Enfeksiyon Bağışıklık Yetmezliği Olan Konakta Enfeksiyonlar Dr. Recep ÖZTÜRK İ .Ü. Cerrahpa ş a T ı p Fakültesi Enfeksiyon Hastal ı klar ı ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal ı rozturk@istanbul.edu.tr, drrozturk@gmail.com Ba ğ ş kl k Yetmezli ğ i Olan Konakta E nfeksiyonlarToplum k ö kenli enfeksiyonlar ? Hastane k ö kenli (nozokomial) enfeksiyonlar ? İ mm ü nd üş k ü n hasta enfeksiyonlar ? Splenektomili hasta enfeksiyonlar ? Yapay cisim enfeksiyonlar ? Febril n ö tropenik hasta K ö k h ü cre transplantl hasta Solit organ transplantl hasta Kortikosteroid alan hasta HIV enfeksiyonlu hasta Yapay kapak endokarditi • Greft enfeksiyonlar (Ao-femoral) • SVK / portlu kateter enfeksiyonlar • Ventrik ü lo-peritoneal ş ant • enfeksiyonlar Protez enfeksiyonlar • Enfeksiyon hastal klar ; Epidemiyolojik olarak 5 alt guruba ayr l rBa ğ ş kl k Yetmezli ğ i 1-Primer Ba ğ ş kl k Yetmezli ğ i • %50 B, %30 T, %18 Fagositik h ü cre, %2 komplement eksiklikleri g ö r ü l ü r. %70’i 20 ya ş n alt nda belirir ve X ba ğ ml d r; %60’i erkeklerde g ö r ü l ü r. 200’den fazla hastal k tan mlanm ş 2-Sekonder Ba ğ ş kl k Yetmezli ğ i • AIDS Altta yatan infeksiy ö z ve infeksiy ö z olmayan de ğ i şik hastal klar Terapotik maddeler Primer Ba ğ ş kl k Yetmezli ğ i(1) IgA eksikli ğ i • IgA< 15mg/dL 400 ki şide bir g ö r ü l ü r Olgular n ç o ğ u asemptomatik Semtomatik olanlarda solunum yolu infeksiyonlar , kronik ishal, allerji, otoimmun hastal k geli şir IgG alt grup eksikli ğ i-IgG2 ve IgG3 eksiklikleri • Kronik solunum yolu infeksiyonlar , otitis media, n ü ks eden menenjit meydana gelir IgG2 eksikli ğ inde polisakkarit antijenlere kar ş yan t iyi de ğ ildir.Primer Ba ğ ş kl k Yetmezli ğ i(2) Di ğ er humoral yetmezlikler • Common variable ” hipogamaglobulinemi: – Ig sentezleme yetene ğ i bozulur (T h ü cre • sinyal defekti?)-otozomal dominant; gen ç eri şkin devrede g ö r ü l ü r. S.pneumoniae, Hib ile sin ü zit, pn ö moni Kongenital X-ba ğ ml agamaglobulinemi – (Bruton Sendromu);mutant tirozin kinaz;B ö nc ü h ü crelerinin geli şim yetmezli ğ i -Hiper IgM sendromu(CD40 veya ligand eksikli ğ i; AID /UNG ekskl)Primer ba ğ ş kl k eksikli ğ i T H ü cre Yetmezli ğ i(3) T h ü cre eksikli ğ i • En s k sebepler: DiGeorge sndr, ZAP-70 eksikli ğ i, X-ba ğ ml – lenfoproliferatif sndr,kronik m ü kok ü tan ö z kandidyaz Di George Sendromu (timik hipoplazi; paratroid geli şim – yetmezli ğ i:hipokalsemi; aort ark kusurlar , kalp hastal klar ) ZAP-70 eksikli ğ i:Sinyal defekti sonucu T h ü cre aktivasyonu – bozulur: Ciddi kombine immun yetmezlik benzeri tablolar g ö r ü l ü r (CD8 h ü creler yok) Kronik m ü kok ü tan ö z kandidyaz:T h ü cre res’inin Candida – antijenlerini