1 - Halk Sağlığı Ana Çocuk Sağlığı Uygulamaları ve Sorunları ANA ÇOCUK SAĞLIĞI UYGULAMALARI ve SORUNLARI Prof.Dr.Ahmet ÖZTÜRK * Ana sağlığı - Üreme çağındaki 15-49 yaş grubu kadınlar (özellikle gebeler, lohusalar ve infertil kadınlar) * Çocuk sağlığı - 0-6 yaş bebek ve çocuklar Türkiye’nin 2010 yılı nüfusu 73.7 milyon olup, bu nüfusun yaklaşık 19.7 milyonunu (% 27) üreme çağındaki 15-49 yaş kadınlar oluşturmaktadır. Yine 2010 yılında 0-4 yaş grubu genel nüfusun % 8.4’ünü, 5-9 yaş ise % 8.3’ünü oluşturmaktadır ( 0-6 yaş grubu yaklaşık % 12) • İlk kez 16 yüzyılda Thomas Raynold “İnsanoğlunun Doğuşu” adlı eserinde gebeliği ilgilendiren hastalıklardan bahsetmiştir. • 17. yüzyılda Francou Mauriceau “Gebe ve Loğusa Kadınların Hastalıkları” adlı kitabında gebelik hijyeni ve gebelik hastalıklarından bahsetmiştir. • 18. yüzyılda William Smellie “Gebelik Hastalıkları ve Koruyucu Önlemler” isimli kitabında gebelik ve hastalıklarından bahsetmiştir. • 19. yüzyılda Edinburg’da ilk tıbbi ana sağlığı ünitesi açıldı. Burada Dr. Ferguson tarafından “doğum öncesi bakım hizmeti” veriliyordu. • 20. yüzyılda İngiltere’de ilk doğum öncesi yatağı ayrıldı. Dolayısıyla, ilk kez anne bakımına doğum öncesinden başlanmıştır. • 20. yüzyılda ABD’de evlerde de gebe ziyareti yapılmaya başlanmıştır. Ülkemizde 1842 yılında doğum yapan kadınlara gerekli yardımı yapmak üzere İstanbul Tıp Fakültesi’nde 2 yıllık kurslar açıldı. İlk doğum kliniği 1862 yılında, Gülhane Parkı içinde bir binada açılmıştır 1905 yılında Kadırga’da Ebe Mektebi ve Doğumhanesi açılmıştır. 1926’da Ankara ve Konya’da ilk doğum ve çocuk bakımevleri, 1937’de Balıkesir’de ve 1938’de Konya’da ebe okulları açıldı. 1952’de Sağlık Bakanlığında Ana Çocuk Sağlığı (AÇS) Şube Müdürlüğü kuruldu. 1961 yılında 224 sayılı sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi kanunuyla AÇS hizmetleri diğer sağlık hizmetlerine entegre edildi. 1965 yılında çıkarılan 557 Sayılı “Nüfus Planlaması Hakkında Kanun” sonrası, aile planlaması hizmetlerini yürütmek üzere “Nüfus Planlaması Genel Müdürlüğü” kurulmuştur. 1982 yılında Ana ve Çocuk Sağlığı Müdürlüğü ile Nüfus Planlaması Genel Müdürlüğü birleştirilerek “Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü” adını almıştır. Ülkemizde Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Hizmetleri günümüzde; - Aile hekimleri - Toplum sağlığı merkezleri (TSM) ve - Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezleri tarafından verilmektedir. Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği (2010) Aile hekiminin görevleri Madde 4. a) ………… d) Sağlıkla ilgili olarak kayıtlı kişilere rehberlik yapar, sağlığı geliştirici ve koruyucu hizmetler ile ana çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerini verir, f) Kayıtlı kişilerin yaş, cinsiyet ve hastalık gruplarına yönelik izlem ve taramaları (kanser, kronik hastalıklar, gebe, loğusa, yenidoğan, bebek, çocuk sağlığı, adölesan, erişkin, yaşlı sağlığı ve benzeri) yapar Bağışıklama hizmetleri Madde 7 - Bağışıklama hizmetleri aile hekimi tarafından yürütülür. Aile hekimlerine ihtiyaçları olan aşılar TSM’ler tarafından ulaştırılır. Aile hekimleri aile sağlığı merkezinde soğuk zincir şartlarının sürdürülmesi için gerekli tedbirleri alır TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZLERİNİN KURULMASI VE ÇALIŞTIRILMASINA DAİR YÖNERGE ( Ağustos 2011) Üreme sağlığı hizmetleri • Madde 18- (1) İlgili diğer sağlık kuruluşlarıyla işbirliği içinde üreme sağlığı, aile planlaması ve diğer ana çocuk sağlığı hizmetlerinin koruyucu sağlık hizmetleri ilkelerine uygun biçimde aile hekimleri tarafından gerçekleştirilmesini sağlar. • Ana çocuk sağlığı eğitim merkezi bulunan TSM’ler, bu konularda teorik ve beceri kazandırma eğitimi ile danışmanlık hizmetlerini verir veya verilmesini sağlar. Üreme sağlığı hizmetleri (2) Her aile sağlığı merkezinde üreme sağlığı hizmetlerinin yürütülebilmesi için planlama yapar. Bu planlama dahilinde aile hekimleri ve/veya aile sağlığı elemanlarına RİA (rahim içi araç) ve üreme sağlığı ile ilgili diğer teorik ve beceri kazandırma eğitimlerini verir veya verilmesini sağlar. Üreme sağlığı hizmetleri (3) Üreme sağlığı konusunda halk eğitimleri için yerel idareciler ve toplum liderleri başta olmak üzere ilgili kişi ve kurumlarla işbirliği yapar, eğitim programlarını planlar ve uygular. (4) Anne ve bebek ölümlerinin azaltılması ile ilgili olarak (Misafir Anne Projesi gibi) Bakanlığın planladığı tüm programları yürütür ve yürütülmesini sağlar. Okul Sağlığı Hizmetleri • Madde 29- Bölgesindeki okul, özellikle yatılı bölümü olan veya özellikli okul (bedensel engelliler için vb.), yurt (resmi ve özel), huzurevi ve çocuk esirgeme kurumu, otel, motel, pansiyon gibi konaklama yerlerinin sağlık ve genel hijyen kuralları yönünden yılda en az iki kez kontrolünü yapar. Bu kontrol esnasında okullardaki hastalık yoğunluğunu da değerlendirir. ÜLKEMİZDE ANA VE ÇOCUK SAĞLIĞI SORUNLARI 1 .Türkiye'de Evlilik Yaşı Sorunu Türkiye'de ortalama ilk evlilik yaşı 20.8’dir, bu rakam batıda 21.3; doğuda ve kırsal kesimde 19.6 olarak saptanmıştır. Öte yandan ilk evlenme yaş ortalaması okuma yazma bilmeyenlerde 18.7 iken, lise ve üzeri eğitim yapmış olanlarda 24.1’e yükselmektedir. Adolesan Doğurganlık • TNSA’ya göre 19 yaşındakilerin % 17.2’si anne olmuş, % 3.5 ilk çocuğuna gebe ?Tüm 15-19 Yaş grubu kadınların % 5.7’si annedir ?Evli 15-19 Yaş grubu kadınların % 48.5’i annedir 2. Türkiye’de Kadının Eğitim Düzeyi Sorunu • Ülkemizdeki kadınların yaklaşık beşte biri (% 18.3) eğitimsiz ya da herhangi bir okul bitirmemiştir. Eğitimsiz olan kadın oranı 25-29 yaş grubunda % 12 iken 45-49 yaş grubunda % 27’ye yükselmektedir. • Kırsal alanda yaşayan kadınlarda % 28 • Doğu bölgesinde % 54’e yükselmektedir. Okuma Yazma Bilmeyen Kadınlar 4.9 5.0 4.9 5.0 