1 - Göğüs Hastalıkları Astım ASTIM Astım, kronik bir hava yolu inflamasyonu olup, nöbetler halinde gelen nefes darlığı, hışıltılı soluma, göğüste sıkışma-baskı hissi ve öksürükle seyreden bir hastalıktır. Başlıca fizyolojik özelliği hava akımı kısıtlanması ile karakterize hava yolu daralmasıdır. Dünyada 300 milyon kadar astımlı olduğu tahmin edilmektedir. Ülkeler ve bölgeler arasında büyük prevalans farklılıkları bulunmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde artmaya devam ederken, gelişmiş ülkelerde durağanlaşmıştır. Her yıl astımdan dolayı dünyada 250.000 kişi ölmektedir. Astım prevalansı çocuklarda % 2-15, erişkinlerde % 2-5 arasında değişmektedir. Çocukluk döneminde erkeklerde, erişkinlerde ise kadınlarda biraz daha fazla görülmektedir. Risk faktörleri Astımın gelişmesinde kişisel ve çevresel risk faktörleri etkili olmaktadır. Kişisel risk faktörleri: anne babadan birisi astımlı ise çocukta astım gelişme riski % 20-30 iken anne babanın her ikisi de astımlı olduğunda çocuk % 60-70 oranında astımlı olma riskine sahiptir. Astım patogenezinde birçok gen etkili olmaktadır. Diğer kişisel risk faktörleri obezite ve cinsiyetle ilgilidir. Çevresel risk faktörleri: astımın gelişmesinde etkili olan risk faktörleri, hastalık semptomlarının artmasına da neden olan faktörlerdir. İç ve dış ortamdaki alerjenlerin semptomları şiddetlendirdiği bilinmekle beraber, hastalığın gelişmesindeki rolleri tartışmalıdır. Erken çocukluk döneminde geçirilen bazı viral solunum yolu enfeksiyonlarının astım gelişmesini tetiklediği, bir kısmının ise engellediği ileri sürülmüştür. Astıma neden olan mesleksel maddelerin sayısı 300 den fazladır. Sigara dumanına maruz kalan astımlılarda semptomlar şiddetlenmekte ve astımın kontrolü güçleşmektedir. Dış ve iç ortam hava kirliliği ile astım arasındaki nedensel ilişki tartışmalıdır. Beslenme ve astım arasında ilişki olabileceğini belirten kanıtlar bulunmaktadır. Patogenez ve patofizyoloji Astımlı hastada hava yolu inflamasyonu, bronş mukoza ödemi, bronş düz kaslarının kasılması ve artmış mukus sekresyonu hava yolu daralmasının başlıca nedenleridir. Astımdaki hava yolu inflamasyonu eozinofilden zengindir. Bronş hiperreaktivitesi ve hava yollarındaki geri dönüşümsüz değişiklikler (bronş düz kaslarının hipertrofi ve hiperplazisi, goblet hücre sayısının artması ve büyümesi, subepitelyal fibrozis ) de hava yolu daralmasına katkıda bulunurlar. Bronş hiperreaktivitesi, normal kimseler için zararsız olan bir uyaranın, hava yollarında daralmaya neden olduğu durumdur. Astım patogenezinde etkili pek çok hücre ve inflamatuar mediatör vardır. Hücrelerden mast hücresi ve eozinofillerin rolü diğerlerinden daha çoktur. Astımla ilişkili mediatörlerin sayısı da 100 den fazladır. Başta gelenleri sisteinil lökotrienler, kemokinler ve sitokinlerdir. Tanı Astım tedavisinin başarılı olması için tanının doğru konması çok önemlidir. Semptomlar aralıklı olduğundan ve bu hastalığa spesifik olmadığından başka hastalıklarla karıştırılabilir. Yanlış tanı çocuklarda daha sık olmaktadır. Astım tanısında anamnez çok önemlidir. Tanısal testlerin pozitif olması tanıyı destekler, negatif olması ise dışlamaz. Nöbetler halinde gelen nefes darlığı, hışıltılı soluma, öksürük ve göğüste baskı hissinin varlığı ile tanı konur. Semptomların gün içinde ve mevsimsel değişkenlik göstermesi, bazı etkenlerle tetiklenmesi, gece şiddetlenmesi ve uygun tedavilere cevap vermesi astım tanısını destekler. Astımlı hastaların bazısında rinit semptomları da bulunur. Ailede astım öyküsünün olması ve atopik hastalık bulunması da tanıyı destekler. Hasta semptomatik değilse solunum sistemi muayenesi normal bulunabilir. Bu durum astım tanısını dışlamaz. En sık bulunan muayene bulgusu hava yolu daralmasını gösteren hışıltılı soluma ve ronküslerdir. Solunum muayenesi normal olan bazı astımlılarda hiperventilasyonla ronküs ortaya çıkabilir. Derin inspirasyondan sonra öksürük gelişmesi , hava yolu duyarlılığının dolaylı göstergesi olup astımı düşündürür. Ağır astım ataklarında ventilasyon ve hava akımının ileri derecede azalması nedeniyle ronküs ve hışıltı duyulmayabilir. Böyle durumlarda siyanoz, uykuya meyil, konuşma güçlüğü, taşikardi, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, interkostal çekilmeler gözlenir. Astım hastalarının çoğunda rinit de bulunduğundan, üst solunum yolu muayenesinin de yapılması önerilir. Bazı astımlar kronik öksürükle seyreder. Bunların tanısında solunum fonksiyonlarındaki değişkenliğin veya hava yolu duyarlılığının gösterilmesi ve balgamda eozinofillerin bulunması önemlidir. Öksürükle seyreden astımın ayırıcı tanısında eozinofilik bronşit, anjiotensin konverting enzim inhibitörlerine bağlı öksürük, gastroözofajial reflü, postnazal akıntı sendromu, kronik sinüzit ve vokal kord disfonksiyonu akla gelmelidir. Solunum fonksiyonlarının ölçümü hava akımı kısıtlanmasının ağırlığını, reverzibilitesini ve değişkenliğini göstererek astım tanısının desteklenmesini sağlar. Ancak, solunum fonksiyon testlerinin normal olması astım tanısını dışlatmaz. Hava akımı kısıtlanmasını değerlendirmede en sık kullanılan parametreler zorlu vital kapasite (FVC), zorlu ekspirasyon akımı birinci saniye (FEVı) ve zirve ekspiratuar akımdır (PEF). Reverzibilite ve değişkenlik kavramları, spontan olarak ya da ilaçlara yanıt sonucu ortaya çıkan ve semptomlardaki değişikliğe paralel oluşan hava akımı kısıtlanmasındaki değişiklikleri ifade eder. Reverzibilite terimi FEVı veya PEF değerindeki hızlı etkili bronkodilatatörlerin etkisiyle dakikalar içinde ortaya çıkan (erken reverzibilite) ya da kortikosteroidlerin etkisiyle günler sonra gelişen (geç reverzibilite) düzelmeyi ifade eder. Değişkenlik kavramı ile zaman içerisinde semptomlar ve solunum fonksiyonlarındaki iyileşme ve kötüleşmeler kastedilir. Spirometrik incelemelerde FEVı/FVC oranının %75 den küçük olması hava yolu daralmasını gösterir. Hava akımı kısıtlanması bulunan hastalarda, kısa etkili beta-2 agonisti inhalasyonundan 15-20 dakika sonra, FEVı de bazal değere göre >%12 veya >200 ml ya da PEF değerinde >%20 artış olması hava akımı kısıtlılığının reverzibl olduğunu gösterir. PEFmetre ile elde edilen PEF ölçümü astımın tanısının doğrulanması ve takibinde önemlidir. Genellikle PEF değerleri sabah bronkodilatatör ilaç kullanılmadan önce ve akşam bronkodilatatör ilaç kullanıldıktan sonra ölçülür. Akşam-sabah farkının % 20 nin üzerinde olması astım lehine kabul edilir. PEF takibi astım tanısının doğrulanması dışında, astım ağırlığının belirlenmesi, astım kontrolünün sağlanması, astımın mesleksel ve çevresel nedenlerinin tespiti ve astım tedavisine yanıtın değerlendirilmesinde de kullanılmaktadır. Semptomların astımı düşündürdüğü fakat solunum fonksiyonlarının normal bulunduğu hastalarda metakolin, histamin, adenozin, mannitol veya egzersiz ile bronş provokasyonu astım tanısı koymada yardımcı olabilir. Anamnezinde alerji düşünülen hastalarda deri prik testi yapılabilir. Hastanın anamnezi ile uyuşmayan testin hiçbir değeri yoktur. Spesifik IgE ölçümü pahalı ve duyarlılığı düşük bir yöntemdir. Astım sınıflaması Astım farklı yönlerden sınıflamalara tabi tutulmuştur. Etiyolojiye göre (meslek astımı, alerjik astım gibi), fenotiplere (astım belirtileri ve tedaviye cevap çeşitliliği) göre sınıflamalar yapılmıştır. Tedaviyi yönelik sınıflamalar, önceleri astım ağırlık derecesine göre yapılırken, günümüzde astım kontrol durumuna göre yapılmaktadır (tablo 1) Tablo-1: Astım kontrol seviyeleri A.Mevcut klinik kotrolün değerlendirmesi (tercihan 4 haftadan fazla) Özellik Kontrol altında Kısmi kontrolde Kontrol dışı (hepsi olmalı) (herhangi biri varsa) Gündüz semptomları Yok (haftada 2 Kısmi kontrol Aktivite kısıtlanması Yok Varsa altındaki astımın Gece semptomu/ Yok Varsa özelliklerinden uyanma üç veya fazlası Rahatlatıcı/kurtarıcı Yok (haftada 2 varsa ilaç ihtiyacı Akciğer fonksiyonu Normal