1 - Kulak Burun Boğaz Baş - Boyun Lenfatikleri -- Boyun Kitleleri BAŞ-BOYUN LENFATİKLERİ/ BOYUN KİTLELERİ Prof. Dr. Ercihan GÜNEY Tüm yaş grupları içerisinde boyunda kitle sıklıkla rastlanan bir klinik bulgudur. Çeşitli nedenlerle ilişkili olabilir. Bunları gruplara ayırarak incelemek yerinde olacaktır ( Tablo 1). Tablo I. Boyun kitleleri Konjenital, embryonal Enflamatuvar Neoplastik Diğer Travmatik Metabolik Endokrin Otoimmün En sık gözlenen boyun kitleleri; doğumsal, gelişimsel anomaliler, enflamatuvar nedenler ve neoplastik patolojiler ile ilişkilidir. Yaş gruplarına göre bir ayırım yapmak gerekirse üç değişik grup ayırt edilebilir. Çocukluk yaş grubunda(0-15 yaş) ilk sırayı enflamatuvar patolojiler, ikinci sırayı konjenital ve gelişimsel anomaliler ve nihayet son sırayı da neoplastik patolojiler alır. Genç yetişkin döneminde (16-40 yaş) de boyun kitlelerinin dağılımında buna benzer bir tablo söz konusudur. Ayırıcı tanıda pek çok nedenin göz önünde tutulması ve araştırılması gerekir. Yetişkin insan grubunda (40 yaş üzeri) neoplastik hastalıklar ön plandadır ve malign bir hastalık ile ilişkili olabileceği hiçbir zaman unutulmamalıdır. Bu yaş grubunda boyunda kitle aksi ispat edilene değin malign olarak kabul edilmelidir. Burada % 80 ler kuralı akılda tutulursa yararlı olur. Buna göre 40 yaş üzerindeki hastalarda tiroid dışı boyun kitlelerinin % 80 neoplastiktir ve bunların % 80 i maligndir. Bu şekildeki bir yaklaşım hekime tanı ve tedavi için bir çalışma planı yapmayı dikte eder. Ayırıcı tanıda önemli olabilecek bir başka özellik kitlenin lokalizasyonudur. Konjenital kitlelerin oldukça sabit bir lokalizasyonları vardır. Boyundaki benign ve malign kitlelerin büyük bir kısmının enflamatuvar veya neoplastik bir primer odakla ilgili gelişmeler olduğu gerçeği göz önüne alındığında boyun lenfatiklerinin yerleşiminin bilinmesinin yararlı olacağı görülecektir. Normal bir boyunda (daha önce cerrahi, travma, radyasyon geçirmemiş) boyun lenfatik akımı oldukça belirli bir yol izler. Böylece lenfatik akım rotasında yer alan bir boyun kitlesinin neden olabileceği primer hastalığı da saptamak oldukça kolay olacaktır. Boyun lenfatikleri çok değişik şekillerde tarif edilebilmektedir. Ancak burada Baş Boyun Kanserleri literatürü ile uyumlu olması nedeniyle lenf nodlarının boyundaki düzeylerinin esas alındığı sınıflandırma verilecektir. Buna göre boyun lenfatiklerini yedi ayrı düzeyde incelemek mümkündür. Düzey I; submandibüler ve submental lenf nodlarını içerir, düzey II; üst juguler lenf nodlarını, düzey III; orta juguler lenf nodlarını, düzey IV; alt juguler lenf nodlarını, düzey V; Spinoaksesuvar zincir ve transverse servikal arter çevresi lenf nodlarını, düzey VI; median lenf nodları olarak ta bilinen prelaringeal, peritiroidal, pretrakeal ve paratrakeal lenf nodlarını, düzey VII; bu bizim kullandığımız bir sınıflama ile ilgili olup üst mediastin lenf nodlarını kapsar ( Şekil 1). Bu bilgiler ışığı altında lenf nodlarına uyan bir lokalizasyonda saptanan bir boyun kitlesinde öncelikle bu patolojinin gelişmesine yol açan primer bir patoloji akla gelecek tutulan lenf nodlarının düzeyine bakılarak primer patolojinin nerede olabileceği tahmin edilebilecektir. Ayrıca lenf nodlarını ilgilendiren primer patolojiler (lenfoma vs gibi) akla gelecektir. Şekil 1. Boyun lenf nodu düzeyleri ve sayıları Konjenital boyun kitleleri Konjenital boyun kitleleri çocukluk çağında gözlenen enflamatuvar olmayan kitlelerin büyük çoğunluğunu oluşturur(Tablo II). Tablo II. Konjenital boyun kitleleri Her ne kadar doğumdan hemen sonra fark edilirler ise de hayatın her hangi bir