Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları 4 Anafilaksi ve Anafilaktoid Reaksiyonlar ANAF İ LAKS İ VE ANAF İ LAKTO İ D REAKS İ YONLAR YRD DO Ç DR SEMANUR KUYUCU ME Ü TF Ç OCUK SA Ğ LI Ğ I VE HASTALIKLARI ABDTANIM : Anafilaksi, s kl kla ani ba ş lang ç l , semptomlar hafif flushing ’ den ü st solunum yolu obstruksiyonu ve vask ü ler kollapsa kadar uzanan ve hayat tehdit edici bir sistemik allerjik reaksiyondur. S kl kla kabul edilen terminolojiye g ö re ; ANAF İ LAKS İ : Mast h ü cre ve bazofillerden IgE arac l kl h zl mediat ö r sal n m yla olu ş an bir sistemik erken tip hipersensitivite reaksiyonudur. ANAF İ LAKTO İ D REAKS İ YON : IgE d ş mekanizmalarla geli ş en ancak klinik olarak anaflaksiye benzer bulgu veren sistemik reaksiyonlara denir. İ NS İ DANS : Genel anafilaksi : 10.000 ki ş ide 6 reaksiyon Fatal anaflaksi : 10.000 ki ş ide 0.87 fatal reaksiyon Penisillin anaflaksisi : 10.000 tedavide 1-5 , onda biri fatalANAF İ LAKS İ R İ SK FAKT Ö RLER İ * C İ NS: Kad nlarda aspirin, kas gev ş eticiler, lateks anafilaksisi daha s k. Erkeklerde ar sokmas na ba ğl anafilaksi daha s k. * YA Ş : RKM, ar sokmas , plazma ü r ü nleri ve anestezik anafilaksisi eri ş kinlerde daha s k. * UYGULAMA YOLU: Her ç e ş it giri ş yoluyla anafilaksi geli ş ebilir; oral, subk ü tan ö z, intramusk ü ler, intraven ö z, intranazal, intraok ü ler, k ü tan ö z, intravajinal, intrarektal, endotrakeal. Hem s kl k,hem ş iddet a ç s ndan en g ü venli yol oral al md r. * ALLERJEN İ N ALINMA SIKLI Ğ I : D ü zenli ve s ü rekli al mda anafilaksi riski azal r. Aral kl al mlarda risk artar. Aradaki s ü re artt k ç a tekrarlama riski azal r. * ATOP İ : Riski artt r r. Besin, lateks, RKM, egzersiz ve idyopatik anafilaksi riski atopiklerde daha y ü ksektir.İ MM Ü NOPATOGENET İ K KLAS İ F İ KASYON ANAF İ LAKS İ : IgE arac l kl reaksiyon 1) Besinler: Yer f st ğ , baklagiller, kuruyemi ş ,bal k, kabuklu • deniz ü r ü nleri, s ü t, yumurta ak ,baharat İ la ç lar: Antibiotikler, lokal anestezikler, metil prednizolon • Biyolojik maddeler: Lateks*, İ ns ü lin, Heterolog serum, • Allerjen ekstreleri, A ş lar(MMR), Kan ü r ü nleri İ nhalan allerjenler: Kedi epiteli, polen, akar • B ö cek sokmalar • Egzersiz (nadir) •2) ANAF İ LAKTO İ D REAKS İ YON : IgE d ş reaksiyon a)Mast h ü cre ve bazofilden direkt mediat ö r sal n m İ la ç lar: RKM,Opioidler,Myor ö laksan(k ü rar deriveleri, s ü ksinil k • Fiziksel fakt ö rler : So ğuk • Egzersiz anafilaksisi • İ dyopatik anafilaksi • b)Ara ş idonik asit metabolizmas nda bozukluk: Aspirin,NSAI c) İ mm ü n kompleks ve kompleman aktivasyonu IVIG, Dextran, Albumin • IgA eksikli ği olan hastalara gammaglobulin/transf ü zyon verilmesi • d)Sitotoksik reaksiyon: Kan ş ekilli elemanlar transf ü