5.9 2.5 3.2 2.6 2.8 3.7 Sahip Olmak İstedikleri Ortalama Çocuk Sayısı Sahip Oldukları Ortalama Çocuk Sayısı 3. Kadının Statüsü ve Sağlık Hizmetlerinin Kullanımı Eğitim, meslek ve ekonomik durumla birlikte gelenek ve göreneklerce belirlenen kadının statüsü sağlık durumunu doğrudan etkilemektedir. Düşük statüde, kadınlar sağlık durumunu etkileyebilecek faktörlerle ilgili karar alamamakta, modern sağlık kuruluşları bilinmeyen, yabancı yerler gibi geldiğinden veya belki de geleneklerden dolayı buralardan yararlanamamakta, bazen de ailelerin ve eşlerinin izni olmadan bu hizmetleri kullanamamaktadırlar 4. Kadına Yönelik Aile İçi Şiddet • Duygusal şiddet • Sözel Şiddet • Ekonomik Şiddet • Cinsel Şiddet • Fiziksel Şiddet • T.C. Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu : Her 100 ailenin 34'ünde kadına yönelik fiziksel şiddet ve % 53'ünde de sözel şiddet var. • T.C. Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu : Her 100 ailenin 34'ünde kadına yönelik fiziksel şiddet ve % 53'ünde de sözel şiddet var. 5. Türkiye’de Aşırı Doğurganlık Sorunu Türkiye’de kaba doğum hızı binde 18.6 olup her yıl yaklaşık 1.3 milyon doğum meydana gelmektedir. Toplam doğurganlık hızı: Türkiye ortalaması kadın başına 2.15 çocuktur. Bu oran kırsal yörelerde yaşayan kadınlarda 2.67’ye,eğitimi olmayan kadınlarda ise 3.28’e çıkmaktadır. 6.Türkiye’de Düşük Sorunu • Ülkemizde 1983’de çıkan 2827 sayılı “nüfus planlaması hakkında kanun”a göre 10 haftaya kadar olan gebelikler istek üzerine sonlandırılabilir. • 2008 TNSA’ya göre her 100 gebelikten 10.0’ı isteyerek (kürtaj) olmak üzere toplam 20.5’i düşükle sonuçlanmıştır. 7. Türkiye’de Anne Ölümü Sorunu • Anne ölüm oranı Türkiye için 100.000 canlı doğumda 28.5’tir. 0 50 100 150 200 250 1974 1981 1990 1998 2000 2005 2005 Türkiye’de Yıllara Göre Anne Ölüm Oranları (Yüzbin canlı doğumda) Kaynak: 1974, 1981 DİE , 1990 Tahmini hesaplama ,DSÖ 2000 ve 2005 (*)1998 SB Hastane Kayıtları Çalışması, 2006 Ulusal Anne Ölümleri Araştırması 208 132 100 49* 70 44 28.58. Türkiye’de Doğum Öncesi Bakım Sorunları Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) 2008’e göre, son doğumlarında en az 1 kez Doğum Öncesi Bakım (DÖB) almış olanların oranı % 92.0’dır. Yeterli Bakım Alma : 1. Sağlık personeli tarafından verilmiş olması 2. Gebeliğin ilk 3 ayında başlamış olması 3. En az 4 kez yapılmış olması 2003 TNSA’ya göre; Yeterli bakım alanların oranı % 46.4 ( Kırsalda % 25.4, eğitimi olmayanlarda % 15.7, 6 + çocuk sahibi olanlarda % 11.4 ) BEKLENEN İZLEM SIKLIĞI • 12. haftaya kadar......Tespit ve ilk izlem • 24. hafta ( 6.ay)............ Bir kez • 28. hafta ( 7.ay)............ Bir kez • 32. hafta ( 8.ay)............ Bir kez • 36. hafta ( 9.ay)............ Bir kez • 39. hafta ( 10.ay).......... Bir kez olmak üzere Toplam 6 KEZ Sağlık ocaklarından toplanan verilere göre 2006 yılında gebe başına izlem sıklığı; Türkiye ortalaması...... 