yaşında tanınabilirler. Konjenital boyun kitlelerinin kendilerini belli eden tipik bulguları ve yerleşimleri söz konusudur. Bunların bir kısmı boynun lateralinde yer alırken bir kısmı orta hatta yakın veya orta hatta yer alırlar. Lateral konjenital boyun kitleleri Brankial yarık kistleri Brankial kist çocukluk çağı boyun kitlelerinin % 17 sini oluştururlar. Brankial aparat ilk defa 1827 yılında Baer tarafından tarif edilmiştir. Brankial aparat gelişimine gebeliğin ikinci haftasında başlar. Dördüncü haftanın başında belirgin bir şekilde tanımlanabilen brankial yarıklar ile ayrılmış 4 brankial ark gözlenir. Her ark bir arter, kıkırdak bar, adaleler ve sinir içerir. Birinci brankial ark genellikle yüzde görülür veya auriküla ile ilişkilidir. Bu ark ile ilgili tip I ve tip II anomaliler tarif edilmiştir. Birinci brankial arkın tip I anomalisi sadece epidermoid elemanlar içerir kartilaj veya adneksal yapılar yoktur. Birinci brankial arkın tip II anomalileri daha yaygındır. Hem ektoderm hem endoderm içerirler ve boyunda yerleşmiş olabilirler. Tip II anomaliler genellikle infeksiyonu takiben mandibüla köşesi altında bir apse şeklinde kendisini belli eder. Traktı yukarı doğru parotis bezi içerisinden fasiyal sinirin dışından veya iç tarafından uzanarak dış kulak yolunda sonlanır veya kemik kanal ile kartilaj kanalın birleşim yerine açılır. İkinci brankial ark anomalileri en sık gözlenen şekildir (Resim 1). Tiroglossal kistler Brankial kistler Vasküler malformasyonlar Hemanjiomlar Lenfanjiomlar A-V fistüller Dermoid kist ve teratomlar Laringosel Timik kistler Resim 1. Brankial kist Kist, sinüs veya fistül şeklinde karşımıza çıkabilir. Lokalizasyonu sternoklediomastoid (SKM) adale ön kenarıdır. Trakt ikinci ark yapılarının, eksternal karotid arter, stilohyoid adale ve digastrik adalenin arka karnının arkasından, internal karotid arter gibi üçüncü ark yapılarının önünden geçer ve tonsillar fossada sonlanır. İkinci brankial ark kistleri mandibüla köşesi altında SKM adalenin ön kenarının önünde olmak üzere yerleşmiştir. Üçüncü brankial ark ile ilgili anomaliler nadirdir. Boyunda SKM adalesinin ön tarafında ve aşağılarda yer alırlar. Trakt glossofaringeal sinir ve internal karotid arter gibi üçüncü ark yapılarının derininde, vagus siniri gibi dördüncü ark yapılarının önünde seyrederek tirohyoid membran veya priform sinüse açılır. Dördüncü brankial ark anomalisi ilk defa Sanborn tarafından 1972 yılında tarif edilmiştir. Bu tarihten itibaren literatürda sınırlı sayıda ( 40-50) vaka rapor edilmiştir. Olguların büyük bir çoğunluğunda sol tarafta lokalize olduğu gözlemlenmiştir. Priform sinüs apeksinden köken alır ve superior laringeal sinir seyrini takip eder. Rekürrent tiroidit ve boyun alt bölgesi abselerinde akla getirilmelidir (Resim 2). Resim 2. Enfekte dördüncü brankial ark kisti Tüm brankial ark anomalilerinde tedavi cerrahi eksizyondur. Abse gelişen olgularda öncelikle apse drenajı ve antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Kist veya fistül daha sonra kaynaklandığı yere kadar traktı takip edilmek ve çıkartılmak kaydıyla eksize edilmelidir. Fistül yapısı gelişmiş ise tanıda fistülografi yararlı olacaktır. Cerrahi eksizyon sırasında fistül ağzından verilecek metilen mavisi traktın takip edilebilmesini kolaylaştıracaktır. Üçüncü ve dördüncü brankial ark anomalilerinde cerrahi öncesinde priform sinüsün gözden geçirilmesi uygun olacaktır. Rosenfeld ve Biller 4. brankial ark kistlerinin eksizyonunda yeterli görüş sağlanabilmesi için tiroid kıkırdağın arka kısmının çıkartılmasını tavsiye etmişlerdir. Bu kistlerin tedavisinde endoskopik