tan ma defekti + (endokrin anormallikler: primer hipoparatroidizm, Addison hast, pernisi ö z anemi, tip 1 diabetes mellitus)Primer Ba ğ ş kl k Yetmezli ğ i(4) Humoral+H ü cresel(%20) • Ciddi kombine immun yetmezlik – Bakteri, mantar, virus, protozoon enf • Nezelof sendromu:lenfadenopathi, – hepatosplenomegali, Coombs-pozitif hemolitik anemi Wiskot-Aldrich Sendromu:ekzema, trombositopeni, – tekrarlayan infeksiyonlar Ataksi-talenjektazi (kromozom 11q22 - 33’‘de AMT – gen mutasyonu) :Kronik solunum yolu enf, deri ve konjuktivada talenjektazi, ataksi, koreoatetoz, ekstrapramidal semptomlarPrimer Ba ğ ş kl k Yetmezli ğ i(4) Fagositik (n ö trofil makrofaj, monosit , eozinofil) • eksiklik Kronik granulamat ö z hastal k, – Chediak-Higashi Hastal ğ (K,D, Ö ) – L ö kosit adezyon defekti(K) – J ob sendromu(K, Ö ) – Down sendromu(F) – Myeloperoksidaz eksikli ğ i( Ö ) – Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikli ğ i( Ö ) – Humoral yetmezlik(O) – Komplement yetmezli ğ i(O,K) –Primer Ba ğ ş kl k Yetmezli ğ i(5) Komplement eksilikleri • Klasik yol(C1,C2,C3,C4, C5-9 :membran atak kompleks); MBL – yolunda eksiklikler(MBL, MASP-2); Alternatif yol:Fakt ö r B,Fkt D, Properdin, Regaulat ö r proteinler(C1 inh, Fkt I, Fkt H), Komplement resept ö r( CR1, Cr3, Herediter eksiklik:otozomal resesif(C1 inh eks:otozomal – dominat; properdin eks:X-ba ğ ml ) C1 proteaz inhibit ö r eksikli ğ i(anjio ö dem) – C1q eksikli ğ i-Kombine ba ğ ş kl k yetmezlik, SLE benzeri – sendrom C1r, C4, C2 eksikli ğ i- SLE benzeri sendrom, glomerulonefrit – C1r-C9 eksikli ğ i-Pyojenik infeksiyonlar – C5-9 eksikli ğ i-Neisseria infeksiyonlar –Tan Klinik(bulgular n ba şlang c :ay, ya ş..) • Hemogram • IgG, IgM, IgA, IgE • A ş lara ö zg ü l antikor cevab • Lenfosit say s • Gecikmi ş deri duyarl l k testleri • Fagosit say s ve morfolojisi; NBT • C3,C4,CH50 • Flow sitometri analizi:B,T, NK … • T h ü cre eksikse in vitro mutajen • uyar testi, MHC antijen yetmezli ğ i • şü phesinde HLA tiplemesi ( serolojik) “ Respiratory burst ” • de ğ erlendirmesi (hidrojen peroksit, superoksit,CR3 vb glikoproteinler, NADPH oksidaz bile şenleri -flow sitometri Ö zg ü l komplement d ü zeyleri •Sekonder Ba ğ ş kl k Yetmezli ğ i “ İ la ç larla ind ü klenen: karbamazepin, – difenilhidantoin,valproat, lamortirigin; siklosporin, takrolimus; KS’ler; KT maddeler; azatiopurin, mikofenolat mofetil; d-penisillamin (IgA eksikli ğ i); antitimosit/antilenfosit globulin; basiliksimab, daklizumab … . Nefritik sendrom, protein kaybettiren enteropati, – eksfoliatif dermatit, yayg n yan klar (IgG ve IgA d ü zeylerinde azalma) Multipl myelom, KLL –Sekonder Ba ğ ş kl k Yetmezli ğ i(2) H ü cresel Yetmezlik • HIV/AIDS, – K