2.7 Denizli................... 6.3 Urfa..................... 0.5 İstanbul................. 0.4 Kayseri.................. 6.0 Sağlık Bakanlığı 2010 Türkiye verisi : 4.2 Neden Doğum Öncesi Bakım Alınmamış ??? Maddi sorunlar 42.5 Gerek görmemek 36.4 Gelenekler 5.9 Ulaşım sorunu 2.4 Sağlık kuruluşuna güvenmeme, kötü hizmet vb 2.4 Diğer nedenler 10.4 Doğum Öncesi Bakım Sırasında Yapılan Testler ve Ölçümler (TNSA 2003) : % 2008 ÇKS dinleme 91.3 Ultrason 90.5 96.2 Tansiyon ölçümü 88.6 92.2 Kan tahlili 76.9 85.8 Ağırlık ölçümü 75.1 82.8 İdrar tahlili 72.6 82.2 Karın ölçümü 46.3 Boy ölçümü 31.1 9. Türkiye’de Doğum ile İlgili Sorunlar • Doktor ya da eğitimli sağlık personeli ile gerçekleşen doğumların oranı % 91.3’tür. • Doğumların % 8.7’si ise geleneksel ebe veya akraba vb.kişiler tarafından yaptırılmıştır (Okul bitirmemişlerde % 26.1, 6 ve daha sonraki doğumunu yapanlarda % 35.3 ) Doğumların yapıldığı yer (TNSA 2008) : Ülke genelinde doğumların % 89.7’si herhangi bir sağlık kuruluşunda yapılmaktadır, % 9.7’si ise evde gerçekleşmektedir. (Ev: Kırsalda oturanlarda % 20.4, Okul bitirmemişlerde % 28.3, 6 ve daha sonraki doğumunu yapanlarda % 38.1) 10. Türkiye’de Doğum Sonrası Bakım Sorunları Lohusaların doğumun ertesi günü bir kez, lohusalık dönemi boyunca iki kez daha olmak üzere Toplam 3 KEZ izlenmesi gerekir, ancak bu sayı oldukça düşük olarak gerçekleşebilmektedir. Sağlık ocaklarından toplanan verilere göre 2006 yılında lohusa başına düşen izlem; Türkiye ortalaması..... 1.0 Denizli.................. 2.5 Ağrı..................... 0.3 İstanbul................ 0.1 Kayseri................. 2.3 Sağlık Bakanlığı 2010 Türkiye verisi : 1.5 11. Türkiye’de Kadının İnfertilite Sorunları • İnfertilite patolojisinin genelde % 40’ı erkeğe, % 40’ı da kadına aittir, % 20 patoloji ise her ikisine aittir. • Ülkemizde % 8-10 oranında görülen infertiliteden neredeyse tamamen kadınlarımız sorumlu tutulmaktadır. 12. Türkiye’de Bebek Ölümü Sorunu • Son yıllarda önemli azalmalar sağlansa da ülkemizdeki BÖH gelişmiş ülkelerin oldukça üzerindedir. • 2008 TNSA’ya göre BÖH %0 17.6’dır (neonatal %0 13, postneonatal %0 4). • Bu oranlar kırsalda Binde 33’e, Doğu’da Binde 39’a, eğitimsizlerde ise Binde 41’e yükselmektedir. Sıra Ülke Bebek Ölüm Hızı (2009) (1.000’de) 1 Angola 180.21 2 Sierra Leone 154.43 3 Afganistan 151.95 4 Liberya 138.24 5 Nijer 116.66 219 Hong Kong 2.92 220 Japonya 2.79 221 İsveç 2.75 222 Bermuda 2.46 223 Singapur 2.31 Bebek Ölüm hızındaki değişim (Binde) 1945-50 270 1950-55 235 1955-60 212 1960-65 178 1970-75 130 1988 88 2003 28 2008 17.6 Ölüm Nedeni Ölen kişi % Perinatal mortalitenin diğer sebepleri 3.193 28.3 Kalp hastalığının diğer şekilleri 1.718 15.2 Meningokok enfeksiyonları 1.398 12.4 Konjenital anomali 932 8.3 Doğum travması, güç doğum, diğer hipoksi ve anoksi halleri 475 4.2 Pnömoni 304 2.7 Kazalar 191 1.7 Kanserler 128 1.1 Semptomlar