1 - Tıbbi Farmakoloji Antiaritmik İlaçlar Antiaritmik Antiaritmik İlaçlar İlaçlar 1 1 Etki Mekanizmaları Etki Mekanizmaları • • Sodyum kanal blokajı (Grup 1) Sodyum kanal blokajı (Grup 1) • • Beta reseptör blokajı (Grup 2) Beta reseptör blokajı (Grup 2) • • Potasyum kanal blokajı (Grup 3) Potasyum kanal blokajı (Grup 3) • • Kalsiyum kanal blokajı (Grup 4) Kalsiyum kanal blokajı (Grup 4) 2 2 Na Na Ca Ca K K 3 3 Antiaritmik Antiaritmik İlaçlar İlaçlar • • Çoğunun negatif Çoğunun negatif inotrop inotrop etkileri vardır etkileri vardır • • Çoğunun bazı durumlarda aritmi yapıcı Çoğunun bazı durumlarda aritmi yapıcı etkisi vardır etkisi vardır • • Hipopotasemi Hipopotasemi çoğu ilacın aritmi yapıcı çoğu ilacın aritmi yapıcı etkisini artırır etkisini artırır 4 4 Na Na Kanal Kanal Blokörleri Blokörleri • • 1A: 1A: Prokainamid Prokainamid, , Kinidin Kinidin, , Disopramid Disopramid – – Aksiyon Potansiyeli süresini uzatırlar Aksiyon Potansiyeli süresini uzatırlar • • 1B: 1B: Lidokain Lidokain, , Meksiletin Meksiletin – – Bazı kardiyak dokularda Aksiyon Potansiyeli Bazı kardiyak dokularda Aksiyon Potansiyeli süresini kısaltırlar süresini kısaltırlar • • 1C: 1C: Flekainid Flekainid, , Propafenon Propafenon – – Aksiyon Potansiyeli süresine etkileri yoktur Aksiyon Potansiyeli süresine etkileri yoktur 5 5 Grup 1A Grup 1A Blokörler Blokörler • • Prokainamid Prokainamid tüm aritmi tiplerinde tüm aritmi tiplerinde kullanılabilir kullanılabilir • • Kinidin Kinidin ve ve disopramid disopramid benzerdir ama daha benzerdir ama daha az kullanılırlar az kullanılırlar • • AP süresinin (QT AP süresinin (QT intervali intervali) uzaması ) uzaması Torsade Torsade De De Pointes Pointes aritmisine neden olur aritmisine neden olur 6 6 7 7 Na Na Ca Ca K K Aksiyon Potansiyelinin uzaması ı QT yi uzatı ır 8 8 Torsade Torsade de de Pointes Pointes • • QT uzaması sonucu ventriküler taşikardi QT uzaması sonucu ventriküler taşikardi • • Bazı insanlarda kalıtsal olarak QT Bazı insanlarda kalıtsal olarak QT uzundur (Uzun QT sendromu, 1/5000) uzundur (Uzun QT sendromu, 1/5000) • • Tedavisinde magnezyum ve izoproterenol Tedavisinde magnezyum ve izoproterenol kull kulla anılır nılır • • Çeşitli ilaçlar QT yi uzatır Çeşitli ilaçlar QT yi uzatır – – Antiaritmik ilaçlar Antiaritmik ilaçlar – – Diğer İlaçlar Diğer İlaçlar 9 9 QT yi Belirgin Olarak QT yi Belirgin Olarak Uzatan Antiaritmik İlaçlar Uzatan Antiaritmik İlaçlar • • Na Na kanallarını bloke edenler kanallarını bloke edenler – – Kinidin Kinidin, , Prokainamid Prokainamid, , Disopramid Disopramid • • Potasyum kanallarını bloke edenler Potasyum kanallarını bloke edenler – – Sotalol Sotalol, , İbutilid İbutilid, , Dofetilid Dofetilid • • Amiodaron Amiodaron 10 10 QT QT yi yi Uzatan Diğer Bazı Uzatan Diğer Bazı İlaçlar İlaçlar • • Trisiklik antidepresanlar Trisiklik antidepresanlar • • Fenotiyazinler Fenotiyazinler • • Eritromisin Eritromisin 11 11 Kinidin’in Yan Etkileri Kinidin’in Yan Etkileri • • i.v. verildiğinde i.v. verildiğinde astmatik astmatik reaksiyon, reaksiyon, hipotansiyon ve dolaşım hipotansiyon ve dolaşım kollapsı kollapsı yapabilir yapabilir • • Gastrointestinal Gastrointestinal yan etkiler sıktır yan etkiler sıktır • • Toksik Toksik dozlarında dozlarında çinkonizm çinkonizm e neden olur, e neden olur, – – Başağrısı Başağrısı, sersemlik, kulak çınlaması , sersemlik, kulak çınlaması 12 12 Prokainamid’in Prokainamid’in Yan Etkileri Yan Etkileri • • Ganglion Ganglion blokajı yapar blokajı yapar – – Hipotansiyon oluşur (i.v yol ile) Hipotansiyon oluşur (i.v yol ile) • • Aritmi oluşturabilir Aritmi oluşturabilir • • Lupus Lupus Eritematozus Eritematozus Sendromu (%33) Sendromu (%33) – – Artralji Artralji ve ve artrit artrit • • Plevrit Plevrit, , perikardit perikardit • • Gastrointestinal Gastrointestinal bozukluklar bozukluklar • • Hepatit Hepatit • • Deri döküntüleri Deri döküntüleri 13 13 Prokainamid’in Prokainamid’in Yan Etkileri Yan Etkileri • • Ana metaboliti N Ana metaboliti N- -asetil asetil prokainamiddir. prokainamiddir. – – Torsade de Pointes aritmisine neden olabilir Torsade de Pointes aritmisine neden olabilir – – Böbreklerden atılır Böbreklerden atılır – – Böbrek yetmezliğinde vucutta birikir, dozu Böbrek yetmezliğinde vucutta birikir, dozu azaltmak gerekir azaltmak gerekir – – Kalp yetmezliğinde dağılım hacmi ve renal Kalp yetmezliğinde dağılım hacmi ve renal klerensi azaldığı için dozu azaltmak gerekir klerensi azaldığı için dozu azaltmak gerekir 14 14 Dizopramidin Dizopramidin Yan Etkileri Yan Etkileri • • Kalp kasılma gücünü bozar Kalp kasılma gücünü bozar • • Antimuskarinik Antimuskarinik etkileri vardır etkileri vardır – – Ağız kuruluğu, yakın görme bozukluğu, Ağız kuruluğu, yakın görme bozukluğu, kabızlık, idrar kabızlık, idrar retansiyonu retansiyonu – – Prostat Prostat hipertrofisinde hipertrofisinde ve glokomda ve glokomda kullanımınına kullanımınına dikkat edilmeli dikkat edilmeli – – AV iletim hızlanır. AV iletim hızlanır. Atriyal Atriyal fibrillasyon fibrillasyon tedavisi sırasında AV iletimi yavaşlatan bir tedavisi sırasında AV iletimi yavaşlatan bir ilaç ile kombine edilmeli ilaç ile kombine edilmeli 15 15 1B 1B Blokörleri Blokörleri • • Lidokain Lidokain i.v kullanılır i.v kullanılır • • Meksiletin Meksiletin i.v. veya oral yolla kullanılır i.v. veya oral yolla kullanılır 16 16 Lidokain Lidokain • • Toksisitesi Toksisitesi azdır, acil durumlarda ilk akla azdır, acil durumlarda ilk akla gelmesi gereken ilaçtır gelmesi gereken ilaçtır • • MI ile ilişkili aritmilerde kullanılır MI ile ilişkili aritmilerde kullanılır • • Proflaktik Proflaktik amaçlı kullanılmaz, amaçlı kullanılmaz, mortaliteyi mortaliteyi artırabilmektedir artırabilmektedir • • Belirgin olarak ilk geçiş eliminasyonuna Belirgin olarak ilk geçiş eliminasyonuna uğradığı için sadece uğradığı için sadece intravenöz intravenöz olarak olarak kullanılır kullanılır 17 17 Lidokain Lidokain • • Erişkinlerde