1 - Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Bacak Ülserleri, Lenfödem ve Bası Yaraları BACAK Ü LSERLER İ , LENF Ö DEM ve BASI YARALARI Dr. İ rfan Ö zyazgan Erciyes Ü niversitesi T p Fak ü ltesi Plastik ve Rekonstr ü ktif Cerrahi Anabilim DalBACAK Ü LSERLER İBACAK Ü LSERLER İ Ü lser = Yara: Epitelyal bir y ü zeydeki • b ü t ü nl ü k bozulmas Bacakta veya ayakta, umulan s ü re • i ç inde iyile ş meyen, kronik yara Travmatik, Ven ö z, İ skemik, • Hipertansif, Lenfatik, Diyabetik, Trofik, Enfeksiy ö z, T ü m ö ralBACAK Ü LSERLER İ Tedavide temel prensip • Altta yatan patolojinin ortadan – kald r lmas Temel yara bak m – yaran n f r ç alanmas • kuru pansumanlarla mikrodebritman • cerrah î debritman (enzimatik debritman ?) • topikal antibakteriyeller • 2 cm’den k üçü k yaralar sekonder – iyile ş ebilirBACAK Ü LSERLER İ ö d e m p i g m e n t a s y o n v e r r ü k ö z y a p l a r K B a r t ş n a b a z a n l a r d a a z a l m a h i s k u s u r u k e n a r e l e v a s y o n u a ğ r A K Ş a r t ş T r a v m a t i k ± ± — — — — — ± — V e n ö z + + — — — — — — — L e n f a t i k + — + — — — — — — İ s k e m i k — — — ± + — + + — H i p e r t a n s i f — — — + ± — + + — D i y a b e t i k ± — — ± ± + — — + T r o f i k ± — — — ± + ± — — E n f e k s i y ö z + — — — — — — + — T ü m ö r a l — — — — — — + — — BACAK Ü LSERLER İ Travmatik Ü lserler • Travma hikayesi – Genellikle zeminde skar – S kl kla kemik ç k nt lar ü zerinde – Genellikle alttaki skar dokusunun – tamam n n de ğ i ş tirilmesini ama ç layan doku transferi ile tedaviBACAK Ü LSERLER İ Venostaz ü lserleri • Kahverenkli ç evre doku – En ç ok malleoler b ö lgelerde – Ü zerinde epitel adalar bulunan y ü zeyel – ü lser Varikoze venler veya ven ö z kapak – bozukluk belirtileri Altta yatan patoloji d ü zeltilince – sekonder iyile ş me veya sadece greft ile kaplamaBACAK Ü LSERLER İ İ skemik ü lserler • Klad ü kasyon, k llanmada azalma, – t rnaklarda kal nla ş ma, atrofik deri Tekrarlayan bas ve travma b ö lgeleri – Derin, kenarlar y ü ksek, taban soluk, – gran ü lasyonsuz ve a ğ r l ü lserler Kan ak m ç al ş malar – Altta yatan patoloji d ü zeltilince – iyile ş ebilir veya doku transferi gerektirirBACAK Ü LSERLER İ Hipertansif ü lserler • Ç o ğ u kad nd r – Klad ü kasyon, nabazanlarda zay flama yok – Kan bas nc artm ş – Baca ğ n distal lateral y ü z ü – Derin, az gran ü le ve a ğ r l ü lserler – Altta yatan patoloji d ü zeltilince iyile ş ebilir – veya greft veya arteriyel de ğ i ş iklik varsa, bunun tedavisi ve doku transferiBACAK Ü LSERLER İ Lenfatik ü lserler • Nadir – Lenf ö dem ve deride verr ü k ö z de ğ i ş iklikler – Lenf ö dem tedavisi ile ç o ğ unlu ğ u iyile ş ir – Geni ş olanlarda greft kaplamas yeterli –BACAK Ü LSERLER İ Diyabetik ve trofik ü lserler • His kusuru esas etken; diyabetiklerde – kanlanman n azalmas , fleks ö r n ö ropati, otonomik disfonksiyon katk s Metatars ba ş lar , topuk gibi ayak taban n n – tekrarlayan bas ya maruz kalan b ö lgeleri Enfeksiyon yatk nl k sebebi ile daha ö zenli ve – gerekirse daha agressif yara bak m Rek ü rrensi ö nlemek i ç in kemik ç k nt lar n da – eksizyonu, 2 cm’ye kadar olan yaralarda primer onar m Fleple kaplamalarda arteriyel dola ş m n – durumunun ö nceden kontrol üBACAK Ü LSERLER İ Enfeksiy ö z ü lserler • Nadir – Bir ç o ğ u alttaki osteomyelit fist ü l ü n ü n – k ü tan ö z a ğ z d r Enfekte kemik dokusunun ç kar lmas – Kanlanmas iyi, ö zellikle kas flepleri ile – kaplamaBACAK Ü LSERLER İ T ü m ö ral ü lserler • Az g ö r ü l ü r – Daha ç ok skarlar ü zerinde geli ş en Marjolin – ü lseri ş eklindedir T ü m ö r tedavisi – Prognoz k ö t ü – Amputasyonlar gerekebilir –LENF Ö DEMLENF Ö DEM Tan m • Lenfatik bir disfonksiyon sonucunda, – proteinden zengin bir s v n n deri ve deri alt dokularda birikimi Primer lenf ö dem • Bilinmeyen nedene ba ğ l , konjenital, lenfatik – sistemin anatomik veya fonksiyonel bozuklu ğ u Sekonder lenf ö dem • Cerrah î i ş lemler, irradiasyon, neoplazik lenf – nodu infiltrasyonu ve ç e ş itli enfeksiyonlar gibi akkiz olaylara ba ğ lLENF Ö DEM Fizyoloji • İ nterstisyel s v n n drenaj – Kapiller ve arterioler dola ş mdan olan – protein kay plar n n bir k sm n n dola ş ma geri verilmesi Bakteri ve yabanc maddelerin – uzakla ş t r lmas Ö zel maddelerin transportu (vitK ve – uzun zincirli ya ğ asitleri) Lenf nodlar nda lenfosit ü retimi –LENF Ö DEM Periferik lenfatik kapiller a ğ Valvsiz • Dermal lenfatikler • Subdermal lenfatikler • Epifasyal lenfatik kanallar • Subfasyal lenfatik kanallar • Lenf nodlar • Ana lenfatik kanallar • Ductus thorasicus – Cysterna chyli – Subklavyen venler • Y ü zeyel lenfatik sistem Valvli Derin lenfatik sistemLENF Ö DEM Patofizyoloji • Deri ve deri alt dokularda y ü ksek – protein konsantrasyonlu s v birikimi Doku parsiyel oksijen bas nc nda – azalma Makrofaj fonksiyonunda bozulma – Kronik enflamasyon ve bakteriyel – enfeksiyon Fibrozis – Lenfatik kanallar n bazal membran nda – kal nla ş ma ve s ü reklilik kazanmaLENF Ö DEM Grade I ö dem • gode b rakan ö dem – Grade II ö dem • gode b rakmayan ö dem – Grade III ö dem • deri de ğ i ş iklikleri ve sark kl klar n – oldu ğ u d ö nemLENF Ö DEM Primer lenf ö dem (klinik s n flama) • Konjenital lenf ö dem (Milroy Hast.): – Do ğ umda var, primer lenf ö demin %10’u Lenf ö dem prekoks : K zlarda ç ok, daha – ç ok puberte ç evresinde ve 35 ya ş n alt nda ba ş lar, primer lenf ö demin %80’i Lenf ö dem tarda : 35 ya ş n ü zerinde – ba ş lar, primer lenf ö demin %10’uKonjenital lenfödem. Sintigrafide sağ ayağa verilen radyoaktif