4 - Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Arka Hipofiz Hastalıkları ARKA H İ POF İ Z HASTALIKLARI Prof. Dr. Mustafa Kendirci Erciyes Üniversitesi T ı p Fakültesi Çocuk Sa ğ l ığı ve Hastal ı klar ı Anabilim Dal ı Çocuk Endokrin ve Metabolizma Hastal ı klar ı Arka Hipofiz Hormonlar ı 1) Arjininovazopressin (AVP- Antidiüretik hormon- DH) a) Diabetes insipidus - Santral (nörojenik) D İ - Periferik (Nefrojenik) D İ b) Uygunsuz ADH sal ı nmas ı 2) Oksitosin 2Su Dengesinin Düzenlenmesi Vücut su dengesi, • su al ı m ı – susama iste ğ i • su bulunmas ı • böbreklerden su at ı lmas ı – AVP • hipertonik medulla varl ığı • fonksiyon gören vazopressin tip 2 (V2R) reseptörleri • aquaporin-2 (AQP2) su kanallar ı ile sa ğ lan ı r. • 3Plazma ozmolalitesinin düzenlenmesi, (Normal: 285 mOsm/ kg H2O) AVP (Kazan ı lm ı ş suyun korunmas ı ) 1. Susuzluk merkezi (Kaybedilmi ş suyun tekrar al ı nmas ı ) 2. Renin-anjotensin-aldosteron sistemi (Sodyum al ı nmas ı ve 3. at ı lmas ı n ı n kontrolü) Natriüretik sistem (Sodyum al ı nmas ı ve at ı lmas ı n ı n kontrolü) 4. ile sa ğ lan ı r. 4 Su Dengesinin Düzenlenmesi AVP, hipotalamusun supraoptik ve paraventriküler ? çekirdeklerinde bulunan nöronlardan gece daha fazla olmak üzere günlük ritim ile salg ı lan ı r. AVP ’ nin esas görevi, osmoregülasyon ve s ı v ı dengesi ile ilgili olup • ilaveten vasküler bas ı nç üzerine de etkisi vard ı r. AVP geni, 20.kromozom üzerinde bulunur. • Osmolalitedeki % 1 ’ lik (3 mOsm/ kg H2O) art ı ş AVP salg ı lanmas ı n ı • uyar ı r. Serum osmolalitesi 290 mOsm/kg H2O (Normal: 285 mOsm/ kg • H2O) üzerinde ise susama mekanizmas ı harekete geçer. 5 Argininovasopressin (AVP) Su Dengesinin Düzenlenmesi6 SUSAMA SU İ Ç ME Hiperozmolalite Hipovolemi Hipotansiyon O s m o s e n s ö r B a r o s e n s ö r Vazopressin salg lanmas B ö breklerden suyun geri emilmesi Vazopressin salg ı lanmas ı ve serum ozmolalitesinin düzenlenmesi AVP sal ı nmas ı , • plazma ozmolalitesi, ? hemodinamik de ğ i ş iklikler, ? çe ş itli fizyolojik ko ş ullar (bulant ı , hücre içi hipoglisemi, ? akut hipoksi, asidoz, postür vs), birçok ilaç ve maddeden etkilenir. ? AVP, etkisini G proteinine biti ş ik hücre yüzeyi • reseptörlerine ( V1a, V1b, V2) ba ğ lanarak gösterir. 