yükleme dozu uygulanmalıdır Erişkinlerde yükleme dozu uygulanmalıdır • • Bazı MI Bazı MI lı lı ve diğer bazı akut hastalığı ve diğer bazı akut hastalığı olanlarda daha yüksek doza ihtiyaç vardır olanlarda daha yüksek doza ihtiyaç vardır – – Bu durumlarda plazma alfa Bu durumlarda plazma alfa- -1 1- -asid asid glikoprotein glikoprotein miktarı artmıştır miktarı artmıştır – – Bu akut faz Bu akut faz reaktanı reaktanı lidokaini lidokaini bağlayarak bağlayarak serbest konsantrasyonunu düşürür serbest konsantrasyonunu düşürür 18 18 Lidokain Lidokain • • Kalp yetmezliğinde Kalp yetmezliğinde lidokainin lidokainin dağılım dağılım hacmi ve hacmi ve klerensi klerensi düşer düşer, , doz doz azaltılmalı azaltılmalı • • Karaciğer yetmezliğinde de Karaciğer yetmezliğinde de lidokainin lidokainin idame dozu azaltılmalıdır idame dozu azaltılmalıdır – – Karaciğer kan akımını azaltan ilaçlar Karaciğer kan akımını azaltan ilaçlar ( (propranolol propranolol) ) lidokainin lidokainin klerensini klerensini azaltarak azaltarak toksisitesini toksisitesini artırabilir. artırabilir. – – 24 saatten uzun süren 24 saatten uzun süren infüzyonda infüzyonda karaciğer karaciğer klerensi klerensi azalır azalır 19 19 Lidokain Lidokain • • 70 yaşından büyüklerde de doz azaltılmalı 70 yaşından büyüklerde de doz azaltılmalı • • Böbrek hastalıklarının Böbrek hastalıklarının lidokain lidokain eliminasyonu üzerine belirgin bir etkisi eliminasyonu üzerine belirgin bir etkisi yoktur yoktur 20 20 Lidokainin Lidokainin Yan etkileri Yan etkileri • • Aritmi yapıcı etkisi çok azdır Aritmi yapıcı etkisi çok azdır • • Yüksek dozda veya kalp yetmezliklilerde Yüksek dozda veya kalp yetmezliklilerde miyokard miyokard depresyonu ile hipotansiyon depresyonu ile hipotansiyon • • Nörolojik yan etkiler: Nörolojik yan etkiler: – – Parestezi Parestezi, tremor, bulantı, sersemlik, , tremor, bulantı, sersemlik, konvülziyon konvülziyon 21 21 Meksiletin Meksiletin • • Lidokaine Lidokaine benzer etkiye sahiptir benzer etkiye sahiptir • • Lidokainin Lidokainin etkisiz olduğu durumlarda etkisiz olduğu durumlarda yavaş yavaş injeksiyonla injeksiyonla verilir. verilir. • • Yan etkileri sıktır Yan etkileri sıktır – – Çoğu nörolojik: tremor, görme bulanıklığı, Çoğu nörolojik: tremor, görme bulanıklığı, letarji letarji 22 22 1C 1C Blokörleri Blokörleri • • Flekainid Flekainid, , Propafenon Propafenon, , Morisizin Morisizin • • Plasebodan Plasebodan daha fazla daha fazla mortalite mortalite oluşturduğu için diğer oluşturduğu için diğer antiaritmik antiaritmik ilaçlara ilaçlara dirençli aritmilerde kullanılmalıdırlar. dirençli aritmilerde kullanılmalıdırlar. 