zam k, k zam k ç k, EBV, su ç i ç e ğ i, hepatit B – Granulamt ö z hastal klar: sarkoidoz, lepra, – histoplazmoz Otoimmun hastal klar:SLE; troidit – Karaci ğ er/B ö brek yetmezli ğ i – Malin lenfoma, malin t ü morler – İ mmuns ü presif tedavi –CD4 / CD8 1,2, Azald ğ durumlar: AIDS, hemofili, organ transplant sonras viral enfeksiyonlar (cytomegalovirus, Epstein - Barr virus).Sekonder Ba ğ ş kl k Yetmezli ğ i(3) Fagositoz yetmezli ğ i • Kemotaksi azalmas :K zam k, DM, RA, kronik – karaci ğ er yetmezli ğ i , ila ç lar(steroidler, fenilbutazon, kol ş isin, klorokin), hipofosfatemi Fagositoz inhibit ö rleri(IgA myeloma) – Kemotaktik fakt ö r inkaktivat ö rleri( Sarkoidoz, Hodgkin – hastal ğ , lepra, karaci ğ er sirozu) Fagositoz eksikli ğ i(agran ü lositoz, DM, hemoliz, – yan klar, b ö brek yetmezli ğ i) H ü cre i ç i eliminasyon yetmezli ğ i(steroidler, – siklofosfamid, kol şisin)Sekonder Ba ğ ş kl k Yetmezli ğ i(4) Komplement eksikli ğ i • Membranoproliferatif glomerulonefrit(C3 ? ) – İ mmun kompleks hastal klar :SLE; RA, mikst tip – kriyoglobulinemi Otoimmun hastal klar: Sj ö gren sendromu, – paroksismal so ğ uk hemoglobin ü risi, hemolitik anemiler, myastenia gravis Ü rtiker – Sepsis(GN Ç sepsisi) – Karaci ğ er yetmezli ğ i –Sekonder Ba ğ ş kl k Yetmezli ğ i(5) Splenektomi • antikor eksikli ğ i, – fagositik filtre yetene ğ i ? , – komplement disfonksiyonu ; – S. pneumoniae, H. influenzae, N.meningitidis, • Capnocytophaga canimorsus, Babesia ve Plasmodium inf. s k g ö r ü l ü r Elektif splenektomi ö ncesinden en az 2 hafta ö nce • pn ö mokok ve H. influenzae a ş s ö nerilirSekonder Ba ğ ş kl k Yetmezli ğ i(6) B ö brek nakli İ lk 6 hafta nozokomiyal inf-US İ ,..... 6 hafta-6 ay-f rsat ç infeksiyonlar: Cryptococcus, Listeria, Mycobacterium, Nocardia, P. carinii, Candida, Aspergillus >6 ay-Toplumdan edinilen infeksiyonlarSekonder Ba ğ ş kl k Yetmezli ğ i(7) Kemik ili ğ i transplantasyonu İ lk devre-n ö tropeni:bakteri inf(GN Ç , KNS,...) Sonraki devre (hasta GVHD i ç in y ü ksek doz KS al yor) CMV, Candida, Aspergillus >1 y l:VZV Allojeneik K ö k H ü cre Nakli Sonras EnfeksiyonlarKHN(K İ T) Sonras Korunma HEPA filtreli/laminer ak ml odalarda bak m • Kemoprofilaksi:Flukonazole, asiklovir, • kotrimoksazol(allerjikse nebulize pentamidin), Kinolon grubu antibiyotikler(?) Haftal k CMV takibi (antijen/PZR): Pozitifle şme • varsa preemptif gansiklovir 12 ay sonra a ş lama takviminin uygulanmas •Sekonder Ba ğ ş kl k Yetmezli ğ i(9) Fizyolojik durumlar-Yenido ğ an, ya şl l k, gebelik • Yan k, anestezi, yayg n travma, maln ü trisyon • De ğ i şik ila ç lar- • Kortikosteroitler, siklosporin A, antikonvulzif ila ç lar, anti-lenfosit/anti timosit globulinKlein NC