1 - Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Bası Yaraları BASI YARALARI Tan m Bas yaras , a ş r ve uzun s ü reli bask ya maruz kalan kemik ç k nt lar ü zerin deki d eri ve derialt dokularda ortaya ç kan yaralard r. Y atak yaras veya dekubitis ü lseri gibi adlar olmakla birlikte bu olay en iyi “ bas yaras ” ismi tan mlar. Çü nk ü bu hastal ğ n olu ş umunda ana etken bas d r. Sadece yatalak hastalarda de ğil, tekerlekli sandalyeye mahk û m ki ş ilerde de g ö r ü lebildi ğinden “ yatmak ” kelime k ö k ü nden kaynaklanan “ dek ü bitis yaras ” adland rmas da uygun de ğildir. Bu yara lar genelli kle tepesi deri y ü zeyinde olan koni ş eklindedir . Patofizyoloji Bas yaralar n n olu ş umunda e n ö nemli fakt ö r bas d r. Normal deride ven ö z kapiller bas n ç 12 mmHg , arterial kapiller bas n ç ise 32 mmHg ’ d r. Bas 12 mmHg ’ y ge ç ti ğinde, kapiller ven ö z ak m durar ak ven ö z dolgunluk olu ş ur. Bas n n artarak devam etmesi arterial kapiller bas nc da durdurarak nekroza yol a ç abilir. Yara olu ş mas i ç in gerekli olan z aman ve bas n ç aras n da ters orant vard r. 70 mmHg‘ n n 2-6 saat aras nda uygulanmas sonucu geri d ö n üş ü m s ü z doku hasar olu ş ur. Ş ayet bas aral klarla hafifletilirse bu hasar azal r. Bas yaras ol u ş umunda ş u basamaklar g ö zlenir: a-Hiperemi: Erken d ö nemde (bask s ü resi 30 dakikadan az ) Bas kald r l rsa deri normale d ö ner b- İ skemi: Bas devam ederse (2-6 saa t) iskemi geli ş ir. Geri d ö n üş ü m ü mk ü n ama ge ç ve zordur. En az 36 saatte normale d ö ner. c-Nekroz: Geri d ö n üşü yoktur (6 saatten fazla s ü ren bas ) d- Ü lser: Nekrozdan sonraki ikinci haftadan sonra ka ç n lmaz olarak ü lser geli ş ir. Klinik Evreleme Evre I: De ride herhangi bir yara olu ş maks z n, basmakla solmayan eritem EvreII: Epidermis ve dermisi i ç eren y ü zeyel yara (B ü l veya y ü zeyel bir krater ş eklinde yara) Evre III: Deri- derialt n tamamen tutan, kas veya kemi ğe kadar uzanan yara Evre IV: Kompleks yaralar : Di ğer yaralarla birle ş en, kemik, bursa, eklem v ü cut bo ş luklar yla (rektum, vaj en, mesane) irtibatl hale gelen yara Epidemiyoloji Yo ğun bak m ü nitesindeki hastalar n % 3-4 ’ ü nde bas yaras geli ş ir. Paraplejiklerde % 5-8 bas yaras saptanm ş t r. İ nsan V ü cudunun Bas n ç Merkezleri: Bas yaralar n n % 95 ’ i g ö bek d ü zeyinin alt nda olu ş ur. Bunlar n % 75 ’ i pelvik b ö lgede ve %20 ’ si alt extremitededir. Normal bir insan s rt ü st ü yatarken ( supine pozisyon) sakrumda 40-60 mmHg, oksipital b ö lgede 40 mmHg, skapulada 30 mmHg, topuklarda 30-45 mmHg ’ lik bir bas olu ş ur. Y ü z ü st ü yatan bir insanda, dizlerde 30- 50 mmHg sternal b ö lgede 30-40 mmHg, uyluk ö n y ü zde 20 mmHg ’ l k bas n ç olu ş ur. Ayaklar ile destekli oturan bir ki ş ide iskiumda 60-100 mmHg ’ l k bas meydana gelirken ayaklar n n deste ği olmadan oturan ki ş ide iskiumda 40-60 mmHg ve uyluk posterior un da 40-60 mmHg ’ l k bas n ç lar olu ş ur. Uzun s ü reli d üşü k ş iddetli bas n ç , k sa s ü reli y ü ksek ş iddetli bas n ç tan daha etkilidir ve bas yaras olu ş umunda daha fazla rol al r. Ko layla ş t r c Etkenler Bas yaras olu ş umunda ana fakt ö r bas d r. Ama bas n n yan nda baz fakt ö rl er yara olu ş umunu kolayla ş t r r: 1-Y rt c ve s y r c g üç ler: Hastan n pozisyon de ği ş imi s ras nda ö zellikle alt ekstremitelerin birbirine veya yata ğa s ü rt ü ne rek hareket etmesi ile deri alt kapillerde mikro yaralanmalar olu ş abilir. B ö ylece kan dola ş m n n azalmas ile bas yaras olu ş umu riski artar. 