7 Argininovasopressin (AVP) Su Dengesinin Düzenlenmesi V1a reseptörleri, damar düz kaslar ı nda, karaci ğ erde, kalp kas ı • hücrelerinde, trombositlerde ve myometriumda bulunur. Etkileri bulunduklar ı yere ba ğ l ı d ı r. • V1a reseptörleri uyar ı ld ı klar ı nda, vazokonstrüksiyon, • vasküler düz kas hücrelerinde proliferasyon, glikojenoliz, trombosit agregasyonu ve uterus kas ı lmas ı olur. V1b reseptörleri, hipofiz ön lobunda ACTH salg ı layan • hücrelerde bulunur. Bu reseptörlerin vazopressin ile aktivasyonu ACTH salg ı lanmas ı n ı art ı r ı r. 8 AVP reseptörleri Su Dengesinin Düzenlenmesi V2 reseptörleri, vasküler endotelde, böbrek distal tübüllerinde ve • toplay ı c ı kanal hücrelerinde bulunur. Vasküler endotelde V2R uyar ı ld ığı nda, faktör VIII ve von • Willebrand faktörü sal ı nmas ı n ı art ı r ı r. Böbrekte V2R uyar ı ld ığı nda, Gs-proteini ile sinyalleri ba ş lat ı r. • Adenil siklaz aktive olur, cAMP olu ş umu sa ğ lan ı r. Protein kinaz A aktivasyonu ile de aquaporin 2 (AQP2) su kanallar ı olu ş ur. V2 reseptör geni X kromozomunun k ı sa kolu (Xq28) üzerinde olup • mutasyonlar ı na ba ğ l ı olarak konjenital X ’ e ba ğ l ı Nefrojenik D İ geli ş mektedir. 9 AVP reseptörleri Su Dengesinin Düzenlenmesi Normalde su için çok az geçirgen olan hücrenin lümen • taraf ı ndaki membran ı nda geçirgenlik, AQP2 su kanallar ı n ı n eklenmesi ile 100 kat artar ve su toplay ı c ı kanal hücresine girer. İ drar AQP2 düzeyi ile plazma AVP düzeyi aras ı nda iyi bir • korelasyon vard ı r. Toplay ı c ı kanal hücrelerinin bazolateral membranlar ı nda AQP3 • ve AQP4 su kanallar ı da saptanm ı ş t ı r. Bunlar suyun hücreden hipertonik iç medüller interstisyuma geçi ş yollar ı olabilir. AQP2 geni mutasyonlar ı sonucunda konjenital otozomal resesif • nefrojenik D İ geli ş mektedir. 10 Su Dengesinin Düzenlenmesi11 AVP V2 Gs G ı AC9 AC6 AC5 AC4 PKA BAZAL MEMBRAN AP İ KAL MEMBRAN Gs proteini AQP2 ihtiva eden Agrafor AQP2 H2O transportu AQP2 Protein Kinaz A AC4, AC5, AC6, AC9 G ı proteini V2 reseptörü AVP AVP - Böbrek V2 Reseptörü-Adenil Siklaz- Aquaporin2 Sistemi12 Renal Toplay ı c ı Kanal Hücreleri Üzerinde AVP ’ nin EtkisiSantral Diabetes İ nsipidus (Nörojenik D İ , Hipotalamik D İ , AVP ’ ye duyarl ı D İ ) Nörohipofiz sisteminin su metabolizmas ı n ı kontrol etmek için • yeterince AVP salg ı layamamas ı sonucu ortaya ç ı kar. Hipotonik poliüri ile karakterize olup, s ı v ı al ı nmas ı k ı s ı tlansa bile • idrar osmolalitesi 300 mOsm/ kg H2O ’ nun alt ı ndad ı r. Serum Na düzeyi ve serum osmolalitesi artm ı ş t ı r. • 1314 AVP V2 Gs G ı AC9 AC6 AC5 AC4 PKA BAZAL MEMBRAN AP İ KAL MEMBRAN Gs proteini de ğ i ş memi ş AQP2 ihtiva eden Agrafor AQP2 H2O transportu azalm ı ş AQP2 azalm ı ş PKA azalm ı ş AC4, AC5, AC6, AC9 azalm ı ş G ı proteinleri azalm ı ş V2 reseptörü azalm ı ş AVP yok AVP Eksikli ğ inde Böbrek V2 Reseptörü-Adenil Siklaz-AQP2 SistemiSantral Diabetes İ nsipidus Ciddi santral