et al. Infect Dis Clin North Am 2001; 15:423-32 Kronik steroid kullan m n imm ü n sisteme etkisi I-Savunma sisteminin ilk engeline olan etkisi (deri / mukoza) Atrofi ve incelme sonucu deri b ü t ü nl ü ğ ü bozulmu ştur II-Savunma sisteminin ikinci engelleri 1-N ö trofillere etkisi N ö trofilik l ö kositoz › 6 saat sonra pik yapar N ö trofil fonk bzk (kemotaksis,endotele adezyon,fagositoz, bakterisidal aktivite) 2-Lenfositlere etki ( ö zellikle dola şan T lenfositlere) Lenfopeni › Tek doz steroid verilmesi bile yapar Ge ç ikmi ş tipte hipersensitiviteyi bask lamas 3-Makrofaj-monosit fonksiyon bzk Monositopeni › Tek doz KS’den 6 saat sonra monositopeni ve eozinopeni yapar Kemotaksis, fagositoz, bakterisidal aktivitede bozulma Enflamatuvar sitokinlerin sal nmas n n inhibisyonu Sekonder Ba ğ ş kl k Yetmezli ğ i(9) Klinik De ğ erlendirme • H zl bir de ğ erlendirme gerekir • Anamnez • Fizik inceleme(F İ )- İ nflamatuvar cevap bozuk, F İ • bulgular silik (ate ş hafif, eks ü dalar n p ü r ü lans az, a ğ r az...) Yeni geli şen deri bulgular na dikkat: Ektima • gangrenozum (Pseudomonas, Klebsiella, Aeromonas)Sekonder Ba ğ ş kl k Yetmezli ğ i(10) Candida-Yayg n deri lezyonlar -septik • emboli(etken biopsi ö rne ğ inden ü retilebilir) Aspergillus-siyah eskar • Deride kateter giri ş yerleri, aspirasyon yerleri, • perianal b ö lge iyice incelenir. Deri d ş nda, a ğ z, farenks, sin ü sler, akci ğ erler, • KVS, G İ S, sinir sistemi, g ö z dibi ayr nt l olarak incelenir Alttaki duruma ve semptomlara g ö re etkenler • tahmin edilir; tan giri şimleri gere ğ inde buna g ö re planlan r N ö tropenik ate ş(1) N ö tropenik(n ö trofil<500mm 3 ) hastada ate şin 2 • saat s ü reyle 38 o C ü zerinde olmas (transf ü zyon gibi olay izah eden bir sebep olmayacak) Etken:GN Ç (fermentatif, nonfermentatif), • Stafilokoklar(KPS, KNS),Enterooccus, mantarlar Septik şok seyrek(viridans streptokoklarla ili şkili • olabilir), endokardit nadirN ö tropenik ate ş(2) Takip • Kan k ü lt ü rlerini al(en fazla %30-50 olguda pozitif), deri • lezyonu varsa “ punch ” biopsi yap, idrar, balgam vb k ü lt ü rleri al. Akci ğ er grafisi, gere ğ inde HRCT • Antips ö domonal penisilin(piperasilin-tazobaktam, • tikarsilin klavulanik asit)/seftazidim/karbapenem ±aminoglikozit Monoterapi de yap labilir(d üşü k riskli grupta) • İ lk 3-5 g ü nde ate ş d üş mezse amfoterisin B veya di ğ er bir • antifungal (kaspofungin, vorikonazol) eklenir Glikopeptit endikasyonlar ? •N ö tropenik olmayan hastada ate ş İ nfeksiyonlar • Tbc CMV Toksoplazmoz İ nfeksiyon d ş nedenler • Malignite(lenfoma...) Alttaki hastal ğ n n ü ks etmesi İ la ç reaksiyonlarAte ş+ akci ğ erde yeni infiltrasyon(1) BY olan hastada pn ö moni en s