23 23 Flekainid Flekainid • • Ağır Ağır semptomatik semptomatik ventriküler ventriküler aritmilerde aritmilerde • • Paroksismal Paroksismal atriyal atriyal fibrillasyonda fibrillasyonda • • Aritmi başlatabilir Aritmi başlatabilir 24 24 Propafenon Propafenon • • Zayıf beta Zayıf beta blokör blokör etkisi de vardır etkisi de vardır • • Bundan dolayı solunum yolu hastalığı Bundan dolayı solunum yolu hastalığı olanlarda dikkatle kullanılmalıdır olanlarda dikkatle kullanılmalıdır • • Aritmi oluşturabilir Aritmi oluşturabilir 25 25 Grup 2 İlaçlar Grup 2 İlaçlar • • Esmolol Esmolol ve ve Propranolol Propranolol • • Beta Beta reseptor reseptor blokerleridir blokerleridir • • Supraventriküler Supraventriküler T Taşikardi aşikardi de de • • İntravenöz İntravenöz yolla uygulanması yolla uygulanması ventrikül ventrikül hızını kısa sürede kontrol altına alabilir hızını kısa sürede kontrol altına alabilir 26 26 Grup 3 İlaçlar Grup 3 İlaçlar • • Sotalol Sotalol, , Amiodaron Amiodaron • • İbutilid İbutilid, , dofetilid dofetilid 27 27 Sotalol Sotalol • • Potasyum kanallarını bloke eden bir beta Potasyum kanallarını bloke eden bir beta bloker bloker dir dir • • Atriyal Atriyal fibrillasyonda fibrillasyonda ve ve ventriküler ventriküler aritmilerde kullanılır aritmilerde kullanılır 28 28 Sotalol Sotalol • • Oral biyoyararlanımı %100 dür Oral biyoyararlanımı %100 dür • • Metabolize edilmez, plazma proteinlerine Metabolize edilmez, plazma proteinlerine bağlanmaz bağlanmaz • • Böbreklerden itrah edilir Böbreklerden itrah edilir • • QT uzaması ve torsade de pointes QT uzaması ve torsade de pointes aritmisine neden olabilir. aritmisine neden olabilir. • • Kalp yetmezliğini artırabilir Kalp yetmezliğini artırabilir 29 29 Amiodaron Amiodaron • • Potasyum, sodyum, kalsiyum kanal blokajı Potasyum, sodyum, kalsiyum kanal blokajı • • Başka ilaçların etkisiz kaldığı ya da Başka ilaçların etkisiz kaldığı ya da kontrendike olduğu durumlarda kontrendike olduğu durumlarda • • Miyokardı çok az baskılar Miyokardı çok az baskılar 30 30 Amiodaron Amiodaron • • Paroksismal supraventriküler aritmiler Paroksismal supraventriküler aritmiler • • Atriyal fibrillasyon ve flater Atriyal fibrillasyon ve flater • • Ventriküler fibrillasyon Ventriküler fibrillasyon • • Kardiyopulmoner resüsitasyonda Kardiyopulmoner resüsitasyonda 31 31 Amiodaron Amiodaron • • Oral ya da intravenöz verilebilir Oral ya da intravenöz verilebilir • • Yarılanma ömrü çok uzundur, günde 1 kez Yarılanma ömrü çok uzundur, günde 1 kez verilmesi yeterlidir. verilmesi yeterlidir. • • Kararlı durum konsantrasyonlarına Kararlı durum konsantrasyonlarına ulaşmak bir ayı bulabilir ulaşmak bir ayı bulabilir • • Hemen etki için yükleme dozu gerekir Hemen etki için yükleme dozu gerekir – – Kardiyak yan etkiler sık olur Kardiyak yan etkiler sık olur • • Kesildikten sonra etki 1 Kesildikten sonra etki 1- -3 ay sürer 3 ay sürer 32 32 Amiodaron Amiodaron ile ilgili İlaç Etkileşimleri ile ilgili İlaç Etkileşimleri • • Mikrozomal enzimleri etkileyen ilaçlar Mikrozomal enzimleri etkileyen ilaçlar amiodaronun düzeyini değiştirir amiodaronun düzeyini değiştirir • • Amiodaron ise mikrozomal enzimleri Amiodaron ise mikrozomal enzimleri inhibe eder inhibe eder – – Digoksin Digoksin ve ve Varfarin Varfarin in düzeyi in