4 - Ortopedi ve Travmatoloji Alt Ekstremite Muayenesi_Part2 91 92 APLEY’ in DİSTRAKSİYON- KOMPRESYON TESTİ ? Yüzüstü yatan hastada diz 90 0 fleksiyonda iken, ? ayak tabanından bastırarak dış rotasyona zorlandığında medial eklem aralığında ağrının olması medial menisküs, ? iç rotasyona zorlandığında lateral eklem aralığında ağrının olması lateral menisküs lezyonu lehinedir. ? Distraksiyon testleri ise aynı manevrayı takip eder ve rahatlama olması menisküs lezyonu gösterir. 93 94 REDÜKSİYON KLİĞİ ? Bu işlem yırtılmaya bağlı kilitlenmiş bir diz, disloke olmuş veya toplanmış menisküsü olan hastalar için uygulanabilir. ? Pozisyonlama McMurray testinde yapılanla aynıdır. ? Redüksiyon kliği işleminde amaç, yerine sokarak,yerinden çıkmış menisküsün veya yırtılmanın redüksiyonudur. ? Bunu yapmak için iç ve dış rotasyonda diz fleksiyona getirilir. ? Sonra menisküs özel pozisyonuna geri kayıncaya kadar bacak çevirilir ve uzatılarak karakteristik klik sesi duyulur. ? Bu test kilitlenmiş bir dizi (yırtılmış bir menisküsün neden olduğu) serbestleştirecektir ve tam ekstansiyonu sağlayacaktır. 95 EKSTANSÖR SİSTEM VE PATELLOFEMORAL EKLEM ? Klinik olarak, hasta en sık merdiven çıkarken ve bir sandalyeden kalkarken ağrıdan şikayet eder. ? Bu şikayetler, bu aktiviteler sırasında, troklear oluğa karşı zorlayan patellanın pürüzlü alt yüzeyi nedeniyle ortaya çıkmaktadır. ? Kondromalazi patella, osteokondral defektler, böyle aktiviteler esnasında test pozitif olabilir. 96 97 PATELLOFEMORAL SIKIŞMA TESTİ ? Bu test patella ve femurun troklear oluk arasındaki eklem yüzeyinin kalitesini saptamak için yapılır. ? Hasta, nötral pozisyonda gevşemiş bacakları ile muayene masasına sırtüstü uzanır. İlk önce, patellayı troklear olukta distal olarak itilir, sonra kuadrisepslerini sıkması öğretilir ve palpe edilerek, patellanın oluktaki kayması değerlendirilir. ? Test pozitif ise, hasta genellikle ağrı ve rahatsızlıktan şikayet eder. 98 PATELLAR DİSLOKASYON VE SUBLUKSASYON İÇİN KORKU TESTİ ? Bacaklar düz ve kuadrisepsler gevşek olarak muayene masasına sırtüstü yatan hastada,patellayı lateral olarak dislokasyona zorlarsanız, patella dislokasyonu olursa hastanın yüzündeki ifade korkulu ve sıkıntılı olmaya başlayacak ve dizini ekstansiyona getirmeye çalışacaktır. 99 DİZ EKLEMİ EFÜZYON TESTLERİ ? Dizde effüzyon oluştuğu aman parmakların arasında sıkıştırılan patellada “Ballotman” alınır. 100 101 102 AYAK VE AYAK BİLEĞİNİN MUAYENESİ ? İNSPEKSİYON ? Hasta muayene odasına girdiği zaman, ayakkabı ve ayağının dıştan görünüşünü değerlendirmek gereklidir. ? Deforme bir ayak herhangi bir iyi ayakkabıyı deforme edebilir. ? İnspeksiyona başlarken, beş adet olduğunu kesinleştirmek için parmaklan sayın, ara sıra konjenital bir anomali olan fazla sayıda parmak bulabilirsiniz. 103 104 ? Normal olarak, ayağın sırtı, birinci metatarsal baş ve kalkaneus arasında uzanan medial longitudinal arkusa bağlı olarak kubbe şeklini almıştır. ? Anormal olarak yüksek (pes kavus) olabilir veya hiç bulunmayabilir (pes planus). 105 106 107 ? Ek olarak,çocuklarda ayağın ön kısmının arka ayağa göre medial olarak eğim yaptığı (forefoot adductus) veya arka ayağın aşın valgus veya varusda olduğu görülebilir. ? Ayağın derisi normal ağırlık taşıyan bölgelerde son derece kalındır ? topuk, ? lateral hat, ? 1. ve 5. metatarsal başlar 108 ? Lokal şişme genellikle, burkulmaya sekonder olarak malleoller arasında meydana gelir; ? Yaygın şişme masif travmaya sekonder olarak oluşur ve tibiaya doğru uzanarak ayak girişini içerir . ? Ayrıca ayakta; ? pes equinus (at ayağı), ? düşük ayak, ? pes ekinovarus, ? pes ekinovalgus, ? pes calcaneus (topuk ayak) ve ? halluks valgus gibi deformiteler de görülebilir. 