Enfeksiyon Alt Solunum Yolu İnfeksiyonları ALT SOLUNUM YOLU İ NFEKS İ YONLARI Dr Ne ş e Salto ğ lu Cerrahpa ş a T ı p FakültesiPNÖMON İ SINIFLAMA Olu ş tu ğ u yere ve hastan ı n immunitesi ? Anatomik ( Radyolojik ) bulgular ? Klinik seyri ? Etken ?SINIFLAMA Pnömoninin olu ş tu ğ u ? yere ve hastan ı n ba ğ ı ş ı kl ı k durumuna göre: 1) Toplum kökenli pnömoni 2) Hastane kökenli pnömoni 3) Aspirasyon pnömonisi 4) Ya ş l ı l ı k pnömonisi 5) Ba ğ ı ş ı kl ı ğ ı bask ı lanm ı ş hastalarda geli ş en pnömoni Anatomik Bulgulara ? Göre: 1) Lober pnömoni 2) Lobüler pnömoni 3) İ nterstitiyel pnömoniTipik Pnömoni - Klinik Akut ba ş lang ı ç – ? Titreme ve ate ş , terleme ? Prodüktif öksürük - Pürülan balgam ? Plevra tutulumu ? Lober infiltrat ? Lökositoz ? Ba ş a ğ r ı s ı , bulant ı -kusma, kar ı na ğ r ı s ı , diare, artralji, artrit ? eklenebilir.Yayg ı n pnömoni; takipne, nefes darl ı ğ ı ? > 65 ya ş öksürük, ate ş , pürülan balgam olmadan; ? Konfüzyon, bilinç bulan ı kl ı ğ ı , takipne, hipotermi,derin halsizlik + radyolojik bulgu Tipik Pnömoni - KlinikFizik Muayene Bulgular ı Lober pnömoni Eksudasyon dönemi; inspiryum sonu ince raller ? Konsolidasyon dönemi; vibrasyon torasik artar, ? perküsyonda matite, oskültasyonda ince raller azal ı r / kaybolur, solunum sesleri ş iddetlenir (bron ş iyal solunum) Rezolüsyon dönemi; konsolidasyon bulgular ı ? kaybolur, inspiryum sonu ince raller artar.Tan ı Mikroskopik inceleme ? x10 büyütmeli alanda yass ı epitel hücre say ı s ı <10, PNL ? >25 Balgam kültürü+gram boyama ? Kan kültürü%9-14 pozitif ? plevral mayi kültürü ? serolojik testler ? Mycoplasma ? Chlamydia ? Legionella ?Balgam İ ncelemesi Balgam alma tekni ğ i ? A ğ ı z önce su ile çalkalanmal ı ? Orofaringeal kontaminasyonu azaltma ? Derin nefes al ı n ı r ? Öksürük ile balgam ç ı kar ı l ı r. ? En pürülan k ı s ı m seçilir. ? Gram boyama ve kültür ?Belli tipte bakterinin floraya hakim olmas ı ? PMNL taraf ı nda fagosite edilmi ş bakteriler ? İ nflamatuvar hücre var ? Mikroorganizma yok ? AT İ P İ K PNÖMON İ ETKENLER İ Gram BoyamaT o p l u m K ö k e n l i P n ö m o n i l e r d e E t k e n l e r S . p n e u m o n i a e 5 5 % H . i n f l u e n z a e 1 7 % M . c a t a r r h a l i s 6 % A t i p i k e t k e n l e r 2 2 %Balgam Kültürü De ğ eri dü şü ktür. ? Sonuçlar 24-48 saatte gelir. ? Önceden antibiyotik al ı nmas ı ? Pömokok pnömonisinde % 50 ? Balgam alma ? Noninvazif ve invazif yöntemler ?Kan Kültürü % 10-30 pozitiftir. ? Hastaneye yat ı r ı lan hastalarda ate ş li dönemde ? kan kültürü al ı nmal ı dı r.TANI Rutin laboratuvar incelemeleri ? PA Ac grafisi ? Balgam incelemesi ? Kan kültürü ? Serolojik İ nceleme ?Rutin Laboratuvar İ ncelemeler Tam kan say ı m ı ? Serum elektrolitleri ? Böbrek fonksiyonlar ı ?Akci ğ er Grafisi Posteroanterior grafi ? Pnömoninin Yerini ? Komplikasyonlar ı n ı ? Pnömoniyi taklit eden durumlar ı ? saptar.Akci ğ er Grafisi Pnömokok, Klebsiella ? S.aureus, P.aeruginosa ? S. aureus ? Legionella ? Lober tutulum ? Bronkopnömonik görünüm ? Pnömatosel, yeri de ğ i ş en ? nodüler infiltrasyonlar, apse Zaman içinde de ğ i ş ebilir veya ? ba ş tan itibaren loberAtipik Pnömoni - Klinik Subakut ba ş lar. ? Prodromal belirtiler; halsizlik, k ı rg ı nl ı k, kas ? a ğ r ı s ı Kuru öksürük ? Plöritik a ğ r ı yok ya da nadir ? Balgam olabilir/olmayabilir ? Lober olmayan tutulum ? Akci ğ er d ı ş ı semptomlar ?Atipik Pnömonide Akci ğ er D ı ş ı Bulgular M.pneumoniae ? Eritema multiforme ? Hemolitik anemi ? Büllöz miringitis ? Ensefalit ? Transvers myelit ?L.pneumophila Mental de ğ i ş iklikler ? Hepatik - renal yetmezlik ? İ shal ? Hiponatremi ? Rölatif bradikardi ?C.pneumoniae ? Bo ğ az a ğ r ı s ı ? Ses k ı s ı kl ı ğ ı ? Uzun süreli öksürük ? Bilateral infiltrasyon ? Atipik Pnömonide Akci ğ er D ı ş ı BulgularAtipik pnömoni Virüs ? Ba ş a ğ r ı s ı ? Halsizlik ? Kas- eklem a ğ r ı s ı ? Rölatif bradikardi ?Atipik Pnömoni Klinik ve radyolojik bulgular aras ı nda ? korelasyon yok. Legionella pnömonisinde hastal ı ğ ı n ba ş lang ı ç ? ve ileri dönemlerinde farkl ı l ı k olur. Hastal ı k interstitiyel / yama tarz ı infiltrasyon ile ? ba ş layarak lober, multilober tutulum ve buna ba ğ l ı konsolidasyon bulgular ı ile gidebilir.Serolojik Testler Mikoplazma ? Klamidya ? Legionella ? Virüsler ?Antikor Titresi Ba ş lang ı ç ve iyile ş me döneminde ? 4 kat art ı ş önemlidir. ? Mikoplazma enfeksiyonu: So ğ uk aglütininler ? 7-14. Günde olgular ı n %50 ? Legionella enf: İ drarda lejyonella antijen testi ?CRB65 ş iddet skoru ? • Konf üzyon ? • Solunum say ı s ı ? 30/min ? • Kan bas ı nc ı (Sistolik < 90 veya diastolik ? ? 60mmHg) • Ya ş ? 65 ? Yukar ı daki bulgular ı n her biri 1 puan olarak eklenir ? Puanlama ? 1-2 orta ş iddetli infeksiyon ? 3-4 yüksek ş iddetli ? Pnömoni Etkene ait Risk faktörleri Penisiline dirençli pnömokok ? Ya ş ? E ş lik neden hastal ı k ? son 3 ayda betalaktam kullan ı m ı ? alkolizm ? ba ğ ı ş ı kl ı ğ ı bask ı layan hastal ı klar ? Pseudomonas aeruginosa ? Kortikosteroid tedavi ? Akci ğ er hastal ı ğ ı bron ş ektazi, kistik fibroz ? Malnutrisyon ? geni ş spektrumlu antibiyotik ?Etkene ait risk faktörleri Gram negatif enterik bakteri ? Huzurevinde kalanlar ? Kardiyopulmoner hastal ı k varl ı ğ ı ? e ş lik eden hastal ı klar ? öyküde antibiyotik kullan ı m ı ? Haemophilus