düzeyi yükselebilir yükselebilir 33 33 Amiodaronun Amiodaronun Yan Etkileri Yan Etkileri • • Fatal pulmoner fibrozis Fatal pulmoner fibrozis – – Düşük dozda bile hastaların %1 inde görülür Düşük dozda bile hastaların %1 inde görülür – – Nefes darlığı ve öksürük Nefes darlığı ve öksürük • • Hepatotoksisite Hepatotoksisite 34 34 Amiodaronun Amiodaronun Yan Etkileri Yan Etkileri • • Hipotiroidizm veya hipertiroidizm Hipotiroidizm veya hipertiroidizm – – Tedaviye başlamadan önce ve tedavi sırasında Tedaviye başlamadan önce ve tedavi sırasında troid fonksiyonları değerlendirilmelidir. troid fonksiyonları değerlendirilmelidir. • • Nörolojik belirtiler Nörolojik belirtiler – – Periferik nöropati Periferik nöropati 35 35 Amiodaronun Amiodaronun Yan Etkileri Yan Etkileri • • Hastaların çoğunda korneada Hastaların çoğunda korneada mikroçökeltiler oluşur mikroçökeltiler oluşur – – Bazı hastalarda görme alanında hale Bazı hastalarda görme alanında hale – – Körlük nadirdir Körlük nadirdir • • Fototoksisite Fototoksisite 36 36 Amiodaronun Amiodaronun Yan Etkileri Yan Etkileri • • Yatkınlığı olan hastalarda Yatkınlığı olan hastalarda bradikardi bradikardi, kalp , kalp bloğu bloğu • • Belirgin QT uzaması Belirgin QT uzaması – – Etki spektrumu geniş olduğundan Etki spektrumu geniş olduğundan Torsades Torsades de de Pointes Pointes tipi aritmiler az görülür. tipi aritmiler az görülür. • • Hastane koşullarında başlanmalıdır Hastane koşullarında başlanmalıdır 37 37 Dronedaron Dronedaron • • Daha az Daha az toksik toksik olan olan amiodaron amiodaron analoğudur analoğudur • • Deneme aşamasındadır Deneme aşamasındadır 38 38 Grup 4 Grup 4 • • Verapamil Verapamil, , Diltiazem Diltiazem 39 39 Verapamil Verapamil • • Supraventriküler Supraventriküler taşikardi taşikardi de de • • Başta i.v. sonra oral Başta i.v. sonra oral • • Beta Beta blokörler blokörler ile kombine edilmemeli ile kombine edilmemeli 40 40 Verapamilin Verapamilin Yan Etkileri Yan Etkileri • • Çocuklarda bazı Çocuklarda bazı supraventriküler supraventriküler aritmileri hızlandırabilir aritmileri hızlandırabilir • • AV Blok AV Blok • • Sinüs Sinüs arrest arrest • • Negatif Negatif inotropik inotropik etki etki • • Ventriküler Ventriküler taşikardide verilirse taşikardide verilirse ventriküler ventriküler fibrillasyona fibrillasyona neden olabilir neden olabilir 41 41 Verapamilin Verapamilin Yan Etkileri Yan Etkileri • • Konstipasyon Konstipasyon • • Halsizlik Halsizlik • • Sinirlilik Sinirlilik • • Periferal Periferal ödem ödem 42 42 Diltiazem Diltiazem • • Etkisi Etkisi verapamile verapamile benzer benzer • • Daha az hipotansiyon ve Daha az hipotansiyon ve bradikardiye bradikardiye neden olur neden olur 43 43 Aritmide Kullanılan Diğer İlaçlar Aritmide Kullanılan Diğer İlaçlar • • Adenozin Adenozin • • Paroksismal Paroksismal supraventriküler supraventriküler taşikardi taşikardi de de • • Etki süresi çok kısa (yarı ömrü 10 saniye) Etki süresi çok kısa (yarı ömrü 10 