109 110 ? Dorsal eksostoz 111 ? Halluks valgus 112 113 ? Metatarsbaşı düşüklüğünde ayak tabanında görülen keratoz 114 Hiperkeratoz ? Ayakkabının yaptığı basınçla oluşur 115 ? Hammer toe (çekiç parmak) ? Halluks valgusta sık görülür ? Sıklıkla 2. parmakta görülür 116 117 118 119 120 121 122 ? Charcot eklem 123 KEMİK PALPASYONU ? I. metatars, kuneiform, ? navikular tüberkül, talus başı, ? medial malleolus, sustentakulum tali, ? talusun medial tüberkülü, metatarsal kemikler, ? MTP eklem, ? kalkaneus, peroneus tüberkülü, ? lateral malleolus, sinüs tarsi bölgesi, ? inf. tibiofibular eklem, kalkaneus tepesi ve sesamoid kemikler. 124 125 126 YUMUŞAK DOKU PALPASYONU ? Deltoid ligament, ? Aşil tendonu, ? Tib. post, fleks. digit. long, ? Post. tibial arter ve tibial sinir, ? Fleks. hall. longus, fleks. digit. long, tibial ant, eks. hall. long, ? Dorsal pedal arter, ? Eks. digit. long, ? Ant. talofibular lig, ? Peron. long ve brev, eks. digit. brev, ? Plantar aponevroz (veya plantar fasia, 3. ve 4. metatars başlan arasındaki boşlukta ağnlı nöromalan (morton nöroması). 127 HAREKET GENİŞLİĞİ ? Ayak Bileği Dorsofleksiyonu 20° ? Ayak Bileği Plantar Fleksiyonu 50° ? İnversiyon 5° Subtalar ? Eversiyon 5° Subtalar ? Önayak Adduksiyonu 20° Midtarsal ? Önayak Abduksiyonu 10° Midtarsal ? Parmak Fleksiyon 45° ? Parmak Ekstansiyon 70 0 -90° 128 129 130 131 1.Tibialis anterior (derin peroneal sinir-L4,5) 2.Ekstansör hallusis longus (derin peroneal sinir-L5) 3.Ekstansör digitorum longus (derin peroneal sinir-L5) 4. Tibialis Posterior (tibial sinir-L5) Dorsofleksörler 132 Plantar Fleksörler 1. Peroneus Longus ve Brevis (yüzeyel peroneal sinir-S1) 2. Gastroknemius ve Soleus (tibial sinir-Sl,S2) 3. Fleksör Hallusis Longus (tibial sinir-L5) 4. Fleksör Digitorum Longus (tibial sinir-L5 133 AYAKBİLEĞİ EKLEMİNİN STABİLİTE MUAYENESİ ? 1. Deltoid ligament yaralanması ? 2. Lateral bağ yaralanması (Ant.talofibular, post.talofibular ve calcaneofibular lig.) ? 3. Syndesmotik lig. yaralanması şeklinde olabilir. 134 ? Ayakbileğinde en fazla anterior talofibular lig. yaralanır. Ayağını plantar fleksiyon ve inversiyona çeviriniz. İnversiyon stresi ağnsını artınyorsa burada ligamentin burkulma ve dönme olasılıkları vardır. ? Tibia ve talus arasındaki anterior instabiliteyi (öne çekme belirtisi) kontrol etmek gereklidir. Anormal durumlarda, ayak bileği yuvasından talus öne doğru kayar (pozitif çekme belirtisi). 135 ? Lateral bilek instabilitesi için anterior talofibular ve kalkaneofibular ligamentlerin her ikisi de yırtılmalıdır. 136 ? Bu ligamentlerin bütünlüğünü kontrol etmek için, kalkaneusu içeri çeviriniz; eğer talus bir aralık oluşturur ve bilek yuvasını sarsarsa, anterior talofibular ve kalkaneofibular ligamentler lateral ayak bileği instabilitesine de yol açacak şekilde hasara uğramıştır. ? Posterior talofibular ligament yalnızca diğer lateral ligamentlerle birlikte yırtılabilir. 137 138 ? Medial kenarda deltoid ligamentin stabilitesini muayene etmek için, hastanın bacağını tibia ve kalkaneus çevresinde stabilize ediniz ve ayak eversiyona zorlanır. ? Deltoid ligament yırtılırsa, ayak bileği yuvasında büyük bir boşluk oluşur. 139 140 141 142 SERT VEYA ESNEK DÜZ TABAN İÇİN TEST ? Parmaklarının üzerinde ayakta dururken ve oturduğu sırada hastanın ayaklarını gözlemleyin. ? Eğer bütün pozisyonlarda medial longitudinal ark mevcut değilse, hastanın sert düz tabanı vardır. ? Eğer ark, hasta parmaklarının üzerindeyken veya otururken mevcutsa ve yalnızca ayakta iken kayboluyorsa düz tabanları esnektir ve longitudinal ark desteği ile düzeltilebilir. 143 144 HOMAN'S BELİRTİSİ ? Derin ven trombofIebitini test etmek için bacağı uzatıldığında hastanın ayak bileğini zorla dorsifleksiyona getiriniz ? Bu manevranın baldırda neden olduğu ağrı pozitif Homan's belirtisini gösterir. Baldır kasının derin palpasyonu sırasında sağlanan hassasiyet derin ven tromboflebitinin ek bir delilidir. 145 146 THOMPSON TESTİ ? Aschill tendon rüptürlerinin tanısında kullanılır. ? Yüzükoyun yatan ve dizi fleksiyonda olan bir hastada triceps surae sıkılınca ayağın plantar fleksiyon yapamaması Aschill tendon rüptürlerinde görülür. 147 148