zyonu e)Direkt kompleman/kinin sistemi aktivasyonu : RKM, ProtaminANAF İ LAKS İ /ANAF İ LAKTO İ D REAKS İ YON MED İ AT Ö RLER İ VE ETK İ LER İ ETK İ LER İ KL İ N İ K BEL İ RT İ H İ STAM İ N Vask ü ler ge ç irgenlikte art ş Flushing (H1 ve H2 res) Vazodilatasyon Ü rtiker,anjio ö dem Bron ş ,GIS,uterus d ü z kas Hipotansiyon kas lmas Vizing Ekzokrin bez Abdominal kramp sekresyonlar nda art ş Terleme Ta ş ikardi Diyare Koroner arter vazospazm Myokard iskemisi ETK İ LER İ KL İ N İ K BEL İ RT İ LTB4 Kemotaksis Ge ç faz yan t LTC4 D ü z kas kas lmas Vizing LTD4 Vask ü ler ge ç irgenlikte art ş Hipotansiyon Mukozal sekresyonda art ş PGD2 Vazodilatasyon Flushing PGF2 D ü z kas kas lmas Vizing TXA2 Koroner vazokonstriksiyon Myokard iskemisi PAF Havayolu d ü z kas nda kas lma Vizing Vask ü ler permeabilite art ş Hipotansiyon Eozinofil kemotaksisi Ge ç faz reaksiyonu P ht la ş ma aktivasyonu DIC ETK İ LER İ KL İ N İ K BEL İ RT İ TR İ PTAZ C3 ü C3a ya par ç alar Fibrinojen aktivasyonu K İ N İ NOJENAZ Kallikrein sistemi Anjio ö dem aktivasyonu ve kinin ü retimi CHYMASE N ö ropeptid y k m Antiinflamatuar etki AJT-I /AJT-II d ö n üşü m ü Hipotansiyon yan t S İ TOK İ NLER Eozinofil ve n ö trofil Ge ç faz reaksiyonu (IL-3, 4, 5, 8) migrasyonu ve aktivasyonu N İ TR İ K OKS İ T Vask ü ler ge ç irgenlikte art ş Hipotansiyon (mast h ve eozinofil) D ü z kasda gev ş eme Bronkodilatasyon PATOF İ ZYOLOJ İ Mast h ü cre ve bazofil k ö kenli mediat ö rlerin sal n m sonucunda geli ş en major patofizyolojik olaylar: D ü z kas spazm (bron ş ,koroner arter,GIS) Vask ü ler permeabilite art ş Vazodilatasyon Sensoriel sinir u ç lar n n uyar m yla artm ş vagal aktivite Myokard depresyonu ? Flushing, Ü rtiker, Anjio ö dem Vizing, Laryngospazm Bulant -kusma, Diyare, Abdominal kramp Kan bas nc nda d üş me, Ta ş ikardi, nadiren Bradikardi Myokard iskemisi Ş ok Patogenezi : Vask ü ler permeabilite art ş Vazodilatasyon H zl ve ş iddetli intravask ü ler s v kayb Kompansatris mekanizmalar n aktivasyonu (Katekolamin sal n m , Anjiotensin-II aktivasyonu) Yan t var Yan t yok Periferik vask ü ler diren ç te art ş HipotansiyonKL İ N İ K BEL İ RT İ VE BULGULAR Deri Solunum Sistemi Ü rtiker Stridor,seste bo ğukla ş ma Anjio ö dem Vizing Flushing Ö ks ü r ü k, Dispne Ka ş nt Hipoksemi, Solunum yetmezli ği Gastrointestinal Sistem Bulant -kusma Abdominal kramp Diyare DisfajiKardiyovask ü ler Sistem Di ğer Hipotansiyon Halsizlik, senkop Kompansatris ta ş ikardi Bo ğazda ka ş nt , dolgunl k hissi Nadiren bradikardi Burun ak nt s , t kan kl k (Bezold-Jarisch refleksi) Konv ü lziyon Myokard iskemisi, enfarkt Ba ş a ğr s Kardiak kontraktilitede azalma Terleme ve outputta d üş me Uterus kontraksiyonlar EKG ’ de ST-T de ği ş iklikleri, aritmi Kardiak