madde kasığa geçmiyor; sol geçiyorLenfödem tardaPrimer lenf ö dem prekoksLENF Ö DEM Sekonder lenf ö dem • Cerrah î i ş lemlerle lenf nodu rezeksiyonu – Aksiller diseksiyon yap lanlar n % 10’unda • Bat toplumlar nda sekonder lenf ö demin en • s k nedeni Lenf nodu irradiasyonu – Lenf nodunun neoplastik infiltrasyonu – Lenf nodunun paraziter infiltrasyonu – B ü t ü n d ü nyadaki lenf ö demlerin en s k • nedeni Wuchereria bancrofti, Brugia malayi •Sekonder lenf ö demSekonder lenf ö demLENF Ö DEM Tedavi • K ü r sa ğ layan tedavi yok – Lenf ö demde ö ncelikli tedavisi medikal – Cerrah î i ş lemlerle: – Lenfatik y ü k ü n azalt lmas • Lenfatik transport kapasitesinin art r lmas • ç al ş l rLENF Ö DEM Medikal tedavi • Di ü retikler (tart ş mal ) – “ Benzopiron ” lar – Parazit enfestasyonunda “ dietil – karbamazin ” Enfeksiyon tedavisi – Ekstremitenin hijyenik bak m – Elevasyon – Uygun bask l giysiler –LENF Ö DEM Ö zel tedavi y ö ntemleri • Kompleks dekonjestif fizyoterapi – Pn ö matik kompresyon ara ç lar – Is tedavisi – Liposak ş n – Otolog lenfosit transf ü zyonu –LENF Ö DEM Cerrah î tedavi • Fizyolojik olmayan cerrah î i ş lemler – Greftli eksizyon i ş lemleri (Charles op.) • Flepli eksizyon i ş lemleri (Homans, • Thompson op.) Arteriyel ligasyon •LENF Ö DEM Cerrah î tedavi • Fizyolojik (lenfatik transportu art ran) – cerrah î i ş lemler Yeni ” lenfatik ” olu ş turulmas (ipek, naylon • iplikler) Fasya ş eritleri • Omentum transferi • Deri flepleri • Enteromezenterik k ö pr ü leme • Lenfatiko-ven ö z anostomozlar (nod-ven, • lenfatik-ven) Lenfatik kanal transplantasyonu •LENF Ö DEM Cerrah î tedavi • Fizyolojik (lenfatik transportu art ran) cerrah î i ş lemler – Lenfatiko-ven ö z anostomozlar •LENF Ö DEM Cerrah î tedavi • Fizyolojik (lenfatik transportu art ran) cerrah î i ş lemler – Deri flepleri •BASI YARALARIBas yaras Esas olarak, kemik ç k nt lar ü zerine • gelen bask sonucunda, bask ile kemik aras nda kalan yumu ş ak dokular n dola ş m n n bozulmas na ba ğ l olarak geli ş en yaralar “ yatak yaras ” , “ dek ü bit ü lseri ” •Epidemiyoloji Yo ğ un bak m hastalar %3-4 • Parapleji %5-8 • %95 umblikus alt • %75 pelvik – %20 alt ekstremite –prone supineBas yaralar n n dereceleri Stage I Deride bask n n ortadan 1. kald r lmas na ra ğ men 1 saatten fazla devam eden hiperemi Stage II Deri alt ya ğ dokusuna 2. ula ş m ş yara Stage Kasa kadar ula ş m ş yara 3. Stage IV Kemik ve ekleme uzanan 4. yaraKolayla ş t r c etkenler Deri y ü zeyine gelen y rt c -s y r c • kuvvetler Duyu kayb • Spastisite • Kontrakt ü r • Maln ü trisyon, anemi • Bozuk hijyen • İ nkontinans • Yatak, ç ar ş af, giyecekler •Tedavi En ö nemlisi olu ş umunu engellemek • 2 saatlik pozisyon de ğ i ş imi • Cerrahi tedavi • Esas olarak flep cerrahisi –