. L4 NÖROLOJİK MUAYENESİ: Kas Testi: M.Tibialis Anterior (Derin perenoal sinir-L4) Refleks Testi: Patellar Refleks (L4) Duyu testi: Crurisin medial yüzü L5 NÖROLOJİK MUAYENESİ: Kas Testi : Ekstansör Hallusis Longus (Derin Peroneal Sinir-L5) Gluteus Medius (Superior Gluteal Sinir-L5) Ekstansör Digitorum Longus v? Brevis (Derin Peroneal Sinir-L5) Refleks Testi: yok Duyu testi: Crurisin lateral yüzü ve ayak sırtı S1 NÖROLOJİK MUAYENESİ: Kas Testi: Peroneus Longus v? Brevis: (Süperfisiyel Peronel Sinir-S1) Gastroknemius-Soleus Kasları: (Tibial Sinir-S1, S2) Gluteus Maksimus: (İnferior Gluteal Sinir-S1) Refleks Testi: Aşil Tendon Refleksi (S1) Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 3 Duyu Testi: S1 dermatomu, lateral maleol, ayağın lateral kenarı v? taban yüzeyini kaplar. S2, S3 , S4 NÖROLOJiK MUAYENESİ: Kas Testi: S2. S3 ve S4 nörolojik seviyelerinden yayılan sinirler başlıca mesaneye ulaşır. Refleks Testi: Yoktur YÜZEYEL REFLEKSLER: Abdominal, kremasterik ve anal refleksler deri stimülasyonu gerektiren yüzeyel ve üst motor nöron reflekslerdir ve santral sinir sistemi (serebral korteks) aracılığıyla meydana gelir. Diğer yandan patella ve aşil refleksleri derin tendon veya alt motor nöron refleksleridir ve tendon stimülasyonu gerektirir, ön boynuz hücresi aracılığıyla ile meydana gelir. Herhangi bir yüzeyel refleksin kaybolması, abartılı derin tendon refleksleri ile birlikte ise üst motor nöron lezyonunu gösterebilir. Yüzeyel Abdominal Refleks: Üst abdominal kaslar T7-10 ve alt abdominal kaslar T10- L1. Yüzeyel Kremasterik Refleks: (T12,L1-2) Her iki kremasterik refleksin yokluğu veya azlığı üst motor nöron lezyonunu gösterir. Tek taraflı yokluğu L1 ve L2 arasmdaki olası bir alt motor nöron lezyonunu gösterir. Yüzeyel Anal Refleks: (S2,S3,S4) A.DÜZ ????K KALDIRMA TESTi (LASEQUE TESTİ): ?u test spinal kord veya Siyatik siniri germe testi olup,80 derecenin altında ağrı veya nörolojik bulguların olması testin pozitifliği anlamına gelir. 80 derecenin üzerindeki ağrı harmstringlerin gerilmesine bağlıdır. Disk hernisi vb. gibi kök basılarında test pozitiftir. B.FEMORAL SİNİR GERME TESTİ (TERS LASEQUE TESTİ): Sırt üstü yatan hastada diz 90derece fleksiyonda iken, 40 derecenin altındaki kalça ekstansiyonunun altında femoral sinir trasesinde ağrı veya nörolojik semptomların olması testin pozitif olduğu anlamındadır. C.PELVİK SIKIŞTIRMA TESTİ: Hasta sakroiliak eklemler etrafındaki patolojileri Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 4 aydınlatmak için uygulanır ve sıkıştırma ile sakroiliak eklemde ağrı olması durumunda test pozitifdir. D.PATRICK VEYA FABERE TESTİ: Bu test sakroiliak eklemdeki kadar kalçadaki patolojiyi saptamak için de kullanılır. Sırt üstü yatan hastada; kalça eklemi fleksiyon, abduksiyonda iken dış rotasyonun artırılmasıyla ağrı oluşması kalça eklemi veya sakro-iliak eklem patolojisi lehinedir. KALÇA VE PELVİSİN FİZİK MUAYENESİ İNSPEKSİYON Kalça eklemi v? pelvik bölgenin bütünüyle muayenesi için, hastanın tamamiyle soyunmuş olması tercih edilir. Hasta muayene odasına girince yürüyüşü dikkatlice değerlendirilmelidir. Kalça v? pelvik bölge abrazyonlar, renk değişiklikleri, doğum izleri, açık sinus drenajı v? öncelikle anormal şişlik v??? deri bozuklukları açısından da kontrol edilmelidir. Sonra, hastanın ayakta duruş v? spina iliaka