arrestAnafilaksi Belirtilerinin G ö r ü lme S kl ğ : Ü rtiker-Anjio ö dem % 88 Ü st hava yolu ö demi % 56 Dispne, Vizing % 47 Flushing % 46 Senkop, Hipotansiyon % 33 GIS belirtileri % 30 Ba ş a ğr s % 15 Rinit % 16 Ka ş nt % 4.5 Konv ü lziyon % 1.5KL İ N İ K G İ D İ Ş Belirtiler genellikle birka ç dakika – 1 saatte ç kar. • Oral al mda bu s ü re bir ka ç saate kadar uzayabilir. • Ba ş lang ç ne kadar h zl ysa atak ş iddeti de o kadar • fazlad r. Bifazik anafilaksi: İ lk atak d ü zeldikten saatler sonra • semptomlar tekrar ortaya ç kar ; ge ç faz reaksiyonuna ba ğl d r. Uzam ş (protracted) anafilaksi : Asemptomatik saatlerle • birbirinden ayr lan rek ü rrent semptom alevlenmeleri g ü nlerce devam eder. Persistan anafilaksi : 5 saatten daha uzun s ü ren atakt r. • Ö l ü m dakikalar i ç inde veya uzam ş ataklarda g ü nler sonra • olabilirİ dyopatik Rek ü rrent Anafilaksi Ayr nt l incelemelere ra ğmen etyolojik nedenin • saptanamad ğ anafilaksi olgular d r. Olgular n yar s atopiktir. • Herediter anjio ö dem ve mastositoz ekarte edilmelidir. • Baz olgularda mast h ü cre/bazofilden direkt mediat ö r • sal n m sorumludur Baz olgularda sonradan egzersiz, nadir g ö r ü len besin • allerjileri, aeroallerjenlerle kontamine besin al m tespit edilebilir. Hastalar n bir k sm profilaktik antihistaminik ve • steroid tedavilerine de yan t vermezler ; malign idyapatik anafilaksi sendromuEgzersize Ba ğl Anafilaksi/Anafilaktoid Reaksiyon Uzun s ü reli veya zorlu bir egzersiz s ras nda veya sonras nda • geli ş en anafilaktik semptomlarla karakterizedir. Ata ğ n ba ş lang c nda halsizlik, ka ş nt , s cakl k hissi gibi • prodrom olabilir. Olgular n yar s nda bir besin veya ila ç al m ndan sonra 30 • dk-6 st i ç inde yap lan egzersizle anafilaksi geli ş mektedir. Ö zellikle kabuklu deniz ü r ü nleri, kereviz,marul, NSAID ve • aspirinle ili ş ki g ö sterilmi ş tir. Al nan besin ne olursa olsun postprandial egzersiz reaksiyon • riskini artt r r. N ö ral, inflamatuar veya humoral mekanizmalar n direkt • mast h ü cre degran ü lasyonu yapmas , IgE arac l kl besin olgular nda bu mekanizmalar n IgE reaksiyonunu potansiyalize etti ği d üş ü n ü l ü yorAYIRICI TANI Vazodepres ö r reaksiyon • Flush sendromlar : Karsinoid t ü m ö r, Otonom epilepsi, • Tiroid med ü ller Ca, Feokromositoma “Restorant sendromlar ”: MSG, S ü lfit, Scrombroidosis • Di ğer ş ok nedenleri • Endojen histamin a ş r ü retimi sendromlar : Sistemik • mastositoz, Ü rtikerya pigmentosa, Kist hidatik, Bazofilik l ö semi Nonorganik hst: Panik atak,Vokal kord disfonksiyonu, • Globus hystericus, Munchausen stridoru Di ğer : Herediter anjio ö dem, Progesteron anaflaksisi, • Hiper IgE- ü rtiker sendromu, Kapiller leak sendromuVazodepres ö r(vazovagal) reaksiyonlar: Hipotansiyon, solukluk*, bulant -kusma,terleme, bradikardi* • Flushing, ü rtiker, anjio ö dem ve solunum yolu belirtilerinin • olmamas ay rdedicidir Emosyonel fakt ö rler rol oynar • A ş r endojen histamin ü retimi sendromlar : Sistemik mastositoz: Cilt, kc, dalak, GIS, kemik ili ği ve lenf nodlar nda mast h ü cre • hiperplazisi vard r. Rek ü rrent flushing, ü rtiker,ka ş nt ,bulant -kusma,diyare ve • ba ş a ğr s ataklar olur.Solunum sistemi bulgular pek g ö r ü lmez. Ü rtikerya pigmentosa s kl kla e ş lik eder •“Restorant sendromlar ” : Monosodyum glutamat ( Ç in restoran sendromu): Toplumun % 20 sinde ufak dozlarda,fazla al nd ğ nda herkeste • geli ş ebilir. MSG ge ç ici “asetilkolinozis” yapar. • G ö ğü s a ğr s , flushing,ciltte yanma ve s cakl k hissi, parestezi, • bulant -kusma, ç ocuklarda SSS bulgular olur. S ü lfitler : Salamura g dalar,j ö le,kuru meyveler, ş arap,meyve sular , sosis, • salam, sucuk ve kabuklu deniz hayvanlar i ç inde y ü ksek miktardad r. Bu besinlerin al m yla baz ki ş ilerde flushing, bronkospazm, • hipotansiyon geli ş ir. Scombroidosis: Bozulmu ş bal k yiyen herkeste g ö r ü lebilir. Saurin etkisiyle • geli ş ir .Nonorganik hastal klar : Vokal kord disfonksiyonu: Vokal kordlar n istemsiz add ü ksiyonu ve glottal a ç kl kta • okl ü zyon olur. Laryngo /bronkospazm tablosunda gelir. • Atak esnas nda laryngoskopi tan koydurur. • Psikolojik sorunlarla birliktedir. • Andiferansiye somatoform anafilaksi: İ dyopatik anafilaksiye benzer bulgularla kendini g ö sterir • ancak objektif destek bulgular ve tedavi yan t yoktur. Somatoform hastal k psikolojik belirtileri g ö sterir. •Herediter anjio ö dem : Konjenital C1 esteraz inhibit ö r eksikli ği (Tip I , %85) veya • fonksiyonel bozuklu ğu (Tip II, %15) vard r Ot dominant veya yeni mutasyon • Ya ş la birlikte belirti ş iddeti artar • Tekrarlayan ü st solunum yolu obstruksiyonu, anjio ö dem ve • ş iddetli kar n a ğr s ataklar olur.Bulgular yava ş geli ş ir. Ü rtiker, flushing, ka ş nt , kardiyovask ü ler kollaps g ö r ü lmez • C4 d ü zeyi daima d üş ü kt ü r,normal olmas ekarte ettirir. • C1 esteraz inhibit ö r d ü zeyi d üş ü k veya tip II ’ de normal • bulunabilirTANI Y Ö NTEMLER İ Ö YK Ü : En ö nemli tan arac d r. Tekrar n engellenmesi • i ç in etyolojik ajan n belirlenmesi gerekir . Ö yk ü g üç l ü ve tutarl ysa ba ş ka tan y ö ntemine gerek • yoktur. Atak ö ncesinde; -Besin al m , ila ç -diagnostik test materyelleri(RKM) al m , b ö cek sokmas , a ş lanma, lateksle temas, egzersiz -Haz r besinler i ç inde gizli besin allerjenleri veya kontamine besinler -Baharat, katk maddeleri al m sorgulanmal d rTANI Y Ö NTEMLER İ SERUM TR İ PTAZ D Ü ZEY İ : Mast h ü cre • aktivasyonu ve mediat ö r sal n m n g ö sterir. 