2-Duyu kayb : Paraplejik veya kuad riplejik hastalar i ç in ge ç erlidir. Dokunma ve a ğr duygusu olmayan hastalarda bas y aras geli ş imi daha s kt r. 3-Spastisite: Spinal kord yaralanmalar ndan sonra g ö r ü len k sa, ani, istemsiz kas kontraksiyonudur. Spinal kord yaralanmas ne kadar proksimalde olursa spazm geli ş imi o kadar fazlad r. Spazm, y rt c ve s y r c g üç ler o lu ş turdu ğu gibi pozisyon de ği ş melerine de k smen engel olur. Ameliyat ö ncesi spas t isite muhakkak giderilmelidir. Bu ya medikal tedavi ile ya da cerrahi olarak sa ğlan r. Medikal tedavide diazepa m veya dant rolen kullan l r. Medikal tedavi ba ş ar s z ise cerr ahi tedavi uygulan r. Bunlar periferik sinir bloku, epidural stim ü lat ö r uygulamas veya rizotomidir. Rizotomide (anterior rizotomi, spinal sinir k ö klerinin b ü t ü nl ü ğü n ü n bozulmas d r ) Bu i ş lem fenol veya alkol injeksiyonlar ile de yap labilir. Medulla sp inalis yaralanmalar ndan sonraki ilk 18 ay boyunca iyile ş meler g ö zlenebilir. Bu nedenle rizotomi bu s ü renin sonunda uygulanacak bir i ş lemdir. Ayr ca bu i ş lemler kolon, mesane kontrol ü n ü n tamamen kayb na ve seks ü el fonksiyon kayb na da yol a ç aca ğ ndan hasta n n bilgilendirilmesi gerekir. 4-Kontrakt ü r: Uzun s ü re hareketsiz kalan eklemlerde kontrakt ü r g ö zlenir. Kontrakt ü r olu ş mamas i ç in plejik hastalar n erken evrede fizik tedavi g ö rmel er i gerekir . En s k kontrakt ü r en g üç l ü fleks ö r kaslar n oldu ğu kal ç ada mey dana gelir. Ameliyat ö ncesi nde, varsa kontrak t ü rler giderilmelidir. Fizik tedavi ve atel ile giderilemeyen kontrakt ü rler ameliyatla d ü zeltilebilir. 5-Malnutrisyon ve Anemi: Bu hastalar n ç o ğunda beslenme bozuklu ğuna ba ğl kan protein d ü zeyleri ve hemoglobin d ü zeyi d üşü kt ü r. Bu durum mevcut yaralar n iyile ş mesini geciktirece ğ i gibi genel durumu da bozar. E ğer a ğ zdan beslenmesi sa ğlanam yorsa N/G ile d engeli beslenmelidir. Hastalarda k an transf ü zyonu, eritrosit s ü spansiyonu ile Hb y ü kseltilmeli, A,C gibi vitaminler , ç inko, kalsiyum, demir, bak r gibi elementler de g ü nl ü k diyete eklenerek bol proteinli ve bol kalori li diyetle ile beslenmelidir. 6- İ nfeksi yon: Bas yaras nda infeksiyon s k g ö r ü l ü r ve bas yaras n derinle ş tir ir. İ drar kat e terleri enfeksiyon kayna ğ ol abilirler. Bas yaralar kronik kontamine yara lar d r. Bu hastalar n yaras hem topikal hem sistemik antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Gerek li debridmanlardan sonra, k ü lt ü r sonucuna g ö re uygun antibiyotik ile tedaviye devam edilir. Genellikle deri floras staf ilokok , strep tokok , Corin obacter, proteus, E. Coli ve ps ö domona s gibi mikroorganizmalar ü retilir. İ nfeksiyon bas yaralar nda deri harab iyetini h zland ran en ö nemli fakt ö rlerden biridir. Bas ya u ğrayan deride kan ak m nda, lenfatik ç k mda bozulmalar ve iskemi geli ş erek mikroorganizmalar n kolo n ize olmalar n kolayla ş t r r. Bu mekanizmada imm ü nitenin bozulmas n n da rol ü vard r. İ nfeksiyo nun saptanmas nda s ü r ü nt ü ile yap lan k ü lt ü r ü n yeri yoktur. Doku biyopsi k ü lt ü r ü yap lmal d