1 - Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Bacak Ülserleri Ders notu BACAK Ü LSERLER İ Ü lser, kelime anlam olarak, epitelyal y ü zeyde bir defekt, b ü t ü nl ü k bozulmas anlam na gelir. Bacak ü lserleri ise ö zel anlamda ayak ve bacakta uzun s ü reli, umulan s ü rede iyile ş meyen kronik yaralar tan mlar. K ü tan ö z ü lserler etiyolojilerin e g ö re travmatik, ven ö z, iskemik, hipertansif, lenfatik, diyabetik, trofik, enfeksiy ö z ve t ü m ö ral olarak s n flanabilir. Ç o ğu durumda bacak ü lserlerinin tek ba ş na bir yara olarak de ğerlendirilmeleri yerine, altta yatan bir patolojinin manifestasyonu olara k g ö rmek do ğru olur. Sebepleri ç ok ç e ş itli olabilen bacak ü lserlerinde kesin tan konulmas ö nemlidir. Mesela periferik vask ü ler yetmezlik veya hipertansiyonda iskemi, ven ö z yetmezlikte ven ö z bas n ç art ş na ba ğl perf ü zyon bozuklu ğu, periferik n ö rolojik b ozukluklarda tekrarlayan travmalara sekonder olarak olu ş abilir. Bacak ü lserlerinin yeterli tedavisi i ç in altta yatan nedenin ortadan kald r lmas gereklidir. Mesela ven ö z yetmezli ğe ba ğl bacak ü lseri, pansumanla, pomadlarla veya sihirli bir g üç ile, ven ö z bas n ç d ü zelmedi ği s ü rece , iyile ş meyecektir. Bu iyi bir yara bak m n n gereklili ğinin g ö z ard edilmesi anlam na gelmez. Ancak iyi yara bak m ş eklindeki bir ama ç ger ç ek sebebin ortadan kald r lmas na y ö nelik olarak yap lmas gerekenlerin ihmal edilmesine neden olmamal d r. Bacak ü lserlerinin tedavisinde iyi bir yara hijyeni faydal d r. Çü nk ü her a ç k yarada en az ndan y ü zeyel bir kontaminasyon ve enfeksiyon vard r ve ö nlem gerektirir. Bazen altta yatan sebep i ç in uygun tedavi yap lsa bile enfeksiyon ö neml i bir problem haline gelebilir. Yine de ikinci plandad r. Ü lserin y kanmas , gereken hallerde g ü nde birka ç defa f r ç alanmas bakteri say s n n minimuma indirerek sekonder enfeksiyon riskini azalt r. Nemli pansumanlar uygulanabilir ; fakat greft uygulanacak yaralarda kuru pansumanlar n de ği ş tirilmesi s ras nda yap lan mikro debritman ile krutlar ve bakterilerin uzakla ş t r lmas na yard mc olurlar. İ rreg ü ler yaralarda veya gran ü lasyon dokusunun ç ok artt ğ yaralarda cerrahi debritman faydal olur. Ticari olara k sat lan enzimatik malzemelerin cerrahi debritmana ü st ü nl ü ğü yoktur. Cerrahi debritman daha etkin ve h zl d r. Enfeksiyon varsa suda çö z ü nen topikal antibakteriyeller daha uygundur. Diren ç li yara enfeksiyonu hallerind e g ü m üş s ü lfodiazin kullan labilir. Ge nellikl e sistemik antibiyotik kullan m gerekmez. Yaran n geni ş lik ve derinli ğine g ö re sekonder iyile ş meye izin verme veya greft veya flep ile kapama y ö ntemlerinden biri se ç ilir. Nadiren eksizyon+primer suturasyon uygulanabilir ama ç evre dokular n enduras yonu ve inmobilizasyonu f rsat vermez. 