girişim ile tedavi de alternatif olarak ileri sürülmüştür. Daha önce ameliyat edilmemiş ve infekte olmamış anomalilerin tam olarak çıkartılmasını takiben nüks olağan değildir. Nadir olarak brankial ark kistlerinden karsinom geliştiği bildirilmiştir. Laringosel Laringeal ventrikül sakkülünün hava ile dolu herniasyonu olarak tanımlanabilecek olan eksternal laringoseller tirohyoid membran yoluyla dışarı doğru uzanır ve tiroid kartilaj lateraline yerleşir, SKM adalesi önünde kistik şişlik şeklinde gözükür. Sekonder enfeksiyonlar sonucu boyunda apse şeklinde gözlenebilecek olan laringopyosel gelişir. En sık gözlenen semptomlar öksürük, ses kısıklığı ve yabancı cisim hissidir. Tanıda öksürük veya Valsalva manevrası ile boyundaki kitlenin büyümesi anlamlıdır. Tanıda düz grafilerde içerisi hava dolu kistik kitle saptanması, ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografide kistik hava dolu kitlenin saptanması önemlidir. İleri yaşlardaki laringosellerde ventrikül kaidesinde ventrikül ağzını tıkayarak inspiryumda sakkulüse dolan havanın ekspiryumda dışarı çıkmasını engelleyen bir tümöral oluşum mutlaka akla getirilmeli ve endoskopik inceleme yapılmalıdır. Tedavi dıştan yapılacak bir cerrahi girişim ile eksizyondur. Laringopyosel gelişmiş ise önce insizyon ve drenaj uygulanmalıdır. Pseudotümör İnfantların pseudotümörüne yeni doğanların % 0,4 ünde rastlanır. Tipik olarak doğumdan 2-3 hafta sonra SKM adalesi içerisinde ve adalenin üst ve orta 1/3 ünün birleşim seviyesinde, sert yuvarlak kitle şeklinde gözlenir. Ayırıcı tanıda diğer konjenital kitleler ve neoplazmlar akla getirilmelidir. Ultrasonografi tanıda yardımcıdır. Tedavide konservatif yaklaşılmalıdır, zira bunları % 80-100 ü ilk doğum gününe kadar kaybolur. Rezolüsyon göstermeyen olgularda konjenital muskuler bir tortikolis e doğru ilerleme olabilir. Boyun orta hat konjenital kitleleri Tiroglossal kistler Tiroglossal kistler dil kökündeki foramen çekumdan gestasyonun 17. gününden itibaren aşağıya doğru inecek olan tiroid anlaj artığından gelişirler. Tiroid primordium’u hyoid kemiğin önünden, arkasından veya içerisinden geçerek orta hatta aşağıya doğru iner. Tiroid artığı bu seyir sırasında her hangi bir yerde kalabilir ve kistler veya fistüller oluşturur. Konjenital boyun kitleleri içerisinde en sık gözlenen (% 75) tiroglossal kistler orta hatta kistik şişlikler şeklinde yer alırlar. Tiroidin normal yerine inişi ile ilgili olmak üzere bu hat üzerinde her hangi bir yerde olabilirler. Ancak en sık gözlenen şekil hyoidin hemen altında yer aldığı lokalizasyondur (Resim 3,4). Resim 3,4. Tiroglossal kist Resim 5. BT görünümü Resim 6. Tiroglossal kist eksizyonu (Sistrunk operasyonu) Genellikle çocukluk çağlarında olmak üzere gözlenirler ise de ileri yaşlarda da ortaya çıkabilirler. Çapları umumiyetle 2-4 cm civarında olup giderek büyüyen şekillerde tarif edilebilirler. Üst solunum yolları enfeksiyonu sonrası hızlı bir büyüme olabilir. Muayene de dilin öne doğru çıkartılması sırasında boyunda orta hattaki kistik kitlenin yukarı doğru hareket etmesi önemli bir bulgudur. Tanıda ayrıca ultrasonografi ve BT’ den yararlanıla bilinir (Resim 5). Tedavi cerrahi eksizyondur. Kist ve traktı, hyoid kemiğin orta cismi de dahil edilerek dil köküne kadar takip edilerek çıkartılır (Sistrunk ameliyatı) (Resim 6). Fistülüze olan olgularda fistülografi yapılarak tanı kesinleştirilebilinir. Önemli bir husus tiroglossal kist tanısı alan hastalarda boyunda normal lokalizasyonunda tiroid bezin bulunup bulunmadığının araştırılmasıdır. Bu konuda şüpheli bulgular varlığında US, BT ve sintigrafiden yararlanmak uygun