anterior superior'ların ??nı horizontal düzlemde olup olmadığı (pelvik tilt açısından) kontrol edilmelidir. Bu yürüyüş bozuklukları ve ekstremite uzunluk farklarının tespiti açısından da önemlidir. YUMUŞAK DOKU VE KEMİK PALPASYONU Spina iliaka anterior superior, iliak spine, iliak tüberkül, trochanter major, pubik tüberkül, spina iliaka posterior superior, sakroiliak eklemler ve iliak kanat gibi kemik yapılar palpe edilebilir. Bu bölgedeki femoral üçgende; içinden geçen anatomik oluşumlar nedeniyle (medialden laterale doğru sırasıyla femoral ven, femoral arter ve femoral sinir yaralanmalar ve tıbbi girişimler için) son derece önemli bir bölgedir. Ayrıca, m. sartorius, m. adduktor longus, m. gluteus medius, trokanterik bursa gibi yapılar palpe edilebilir. Rektal muayene; koksiks ve sakrokoksigeal eklemin doğrudan palpasyonu için ?n iyi metod olduğundan, pelvis bölgesi muayenesinin önemli bir bölümüdür. Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 5 KALÇA HAREKET GENİŞLİĞİ 1) Fleksor grup: İliopsoas, sartorius, rectus femoris. 130 derece 2) Ekstansör grup: Gluteus maximus. 30-40 derece 3) Adduktor grup: Gracilis, pectineus, add.longus, add.magnus, add.brevis. 30-40 derece 4) Abduktor grup: Gluteus medius. 40-50 derece 5) İnternal Rotasyon: 40 derece 6) Dış Rotasyon: 45 derece ÖZEL TESTLER YÜRÜYÜŞ BOZUKLUKLARI 1. TRENDELENBURG TESTi: Bu işlem gluteus medius kasının gücünü değerlendirmek için tanımlanmıştır. Yürüyüş sırasında, gluteus medius kası bağlantı çubuğu gibi hareket eder ve desteklenmemiş olan kalçanın düşmesini v? instabiliteyi önler. Eğer gluteus medius kası zayıfsa, hasta aşağı inen kalçasıyla neden olduğu dengesizliği giderebilmek için karakteristik olan gluteus medius v??? Trendelenburg topallaması sergileyecektir. Bu test bilateral kalça çıkığı, coxa vara, coxartroz, kapital femoral epifiz kayması, ?oliomyelit, meningomyelosel v??? spinal kanaldaki kök lezyonları gibi nörolojik problemlerde pozitif olabilmektedir. Bilateral olduğu durumlarda “ördekvari yürüyüş” görülür. 2. STEPAJ YÜRÜYÜŞÜ: Fibular sinir lezyonlarında görülür. Hasta ayağını yerden kesmek için dizini fleksiyona getirir ve dışardan adım atmaya çalışır. 3. MAKASLAMA YÜRÜYÜŞÜ: Özellikle serebral palsi gibi ileri derecede spastik durumlarda addüktör adelelerin ileri derecede kontraksiyonu sonucu görülür. 4. EL-DİZ YÜRÜYÜŞÜ: Kuadriceps adelesi veya femoral sinir lezyonlarında Kuadriceps’in çalışamamsı sonrası hasta adım atarken eliyle dizini kitleyerek yürümeye çalışır. Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 6 5. ORAKLAMA YÜRÜYÜŞÜ: Hemipleji gibi durumlarda motor nöron lezyonlarına bağlı görülen yürüyüş tipidir. ????K BOYU FARKI İÇİN TESTLER İnspeksiyonda hastanın alt ekstremitesinde bir kısalıktan şüphe ediliyorsa; bunun gerçek yada görünen bir fark olup olmadığının ayırt edilmesi gerekmektedir. 