2 cm'den k üçü k y ü zeyel ü lserasyonlar, sonu ç lar iyi olabilecek ş ekilde iyile ş ebilir. Daha geni ş ve derin yaralar n sekonder iyile ş mesi ise genellikle k ö t ü skar ile sonu ç lan r. Bu yaralar greftlenebilir veya yatak iyi de ğilse, grefti destekleyecek, sa ğl kl , iyi vask ü larize flep dokusu gerekir. Bu ş art, b ö lgesel fleplerin kullan m n k s tlar; çü nk ü b ö lgenin random patern kan deste ği iyi de ğildir. Kas ve kes-deri flepleri uygundur. Lokal olarak yeterli doku yoksa mikroc errahi ile flep uygulamas uygun olur. 1 Tan İ yi bir hikaye ve fizik muayene gereklidir. Sistemik hastal k aranmal , beslenme durumu de ğerlendirilmelidir. Yaran n eksudas temizlenip ç evre dokuyla birlikte de ğerlendirilmelidir. ö dem pigment asyon Verr ü ko z yap TA art ş Nabazanlarda azalma His kusuru Kenar elevasyonu A ğr AK Ş art ş Travmatik ± ± – – – – – ± – Ven ö z + + – – – – – – – Lenfatik + – + – – – – – – İ skemik – – – ± + – + + – Hipertansif – – – + ± – + + – Diyabetik ± – – ± ± + – – + Trofik ± – – – ± + ± – – Enfeksiy ö z + – – – – – – + – T ü m ö ral – – – – – – + – – İ skemik ve hipertansif ü lserlerde yara derinli ği fazla, kenarlar d ü zg ü n ve kabarm ş iken venostaz ü lserleri y ü zeyel, d ü zensiz ve s kl kla ü zerinde epitel adalar bulunan yarala rd r. Katlanm ş , eleve olmu ş yara kenarlar t ü m ö r lehinedir ve biyopsi gerektirir. Enfeksiyon a ba ğ l yaralarda s k olarak , diyabetik ve travmatik ü lserlerde daha seyrek olarak ö dem bulunur, gode b rak r ve elevasyonla kaybolur. Ven ö z ve lenfatik ö demler is e daha kal c ve daha az mobildir. Lenfatik ö dem gode b rakmaz ve ayak parmaklar nda da vard r. Ven ö z ö dem parmaklar tutmaz. Hemosiderin depozisyonuna ba ğlanan ç evre doku pigmentasyonu ven ö z ü lserasyon ve orak h ü creli anemide olur. Parmaklarda veya ü lser ç evresinde verr ü k ö z yap lar n varl ğ lenfatik ö dem lehinedir. Nabazanlar kontrol edildi ğinde iskemik ve diyabetik ü lserasyonlarda azalm ş t r ve ven ö z ve lenfatik ü lserlerde ise de ği ş memi ş tir. Hipertansif ü lserde kan bas nc artm ş t r. Parmaklarda ve ç evre dokularda his azalmas genelde trofik ve diyabetik ü lserlerde, bazen de iskemik ü lserlerde g ö zlenir. Ç o ğu ü lserde a ğr r ö latif olarak azd r ama iskemik t ü rde belirgindir. Kan ş eker d ü zeyi diyabetik olanda artm ş t r. 2 Travmatik ü lserler Travma sonras iyile ş meyen ü lserasyonlar n zemininde genellikle stabil olmayan bir skar bulunmaktad r. Ö nceki olay ve skar miktar na ba ğl olarak kan deste ği bozulmu ş tur. T ü m ş artlar n optimum oldu ğu ş artlarda bu yaralar n iyile ş me ş anslar vard r; ama olu ş an epitelizasyon i nce ve frajildir, minimal travmalarla kolayca yeniden a ç labilir. Bu yaralar genellikle kemik ç k nt lar ü zerindedir ama ba ş ka yerlerde de olabilir. T ü m bacak ü lserleri i ç inde en s k doku transferi gerektiren ü lser grubu bunlard r. Genelde lokal nedenlerde n ba ş ka altta yatan neden yoktur. Skar