1-1.5 st de pik yapar, 6 saati ge ç memelidir. DER İ TEST İ / SERUM SPES İ F İ K IgE : Etyolojinin • belirsiz oldu ğu olgularda şü phe edilen allerjenlerle (besin, ila ç ,a ş , venom, lateks) yap l r. Deri testi riskli olabilir ancak tercih edilir. İ dyopatik anafilaksi vakalar nda geni ş besin paneli kullan lmal d r. Sonu ç hasta ö yk ü s ü ile korrele edilmelidir. BES İ N/ İ LA Ç PROVOKASYON TESTLER İ : Hem • IgE hem non-IgE mekanizmalarla geli ş en anafilaksilerde ş ü phelenilen ajanla yap labilir. Risklidir, uzman kontrol ü nde yap lmal d r.AKUT ANAF İ LAKS İ / ANAF İ LAKTO İ D REAKS İ YON TEDAV İ S İ TEDAV İ İ Ç İ N GEREKL İ TEMEL MALZEME Turnike,enjekt ö r Oksijen kayna ğ Epinefrin solusyonu 1/1000 ve 1/10000 Difenhidramin ampul Ranitidine /Cimetidine ampul Prednizolon ampul Ambu, airway, laryngoskop, iv giri ş im malzemesi Neb ü lize beta-mimetik ve nebulizat ö r Glukagon, AtropinH zla ve Ayn Anda Yap lacak İ ş lemler Havayolunu denetle ve gerekirse a ç • Bilinci de ğerlendir • Vital bulgular de ğerlendir • Epinefrin 1:1000 lik 0.01 mg/kg subk ü tan ver, gerekirse 15-20 • dk arayla 2-3 kez tekrar et S rt ü st ü yat r, bacaklar y ü kselt • Oksijen s ü rekli y ü ksek ak mda ver • Reaksiyon enjeksiyon sonucu geli ş mi ş se ; • enjeksiyon yerinin ü st ü ne turnike tak, 5 dk da bir 2-3 dk gev ş et, 30 dk dan fazla s ü rd ü rme Enjeksiyon yerine de ayn doz epinefrin sc yapBir Sonraki Basamak İ ş lemler 1) Damar yolunu a ç 2) H1 antihistaminik = Difenhidramin 1 mg/kg(max 50 mg) iv ( m) + H2 antihistaminik = Ranitidine 1 mg/kg iv Cimetidine 4 mg /kg yava ş iv inf ü zyon Bu tedavileri 6-8 saatte bir tekrar et 3) Hipotansiyon s ü r ü yorsa ; ? 20-30 ml/kg kristalloid inf ü zyonuna ba ş la ? Epinefrin(1:1000 lik) 0.1 mg 10 ml SF ile suland r l p 5-10 dk yava ş inf ü zyon veya Epinefrin (1:10.000 lik) 0.1 mg direkt inf ü zyon ? Dopamin inf ü zyonu 2-20 mcg/kg/st , % 5 D i ç inde4) İ v steroid ba ş la ; Prednizolon 1 mg/kg, 6 st de bir tekrarla; 48 saat 5) Laryngeal obstruksiyon devam ediyorsa ; ? Epinefrin / rasemik epinefrin nebulizasyonla ver ? Trakeostomi / ent ü basyon i ç in haz r ol 6) Bronkospazm devam ediyorsa ; ? Nebulize beta-2 mimetik, astma ata ğ gibi ver Yan t yoksa ? Aminofilin iv inf ü zyona ba ş la 7) Hasta beta-adrenerjik bloker tedavi alt ndaysa ve hipotansiyon- bradikardi s ü r ü yorsa ; ? Glukagon ? Atropin 8) Bifazik veya uzam ş anafilaksi riski nedeniyle hastay en az 24 st hastanede izle, antihistaminik ve steroid tedavilerine devam etANAF İ LAKT İ K/ANAF İ LAKTO İ D REAKS İ YONLARIN VE Ö L Ü MLER İ N Ö NLENMES İ GENEL Ö NLEMLER: a) Her hastada ayr nt l ila ç allerjisi ö yk ü s ü al nmal d r - Hastan n duyarl oldu ğu ila ç la ç apraz reaksiyon - verebilecek di ğer ila ç lardan da ka ç n lmal d r İ la ç