olacaktır. Zira tüm mevcut tiroid dokusu kist cidarında bulunuyor veya ektopik bir tiroid dokusu söz konusu olabilir. Nadir olarak tiroglossal duktus kistlerinden karsinom geliştiği bildirilmiştir. Timik kistler Fötal hayatın 6. haftasında üçüncü faringeal poş bir çift timus bezini oluşturacak tomurcuk verir. Dokuzuncu hafta dolayında timus klavikülanın altına doğru iner. Bu iniş sırasında timus artıkları kordlar veya kistler halinde mandibüla köşesinden boynun orta kısımlarına kadar bir bölgede kalabilir. Olguların 2/3 ünde sol taraf ta lokalizedir. Dermoid kist Dermoid kistler benign teratomatöz lezyonlardır. Sıklıkla submental bölgede orta hat veya orta hattın hemen yan tarafında yer alırlar (Resim 7,8 ). Resim 7. Dermoid kist Resim 8. BT görünümü Baş boyun dermoid kistelerinin % 23 ü ağız tabanında gözlenir. Ektodermal ve mezodermal kaynaklı dokular içerebilir. Orta hat lokalizasyonu nedeniyle tiroglossal kistler ile karıştırılabilir. Ayırıcı tanıda dil ile hareketli olmayışları önemli bir bulgudur. Ağız tabanında yerleşmiş dermoid kistler de ranula ile karıştırılabilinir. Tedavi cerrahi eksizyondur. Teratomlar Teratomlar boyunda yeni doğanda sıklıkla trakea bası bulgularıyla birlikte gözlenir. Özofageal bası da birlikte olabilir. Lezyonlar büyük hacimli yarı kistik ve kapsüllüdür. Sıklıkla tiroid bezi de ilgilendiren büyümeler vardır. Yapısında ektodermal, mezodermal, endodermal ve immatüre embriyonal dokular vardır. Lenfatik malformasyonlar la karıştırıla bilinir. Bu durumda US ayırıcı tanıda yardımcı olabilir. Teratomlardaki karmaşık doku paternine karşılık lenfatik malformasyonlarda multiloküler kistik patern tipiktir. Sıklıkla acil cerrahi eksizyon gerekir. Vasküler anomaliler Günümüzde vasküler anomaliler; hemanjiyomlar gibi vasküler tümörler ve kapiller, venöz, arteryo-venöz ve lenfatik olmak üzere vasküler malformasyonlar şeklinde ayrılmaktadır. Bu lezyonların tanınması tedavileri oldukça farklı olduğu için son derece önemlidir. Tanı ve tedavileri multidisipliner çalışma gerektirir. Hemanjiomlar Hemanjiomlar çocukluk çağında en sık gözlenen neoplazmlar olarak tanımlanır (Resim 9,10). Genellikle deride ve mukozalarda gözlenmelerine karşılık derin dokularda da lokalize olabilirler. Doğumdan sonraki ilk birkaç ay içerisinde ortaya çıkarlar ve takip eden 12 ay içerisinde giderek büyürler. Bebek ağladığında, veya ters trendelenburg pozisyonuna getirildiğinde büyür ve rengi koyulaşır. Birlikte olabilecek sendromların varlığını ( Rendu- Osler-Weber, Sturge-Weber, Kassabach-Meritt, Mafucci vs gibi) akılda tutmak gerekir. Tanıda Doppler US son derece yararlı olacaktır. Olguların % 90 ında gerileme söz konusudur ve tedavi gerekmez. Cilt altı dokularda, derin fasyalarda ve adaleler içerisinde yer alan invaziv hemanjiomların regrese olma olasılığı düşüktür. Trapez, skalen ve SKM adaleleri en sık tutulan adalelerdir. Tedavi olgulara göre değişebilir. Daha öncede ifade edildiği gibi konjenital hemanjiomların büyük bir kısmı kendiliğinden kaybolabilir. Hasta sahipleri bu konuda bilgilendirilmeli, travma ve enfeksiyon gibi nedenler ile hızlı bir büyüme söz konusu olduğunda mutlaka tekrar başvurmaları istenmelidir. Derin yerleşimli hemanjiomlarda çevredeki vital dokulara zarar verilmeden uygulanacak bir cerrahi eksizyon en uygun yaklaşım olacaktır. Steroid tedavisi ve lazer eksizyona destek olabilecek tedavilerdir. Yeni doğan döneminde umut vaat eden ve tesadüfen bulunan bir tedavi şekli de beta bloker kullanımıdır. Radyoterapi ve sklerozan madde injeksiyonları tavsiye edilmez. Özellikle bu yaşlarda baş boyun bölgesine uygulanacak radyasyonun