dokusunun iyi vask ü larize sa ğl kl doku ile de ği ş tirilmesi gereklidir. Kas, kas-deri veya serbest doku transferi gibi , ne getirilirse getirilsin anahtar olay, iyi vask ü larize doku getirilmesidir. Greft nadiren fayda l olur. Venostaz ü lserleri Bu ü lserler en ç ok malleoler b ö lgelerde, irreg ü ler, y ü zeyel ve ü lser i ç inde epitel adalar bulunur ş ekildedir. Ü lserasyon ç evresinde k rm z ms -kahverengi diskolorasyon ve genellikle varikoze venler bulunur. Sebebi ven ö z hiperta nsiyona ba ğl olarak perf ü zyonun azalmas d r ve min ö r travmaya ve enfeksiyona m ü sait olan malleoler b ö lgede yara geli ş ir. Esas olarak inkompetan valvler, derin ven ö z tromboflebit ve postflebitik sendromlardan sonra g ö r ü l ü r. Tam mekanizmas bilinmemektedir . Ven ö z staza ba ğl anoksi, kapiller ge ç i ş in h zl olmas na ba ğl olarak doku beslenmesini yetersiz olu ş u, dermal kapiller a ğda azalma ve ge ç irgenli ğin art ş na ba ğl ç evrede fibrin bir bariyer olu ş umunun beslenmeyi bozmas ve en son olarak da l ö kosit t ka ç lar n n mikrovask ü ler a ğ tromboze ederek a ç ğa ç kard klar toksik maddelerin etkisiyle ü lserler geli ş ti ği ileri s ü r ü lm üş t ü r. Ç o ğu venostaz ü lseri ven ö z hipertansiyon çö z ü mlenirse iyile ş ir. Hastaya ü lsere b ö lgenin atriyal sevyenin yukar s nda olaca ğ yat ak istirahati verilir. Yara g ü nde en az iki kez temizlenir, deri nemlendiriciler kullan l r. Ü lser enfekte ise topikal antibiyotikler kullan l r. Yara iyile ş tikten sonra venostaz ö nleyecek y ö ntemler ö ğretilir, elastik destek sa ğlan r. İ yile ş mi ş b ö lge trav ma veya enfeksiyondan korunur. Ç inko oksit i ç eren Unna-paste ile bot ş eklinde yap lan sarg l pansuman kullan larak, 1-2 haftada bir de ği ş tirilerek baz yaralar ayakta n takiple iyile ş ebilir. Uyumu iyi olmayan ki ş ilerde rek ü rrent ven ö z ü lserasyonlar olabil ir. Ü lser geni ş ç e ç kar larak perforan yetmezlik olan ven ba ğlanarak greft uygulanabilir. Hastalar n % 20-40 ’ bu tedaviye cevap verir. Bu hastalarda arteriyel yetmezlik olmad ğ ndan flep kaplamas genellikle ş art de ğildir ve ven ö z hipertansiyon elimine ed ildi ğinde greftler yeterlidir. Rek ü rrent ü lserler varl ğ nda ven ö z hipertansiyonu kontrol alt na alacak daha detayl ö nlemler gerekir. Bunlarda derin ve k ü tan ö z ven ö z sistemleri birbirinden tamamen ay racak giri ş imler gereklidir. Ayr ca ven ö z valv rekonstr ü ksiyonlar , ven ö z valv transplantasyonlar ve veno-ven ö z bypasslar kullan lmaktad r. 3 İ skemik ü lserler Arteriyel yetmezliklerde, tekrarlayan bas ve travma b ö lgelerinde a ğr l , derin, oyulmu ş gibi ü lserler g ö r ü lebilir. Bunlar, ç o ğu kez topuk veya ba ş parmak plantar y ü zdedir. Be ş inci parma ğ n lateral ve birinci parma ğ n medial taraflar nda, ayak parmaklar n n s rt nda ve kemik ç k nt lar ü zerinde de g ö r ü l ü r. Ü lser ba ş lang ç ta irreg ü