2,5 cm.’e kadar olan kısalıklar tolere edilebilir. Gerçek Bacak ???u Farklılığı; Spina iliaka anterior superior ile her iki ayak bileğinde medial malleoller arasındaki mesafe ölçülür, eğer fark varsa bu gerçek bir kısalık olup, femur veya tibiadan olduğu tesbit edilir. Gerçek kısalık nedenleri; trokanterin üstü veya altından kaynaklanabilir. Trokanterin üstünden kaynaklanan kısalıklara örnek; coxavara, Perthes, GKD, femur boyun kırıkları, osteoartrit, epifiz kayması verilebilir. Trokanterin altı sebepler ise; femur ve tibia malunionları, femur ve tibia epifiz yaralanmaları, poliomyelit ve konjenital anomaliler sayılabilir. Zahiri Bacak Uzunluk Farklılığı; Zahiri farklılığı test etmeden önce gerçek bacak uzunluk farkı olup olmadığı tesbit edilmelidir. Bunun için; göbekten ayak bileğinin medial malleolüne kadar olan mesafe ölçülür eğer fark saptanırsa bu zahiri uzunluk farkıdır. THOMAS TESTi: Kalçada fleksiyon kontraktürü olup olmadığını değerlendirmek için kullanılır. OBER TESTİ: İliotibial bandın kontraktürünü değerlendirmek için kullanılan bir testdir. DİZİN FİZİK MUAYENESİ İNSPEKSiYON Dizde şişme, ?? lokalize (bursal) ?? da yaygın (intraartiküler) olmak üzere iki şekilde sınıflandılır. Bursal şişme sıklıkla patella (prepatellar bursit) v??? tibial tüberkül üzerinde (infrapatellar bursit) bulunur. Popliteal fossada (Baker kisti) v??? tibial tüberkülün medial yüzünde (pes anserinus bursiti) şeklinde olabilir. Bazen bursaya ait Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 7 bir şişlik mevcut olabilir. İntraartiküler şişlikler ise: hidroartroz, hemartroz, püartroz şeklinde görülebilir. Dizde kozmetik deformitelerden; genu valgum (bilateral ise X bacak), genu varum (bilateral ise O bacak), genu recurvatum (aşırı hiperekstansiyon) görülebilir. Normalde ayakta duran birisi için, kadınlarda 10, erkelerde ise 5-7 derecelik valgus fizyolojik sınır kabul edilir. YUMUŞAK DOKU VE KEMiK PALPASYONU Medial Tibial Plato, medial femoral kondil, adduktor tüberkül, lateral femoral kondil, lateral femoral epikondil, lateral tibial plato, lateral lüberkül, fibula başı, troklear oluk v? patella gibi kemik yapılar palpe edilebilir. Ayrıca; Kuadriseps, süperfisiyel infrapatellar bursa, prepatellar bursa, pes anserine bursa, medial meniskus, medial kollateral ligament, Sartorius, Grasilis ve Semitendinosus kasları (pes anserinus), lateral meniskus, lateral kollateral ligament, anterior superior tibiofibular ligament, Biseps femoris tendonu, common peroneal sinir, popliteal fossa, posterior tibial sinir, popliteal ven, popliteal arter değerlendirilebilir. HAREKET GENİŞLİĞİ Diz ekleminde 3 temel hareket mevcut olup, bunlar aktif ve pasif olarak değerlendirilmelidir; Fleksiyon: kayma ile beraber 135 derece. . Hamstringler Ekstansiyon: kayma ile beraber 0-10 derece. M.quadriceps femoris İç v? dış rotasyon: 10 derece EKLEM STABİLİTE TESTLERİ Diz ekleminin stabilitesi güçlü ve geniş eklem kapsülü, kollateral ligamentler, çapraz bağlar, çevreleyen kaslar ve tendonlara bağlıdır. Bu yapıların kuvvetliliği ve bütünlüğü aşağıdaki testler ile değerlendirilir . Kollateral ligamentler: 1. MCL, 2. LCL: Sırt üstü yatan hastada diz 20 derece fleksiyonda iken, valgus zorlamasında instabilite MCL, varus zorlamasında instabilite ise LCL yırtığı lehinedir. Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 8 Anterior (ACL) v? posterior (PCL) çapraz ligamentler: Femurla tibianın anterior v? posterior dislokasyonunu önlemektedirler. Çapraz ligamentin bütünlüğünü test etmek için, hasta dizleri 90° fleksiyonda v? ayakları masada olacak şekilde muayene masasında sırtüstü yatarken, tibianın 2 cm veya daha fazla öne kayması ACL, arkaya kayması PCL yırtığı lehinedir. Tüm prosedürler bilateral olarak v? bulgular kıyaslanarak yapılmalıdır. DUYU MUAYENESİ 1) L4, bacağın medial kenarından aşağıya ilerleyerek, dizin ön tarafını çaprazlar. Safen sinirin infrapatellar dalı, tibial kondilin anteromedial bölgesinin üzerindeki deriye dağılır. Safen sinir, bacağa devam eden femoral sinirin yalnızca duyu dalıdır. İnfrapatellar dalı, özellikle medial menisküsün cerrahi olarak çıkartılması esnasında olmak üzere, diz cerrahisi sırasında sıklıkla kesilmektedir. 