ileri dönem etkileri dikkate alınarak uygulanmaması daha doğru bir yaklaşım olacaktır. Resim 9,10. Hemanjiyom Lenfanjiomlar Lenfanjiomlar makrokistik lenfatik malformasyonlar olup benign, yumuşak, ağrısız bası yapabilen kitlelerdir. Genellikle doğumda veya takip eden kısa bir süre sonra gözlenirler. Görülme sıklığı yaklaşık olarak binde 1,2 ile 2,8 arasındadır. Boynun arka üçgeninde sık gözlenirler ancak orta hattı geçecek şekilde ilerleyebilirler. Nadiren bası bulguları söz konusu olur. Bir üst solunum yolu infeksiyonunu veya kitle içerisine kanama nedeniyle ani büyümeler söz konusu olabilir. Yaklaşık olarak % 3-5 mortalite söz konusudur. Tanıda ince duvarlı multiloküle kist palpe edilmesi, US, BT veya MR da bu bulgunun desteklenmesi yararlıdır. Tedavi her olguya göre değişik yaklaşımla sağlanabilir. Normal dokulara zarar verilmeden uygulanabilecek bir cerrahi girişim esastır. Lenfatik malformasyonlar tabi klevaj planlarını takip etmedikleri için diseksiyon zordur ve rekürrens oranları yüksektir ( % 20-50). ENFLAMATUVAR BOYUN KİTLELERİ İnflamatuvar boyun kitleleri çok değişik şekillerde ortaya çıkabilir. Bunları üç büyük başlık halinde toplamak mümkündür. Bunlar; lenfadenitler, boyundaki doku, organ ve fasyalar arası enfeksiyonlar ile diğer nedenler ile oluşmuş boyun kitlelerinin sekonder enfeksiyonlarıdır ( enfekte tiroglossal kist, laringopyosel gibi) (Şekil 2). ENFLAMATUAR BOYUN KİTLELERİ ENFLAMATUAR BOYUN KİTLELERİ LENFADENİTLER LENFADENİTLER BOYUN DOKULARININ BOYUN DOKULARININ ENFEKSİYONLARI ENFEKSİYONLARI SEKONDER SEKONDER ENFEKSİYONLAR ENFEKSİYONLAR Şekil 2. Enflamatuvar boyun kitleleri Boyundaki enflamatuvar kitleler akut, kronik, spesifik non-spesifik, bakteriyel, viral, mikotik, paraziter gibi çok değişik şekillerde olabilir. En sık görülenler hemen herkesin hayatında en az bir defa geçirmiş olduğu üst solunum yolları enfeksiyonu, tonsillit, diş enfeksiyonları gibi bir primer enfeksiyonu takiben drenaj sahasındaki bir veya birkaç lenf nodunun enflamasyona iştirak etmesi yani lenfadenit gelişmesidir. Ateş, primer patolojiye işaret eden örneğin boğaz ağrısı, diş ağrısı gibi diğer semptomlar, lökositoz önemli işaretlerdir. Boyundaki kitle lenf nodları lokalizasyonunda olup lokal ağrı, hassasiyet ve lokal ısı artışı söz konusudur. İnfeksiyöz mononukleozis, difteri, kızıl, kızamık gibi infeksiyonlarda gözlenen akut lenfadenitlere karşılık kronik seyirli olanların tanınması daha zordur. Bunlar başta tüberküloz olmak üzere, toksoplazmozis, aktinomikozis, sarkoidozis, kedi tırmığı, Kikuchi-Fujimoto hastalığı gibi granülomatöz infeksiyonlar ile ilişkilidir. Yetersiz tedavi edilmiş olgularda eğer salgın durumu varsa tularemi de akla getirilmelidir. Çocukluk yaş grubunda atipik mikobakteriyel infeksiyonları da akıldan uzak tutmamak gerekir. Bu gruptaki boyun kitlelerinin ayırıcı tanısında kan tablosunun araştırılması, cilt ve serolojik testler, İİAB, kültür ve biyopsi yapılması gerekli olacaktır. Tedavi genellikle primer nedene dönük antibakteryel ilaçların kullanılması ile sağlanacaktır. Bazen cerrahi drenaj, nadiren de cerrahi eksizyon gerekebilecektir. İnflamatuvar boyun kitlelerinin ikinci grubunu oluşturan infeksiyonlara örnek olmak üzere; submandibuler (sialadenit, kabakulak ) ve tiroid bezin inflamasyonları, Bezold apsesi, yeni doğan ve çocukluk çağında rastlanan retrofaringeal apseler ile ileri yaşlarda gözlenen Ludwig anjini gibi derin boyun infeksiyonları sayılabilir. NEOPLASTİK BOYUN KİTLELERİ Boyundaki neoplastik kitleler iyi huylu (benign) ve kötü huylu (malign) olarak iki grupta incelenebilir. İyi huylu neoplazmlar boyundaki