influenzae ? KOAH tan ı s ı ? sigara kullan ı m ı ?Etkene ait risk faktörleri Anaerob bakteriler ? aspirasyon şü phesi ? periodontal hastal ı k ? i.v ilaç kullan ı m ı , ? hava yolu obstrüksiyonu ? radyografik segmenter lokalizasyon, abse görünümü ? Legionella pneumophila ? İ leri ya ş , malignansi ? sigara kulan ı m ı ? seyahat, otelde konaklama ? altta yatan hastal ı k ?Etkene ait risk faktörleri S aureus ? huzurevinde ya ş ama ? di ğ er infeksiyon oda ğ ı varl ı ğ ı ? bir süre önce influenza geçirilmesi ? i.v ilaç ba ğ ı mlı l ı ğ ı ? h ı zl ı ilerleme, toksik tablo, bilateral infiltrasyon ? radyografide plevral effüzyon, pnömotosel, abse varl ı ğ ı ?Pnömoniyi Taklit Eden Durumlar Akci ğ er ödemi ? Akc embolisi ? İ nerstitiyel fibrosiz ? Atelektazi ? Akc Ca, lösemi lenfoma ?TKP Risk Faktörleri 65 ya ş üzeri ? E ş lik eden hastal ı k ? KOAH, bron ş ektazi, kistik fibrozis, diyabet,böbrek hastal ı ğ ı , ? konj kalp yetmezli ğ i, karaci ğ er hastal ı ğ ı , malignensi, SVH, Bir y ı l içerisinde pnömoni nedeni ile hastaneye yat ı ş ? aspirasyon ? splenektomi ? alkolizm ? malnutrisyon ? bak ı mevinde ya ş ama ?TKP A ğ ı rl ı k faktörleri Fizik muayene ? Ş uur de ğ i ş ikli ğ i ? Ate ş <35 C ya da->40C ? Kan bas ı nc ı <90mmHg ? solunum say ı s ı >30/dak ? siyanoz ? Laboratuvar ? BK<4000mm3,>30.000mm3 ? Nötrofil<1000/mm3 ? PaO2<60mmHg ? SaO2<%92, pH<7.35 ? BUN>30mg/dl ? Na<130mEq/L ? Akci ğ er filminde multilober ? tutulum, kavite, plevral effüzyon, h ı zl ı ilerleme Sepsis ya da MODS ?TKP Yo ğ un Bak ı ma Yat ı r ı lma Kriterleri Mekanik ventilasyon ihtiyac ı ? septik ş ok tablosu ? konfüzyon ? kan bas ı nc ı <90mm/Hg ? solunum say ı s ı >30/dak,idrar miktar ı <20ml/saat ? akut böbrek yetmezli ğ i ? Akci ğ er filminde multilober tutulum, 48 saate opasitede ? %50 ’ den fazla art ı şGrup I Etkenler ? S pneumoniae, M pneumoniae, ? C pneumoniae, H influenzae ? virüsler, miks infeksiyon ? Risk ve a ğ ı rl ı k faktörü yok ? Ayaktan tedavi ? Makrolid veya doksisiklin ? ya da Penisilin ? (amoksisilin, prokain penisilin) ?Grup 2 Etkenler ? S pneumoniae, M pneumoniae, ? C pneumoniae, Miks enf, ? H influenzae, enterik gram negatif basiller, virüsler, ? Risk faktörü var-a ğ ı rl ı k faktörü yok ? tedavi ? 2. ku ş ak sefalosporin veya betalaktam-betalaktamaz ? komb Makrolid yada doksisiklinle birlikte yada de ğ il ?Grup 3 etkenler Grup 3a ? S pneumoniae ? H influenzae ? M pneumoniae ? C pneumoniae ? Miks infeksiyon ? Legionella ? Virüsler ? Grup 3b ? S pneumoniae ? H influenzae ? M pneumoniae ? C pneumoniae ? Miks infeksiyon ? Enterik gram negatif basiller ? Anaeroblar ? Virüsler ? Legionella ? Diğ erleri ?Grup 3 a ğ ı rl ı k faktörü var Grup 3 a ? risk faktörü yok ? Makrolid yada penisilin ? Grup 3b ? risk faktörü var ? 