tedavileri m ü mk ü n oldu ğu kadar oral verilmelidir. - Enjeksiyon sonras t ü m hastalar en az 30 dk - g ö zlenmelidir. İ la ç i ç erikleri kontrol edilmelidir -b) R İ SKL İ HASTALARDA ALINACAK Ö NLEMLER : - Anafilaksi hayat tehdit eden bir durumdur, TEKRARI Ö NLENMEL İ D İ R! Hasta ü zerinde uyar belgeleri ta ş mal d r - Etyoloji belliyse ka ç nma ö nlemleri konusunda e ğitilmelidir - ( ö zellikle besin, b ö cek, ar , ila ç , lateks) - İ la ç allerjisi olan hastalar ç apraz reaksiyon potansiyeli olan - ila ç lar konusunda bilgilendirilmelidir. Besin allerjisi olan hastalar ticari etiketleri dikkatle - okumal ,farkl ş ekilde belirtilen g dalar g ö zden ka ç rmamal d r. Yanlar nda epinefrin oto enjekt ö r ü (Epi-Pen) ta ş mal ve - anafilaksi belirtilerini hissedince bu enjeksiyonu yapmal d rlar. Buna ilaveten yanlar nda antihistaminik ve steroid ta ş malar ö nerilir. Bu hastalarda beta-bloker, ACE inhibit ö rleri, MAO inhibit ö rleri - kullan lmamal d r(anafilaksi tedavisine diren ç olur)**Hastan n riskli bir terap ö tik ajan mutlaka ve acilen kullanmas gerekiyorsa; * Premedikasyon - * Provokasyon - * Desensitizasyon(oral/parenteral) - ** İ dyopatik anafilaksili hastalar antihistaminik ve sistemik steroid profilaksisine al n r **Venom(ar ) anafilaksisi varsa imm ü noterapi yap l r, ç ok etkindir.PEN İ S İ L İ N ALLERJ İ S İ : * İ nsanlarda anafilaksinin en s k nedenidir. Anafilaktik ö l ü mlerin % 75 inden sorumludur. * Penisilin v ü cuda girdikten sonra proteinlerle birle ş ir ; Major antijenik determinant (penicilloyl) ve Min ö r antijenik determinantlar olu ş ur. IgE arac l kl reaksiyonlardan bu metabolitler sorumludur. * Penisilin deri testinde hem major determinant hem de min ö r determinant kar ş m kullan l r * Pratikte prokain penisilinle yap lan testin hi ç bir anlam yoktur. * Deri testi d ş nda serumda ila ç spesifik IgE d ü zeyi bak labilir ancak daha az g ü venilirdir.Penisilin deri testinin g ü venilirli ği : Penisilin allerjisi ö yk ü s ü (+ ) ( - ) Penisilin deri testi sonucu (+) ( - ) (+) ( - ) Penisilin verilirse allerjik reaksiyon s kl ğ %50-70 % 1-3 % 10 % 0.5 A Ş ILAR(Tavuk Embryo K ü lt ü r ü Kaynakl ) K zam k, kabakulak, influenza ve sar humma a ş lar n • i ç erir. Bu a ş lara ba ğl reaksiyonlar yumurta proteinine veya • i ç indeki hidrolize jelatin,sorbitol ve neomisine ba ğl olarak geli ş ebilir Yumurta ,daha ö nceki a ş lar ve jelatin gibi maddelere kar ş • duyarl l k ö yk ü s ü iyi sorgulanmal d r Ş iddetli yumurta duyarl l ğ ö yk ü s ü varsa a ş uygulamas • ö ncesinde a ş ile deri testi yap labilir. Ö zellikle influenza ve sar humma a ş s ö ncesi yap lmas ö nerilmektedir. Deri testi negatifse a ş yap l r.Pozitifse ve a ş n n • uygulanmas gerekiyorsa desensitizasyon yap l r.