D İ supraoptik nükleus veya supraoptik nükleus- • hipofiz yolundaki olaylara ba ğ l ı olarak AVP sentez ve salg ı lanmas ı n ı n bozulmas ı ile geli ş ir. Hafif vakalar median eminens veya hipofiz sap ı lezyonlar ı na • ba ğ l ı geli ş ir. Vakalar ı n ço ğ u idiopatik olup ailevi vakalar olabilir. • Nadiren susuzluk anomalisine ba ğ l ı poliüri olabilir. Buna primer • polidipsi denir. A ş ı r ı su içilmesine ba ğ l ı d ı r. 151. Genetik AVP, nörofizin geni a. (Otozomal dominant veya resesif) Wolfram (D İ DMOAD) sendromu a. (Otozomal resesif) 2. Konjenital Septo-optik displazi ? Kraniofasiyal orta hat defektleri ? Holoprosensefalik sendromlar ? Hipofiz agenezi ? 16 Santral Diabetes İ nsipidusun Etyolojsi3. Akkiz (Kazan ı lm ı ş ) İ diopatik (vakalar ı n % 50 ’ sini olu ş turur) 1. SSS tümörleri (Germinom, kraniofarenjiom, pinealom, 2. lösemi/lenfoma) İ nfiltratif / inflamatuvar hastal ı klar (Langerhans hücreli 3. histiyositoz, sarkoidoz, sistemik lupus eritematus) Enfeksiyonlar (menenjit, ensefalit, konjenital 4. enfeksiyonlar) Otoimmün olaylar 5. Travmatik zedelenme (SSS cerrahisi, kafa travmas ı , 6. hipoksik zedelenme) Damar hastal ı klar ı (anevrizma, tromboz) 7. 17 Santral Diabetes İ nsipidusun Etyolojsi Ailevi D İ , supraoptik ve paraventriküler çekirdek hücrelerinin • say ı s ı n ı n azalmas ı nedeni ile hastal ığı n hipotalamus disgenezi veya dejenerasyonu ile geli ş ti ğ i zannedilmektedir. Primer defektin AVP ’ yi kodlayan gende oldu ğ u gösterilmi ş tir. Otozomal dominant geçi ş lidir. Bulgular bir ya ş ı ndan erken ba ş layabilir. Wolfram (D İ DMOAD) sendromu, otozomal resesif geçi ş li olup • D İ ve sa ğı rl ı k geç ba ş lar. Mitokondriyal bir bozuklu ğ a ba ğ l ı geli ş ti ğ i zannedilmektedir. 18 Santral Diabetes İ nsipidus AVP sentezi ve regülasyonunu sa ğ layan çekirdek bilateral • yerle ş imli olup a ğı r travma, cerrahi, konjenital malformasyonlar veya infiltratif lezyonlara ba ğ l ı olarak hasara u ğ rayabilir. 3.ventrikül disgerminomu, D İ ’ e en s ı k neden olan tümördür. • Erkeklerde prekoks puberte ile birlikte görülür. BOS ’ da tipik tümör hücreleri bulunabilir. Kraniofarenjiomas ı olan vakalar ı n % 10-20 ’ inde ş iddetli, % 35 ’ • inde ise k ı smi D İ rapor edilmi ş tir. 19 Santral Diabetes İ nsipidus İ ntrakraniyal tümöre ba ğ l ı geli ş en D İ ’ da tümör te ş hisinden aylar • y ı llar önce D İ tespit edilebilir. İ ntrakraniyal bir lezyona ba ğ l ı geli ş en D İ vakalar ı nda s ı kl ı kla ön • hipofiz hormon yetersizlikleri de geli ş ir. Hipotalamus veya hipofiz tümörü olan hastalar ı n % 80 ’ inde BH eksikli ğ i, % 36 ’ s ı nda di ğ er ön hipofiz hormon eksikliklerinin de geli ş ti ğ i gösterilmi ş tir. Hipotalamus ve 3.ventrikül civar ı ndaki kist ve konjenital • malformasyonlarda da erken infantil D İ gözlenebilir. S ı kl ı kla adipsi de vard ı r. 20 Santral Diabetes İ nsipidusHipofiz-hipotalamus cerrahisini takiben de akut ba ş lang ı çl ı ? geçici veya kal ı c ı D İ geli ş ebilir. Cerrahiyi takiben üç fazl ı bir durum gözlenir: 1. Cerrahiden hemen sonra ödeme ba ğ l ı olarak D İ geli ş ir ve birkaç gün sürebilir. 2. Bunu ani bir uygunsuz AVP sal ı nmas ı ata ğı izler. Bu 2-14 gün sürebilir. Hasarl ı arka hipofizden depo AVP sal ı nmas ı na ba ğ l ı d ı r. Dikkat edilmezse hiponatremiye yol açar. 3. Nörohipofizdeki hücre kayb ı na ba ğ l ı kal ı c ı D İ geli ş ir. 21 Santral Diabetes İ nsipidus Langerhans hücrelerinin anormal ço ğ almas ı ile geli ş en ? histiyositozda posterior hipofiz veya hipotalamus tutulumuna ba ğ l ı D İ geli ş ebilir. Sarkoidoz ve tüberkülozda da D İ geli ş ebilir. ? İ nfantlarda uzam ı ş anoksi, eri ş kinlerde ise vasküler anomalilere ? (anevrizma, tromboz) ba ğ l ı D İ geli ş ebilir. Yenido ğ anlarda ve prematür bebeklerde asfiksi, ventriküliçi ? kanama veya ş iddetli enfeksiyona ba ğ l ı geçici veya kal ı c ı D İ geli ş ebilir. Kafa kaidesi k ı r ığı na yol açan a ğı r kafa travmalar ı nda D İ geli ş ebilir. ? Çocuklarda ensefalit veya Reye sendromuna ba ğ l ı D İ geli ş ebilir. ? 22 Santral Diabetes İ nsipidus Ya ş a, etyolojiye, diyete, susuzluk duyusu ve önhipofiz ? fonksiyonlar ı n ı n korunmu ş olmas ı na göre de ğ i ş ir. Konjenital olanlarda belirtiler genellikle ilk birkaç hafta içinde ? ortaya ç ı kar. Anne sütü ald ığı sürece belirtiler geç ortaya ç ı kar. ? Genellikle ilk belirti aç ı klanamayan ate ş tir. Kusma, kab ı zl ı k ve ? dehidratasyon görülür. Geli ş me bozulur, huzursuzluk gözlenir. Daha büyük çocuklarda poliüri ve polidipsi ilk ve önemli ? bulgulard ı r. 23 Santral Diabetes İ nsipidusun Klinik Bulgular ı Daha önce tuvalet kontrolü ba ş lam ı ş olan bir çocukta noktüri ve ? enürezis varl ığı önemlidir. Çocuklar a ş ı r ı protein ve tuzlu yemekten kaç ı n ı rlar. ? Büyüme gerili ğ i gözlenir. ? Poliüri mesane distansiyonuna ve hidronefroza yol açabilir. ? D İ ile birlikte ba ş a ğ r ı s ı ve görme alan ı defektleri, optik atrofi, ? strabismus ve nistagmus var ise akla intrakraniyal lezyonlar gelmelidir. Di ğ er hipofiz hormonlar ı n ı n eksikliklerine ait bulgular da ? bulunabilir. 24 Santral Diabetes İ nsipidusun Klinik Bulgular ı İ yi bir hikaye ve fizik muayene ? İ drarda dansite, sodyum, ozmolalite ? Serum elektrolitleri ve plazma ozmolalitesi ? Plazma AVP düzeyi ? 