dokulardan gelişen, yavaş büyüyen, genel olarak ağrısız ve düzgün sınırlı, geliştikleri dokulara göre ilave semptomlar ile birlikte olan tümöral kitlelerdir. Bunlar topluca şekil 3 de gösterilmiştir. NEOPLASTİK BOYUN KİTLELERİ BENİGN MALİGN •FİBROM •RABDOMYOM •LİPOM •ADENOM •NÖRİNOM •SCHAWANNOM •KONDROM •PARAGANGLİOM •EKSTRAKRANYAL MENİNGİOM Şekil 3. Neoplastik boyun kitleleri Kötü huylu neoplastik kitlelerin büyük bir kısmı metastatik olup bunların da büyük kısmı baş boyun bölgesindeki bir primer lezyonla ilişkilidir (Şekil 4). Metastatik olanlar dışında boyundaki mevcut dokulardan gelişen (konstitüsyonel) malignansiler( rhabdomyosarkom, malign lenfoma, tiroid ve tükrük bezi kanserleri gibi) de söz konusudur (Resim 11-13). KONSTİTÜSYONEL METASTATİK PRİMER BAŞ BOYUN UZAK PRİMER PRİMER BULUNAMAYAN % 85 % 1- 5 MALİGN MALİGN Şekil 4. Kötü huylu (Malign) boyun kitleleri Resim 11. Boyunda alt dudak karsinom metastazı Resim 12. Malign Lenfoma Resim 13. Nazofarinks kanseri metastazı ( insizyonel biyopsi yapılmış) KLİNİK DEĞERLENDİRME Boyun kitlesine yaklaşımda daha öncede ifade edildiği üzere iki önemli konuyu hiçbir zaman unutmamak gerekir. Bunlar şekil 5 ve 6 da gösterilmiştir. Yetişkinlerde boyun kitleleri aksi ispatlanana kadar malign olarak kabul edilmelidir METASTATİK METASTATİK OLMASIN ... OLMASIN ... PRİMER NEREDE? PRİMER NEREDE? Şekil 5 , 6 . Boyun kitlesine yaklaşımda temel felsefe Boyunda kitleye yaklaşımda birinci inceleme olarak tanımlayabileceğimiz araştırmalar, hikaye, fizik muayene, bunların sonucuna göre istenecek radyolojik çalışmaları da içeren laboratuvar incelemeleri kapsar ( Şekil 7). FİZİK FİZİK MUAYENE MUAYENE K.B.B K.B.B SİSTEMİK SİSTEMİK LABRATUVAR LABRATUVAR ENDOSKOPİ ENDOSKOPİ ANAMNEZ ANAMNEZ Şekil 7. Boyun kitlelerinin ayırıcı tanısında birinci inceleme Boyunda kitle şikayeti ile baş vuran bir hastada ilk ve en önemli adım detaylı bir hikaye alınmasıdır. Kırk yaş üzerindeki hastalarda baş boyun kanseri gelişmesi açısından risk faktörleri bulunup bulunmadığı (sigara, alkol kullanımı, geçirilmiş hastalık, birinci derece akrabalarda malign hastalık, meslek, radyasyona maruz kalma vs gibi), ateş, ağrı, kilo kaybı, gece terlemesi, tüberküloz başta olmak üzere geçirilmiş infeksiyonlar, seks ilişkileri araştırılmalıdır. Hikaye alınmasında ikinci adım primer tümör yerleşimine işaret eden bir semptom olup olmadığının sorgulanmasıdır. Ses kısıklığı, yutma güçlüğü, burun tıkanıklığı, burun kanaması, kulak ağrısı, ağızda kötü koku gibi semptomlar araştırılmalıdır. İkinci adım baş boyun bölgesine önem verilerek yapılacak tam KBB muayenedir. Çocuklarda yetişkinlere nazaran daha zor olmasına karşın esas olarak prensipler aynıdır. Bu muayene sırasında görülemeyen yer kalmamasına özen gösterilmelidir. Nazofarinks, dil kökü, ağız tabanı gibi görülmesi zor olan bölgeler tuşe ile değerlendirilmelidir. Şüphede kalındığında lokal veya genel anestezi altında endoskopik muayeneler yapılmalı, her türlü şüpheli lezyondan doku örnekleri alınmalıdır. Endoskopik muayene özofagoskopi ve gerekli durumlarda bronkoskopiyi de içermelidir. Bu tür bir yaklaşıma rağmen şüpheli de olsa lezyon gözlenemediği durumlarda nazofarinks, dil kökü ve priform sinüslerden kör biopsiler yapılmalıdır. Boyundaki kitle malign melanom veya saçlı derinin malign bir lezyonu ile ilişkili olabilir.Bu nedenle saçlı deri yüz cildi,dış kulak yolu ve fundus muayeneleri mutlaka yapılmalıdır. Kulak burun boğaz muayenesini, kafa çiftlerinin değerlendirilmesi ve nihayet boynun muayenesi takip etmelidir. Boyun muayenesinde dikkat edilecek özellikler tablo III de özetlenmiştir. Tablo