ler ve y ü zeyel olabilir; fakat ç ok ge ç meden kenarlar derinle ş ir. Ç evre doku azalm ş kan ak m n g ö sterir ş ekilde soluk, benekli, so ğuk ve eski ü lser i ş aretleri vard r. Zeminde soluk gri renkli, granulasyonsuz alan vard r. Ü lserlerde ç o ğu kez enfeksiyon yoktur ama ç evrede veya parmaklarda enfeksiyon i ş aretleri olabilir. İ skemik ü lserler k ü tan ö z besleyici kan ak m n n, intakt deri kaplamas n s ü rd ü recek kadar yeterli olmamas durumunda ortaya ç kar. Hastada arteriyel yetmezlikle ilgili di ğer belirtiler vard r: kladukasyon, k llanmada azalma, ayak t rnaklar nda kal nla ş ma, ince ve zay f atrofik bir deri. Fizik muayenede genel ateroskleroz bulgular olarak nabazanlarda zay flama veya nabazanlar n al namamas g ö zlenir. Doppler kan ak m ç al ş malar nda ayak bilek bas nc 40 mmHg ’ dan az, ayakbile ği/kol indeksi 0,1 ile 0,3 aras ndad r. Reynoud sendromunda, di ğer vasospastik hastalarda ve vask ü litli hastalarda d a iskemik ü lserler olabilir. Bunlar ilaca ba ğl (mesela ergotamin) olarak geli ş ebilir. İ skemi sigara, konjestif kalp yetmezli ği, kontrols ü z hipertansiyon ve diyabet ile artar. Ek bir hastal k varsa tedavi edilir ve ü lser generalize bir hastal ğ n belirtisi olarak de ğerlendirilir. Ü lser her g ü n temizlenir. Enfeksiyon i ş areti varsa antibiyotik gerekebilir. Mutlak yatak istirahati, kan ak m n n iyile ş tirilme giri ş imleri yap l r. Ç o ğu hastada anjioplasti, endarterektomi, by-pass greft veya kombinasyonlar ile t edavi ile ü lser s kl kla kendili ğinden iyile ş ir ise de doku transferi gerekebilir. Genelde bas b ö lgelerinde bulundu ğundan flep kaplams gerekir. İ skemik ü lserin aterosklozisli hastada ilerlemi ş arteriyel okl ü zif bir durumun belirtisi oldu ğu unutulmamal d r. Burada MI ve stroke riski de hat rlanmal d r. Bir hasta aterosklerotik okl ü zif hastal k nedeni ile ayak parma ğ veya ayak amputasyonu gerektirmi ş ise, 5 y l i ç inde ikinci bir iskemik olaya geli ş me ihtimali % 40-50 ’ dir. Bu nedenle geni ş bir de ğerlendirme yap lmal , kardiyak ve serebral dola ş mlar ü zerinde iyi durulmal d r. Hipertansif ü lserler Uzun s ü reli hipertansiyonlu hastalar n bir k sm nda, tek veya her iki bacakta a ğr l ü lserler geli ş ir. Bu hastalar n ç o ğu ya ş l kad nlard r. Ü lserlerin ç o ğu baca ğ n alt k sm , lateral y ü zdedir. S kl kla orta bald r b ö lgesinde bulunur ve bazen simetrik olarak her iki baca ğ tutar. Ü lser spontan geli ş ebilirse de s kl kla min ö r bir travma hikayesi vard r. Ü lser, k ü tan ö z bir diskolorasyon b ö lgesinde ba ş layan bir hemoraji k b ü l ü n patlamas ve sonunda ü lser b rakmas ş eklinde geli ş ebilir. Genellikle taban az gran ü le derin bir a ğr l ü lserdir. 0,5-10 cm olabilir ve enfeksiyon s k de ğildir. 