2. veya 3. ku ş ak ? nonpsödomonal sefalosporin yada ? betalaktam,betalaktamaz enzim inhibitör komb +makrolid ya ? dadoksisiklin tek ba ş ı na yeni kinolonlar ?Grup 4 etkenler Grup 4a ? S pneumoniae (PDP dahil) ? Legionella spp ? H influenzae ? Enterik gram negatif ? basiller S aureus ? M pneumoniae ? Virüsler ? di ğ erleri ? Grup 4b ? P aeruginosa+grup a ’ daki ? patojenlerGrup 4 YBÜne yat ı r ı lma ölçütleri Grup 4a ? psödomonas riski yok ? 3. ku ş ak nonpsödomonal ? sefalosporin yada betalaktam-betalaktamaz ? inhibitörü +makrolid veya ? doksisiklin tek ba ş ı na yeni kinolonlar ? Grup 4b ? Psödomonas riski var ? Antipsödomonal ? betalaktam+makrolid* +siprofloksasin, ? ofloksasin veya aminoglikozid ?Korunma Risk grubu a ş ı lamalar ı ? Pnömokok a ş ı s ı ? İ nfluenza a ş ı s ı ? Pnömokok A ş ı s ı S. pneumoniae ’ n ı n 23 purifiye kapsül polisakkarid ? antijeni. Serotipler: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, ? 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F ve 33F İ nvaziv hastal ığı n %85-90 ’ ı ndan sorumlu ? 5 y ı l süreli koruyuculuk ? Uygulamadan 2-3 hafta sonra immünite olu ş uyor ? Pnömokok A ş ı s ı > 64 ya ş ( >50 ya ş ? ) • > 2 ya ş ; fonksiyonel, anatomik aspleni • > 2 ya ş ; kronik hastal ığı olan bireyler • -KBY, nefrotik sendrom -KOAH, ast ı m vb. kronik ac hastalı klar ı -DM ve di ğ er metabolik hastal ı klar -BOS kaça ğı olanlar -Kronik karaci ğ er hastal ığı -Kronik kardiyovasküler hastal ı k Pnömokok A ş ı s ı İ mmün yetmezlik durumlar ı nda • - Konjenital ya da edinsel (HIV) immün yetmezlikler - İ mmünsupressif tedavi, alkilleyici ajan kullan ı m ı - Lösemi, lenfoma, MM, Hodgkin hastal ığı - Solid organ - kemik ili ğ i transplantasyonu hastalar ı Pnömokok A ş ı s ı Pneumo 23: 2 ya ş üstü ? Prenevar: 2 ay ve sonras ı ? Konjuge Pnömokok a ş ı s ı , 01.2009dan itibaren pediatrik ? a ş ı lama takvimine girdi. ( 2,4,6,12. aylar) İ nfluenza a ş ı s ı 65 ya ş ve üzerindekiler ( >50 ya ş ? ) ? Kronik kardiyovasküler ve akci ğ er hastal ı klar ı ? Kronik hastalar ı n ve yüksek riskli ki ş ilerin bak ı mlar ı yla ? u ğ ra ş an personel ve ev halk ı Sa ğ l ı k personeli ? Diabetes mellitus ve di ğ er metabolik hastal ı klar, ? böbrek yetmezli ğ i, anemi, immunsupresif ve ba ğı ş ı kl ı k yetmezli ğ i durumlar ı İ nfluenza a ş ı s ı Bak ı m evlerinde kalan kronik hastal ı kl ı yatalak ? ki ş iler Uzun süre aspirin tedavisi görmek zorunda ? olan genç eri ş kinler(Reye sendromu riski) Grip mevsiminde 2. veya 3. trimesterdeki gebe ? kad ı nlar Domuz gribi a ş ı lar ı