III. Boyun muayenesinde dikkat edilecek özellikler Yeterli, iyi alınmış bir hikaye ve tam bir K.B.B. muayenesi ile vakaların % 65-80 inde kesin bir şekilde primer malign lezyon saptanabilecektir. Kitle malign bir olay ile ilişkili gibi gözükmüyorsa ayırıcı tanı için gerekli labratuvar incelemeleri belirlenmiş olacak böylece lüzumsuz tetkiklerle vakit kaybı önlenecektir. Örneğin boyunda tiroid bezin lokalizasyonuna uyan ve yutkunma ile hareketli bir kitle varlığında sintigrafi veya doğrudan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ile sonuca gidilebilecektir. Boyun kitlelerinin ayırıcı tanısında sıklıkla kullanılan labratuvar yöntemler tablo IV de gösterilmiştir. Tablo IV. Boyun kitlelerinde labratuvar çalışmalar KAN SAYIMI Her hastada rutin olarak yapılmalıdır DÜZ RADYOGRAFİ Akciğer patolojileri dışında nadiren yardımcı olabilmektedir. Akciğer grafileri rutindir Kitlenin lokalizasyonu Troid palpasyonu Karotid arterle ilişki(Oskültasyon) Hareketlilik, yutkunma ile ilişki Kıvamı (yumuşak, kistik veya sert ) Sayısı Hassasiyet ve ağrı Büyüklüğü CİLT- SEROLOJİK T. Kronik, granülomatöz ve spesifik enfeksiyonların ayırıcı tanısında, nazofarinks karsinomunda ULTRASONOGRAFi Kistik kitlelerin,özellikle konjenital-gelişimsel anomalilerin tanınması yanında vasküler lezyonların belirlenmesinde noninvaziv bir yöntemdir. BT Kistik lezyonların solid olanlardan ayırımı, kitlenin boyundaki dokular ile ilişkisinin belirlenmesi, lenf nodu olup olmadığı ve primerin araştırılması SİNTİGRAFİ Tiroid ve tükrük bezi lezyonlarının araştırılmasında yararlı olacaktır. SİALOGRAFİ Kitlenin tükrük bezi ile ilişkisinin belirlenmesi diffüz sialadenopatilerin değerlendirilmesi ARTERiOGRAFi Vasküler lezyonların tanınması ve tümörün karotid arter ile ilişkisinin değerlendirilmesinde yararlıdır Resim 13,14. Anjiografi ve kontrastlı BT. Karotid cisim tümörü (Paraganglioma) Resim 15. Bilgisayarlı tomografi. Boyunda nekrotik konglomera tarzında lenfadenopatiler. Çocukluk çağı ve genç erişkin yaşlardaki hastalarda yeterli ve uygun bir yaklaşım gösterilmiş ise tanı çoğunlukla konulabilecektir. Metastatik boyun kitlesi olan hastalarda da daha önce ifade edildiği gibi primer lezyon büyük bir olasılık ile saptanacaktır. Bunun mümkün olmadığı durumlarda ikinci inceleme safhası başlayacaktır. İkinci inceleme hikaye ve fizik muayenenin yenilenmesi ile başlar. Birinci incelemede gözden kaçırılmış hususlar olup olmadığı araştırılır. Özellikle K.B.B. muayenesinde görülemeyen bölge kalmamalıdır. Endoskopik muayeneler yapılmamış ise muhakkak yapılır daha önce yapılmış ise tekrarlanır. Nazofarinks, dil kökü ve hipofarinks gibi görülmesi zor olan bölgelerden biopsiler alınır. Labratuvar tetkiklerinden akla gelmemiş olanlar tamamlanır. İkinci adımın daha deneyimli bir hekim tarafından yapılması daha uygun bir yaklaşım olacaktır. Bu aşamada da sonuca gidilemez ise boyundaki kitleden biyopsi yapılması gündeme gelecektir ve ilk akla gelecek olan ince iğne aspirasyon biyopsisi olacaktır. Bu biyopsinin US eşliğinde yapılmasının önemli yararları olacaktır. Boyundaki kitlelerden doku örneği alınması işleminde çeşitli yaklaşımlar mümkündür. Bunlar şekil 8 de gösterilmiştir. BOYUN KİTLELERİNDE BİOPSİ BOYUN KİTLELERİNDE BİOPSİ BİOPSİ TEKNİĞİ İNSİZYONEL İNSİZYONEL EKSİZYONEL EKSİZYONEL İĞNE ASPİRASYON İĞNE ASPİRASYON Şekil 8. Boyun kitlelerinde biyopsi teknikleri İnsizyonel biyopsi, cildi tutmuş, derin dokulara infiltre boyun kitleleri dışında yapılmamalıdır (Resim 17). İnsizyonel biyopsi ile yara nekrozu oranı % 20 lere, bölgesel nüks oranı % 32 lere, uzak metastaz oranı da % 40 lara