24 saatlik idrar miktar ı ? Su k ı s ı tlama testi ? Desmopressin testi ? Kafa grafileri, kraniyal BT / MRI ? 25 Santral Diabetes İ nsipidusun Lab. Bulgular ıHastan ı n, serum sodyumu > 145 mmol/L ? idrar sodyumu < 20 mmol/L ? plazma ozmolalitesi > 295 mOsm/kg H2O ? idrar ozmolalitesi < 300 mOsm/kg H2O ? ise D İ var demektir. Desmopressin (DDAVP- AVP analo ğ u) testi yap ı l ı r. Cevap varsa santral D İ , yoksa nefrojenik D İ söz konusu demektir. Nefrojenik D İ ’ da serum AVP düzeyi çok yüksektir. Etyolojiye yönelik hipofiz ve hipotalamus MR, BT, hipofiz hormonlar ı vs. de bak ı lmal ı d ı r. 26 Santral Diabetes İ nsipidusun Lab. Bulgular ı Psikolojik polidipsi ? Organik polidipsi (hipotalamik hast) ? Medüller kistik hastal ı k ? İ laçlar (Lityum, diüretikler) ? Ozmotik diürez (DM) ? Hiperkalsemi ? Hipokalemi ? Postobstrüktif diürez (pyelonefrit, renal tübüler ? asidoz, orak hücre hastal ığı ) Hipertiroidizm. ? 27 Santral Diabetes İ nsipidusun Ay ı r ı c ı Tan ı s ı Amaç, noktüri olmaks ı z ı n normal sosyal ya ş ant ı ya f ı rsat veren, ? normal günlük idrar ç ı k ı ş ı yla giden normal su dengesinin sa ğ lanmas ı d ı r. Desmopressin (Minirin: ampul, nazal solusyon, nazal sprey, tablet) Prematürlere 1 µg, çocuklara 2.5 µg ile ba ş lan ı r. 8 - 12 saat ? aralarla nazal verilir. Yan etki olarak ba ş a ğ r ı s ı , nazal konjesyon, kar ı n a ğ r ı s ı olabilir. ? Yüksek dozda su zehirlenmesi, hiponatremi ve konfüzyon geli ş ebilir. 28 Santral Diabetes İ nsipidusun TedavisiNefrojenik Diabetes İ nsipidus AVP ’ ye periferik cevaps ı zl ı k, direnç vard ı r. Sporadik, ailevi, ? X ’ e ba ğ l ı resesif vakalar görülebilir. Hastalar ı n V2R fonksiyonlar ı nda veya AQP2 salg ı lanmas ı nda ? eksiklik vard ı r. V2R geni X kromozomu uzun kolunun distal k ı sm ı nda q28 ? bölgesinde bulunmaktad ı r. AQP2 geni ise 12.kromozom üzerinde bulunmaktad ı r. ? Mutasyonlar ı na ba ğ l ı olarak otozomal resesif nefrojenik D İ geli ş mektedir. 2930 AVP V2 Gs G ı AC9 AC6 AC5 AC4 PKA BAZAL MEMBRAN AP İ KAL MEMBRAN Gs proteini de ğ i ş memi ş AQP2 ihtiva eden Agrafor AQP2 H2O transportu azalm ı ş AQP2 Normal/ Etkisiz PKA Azalm ı ş / Normal AC4 AC5 AC6 AC9 Azalm ı ş / Normal G ı proteinleri Azalm ı ş / Normal V2 reseptörü Etkisiz / Normal AVP Yüksek Nefrojenik D İ ’ da Böbrek V2 Reseptörü - Adenil Siklaz -AQP2 Sistemi Nefrojenik Diabetes İ nsipidusun Etyolojisi A. Genetik X ’ e ba ğ l ı (V2R gen mutasyonu) Otozomal dominant ve resesif (AQP2 gen mutasyonu) B. Akkiz (kazan ı lm ı ş ) Böbrek hastal ı klar ı (Kronik böbrek yetm, iskemik ? hasar, medüller fonk. bozuklu ğ u, idrar ç ı k ı ş ı nda t ı kan ı kl ı k), Metabolik bozukuklar ı (hiperglisemi, hiperkalsemi, ? hipokalemi, protein malnütrisyonu) Orak hücre anemisi, ? İ laçlar (lityum, foskarnet, demoklosiklin), ? Ozmotik diürezis, ? Primer polidipsi, ? 