2) L3 hemen uyluğun önünde ve diz eklemi üzerinde bir uçtan bir uca uzanır. Femoral sinir ile bağlantılıdır. 3) L2 uyluğun ortasının ön parçasını çaprazlar ve femoral sinir ile bağlantılıdır. 4) S2, uyluğun arkasında ve popliteal çukurun orta çizgisinde aşağıya bir şerit halinde uzanır. Kalçanın arka femoral kütanöz siniri ile bağlantılıdır. REFLEKS MUAYENESİ Patella Refleksi: Patella refleksi L2, 3, ve 4 nörolojik seviyelerden özellikle de L4'den çıkan sinirlerle oluşturulan derin tendon refleksidir. Klinik uygulama için, patella refleksi bir L4 refleksi olarak düşünülür. ÖZEL TESTLER MC MURRAY TESTİ: Menisküs yırtığı için yapılır. Sırtüstü yatan hastada, diz fleksiyonda iken, ayak dış rotasyon ve valgusa zorlandıktan sonra yavaşça ekstansiyon yaptırıldığında ağrı olması medial, iç rotasyon ve varustan ekstansiyona zorlandığında ağrı olması veya krepitasyon ve takılma lateral menisküs lezyonu lehinedir. Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 9 APLEY’İN KOMPRESYON VE DİSTRAKSİYON TESTİ: Sırtüstü yatan hastada diz 90 derece fleksiyonda iken, ayak tabanından bastırarak dış rotasyona zorlandığında medial eklem aralığında ağrının olması medial menisküs, iç rotasyona zorlandığında lateral eklem aralığında ağrının olması lateral menisküs lezyonu lehinedir. Distraksiyon testleri ise aynı manevrayı takip eder ve rahatlama olması menisküs lezyonu gösterir. REDÜKSİYON KLİĞİ: Bu işlem yırtılmaya bağlı kilitlenmiş bir diz, disloke olmuş veya toplanmış menisküsü olan hastalar için uygulanabilir. Pozisyonlama McMurray testinde yapılanla aynıdır. Redüksiyon kliği işleminde amaç, yerine sokarak, yerinden çıkmış menisküsün veya yırtılmanın redüksiyonudur. Bunu yapmak için iç ve dış rotasyonda dizi fleksiyona getiriniz. Sonra menisküs özel pozisyonuna geri kayıncaya kadar bacağı çeviriniz ve uzatınız ve karakteristik klik sesini duyunuz. Bu test kilitlenmiş bir dizi (yırtılmış bir menisküsün neden olduğu) serbestleştirecektir ve tam ekstansiyonu sağlayacaktır. PATELLA FEMORAL SIKIŞTIRMA TESTİ: Bu test patella ve femurun troklear oluk arasındaki eklem yüzeyinin kalitesini saptamak için yapıIır. Hasta, nötral pozisyonda gevşemiş bacakları ile muayene masasına sırtüstü uzanır. İlk önce, patella troklear olukta distale itilir, sonra kuadrisepslerini sıkması öğretilir ve palpe edilerek, patellanın oluktaki kayması değerlendirilir. Test pozitif ise, hasta genellikle ağrı ve rahatsızlıktan şikayet eder. Klinik olarak, hasta en sık merdiven çıkarken ve bir sandalyeden kalkarken ağrıdan şikayet eder. Bu şikayetler, bu aktiviteler sırasında, troklear oluğa karşı zorlayan patellanın pürüzlü alt yüzeyi nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Kondromalazi patella, osteokondral defektler, böyle aktiviteler esnasında test pozitif olabilir. PATELLAR DİSLOKASYON VE SUBLUKSASYON İÇİN KORKU TESTİ: Bacaklar düz ve kuadrisepsler gevşek olarak muayene masasına sırtüstü yatan hastada, patellayı lateral olarak dislokasyona zorlarsanız, hastanın yüzündeki ifade korkulu ve sıkıntılı olmaya başlayacak ve dizini ekstansiyona getirmeye çalışacaktır. Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 10 TİNEL İŞARETİ: Tinel testi hem kesilmiş bir sinirin sonundaki nöromlar için vuruşlarla ağrı oluşturmak hem de yenilenen bir sinirin uzanan kenarında ağrıyı provake etmek için uygulanır. Dizde test safen sinirinin infrapatellar dalının olduğu yerdeki tibial tüberkülün medial kenarının çevresindeki alanla ilişkilidir. Diz cerrahisinde, özellikle medial menisküsün çıkartılması esnasında sinir sıklıkla kesilmektedir. DİZ EKLEMİ EFÜZYON TESTLERİ: Dizde effüzyon oluştuğu zaman parmakların arasında sıkıştırılan patellada “Ballotman” alınır. AYAK VE AYAK BİLEĞİNİN MUAYENESİ İNSPEKSİYON Hasta muayene odasına girdiği zaman, ayakkabı ve ayağının dıştan görünüşünü değerlendirmek gereklidir. Deforme bir ayak herhangi bir iyi ayakkabıyı deforme edebilir. İnspeksiyona başlarken, beş adet olduğunu kesinleştirmek için parmaklan sayın, ara sıra konjenital bir anomali olan fazla sayıda parmak bulabilirsiniz. Normal olarak, ayağın sırtı, birinci metatars başı ve kalkaneus arasında uzanan medial longitudinal arkusa bağlı olarak kubbe şeklini almıştır. Anormal olarak yüksek (pes kavus) olabilir veya hiç bulunmayabilir (pes planus). Ek olarak, çocuklarda ayağın ön kısmının arka ayağa göre medial olarak eğim yaptığı (forefoot adductus) veya arka ayağın aşın valgus veya varusda olduğu görülebilir. Ayağın derisi normal ağırlık taşıyan bölgelerde son derece kalındır (topuk, lateral hat, ve 1. ve 5. metatars başları). Deri kalınlığında patolojik bir artış, anormal miktarda ağırlık taşıyan bu alanlar nedeniyle olur. Bu durum en büyük sıklıkla metatarsal başların üzerinde görülür. Lokal şişme genellikle, burkulmaya sekonder olarak malleoller arasında meydana gelir; yaygın şişme masif travmaya sekonder olarak oluşur ve arasıra tibiaya doğru uzanarak ayak girişini içerir. Ayrıca ayakta; pes equinus (at ayağı), düşük ayak, pesekinovarus, pesekinovalgus, pes calcaneus (topuk ayak) ve halluks valgus gibi deformitelerde görülebilir. Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 11 KEMİK PALPASYONU: Birinci metatars, kuneiform, navikular tüberkül, talus başı, medial malleol, sustentakulum tali, talusun medial tüberkülü, metatarsal kemikler, metatarsofalangial eklem, kalkaneus, peroneal tüberkül, lateral malleol, sinüs tarsi bölgesi, inferior tibiofibular eklem, kalkaneusun tepesi ve sesamoid kemikler. YUMUŞAK DOKU PALPASYONU: Deltoid ligament, aşil tendonu, tibialis posterior tendonu, fleksör digitorum longus tendonu, fleksör hallusis longus tendonu, fleksör digitorum longus tendonu, tibialis anterior tendonu, ekstansör halusis longus tendonu, ekstansör digitorum longus tendonu, anterior talofibular ligament, peroneus longus ve brevis tendonları, ekstansör digitorum brevis kası, retrokalkaneal bursa, kalkaneal bursa, plantar aponevroz (veya plantar fasia, üçüncü ve dördüncü metatars başları arasındaki boşlukta ağrılı nöromalar (morton nöroması). HAREKET GENİŞLİĞİ Ayak Bileği Dorsofleksiyonu 20° Ayak Bileği Plantar Fleksiyonu 50° İnversiyon 5° Subtalar Eversiyon 5° Subtalar Önayak Adduksiyonu 20° Midtarsal Önayak Abduksiyonu 10° Midtarsal Parmak Fleksiyon 45° Parmak Ekstansiyon 70-90° AYAKBİLEĞİ EKLEMİNİN STABİLİTE