r. 7-K ö t ü Deri Bak m : Derinin g ö zlenmesi ve bak m , bas yaras n n ö nlenmesinde ö nemlidir. Bu i ş lem hasta yak nlar nca da yap labilir. Hastan n her pozisyon de ği ş i minde deri g ö zlenmeli ve herhangi bir eritem g ö r ü ld ü ğü nde o b ö lgeden bas uzakla ş t r larak masaj ile o b ö lgenin kan dola ş m n n art r lmas sa ğlanmal d r. Ayr ca deri kuru ve temiz olmal d r. Terleme ile olu ş an slakl klar giderilmeli ve perianal b ö lge bak m ihmal edilmemelidir. Deriye yap lacak masajlarda maserasyona ve irritasyona yol a ç acak hareketlerden ka ç n lmal d r. Alkoll ü ü r ü nlerle yap lan deri bak mlar nda deride kuruluk ve ç atlaklar olu ş arak yara olu ş umu kolayla ş maktad r. 8- İ nkontinans: Ö zellik le plejik hastalarda perianal b ö lgenin kuru ve temiz olmas na dikkat edilmelidir. Islakl k maserasyona yol a ç arak yara olu ş umunu kolayla ş t r r. 9-Yatak, Ç ar ş af ve Giyecekler: Kuru ve temiz olmal d r. Giyecekler ve ç ar ş af katlant s z, k r ş ks z ve d ü z olma l d r. Giyeceklerdeki d ü ğme ve ek yer gibi b ö lgeler lokalize bas yaparak yara olu ş umuna neden olur. Hastan n yatak ba ş n n 20-30 derece kalk k olmas sakruma daha fazla bas ya maruz kalmas na neden olarak yara olu ş ma riski artar. Bu nedenle bas yaras na aday hastalar n yatak ba ş lar n n d ü z olmas gerekir. Tedavi En ö nemli tedavi yara olu ş umunun ö nlenmesidir. Hastan n, hasta yak nlar n n ve ilgili sa ğl k ekibinin bu konuda bilgili olmas gerekir. En fazla 2 saatte bir pozisyon de ği ş imi ile bas n n hafiflet ilmesi veya giderilmesi gerekir. Paraplejik hastalar n, kollar n g üç lendirici egzersizler sonras kendi ba ş na yatakta pozisyon de ği ş imi veya tekerlekli sandalyede hafifletici hareketler yaparak bas yaras olu ş umu engellenebilir. Tedavide kullan lan hav al yataklar bas y tamamen ortadan kald rmaz. Sadece 15-30 mmHg ’ l k bir hafifleme sa ğlar. Hava ak ş l yatak (Clinitron), haval yataklar , su yataklar , s ü nger destekler, koyun-kuzu derisi (p ö steki) gibi bas y hafifleten cihaz ve maddeler hi ç bir zaman he m ş irelik hizmetinin yerini tutamaz. Yani en iyi bak m 24 saat boyunca 2 saatte bir pozisyon de ği ş imidir. Bas yaras opere edilecek hastalar n, ameliyat ö ncesi rutin testlerin ve haz rl ğ n d ş nda barsak temizli ği yap lmal d r. Genel durum iyi, Hb 12 mg/d l , protein 6 g /dl, yaras temiz, spazm ve kontrakt ü rleri giderilmi ş bir bas yaral hastan n, yaras operasyona haz rd r. Gerekli cerrahi debridmandan sonra, kemik ç k nt lar n d ü zeltilmesi gerekebilir. Yaran n oldu ğu b ö lgeye g ö re de ği ş mekle birlikte, gene l kural flep ile onar md r. Sakral b ö lgede gluteus maksimus fa sy a-deri veya kas- deri flebleri s k kullan l r. Ayr ca gluteal uyluk flebi, lumbosakral fle p ler de kullan labilir. Trokanterik yaralarda en s k tensor fasya lata flebi kullan l r. İ skial yaralar da ise poster ior uyluk flebleri, gluteal flepler s k kullan lmaktad r. Ayr ca doku geni ş leticileri kullan larak yara kapamas daha da kolayla ş abilir. Alt ekstremite amputasyonu tedavide son se ç eneklerden biridir. Ameliyat sonras d ö nemde tam bir iyile ş me s a ğlansa bile, hasta pozisyon de ği ş imine dikkat etmedi ği, yeterli bak m yap lmad ğ s ü rece bas yaralar n n tekrarlamas ka ç n lmazd r. Bas yaralar n n n ü ks oran %95 gibi ç ok y ü ksek bir rakamd r.