Enfeksiyon Alt Solunun Yolu İnfeksiyonları ALT SOLUNUM YOLU İ NFEKS İ YONLARI Dr Ne şe Salto ğ lu Cerrahpa şa T p Fak ü ltesiPN Ö MON İ SINIFLAMA Olu ş tu ğ u yere ve hastan n immunitesi ? Anatomik ( Radyolojik ) bulgular ? Klinik seyri ? Etken ?SINIFLAMA Pn ö moninin olu ştu ğ u ? yere ve hastan n ba ğ ş kl k durumuna g ö re: 1) Toplum k ö kenli pn ö moni 2) Hastane k ö kenli pn ö moni 3) Aspirasyon pn ö monisi 4) Ya şl l k pn ö monisi 5) Ba ğ ş kl ğ bask lanm ş hastalarda geli şen pn ö moni Anatomik Bulgulara ? G ö re: 1) Lober pn ö moni 2) Lob ü ler pn ö moni 3) İ nterstitiyel pn ö moniTipik Pn ö moni - Klinik Akut ba şlang ç – ? Titreme ve ate ş , terleme ? Prod ü ktif ö ks ü r ü k - P ü r ü lan balgam ? Plevra tutulumu ? Lober infiltrat ? L ö kositoz ? Ba şa ğ r s , bulant -kusma, kar na ğ r s , diare, artralji, artrit ? eklenebilir.Yayg n pn ö moni; takipne, nefes darl ğ ? > 65 ya ş ö ks ü r ü k, ate ş, p ü r ü lan balgam olmadan; ? Konf ü zyon, bilin ç bulan kl ğ , takipne, hipotermi,derin halsizlik + radyolojik bulgu Tipik Pn ö moni - KlinikFizik Muayene Bulgular Lober pn ö moni Eksudasyon d ö nemi; inspiryum sonu ince raller ? Konsolidasyon d ö nemi; vibrasyon torasik artar, ? perk ü syonda matite, osk ü ltasyonda ince raller azal r / kaybolur, solunum sesleri şiddetlenir (bron şiyal solunum) Rezol ü syon d ö nemi; konsolidasyon bulgular ? kaybolur, inspiryum sonu ince raller artar.Tan Mikroskopik inceleme ? x10 b ü y ü tmeli alanda yass epitel h ü cre say s <10, PNL >25 ? Balgam k ü lt ü r ü +gram boyama ? Kan k ü lt ü r ü %9-14 pozitif ? plevral mayi k ü lt ü r ü ? serolojik testler ? Mycoplasma ? Chlamydia ? Legionella ?Balgam İ ncelemesi Balgam alma tekni ğ i ? A ğ z ö nce su ile ç alkalanmal ? Orofaringeal kontaminasyonu azaltma ? Derin nefes al n r ? Ö ks ü r ü k ile balgam ç kar l r. ? En p ü r ü lan k s m se ç ilir. ? Gram boyama ve k ü lt ü r ?Belli tipte bakterinin floraya hakim olmas ? PMNL taraf nda fagosite edilmi ş ? bakteriler İ nflamatuvar h ü cre var ? Mikroorganizma yok ? AT İ P İ K PN Ö MON İ ETKENLER İ Gram BoyamaT o p l u m K ö k e n l i P n ö m o n i l e r d e E t k e n l e r S . p n e u m o n i a e 5 5 % H . i n f l u e n z a e 1 7 % M . c a t a r r h a l i s 6 % A t i p i k e t k e n l e r 2 2 %Balgam K ü lt ü r ü De ğ eri d üşü kt ü r. ? Sonu ç lar 24-48 saatte gelir. ? Ö nceden antibiyotik al nmas ? P ö mokok pn ö monisinde % 50 ? Balgam alma ? Noninvazif ve invazif y ö ntemler ?Kan K ü lt ü r ü % 10-30 pozitiftir. ? Hastaneye yat r lan hastalarda ate şli ? d ö nemde kan k ü lt ü r ü al nmal d r.TANI Rutin laboratuvar incelemeleri ? PA Ac grafisi ? Balgam incelemesi ? Kan k ü lt ü r ü ? Serolojik İ nceleme ?Rutin Laboratuvar İ ncelemeler Tam kan say m ? Serum elektrolitleri ? B ö brek fonksiyonlar ?Akci ğ er Grafisi Posteroanterior grafi ? Pn ö moninin Yerini ? Komplikasyonlar n ? Pn ö moniyi taklit eden durumlar ? saptar.Akci ğ er Grafisi Pn ö mokok, ? Klebsiella S.aureus, ? P.aeruginosa S. aureus ? Legionella ? Lober tutulum ? Bronkopn ö monik g ö r ü n ü m ? Pn ö matosel, yeri de ğ i şen ? nod ü ler infiltrasyonlar, apse Zaman i ç inde de ğ i şebilir ? veya ba ştan itibaren loberAtipik Pn ö moni - Klinik Subakut ba ş lar. ? Prodromal belirtiler; halsizlik, k rg nl k, ? kas a ğ r s Kuru ö ks ü r ü k ? Pl ö ritik a ğ r yok ya da nadir ? Balgam olabilir/olmayabilir ? Lober olmayan tutulum ? Akci ğ er d ş semptomlar ?Atipik Pn ö monide Akci ğer D ş Bulgular M.pneumonia ? e Eritema multiforme ? Hemolitik anemi ? B ü ll ö z miringitis ? Ensefalit ? Transvers myelit ?L.pneumophila Mental de ğ i ş iklikler ? Hepatik - renal yetmezlik ? İ shal ? Hiponatremi ? R ö latif bradikardi ?C.pneumoniae ? Bo ğ az a ğ r s ? Ses k s kl ğ ? Uzun s ü reli ö ks ü r ü k ? Bilateral infiltrasyon ? Atipik Pn ö monide Akci ğer D ş BulgularAtipik pn ö moni Vir ü s ? Ba şa ğ r s ? Halsizlik ? Kas- eklem a ğ r s ? R ö latif bradikardi ?Atipik Pn ö moni Klinik ve radyolojik bulgular aras nda ? korelasyon yok. Legionella pn ö monisinde hastal ğ n ? ba ş lang ç ve ileri d ö nemlerinde farkl l k olur. Hastal k interstitiyel / yama tarz infiltrasyon ile ? ba şlayarak lober, multilober tutulum ve buna ba ğ l konsolidasyon bulgular ile gidebilir.Serolojik Testler Mikoplazma ? Klamidya ? Legionella ? Vir ü sler ?Antikor Titresi Ba şlang ç ve iyile şme d ö neminde ? 4 kat art ş ö nemlidir. ? Mikoplazma enfeksiyonu: So ğ uk agl ü tininler ? 7-14. G ü nde olgular n %50 ? Legionella enf: İ drarda lejyonella antijen ? testiCRB65 ş iddet skoru ? • Konf ü zyon ? • Solunum say s 30/min ? • Kan bas nc (Sistolik < 90 veya diastolik ? 60mmHg) • Ya ş 65 ? Yukar daki bulgular n her biri 1 puan olarak eklenir ? Puanlama ? 1-2 orta şiddetli infeksiyon ? 3-4 y ü ksek şiddetli ? Pn ö moni Etkene ait Risk faktörleri Penisiline diren ç li pn ö mokok ? Ya ş ? E şlik neden hastal k ? son 3 ayda betalaktam kullan m ? alkolizm ? ba ğ ş kl ğ bask layan hastal klar ? Pseudomonas aeruginosa ? Kortikosteroid tedavi ? Akci ğ er hastal ğ bron şektazi, kistik fibroz ? Malnutrisyon ? geni ş spektrumlu antibiyotik ?Etkene ait risk fakt ö rleri Gram negatif enterik bakteri ? Huzurevinde kalanlar ? Kardiyopulmoner hastal k varl ğ ? e şlik eden hastal klar ? ö yk ü de antibiyotik kullan m ? Haemophilus