4 Eskarla kapl olabilir. K ü tan ö z ve subk ü tan ö z arterioler hipertrofi ve skleroz, ü lsera syon yapan iskeminin sebebidir. Hipertansif ü lserasyonda periferal nab zlar iyidir, klad ü kasyon yoktur, ayak ü lserleri yoktur ve bunlarla arterosklerotik okluziv hastal k ve aya ğ n iskemik ü lserasyonundan kolayl kla ayr l r. Distal sirkulasyonun ara ş t r lm as i ç in “doppler” veya gerekirse anjiografi yap l r. Tedavi hipertansiyonun kontrol ü , a ğr i ç in analjezik, eskar debritman , enfeksiyon varsa topikal veya sistemik antibiyotik, iyi hijyen, guanetidin, rezerpin, prazosin ve metil dopa gibi ajanlarla sempat ik blokaj ile yap l r. Cerrahi tedavi olarak sempatektomi pek yap lmamaktad r. Ü lser yava ş iyile ş ir, 6-9 ay al r. Hipertansiyon kontrol alt na al nsa bile ü lser iyile ş miyorsa eksizyon ve greft bir se ç enek olabilir; fakat iyi d üşü n ü lmelidir; çü nk ü arteriyel de ği ş iklikler s kl kla yayg nd r. Bu ü lser iyile ş irse nadiren tekrarlar. Lenfatik ü lserler Nadirdir. Spesifik nedeni tam bilinmemektedir. Çü nk ü a ğ r lenf ö demlerde bile hastada deride bozulma olmamaktad r. Tekrarlayan travma veya enfeksiyon bu ü lserlerin ç o ğunda katk da bulunur. Bununla birlikte ü lser geli ş ir ve iyile ş mezse temel sebebin lenfatik bas n ç ta art ş oldu ğunu bilmek ö nemlidir. Bu ü lserlerin iyile ş mesi i ç in lenfatik bas nc n d üşü r ü lmesi ş artt r. İ lk basamak ekstremite elevasyonu ve ikinci basamak elastik destektir. Lenfatik bas nc d üşü recek yard mc giri ş imler, sodyum k s tlamas , di ü retikler, obesite i ç in diyet k s tlamas d r. Lenf ö demin ink ü rabl bir hastal k oldu ğu unutulmamal d r. İ yi tedavi i ç in hastan n iyi bir e ğitimi ve komplians ş artt r. Ö demin kontrol ü ile ç o ğu ü lser sekonder iyile ş ir. Ven ö z yetmezlikte de oldu ğu gibi arteriyel perf ü zyon problemi olmad ğ ndan lenfatik bas n ç fark azalt l nca iyile ş me yeterli olacakt r. Bu ü lserler nadiren geni ş olur ve nadiren doku transferi gerektirir. Gerekiyorsa deri grefti genellikle yeterli olur ve kolay tutar. Lenf ö demli hastalar n baz s medikal tedaviye diren ç lidir. Bunlar n bir k sm cerrahiden fayda g ö r ü r. Mikrocerrahi lenfatiko-ven ö z anostomozlar iyi sonu ç lar vermekte ise de faydal l ğ kesin d e ğildir. Lenfdanjioplasti ge ç ici fayda vermektedir. Cerrahi tedavinin en etkini rezeksiyonel tedavidir. Lenf ö dem i ç in uygulanan cerrahi tedaviden ba ğ ms z olarak yo ğun konservatif tedavilerle ö demi azaltmak ve rek ü rrent problemleri ö nlemek m ü mk ü n de ğildir. Diyabetik ve trofik ü lserler Diyabetlilerin ö m ü rleri boyunca yakla ş k %15-20 ’ sinde bacak ü lseri geli ş ir. Diyabetik ü lserlerde etiyoloji genellikle duyunun azalmas ile, bazen de b ö lgeye gelen kan ak m n n azalmas ile ilgilidir. Bu nedenle trofik ü lserle r gibidir ve paraplejiklerdeki bas yaralar ile anolog olarak tekrarlayan ve fark na var lmayan travmadan geli ş ir. Diyabette ayr ca enfeksiyonlara direncin azalm ş olmas durumu daha da k ö t ü le ş tirir. Diyabetteki ö zellikle