31Nefrojenik Diabetes İ nsipidusun Klinik Bulgular ı Klinik bulgular ı santral D İ ’ e benzer ? Erkek infantlarda hayat ı n ilk haftas ı nda kab ı zl ı k, aral ı kl ı ate ş , ? huzursuzluk, polidipsi ve kilo alamama gözlenir. Mental retardasyon geli ş ebilir. ? Çocukluk döneminde asemptomatik mesane distansiyonu ? geli ş ebilir. İ leri ya ş larda poliüri ve polidipsi en s ı k gözlenen bulgulard ı r. ? Ö ğ renme güçlükleri olabilir. 32Nefrojenik Diabetes İ nsipidusun Te ş hisi D İ tan ı s ı alm ı ş bir hastada su k ı s ı tlama testinden sonra ? yap ı lan desmopressin testine cevap al ı namamas ı hastada Nefrojenik D İ oldu ğ unu do ğ rular. Daha sonra böbrekler ile ilgili tetkikler (USG, BT, MRI gibi) ? yap ı l ı r. 33 Hipernatremik dehidratasyon uygun ş ekilde düzeltilir. ? Serum Na ve K düzeyleri kontrol edilir. ? Uygun beslenme sa ğ lan ı r. Büyüme takip edilir. ? Özellikle küçük bebeklerde anne sütüne devam edilmelidir. ? Uzun vadede hipertonik dehidratasyon önlenmeye çal ı ş ı l ı r. ? Hidroklorotiazid, indometazin, amilorid ve yüksek doz desmopressin (!) kullan ı l ı r. En iyi tedavi uygun diyet, hidroklorotiazid ve indometazin ile ? sa ğ lanmaktad ı r. 34 Nefrojenik Diabetes İ nsipidusun TedavisiUygunsuz AVP Salg ı lanmas ı Sendromu Arka hipofizden uygunsuz AVP ? salg ı lanmas ı söz konusudur. Bu muhtemelen baroreseptörlerden gelen ? inhibitör uyar ı lar ı n kaybolmas ı na ba ğ l ı d ı r. Bu nedenle bir çok lezyon bu yolu ? etkileyerek inhibitör giri ş leri azalt ı r ve nörohipofizden a ş ı r ı AVP salg ı lanmas ı na neden olur. 3536 AVP Fazlal ığı nda Böbrek V2 Reseptörü-Adenil Siklaz-Aquaporin2 Sistemi AVP V2 Gs G ı AC9 AC6 AC5 AC4 PKA BAZAL MEMBRAN AP İ KAL MEMBRAN Gs proteini de ğ i ş memi ş AQP2 ihtiva eden Agrafor AQP2 H2O transportu artm ı ş AQP2 artm ı ş PKA artm ı ş AC4, AC5, AC6, AC9 artm ı ş G ı proteinleri artm ı ş V2 reseptörü artm ı ş AVP çokUygunsuz AVP Salg ı lanmas ı Sendromu Etyolojisi 1. Santral sinir sistemi bozukluklar ı Menenjit, ensefalit, kafa ? travması , Hipoksik iskemik durum, ? Beyin tümörü, ? Guillain Barre Sendromu, ? Jeneralize konvulsiyonu ? takiben, Uzam ı ş kusma, ? Sinüs trombozu, ? Kanama (intraserebral, ? subaraknoid). 