ve tanımlanamayan haller 970 8.6 Diğer tüm nedenler 1.975 17.5 Toplam 11.284 100.0 İl ve İlçe Merkezlerinde Bebek Ölüm Nedenleri-2007 13. Türkiye’de Bebek ve Çocuk İzlem Sorunu • Bebek ve çocuklar sayı ve içerik olarak beklenene göre daha yetersiz izlenmektedir. BEKLENEN İZLEM SIKLIĞI Bebekler : • İlk 48 saat.......................... Bir kez • 15. günde........................... Bir kez • 41. günde........................... Bir kez • 2-3-4-6-9-12. aylarda........... Birer kez olmak üzere Toplam 9 KEZ Sağlık ocaklarından toplanan verilere göre 2006 yılında bebek başına izlem sayısı; Türkiye ortalaması....5.2 Kayseri ................9.5 Burdur................. 9.5 Urfa....................1.2 Ağrı ....................1.8 Sağlık Bakanlığı 2010 Türkiye verisi : 7.1 BEKLENEN İZLEM SIKLIĞI Çocuklar : • 1-3 yaş arası........... 6 ay ara ile • 4-6 yaş arası........... 1 yıl ara ile olmak üzere Toplam 9 KEZ Sağlık ocaklarından toplanan verilere göre 2006 yılında çocuk başına izlem sayısı; Türkiye ortalaması.......... 1.2 Malatya...................... 2.4 Ağrı.......................... 0.4 İstanbul..................... 0.3 Kayseri....................... 1.6 Sağlık Bakanlığı 2010 Türkiye verisi : 1.6 14. Türkiye’de Aşılama Sorunu TNSA 2008’e göre, bir yaşına kadar aşılarını tam yaptıranların yüzdesi 74.6’dır. Çocukların yüzde 1.7’si hiç aşı olmamıştır, geri kalanlar ise eksik aşılanmıştır. Doğum 1. Ay 2. Ay 4. Ay 6. Ay 12. Ay 18. Ay 1. Sınıf 8.Sınıf HBV-1 HBV-2 HBV-3 BCG DaPT- Hib+ IPV -1 DaPT- Hib+ IPV -2 DaPT- Hib+ IPV -3 DaPT- Hib+ IPV-R KPA-1 KPA-2 KPA-3 KPA-R OPV-1 OPV-R OPV MMR MMR Td Td ÇOCUKLUK DÖNEMİ AŞI TAKVİMİ Doğurganlık Çağı (15-49 Yaş) Kadınlar İçin Tetanos Aşı Takvimi Koruma yüzdesi Koruma Süresi Td1 - Yok Td2 Td1’den en az 4 hafta sonra 80 Td3 Td2’den en az 6 ay sonra 95 Td4 99 Td5 99 Doz sayısı Uygulama zamanı Gebeliğin 4. ayında (yada ilk karşılaşmada) Td3’den en az 1 yıl sonra yada bir sonraki gebelikte Td4’den en az 1 yıl sonra yada bir sonraki gebelikte 1-3 yıl 5 yıl 10 yıl Doğurgan- lık çağı boyunca 15. Düşük Doğum Ağırlığı • 2008 TNSA’ya göre doğum kilosu belirtilen çocuklardan % 11’i düşük doğum ağırlığına (2.5 kg.’dan az) sahiptir. • Bu oran, 4. veya üzeri sıradaki bebeklerde % 17.3’e, eğitimsiz annelerin bebeklerinde % 18.3’e yükselmektedir. Doğum Ağırlığına Göre Bebek Ölüm Hızları 16. Çocuk istismarı • İhmal • Fiziksel istismar • Cinsel istismar • Duygusal istismar • Ekonomik istismar • Başbakanlık Aile Araştırma Kurumunca yapılan bir çalışmaya göre, ülkemizde 7-14 yaş grubundaki çocukların % 40’ı anne ve/veya babaları tarafından şiddete maruz kalmaktadır • Anneler, babalara göre daha fazla şiddet uygulamaktadır • Erkek çocuklar, kız çocuklara göre fiziksel şiddete daha fazla maruz kalmaktadır 18. Türkiye’de Okul Sağlığı Sorunları 19. Türkiye’de Aile Planlaması Sorunları 17. Bebek ve Çocuklarda Beslenme Sorunları