influenzae ? KOAH tan s ? sigara kullan m ?Etkene ait risk fakt ö rleri Anaerob bakteriler ? aspirasyon şü phesi ? periodontal hastal k ? i.v ila ç kullan m , ? hava yolu obstr ü ksiyonu ? radyografik segmenter lokalizasyon, abse g ö r ü n ü m ü ? Legionella pneumophila ? İ leri ya ş, malignansi ? sigara kulan m ? seyahat, otelde konaklama ? altta yatan hastal k ?Etkene ait risk fakt ö rleri S aureus ? huzurevinde ya şama ? di ğ er infeksiyon oda ğ varl ğ ? bir s ü re ö nce influenza ge ç irilmesi ? i.v ila ç ba ğ ml l ğ ? h zl ilerleme, toksik tablo, bilateral infiltrasyon ? radyografide plevral eff ü zyon, pn ö motosel, abse ? varl ğPn ö moniyi Taklit Eden Durumlar Akci ğ er ö demi ? Akc embolisi ? İ nterstitiyel fibrosiz ? Atelektazi ? Akc Ca, l ö semi lenfoma ?TKP Risk Fakt ö rleri 65 ya ş ü zeri ? E şlik eden hastal k ? KOAH, bron şektazi, kistik fibrozis, diyabet,b ö brek hastal ğ , ? konj kalp yetmezli ğ i, karaci ğ er hastal ğ , malignensi, SVH, Bir y l i ç erisinde pn ö moni nedeni ile hastaneye yat ş ? aspirasyon ? splenektomi ? alkolizm ? malnutrisyon ? bak mevinde ya şama ?TKP A ğ rl k fakt ö rleri Fizik muayene ? Ş uur de ğ i şikli ğ i ? Ate ş <35 C ya da->40C ? Kan bas nc <90mmHg ? solunum say s >30/dak ? siyanoz ? Laboratuvar ? BK<4000mm3,>30.000mm ? 3 N ö trofil<1000/mm3 ? PaO2<60mmHg ? SaO2<%92, pH<7.35 ? BUN>30mg/dl ? Na<130mEq/L ? Akci ğ er filminde multilober ? tutulum, kavite, plevral eff ü zyon, h zl ilerleme Sepsis ya da MODS ?TKP Yo ğun Bak ma Yat r lma Kriterleri Mekanik ventilasyon ihtiyac ? septik şok tablosu ? konf ü zyon ? kan bas nc <90mm/Hg ? solunum say s >30/dak,idrar miktar <20ml/saat ? akut b ö brek yetmezli ğ i ? Akci ğ er filminde multilober tutulum, 48 saate opasitede ? %50’den fazla art şGrup I Etkenler ? S pneumoniae, M pneumoniae, ? C pneumoniae, H influenzae ? vir ü sler, miks infeksiyon ? Risk ve a ğ rl k fakt ö r ü yok ? Ayaktan tedavi ? Makrolid veya doksisiklin ? ya da Penisilin ? (amoksisilin, prokain penisilin) ?Grup 2 Etkenler ? S pneumoniae, M pneumoniae, ? C pneumoniae, Miks enf, ? H influenzae, enterik gram negatif basiller, vir ü sler, ? Risk fakt ö r ü var-a ğ rl k fakt ö r ü yok ? tedavi ? 2. ku şak sefalosporin veya betalaktam- ? betalaktamaz komb Makrolid yada doksisiklinle birlikte yada de ğ il ?Grup 3 etkenler Grup 3a ? S pneumoniae ? H influenzae ? M pneumoniae ? C pneumoniae ? Miks infeksiyon ? Legionella ? Vir ü sler ? Grup 3b ? S pneumoniae ? H influenzae ? M pneumoniae ? C pneumoniae ? Miks infeksiyon ? Enterik gram negatif basiller ? Anaeroblar ? Vir ü sler ? Legionella ? Di ğ erleri ?Grup 3 a ğ rl k fakt ö r ü var Grup 3 a ? risk fakt ö r ü yok ? Makrolid yada penisilin ? Grup 3b ? risk fakt ö r ü var ? 