fleks ö r kas grubunu tutan n ö ropa ti nedeniyle ekstens ö r kuvvetleri dengeleyen yeterli kuvvetin olmamas metatars ba ş lar n n 5 belirginle ş mesine neden olur. Otonomik disfonksiyon da derinin kurumas na neden olur ve arterioven ö z ş antlar nedeni ile besleyici kapiller perf ü zyon azal r. Ü lserler genellikle ayak taban nda, ö zellikle metatars ba ş lar ve topuk gibi bas b ö lgelerinde geli ş ir. Diyabet ile komplike olamayan trofik ü lserlerde enfeksiyon nadiren g ö r ü l ü r. Bununla birlikte diyabetiklerde enfeksiyona yatk nl k sebebi ile enfeksiyon tedavisi ö nemlidir. Ayr ca diyabette bulunan arteriyel hastal k, tamir edici olaylara olumsuz etki eder. Diyebetiklerde, yara iyile ş mesinde gerekli olan growth fakt ö rlerin ç o ğunda eksiklik de vard r. Bu yaralar i ç in de lokal yara bak m ö nemlidir fakat dikkatli de britman, antibiyotikler enfeksiyonun dindirilmesi i ç in gereklidir. Azalm ş his, bu hastalarda ü lser i ç in dispozisyon haz rlad ğ ndan cerrahi giri ş im sadece ü lseri iyile ş tirmek i ç in de ğil, rek ü rrensi ö nlemek i ç in de olmal d r. 2 cm ’ ye kadar olan ü lserler ek size edilip primer kapat labilir. Alttaki kemik ç k nt lar n rezeksiyonu gereklidir (metatars ba ş ). Daha geni ş ü lserler flep kaplamas gerektirir. İ skemik olmayan ayaklarda lokal flep dokular n n transferinde ba ş ar y ü ksektir; fakat diyabetiklerde b ü t ü n l okal flepler g ü vensizdir. Arterielize plantar fasyal veya myok ü tan ö z flepler random yap l deri fleplerinden daha avantajl d r. Bununla birlikte diyabetik ü lserin ba ş ar l tedavisi zordur ve amputasyon s kl kla gerekir. M ü mk ü nse ü lser tedavisinden ö nce art eriyel rekonstr ü ksiyon gerekebilir. Diyabetik ayakta amputasyon oran %20 ’ dir. Enfeksiyon ve ü lserler Ç e ş itli de ği ş ik enfeksiyonlar alt ekstremitede ü lserasyona neden olabilirse de nadirdir. Enfeksiyona ba ğl ç o ğu alt ekstremite ü lserasyonu alttaki osteomy elite ba ğl d r. K r ğa ba ğl tibia kronik osteomyelitlerinde deri ü lserleri s kt r. Bunlar asl nda sin ü s trakt d r. Uygun drenaj sa ğlamak d ş nda yara bak m gereksizdir. Alttaki kemik enfeksiyonuna y ö nlendirilmemi ş tedavi anlams zd r ve i ş e yaramaz. Enfek te kemik tamamen ç kar lmal d r. Kanlanmas iyi, ö zellikle kas flebi faydal d r. Osteomyelit çö z ü l ü nce yara bak m relatif olarak basit teknik bir problem olur T ü m ö rler ve ü lserler Alt ekstremitede t ü m ö re ba ğl ü lserasyon azd r. De ği ş ik g ö r ü n ü me sahip her kal n kenarl ü lser biopsilendirilmelidir. Marjolin ü lseri uzun s ü reli skarlar veya iyile ş meyen yaralar ü zerinde geli ş en epidermoid karsinom veya ba ş ka malign t ü m ö rlerdir. Bunlarda ü lser tedavisi t ü m ö r tedavisinde ba ş kas de ğildir. Bunun i ç in gerekirse am putasyon olmak ü zere geni ş rezeksiyon gerekir, prognoz iyi de ğildir. Georgide 1992 Clincis in plast.Surg. 1998 Wound healing 6