k ö l ü m nedenidir • Yayg n alveoler hastal k halinde mortalite %50 • Etkenler alttaki tabloya g ö re farkl l k arz edebilir • İ nfeksiyon d ş nedenler (akci ğ er ö demi/ infarkt / • embolisi/kanamas , primer veya sekonder akc.tm, altta yatan hastal ğ n aktivasyonu-SLE, radyasyon pn ö monisi), akla gelmeli ve d şlanmal d rAte ş+ akci ğ erde yeni infiltrasyon(1) B ö brek transplant • <1ay- Aspirasyon- • nozokomiyal ASYE 1-3 ay • CMV, P. carinii, Aspergillus, Nocardia, Mycobacerium, Mucor 3ay İ nfluenza, Legionella, Mutad solunum yolu inf etkenleri* K İ T • <1ay- Aspirasyon- • nozokomiyal ASYE Aspergillus 1-3 ay • CMV, P. carinii, Aspergillus, RSV, Nocardia, Mycobacerium, Mucor İ nfeksiyon d ş nedenler >3 ay-VZV, GVHD, Mutad • solunum yolu inf etkenleri* Mutad solunum yolu inf etkenler-Sp, Hi, GN Ç (Ec, Kp, Pa,Ac),Leg.Bakteri etkenli pn ö moni 12 saatlik s ü rede h zl k ö t ü le şme • Balgam Gram boyas nda bask n bakteri varl ğ (n ö trofil az • veya olmayabilir) ve k ü lt ü rde bir patojenin bask n ü remesi Akci ğ er grafisinde k sa s ü re i ç inde k ö t ü le şme • İ nfeksion d ş nedenlere dikkat (akut akci ğ er kanamas , • akut akci ğ er ö demi) Tetkikler- Hemok ü lt ü r, • balgam k ü lt ü r ü , Legionella, Chlamydia, P. carinii(bilateral interstisyel, orta lobda infiltrasyon+belirgin hipoksi), CMV, arter kan gazlarBY’li hastada pn ö moniyle ili şkili klinik ve radyolojik sendromlar Akut Subakut Konsolidasyon Mutad ASY İ etkeni bakteriler Legionella Akci ğ er embolisi Nocardia Mantar(aspergillus, Mucor) Mycobacterium T ü mor Tek nod ü ler infiltrat T ü mor Mycobacterium Multifokal nod ü ler infiltrat Nocardia S. aureus Yayg n interstisyel infiltrat Akci ğ er ö demi/kanamas Akut RSV inf PCP, CMV Radyasyon İ la ç larAkut n ö rolojik sendromlar Bakteri Mantar Parazit Virus Nötropeni Enterikler Candida Aspergillus Mucor T T hücre Monosit ? Listeria Legionella Nocardia Mycobacterium Cryptococcus Aspergillus Mucor Toxoplasma Strongyloides VZV HSV Papovavirus Splenektomi S. pneumoniae H.influenzae Neisseria Menenjit-Klasik bakteriler+ Listeria, Mycobacterium, Cryptococcus Candida Yer kaplayan lezyon -Toxoplasma, Aspergillus, Nocardia Ensefalit-HSVAkut gastrointestinal sendromlar Ciddi stomatit-Candida, HSV (yayg n ü lserasyon), kemoterap ö tik • madde mukoziti Ö zofajit-Candida, HSV • İ shal- • C. difficile-Antibiyotik ili şkili ishal/kolit, ps ö domembran ö z enterokolit (Cd, n ö tropeniklerde fulminan, invazif kolit yapar, bakteremi olu şabilir; mortalite y ü ksek) Salmonella enteriti CMV enteriti Radyasyon enteriti, ila ç lara ba ğ l ishal, GVHD ishali N ö tropenik enterokolit(tiflit) • S. stercoralis-hiperinfeksion sendromu: polimikrobik bakteremi •