2. veya 3. ku şak ? nonps ö domonal sefalosporin yada ? betalaktam,betalaktam az enzim inhibit ö r komb +makrolid ya ? dadoksisiklin tek ba ş na yeni ? kinolonlarGrup 4 etkenler Grup 4a ? S pneumoniae (PDP dahil) ? Legionella spp ? H influenzae ? Enterik gram negatif basiller ? S aureus ? M pneumoniae ? Vir ü sler ? di ğ erleri ? Grup 4b ? P aeruginosa+grup a’daki ? patojenlerGrup 4 YB Ü ne yat r lma ö l çü tleri Grup 4a ? ps ö domonas riski yok ? 3. ku şak nonps ö domonal ? sefalosporin yada betalaktam-betalaktamaz ? inhibit ö r ü +makrolid veya doksisiklin ? tek ba ş na yeni kinolonlar ? Grup 4b ? Ps ö domonas riski var ? Antips ö domonal ? betalaktam+makrolid* +siprofloksasin, ? ofloksasin veya aminoglikozid ?Korunma Risk grubu a ş lamalar ? Pn ö mokok a ş s ? İ nfluenza a ş s ? Pnömokok A ş ı s ı S. pneumoniae ’ n ı n 23 purifiye kapsül polisakkarid ? antijeni. Serotipler: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, ? 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F ve 33F İ nvaziv hastal ığı n %85-90 ’ ı ndan sorumlu ? 5 y ı l süreli koruyuculuk ? Uygulamadan 2-3 hafta sonra immünite olu ş uyor ? Pnömokok A ş ı s ı > 64 ya ş ( >50 ya ş ? ) • > 2 ya ş ; fonksiyonel, anatomik aspleni • > 2 ya ş ; kronik hastal ığı olan bireyler • -KBY, nefrotik sendrom -KOAH, ast ı m vb. kronik ac hastalı klar ı -DM ve di ğ er metabolik hastal ı klar -BOS kaça ğı olanlar -Kronik karaci ğ er hastal ığı -Kronik kardiyovasküler hastal ı k Pnömokok A ş ı s ı İ mmün yetmezlik durumlar ı nda • - Konjenital ya da edinsel (HIV) immün yetmezlikler - İ mmünsupressif tedavi, alkilleyici ajan kullan ı m ı - Lösemi, lenfoma, MM, Hodgkin hastal ığı - Solid organ - kemik ili ğ i transplantasyonu hastalar ı Pnömokok A ş ı s ı Pneumo 23: 2 ya ş üstü ? Prenevar: 2 ay ve sonras ı ? Konjuge Pnömokok a ş ı s ı , 01.2009dan itibaren pediatrik ? a ş ı lama takvimine girdi. ( 2,4,6,12. aylar) İ nfluenza a ş ı s ı 65 ya ş ve üzerindekiler ( >50 ya ş ? ) ? Kronik kardiyovasküler ve akci ğ er hastal ı klar ı ? Kronik hastalar ı n ve yüksek riskli ki ş ilerin bak ı mlar ı yla ? u ğ ra ş an personel ve ev halk ı Sa ğ l ı k personeli ? Diabetes mellitus ve di ğ er metabolik hastal ı klar, böbrek ? yetmezli ğ i, anemi, immunsupresif ve ba ğı ş ı kl ı k yetmezli ğ i durumlar ı İ nfluenza a ş ı s ı Bak ı m evlerinde kalan kronik hastal ı kl ı yatalak ? ki ş iler Uzun süre aspirin tedavisi görmek zorunda olan ? genç eri ş kinler(Reye sendromu riski) Grip mevsiminde 2. veya 3. trimesterdeki gebe ? kad ı nlar Domuz gribi a ş ı lar ı