37 2. Solunum sistemi hastal ı klar ı : Pnömoni (bakteriyel - viral), ? aspergilloz, tbc, Pozitif bas ı nçl ı ventilasyon, ? Pnömotoraks, atelektazi, ? bron ş iyal ast ı m, kistik fibrozis 3. İ laçlar: vinkristin, karbamazepin, klorpropamid, 4. Miksödem. 5. İ diopatik.Uygunsuz AVP Salg ı lanmas ı Sendromu Klinik Bulgular ı AVP‘ nin a ş ı r ı salg ı lanmas ı , övolemik hiponatremiye yol açar. ? Bu da anormal susamaya yol açarak a ş ı r ı su al ı nmas ı na, vücutta suyun birikmesine ve dilüsyonel hiponatremiye neden olur. Neticede, ? serum Na' u dü ş mü ş tür. ? idrarla at ı lan Na miktar ı artm ı ş t ı r. ? idrar dansitesi ve ozmolalitesi artm ı ş t ı r. ? Esas bulgular SSS ve nöromusküler sistem ile ilgilidir. Anoreksi, ? apati, konfüzyon, ba ş a ğ r ı s ı , zay ı fl ı k, kar ı n ve ekstremite adelelerinde kramplar, bulant ı , kusma, kar ı n ş i ş li ğ i ortaya ç ı kar. Nörolojik olarak DTR ’ de yava ş lama, patolojik refleksler, ? ş iddetli vakalarda konvulsiyonlar ve koma görülür. 38Uygunsuz AVP Salg ı lanmas ı Sendromu Tedavisi Hafif vakalarda su k ı s ı tlan ı r. Ş iddetli hiponatremi varsa yava ş ça % 3 lük NaCl verilir. ? Kronik vakalar lityum veya demoklosiklin ile tedavi edilir. ? Gelecekte vazopressin reseptör antagonistleri (tolvaptan, ? conivaptan) faydal ı olabilir. 39Oksitosin Supraoptik ve paraventriküler nükleuslardaki nöronlardan ? epizodik olarak salg ı lan ı r. Serum düzeyleri erkeklerde ve gebe olmayan kad ı nlarda ? dü ş üktür. Gebeli ğ in 14. haftas ı ndan itibaren fötal hipofizde ölçülebilir ? düzeylerdedir. Vajinal do ğ um esnas ı nda serum düzeyleri en yüksek, sezaryenlerde ise dü ş üktür. Östrojen, oksitosin sentezini ve salg ı lanmas ı n ı uyar ı r. ? Menstruel siklusun ortas ı nda ve gebelikte konsantrasyonu yüksektir. Ozmolalite de ğ i ş iklikleri, dopamin, çe ş itli intestinal peptidler, ? kolesistokinin ve prostaglandin oksitosin sal ı nmas ı n ı uyar ı r. 40Oksitosin Oksitosin reseptörleri meme dokusu myoepiteli, myometrium ve ? oviduktuslarda plazma membran ı na ba ğ l ı olarak bulunur. Meme ucunun ve alt genital yoldaki reseptörlerin uyar ı lmas ı ? oksitosin sal ı nmas ı n ı art ı r ı rken, alkol ve opiodlar bask ı lar. Meme alveolleri etraf ı ndaki myoepitelial hücrelerde kontraksiyon ? yapt ı rarak meme içi bas ı nc ı art ı r ı r ve sütün salg ı lanmas ı na neden olur. Oksitosin yoklu ğ unda süt salg ı lanmaz. A ş ı r ı salg ı lanmas ı , yoklu ğ u ? veya direnç durumlar ı klinik olarak belirlenmemi ş tir. Klinikte oksitosin (Pitocin) do ğ umu uyarmak için kullan ı lmaktad ı r. ? Yan etkileri tonik uterus kas ı lmalar ı , kanama, kalpte aritmi ve su ? tutulmas ı d ı r. 41