çıkmaktadır. Lenf nodu kapsül infiltrasyonu olduğunda hastaların 5 yıllık yaşam oranı % 25 e düşmektedir. Resim 16. Cildi tutmuş permeasyon tarzında boyun metastazları İnce iğne biyopsisi kolay uygulanabilir bir işlemdir (Resim 17). Pahalı değildir ve oldukça yüksek doğruluk oranı vardır. Ancak çok deneyimli sitopatolog gerektirir ve negatif sonuçta açık biopsi kaçınılmazdır. Pozitif sonuçta tanının desteklenmesi ve boyun diseksiyonu açısından cerrahi müdahaleyi gündeme getirecektir. Resim 17. İnce iğne aspirasyon biyopsisi İnce iğne aspirasyon biyopsisinin sitolojik incelenmesi benign lezyon, granülomatöz hastalık, lenfoma şüphesi gibi tanıları gündeme getiriyorsa eksizyonel biyopsi ve frozen düşünülmelidir. Malign veya şüpheli olarak rapor edilen sonuçlar ile bir ilerleme sağlanabilmesi zordur. Sitolojik inceleme primer tümörün nerede olabileceği konusunda bilgi vermelidir. Aksi halde başa dönülmüş olacaktır. Böyle bir durumda uzak primer olasılığı da göz önüne alınarak incelemeler genişletilir, BT, MR, veya PET-BT gibi ileri görüntüleme yöntemleri ile primer tümör araştırılmasına geçilir. İleri görüntülemede primer tümör saptanabilirse buradan biyopsi planlanır. Buna rehberli biyopsi diyoruz. İleri görüntüleme tekniklerine rağmen primer bulunamaz ise hastaya genel anestezi altında panendoskopik muayene yapılır. Bu muayene sırasında primer odak saptanırsa buradan biyopsi yapılır. Her şüpheli lezyondan örnek alınmalıdır. Her hangi bir şey saptanamaz ise nazofarinks, dil kökü, hipofarinks gibi değerlendirilmesi zor olan bölgelerde kör biyopsiler ve tonsillektomi yapılarak işleme son verilir. Alınan doku örneklerinde primer tümör saptanamaz ise artık açık biyopsi planlanması kaçınılmaz olacaktır. Açık cerrahi ile eksizyonel biyopsinin de bir takım avantaj ve dezavantajları vardır ve bunlar tablo V da gösterilmiştir. Tablo V . Eksizyonel biyopsi avantaj ve dezavantajları Tümör ekimi minimal düzeydedir Histopatolojik inceleme için yeterli materyal sağlanır Benign olaylarda kesin tanıya yardımcı olarak tedaviye ışık tutar veya tedaviyi sağlar Cerrahi bir müdahale gerektirir Lenfatik blokaja yol açar Ekim şansı vardır Prognozu kötüleştirdiği bilinmektedir Eksizyonel biyopsinin dezavantajlarını minimal düzeye indirebilmek için, tüm çabalara rağmen adı konulamamış bir boyun kitlesinde hastanın bilgilendirilmesini takiben boyun diseksiyonuna hazırlanılması ve frozen inceleme yapılmalıdır. Frozen inceleme sonucunda tüberküloz, lenfoma veya bening bir tümör ( fibroma, nörinoma gibi) tanısında girişime son verilir. Malignite rapor edilen olgularda histolojik alt şekle göre hareket edilir. Örneğin yassı epitel hücreli karsinom, malign melanom metastazı tanısı alındığında komprehensiv bir boyun diseksiyonu, tiroid papiller karsinomu tanısı alındığında boyun diseksiyonuna ilaveten total tiroidektomi uygulanır. Dersin amacı Boyun kitleleri çeşitli nedenler ile oluşabilen ve günlük pratikte sıkça rastlanılan bir klinik tablodur. Bu derste boyun kitlesine yol açabilecek hastalık grupları anlatılmakta, özellikle yetişkin kişilerde boyun kitlesinin malign bir hastalığın belirtisi olabileceği vurgulanmaktadır. Böyle bir olasılıkta hastaya zarar vermeden en uygun yaklaşımın ne olabileceği tartışılmakta ve bir algoritma sunulmaktadır. Örnek soru 1. Sistrunk ameliyatı hangisinin tedavisinde yapılır? a. II. Brankial ark kisti b. Ludwig anjini c. Tiroglossal kist d. IV. Brankial ark kisti e. Lingual tiroid Walter Ellis Sistrunk tarafından 1930 larda tarif edilmiş olan cerrahi teknik, tiroglossal kistlerin eksizyonu için günümüzde en yaygın kullanılan girişimdir.