MUAYENESİ 1.Deltoid ligament yaralanması 2.Lateral bağ yaralanması (Ant.talofibular, post.talofibular ve calcaneofibular lig.) 3.Syndesmotik lig. yaralanması şeklinde olabilir. Ayakbileği burkulmalarında en fazla anterior talofibular ligament tutulur ve trasesi boyunca meydana gelen hassasiyet böyle bir hasarı gösterebilir. Ligamenti muayene Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 12 etmek için hastanın ayağını plantar fleksiyon ve inversiyona çeviriniz. İnversiyon stresi ağrısını artırıyorsa burada ligamentin burkulma ve dönme olasılıkları vardır. İnversiyon stresi; ligamentin durumunu gösterebilmekle birlikte yalnızca anterior talofibular ligament yırtılmışsa ayak bileği ekleminin instabilitisine dair bir bulgu veremez. Bununla birlikte anterior talofibular ligament talusun öne subluksasyonunu önleyen tek yapı olduğu için, böyle bir yırtık tibiada talusun öne kaymasına izin verecektir. Bu nedenle, tibia ve talus arasındaki anterior instabiliteyi (öne çekme belirtisi) kontrol etmek gereklidir. Anormal durumlarda, ayak bileği yuvasından talus öne doğru kayar (pozitif çekme belirtisi). Lateral bilek instabilitesi için anterior talofibular ve kalkaneofibular ligamentlerin her ikisi de yırtılmalıdır. Bu ligamentlerin bütünlüğünü kontrol etmek için, kalkaneusu içeri çeviriniz; eğer talus bir aralık oluşturur ve bilek yuvasını sarsarsa, anterior talofibular ve kalkaneofibular ligamentler lateral ayak bileği instabilitesine de yol açacak şekilde hasara uğramıştır. Posterior talofibular ligament yalnızca diğer lateral ligamentlerle birlikte yırtılabilir. Medial kenarda deltoid ligamentin stabilitesini muayene etmek için, hastanın bacağını tibia ve kalkaneus çevresinde stabilize ediniz ve ayak eversiyona zorlanır. Deltoid ligament yırtıksa, ayak bileği yuvasında büyük bir boşluk oluşur. KAS MUAYENESİ Dorsifleksörler : 1. Tibialis anterior (derin peroneal sinir-L4,5) 2. Ekstansör hallusis longus (derin peroneal sinir-L5) 3. Ekstansör digitorum longus (derin peroneal sinir-L5) Plantar Fleksörler: 1. Personeus Longus ve Brevis (yüzeyel peroneal sinir-S1) 2. Gastroknemius ve Soleus (tibial sinir-Sl,S2) 3. Fleksör Hallusis Longus (tibial sinir-L5) Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 13 4. Fleksör Digitorum Longus (tibial sinir-L5) 5. Tibialis Posterior (tibial sinir-L5) Refleks Testleri: Aşil Tendon Refleksi (S1). ÖZEL TESTLER SERT VEYA ESNEK DÜZ TABAN İÇİN TEST: Parmaklarının üzerinde ayakta dururken ve oturduğu sırada hastanın ayaklarını gözlemleyin. Eğer bütün pozisyonlarda medial longitudinal ark mevcut değilse, hastanın sert düz tabanı vardır. Eğer ark, hasta parmaklarının üzerindeyken veya otururken mevcutsa ve yalnızca ayakta iken kayboluyorsa düz tabanları esnektir ve longitudinal ark desteği ile düzeltilebilir. HOMAN'S BELİRTİSİ: Derin ven trombofIebitini test etmek için bacağı uzatıldığında hastanın ayak bileğini zorla dorsofleksiyona getiriniz. Bu manevranın baldırda neden olduğu ağrı pozitif Homan's belirtisini gösterir. Baldır kasının derin palpasyonu sırasında sağlanan hassasiyet derin ven tromboflebitinin ek bir delilidir. THOMPSON TESTİ: Aşil tendon rüptürlerinin tanısında kullanılır. Yüzükoyun yatan ve dizi fleksiyonda olan bir hastada triceps surae sıkılınca ayağın plantar fleksiyon yapamaması Aşil tendon rüptürlerinde görülür.