saniye) • • AV iletimi AV iletimi inhibe inhibe eder eder • • Kızarma,Nefes darlığı (astımlılarda Kızarma,Nefes darlığı (astımlılarda dikkat), dikkat), Atriyal Atriyal fibrillasyon fibrillasyon yapabilir yapabilir 44 44 Aritmide Kullanılan Diğer İlaçlar Aritmide Kullanılan Diğer İlaçlar • • Digoksin Digoksin • • Atriyal Atriyal fibrillasyon fibrillasyon ve ve flater flater vakalarında vakalarında ventrikül ventrikül yanıtını yanıtını inhibe inhibe eder eder 45 45 A Aritmide ritmide Kullan Kullanı ılan lan Diğer Diğer İlaç İlaçlar lar • • Atropin Atropin • • Antimuskarinik Antimuskarinik ilaçtır ilaçtır • • SA SA dügüm dügüm ve AV düğüm üzerindeki ve AV düğüm üzerindeki vagal vagal tonusu tonusu kaldırır kaldırır – – Sinüs Sinüs bradikardisi bradikardisi – – Kalp bloklarında kullanılır Kalp bloklarında kullanılır 46 46 A Aritmide ritmide Kullan Kullanı ılan lan Diğer Diğer İlaç İlaçlar lar • • İzoproterenol İzoproterenol – – Beta reseptörleri uyarır Beta reseptörleri uyarır – – AV Blokta kullanılır AV Blokta kullanılır – – Torsade Torsade de de Pointes Pointes te te kullanılır kullanılır 47 47 A Aritmide ritmide Kullan Kullanı ılan lan Diğer Diğer İlaç İlaçlar lar • • Magnezyum Magnezyum • • Dijital zehirlenmesinde ( Dijital zehirlenmesinde (hipomagnezemi hipomagnezemi varsa) ve varsa) ve • • Torsade Torsade de de Pointes Pointes aritmilerinde kullanılır aritmilerinde kullanılır • • Böbrek yetmezliğinde vücutta birikir Böbrek yetmezliğinde vücutta birikir • • Aşırı dozu çizgili kas gevşemesi ve SSS Aşırı dozu çizgili kas gevşemesi ve SSS depresyonu yapar depresyonu yapar 48 48 A Aritmide ritmide Kullan Kullanı ılan lan Diğer Diğer İlaç İlaçlar lar • • Potasyum Potasyum • • Potasyum eksikliği ve fazlalığı Potasyum eksikliği ve fazlalığı aritmojeniktir aritmojeniktir 49 49 Antiaritmik Antiaritmik İlaç Kullanım İlaç Kullanım Prensipleri Prensipleri • • Antiaritmiklerin Antiaritmiklerin terapötik terapötik indeksi dardır indeksi dardır – – Pek Pek ç çok ok antiaritmik antiaritmik ilaç aynı ilaç aynı zamanda zamanda aritmiye aritmiye neden neden ol olabilmektedir abilmektedir 50 50 Antiaritmik Antiaritmik İlaç Kullanım İlaç Kullanım Prensipleri Prensipleri • • Aritmi oluşturabilecek durumlar Aritmi oluşturabilecek durumlar gözden geçirilmeli gözden geçirilmeli – – Hipoksi Hipoksi – – Elektrolit bozuklukları Elektrolit bozuklukları ( (hipokalemi hipokalemi, ,hipomagnezemi hipomagnezemi) ) – – Hastanın kullandığı ilaçlar Hastanın kullandığı ilaçlar – – Hipertiroidizm Hipertiroidizm – – Kalp hastalıkları Kalp hastalıkları 51 51 Antiaritmik Antiaritmik İlaç Kullanım İlaç Kullanım Prensipleri Prensipleri • • Kesin tanı konmalı Kesin tanı konmalı – – Ventriküler Ventriküler taşikardide taşikardide supraventriküler supraventriküler taşikardi tanısı konarak taşikardi tanısı konarak verapamil verapamil verilmesi verilmesi kardiyak kardiyak arrest arrest ve hipotansiyona neden ve hipotansiyona neden olabilir. olabilir. 52 52