6 - Ortopedi ve Travmatoloji Bel Ağrıları ( özet ). BEL A Ğ RILARI Lomber vertebra, sakrum ve sakro-ilyak ba ğ glar arasindaki b ö lgedeki adaleler, kemik yap , eklemler, sinir dokular ve ligamanlardan kaynaklanan patolojilerden sonra ortaya ç kan a ğ r lara bel a ğ r s denir. Bu a ğ r lar bel b ö lgesinde hissedileb ilecegi gibi ay r ca kal ç a ve alt ekstremitelerde de duyu labilir. Bel b ö lgesindeki sinir k ö klerinde olu ş an bozukluklar, vazomotor ve sudamotor degi ş iklikler. H omeostazis degi ş iklikleri ve fonk siyonel bozukluklar bel a ğ r s na neden olur.Bel a ğ r s ş ikayetler ine olduk ç a yay g n o la rak rastlanmaktadtr. 50 ya ş na gelen ki ş ilerin %85 ya ş amla r n n bir d ö neminde bel a ğ r s yak nmas ç e kmektedir . Geli ş mi ş end ü stri toplumlar n a yap l an ara ş t r malarda bel a ğ r s g ö r ü lme s kl ğ %75 ile %80 aras nda belirlenmi ş tir. Top l umlarda endustrile ş me ile birlikte artan i ş oran bel a ğ r s sikayetleri g ö r ü lme s k l ğ nda art ş a yol a ç maktad r. Amerikada yap lan bir ara ş t rmada bel a ğ r s g ö r ü lme s k l ğ nda %163 arti ş oldugu saptanm ş t r . Bel a ğ r s sikayetlerinin giderek yayg nla ş ma s artan i ş g ü c ü kay pla r ve tedavi masrafla r nedeni ile ö nemli bir toplumsal sorun ol u ş turmaktad r. Sadece Amerikada bel a ğ r s ş ikayetlerinin tedavisi i ç in y ll k 20 milyar dolar harcanmaktadir. Her a ğ r sendromunda oldu ğ u gibi bel a ğ r s n da da a ğ r n n niteli ğ i, segmental da ğ l m , periferik otonom innervasyonu ara ş t r lmal d r. A ğ r n n otonom veya somatik k ö kenli olup olmad ğ bel a ğ r s n n tedavi planlanmas nda da ö nemli rol oynamaktad r. Bel a ğ r la r n n nedenleri incelenirken risk fakt ö rleri, cinsiy et, ya ş , aile anemnezi, b ö lgenin anatomik ozellikleri ve bel hareketlerinin biyomekani ğ inin bilinmesi gerekmektedir. YA Ş Bel a ğ r s ş ikayetlerine yakalanma ya ş 25-55 aras d r. Yap lan ara ş t rmalarda genellikle 5. ve 6. dekatlarda pik de ğ erlere ula ş an bel a ğ r s s kl ğ n n 6. dekattan sonra belirg i n olarak azald ğ g ö zlenmi ş tir. Baslang ç ya ş n n ise 20-30 ya ş aras nda oldugu g ö sterilmi ş tir. Bel a ğ r s na neden olan hastal klar n ya ş a g ö re da ğ l mlar farkl olabi lir. Spondiloartropatiler, Reiter sendromu, spondilitis i l e birlikte seyreden inflamatuar ba ğ rsak hasta l klar , benign omur t ü m ö rleri s k l kla 3. ve 4. dekatlar aras nda g ö r ü l ü r. Malign hasta l klara , metabolik dejeneratif rahats zl klaraba ğ l bel a ğ r s ş ikayetleri daha ç ok 6.dekatta ba ş lar. Gut, Paget hastal ğ , osteomiyelitis, diff ü z idiopatik kemik hiperosteozisine ba ğ l semptomlar ise orta ya ş d ö neminde g ö r ü lmektedir. C İ NS İ YET Mekanik nedenlere ba ğ l bel a ğ r s semptomlar her iki cinste e ş it oranda g ö r ü lmektedir, A ğ r i ş ko ş ullar nda ç al ş an kad nlarda bel b ö lgesi a ğ r lar na daha s k ras t lanmaktad r. Ancak erkeklerin disk hernisinden kaynaklanan a ğ r lara daha e ğ ilimli oldu ğ u g ö ster i lmi ş tir. Bel a ğ r s nedeni olan baz hastal klar n cinsiyetlere g ö re da ğ l mlar farkl olabilir. Spondiloart ropatilere, infeksiyona ve benign hastal klara ba ğ l bel a ğ r lar ş ikayetlerine erkeklerde daha s k r a s lanmaktayken endokrinolojik hastal klara (osteoporoz.paratroid hastal klar ) adale rahats zl klar na (prolimiyaljia romatika, fibrozis) ba ğ l bel a ğ r s ş ikayetleri kad nlarda daha s k g ö r ü lmektedir. A İ LE ANEMNE Z İ Bel a ğ r s na neden baz rahats zl klarda aile anemnezinin ve rk ö zelliklerinin de ö nemli rol ü vard r. Ö zellikle spondiloartropatiler aile anemnezi bak m ndan ö nem ta ş rlar. Ö rne ğ in HLA-B27 gibi baz ö zel antijenlerin varl ğ ankilozan spondilitis, Reiter sendromu, psoriatik spondilitis ve spondilitisle birlikte seyreden nflamatuar barsak hastal klalar n n g ö r ü lmesinde ö nemli bir risk fakt ö r ü d ü r. Kuzey Avrupa beyaz rk n n kad nlar nda osteporozi se ba ğ l bel a ğ r lar daha s k g ö r ü lmektedir, Ç ALI Ş MA KO Ş ULLARI Fiziksel ve psikolojik ç al şma ko şullar n n bel a ğ r s etyolojisinde ö nemli bir yeri vard r. Fiziksel ç evre olarak kald r lan a ğ rl ğ n miktar y ü ksekli ğ i, v ü cuda olan uzakl ğ h z s kl ğ si metrikli ğ i ve i ş ortam nda ortam n s s ve i ş yeri y ü zeyinin d ü zl ü ğ ü ö nemlidir. Bu de ğ erlere ait ö l çü mler bilimsel olarak saptanm ş ve kad n n erkek pop ü lasyonuna g ö re belirle m i ş tir. Bel a ğ r s riskini azaltmak i ç in bu ko ş ullara dikkat etmek gerekir. Ö rne ğ in 20 kg'dan fazla y ü k kald r lmas n n bel b ö lgesindeki hasar riskini art raca ğ g ö sterilmi ş tir. Erkek popilasyonunun % 75'nin en fazla 20 kg y ü k kald rabilece ğ i ve 30 kg bir y ü k ü ise itebilece ğ i saptanm ş t r. Kad nlarda ise bu 15 kg'a 24 kg'dir. Risk fakt ö rleri Fiziksel ç al ş ma ç evresi 1) Psikolojik ç al ş ma ç evresi 2) Ki ş isel risk fakt ö rleri 3)BEL B Ö LGES İ N İ N ANATOM İ K Ö ZELL İ KLER İ Bel a ğ r s nedenleri ara ş t r l rken bel b ö lgesinde inervasyonu yo ğ un olan ve bu nedenle a ğ r ya duyarl yap lar n bilinmesi gerekir. E pidural ven ö z pleksuslar 1) Duramater 2) Vertebra cisimleri 3) N ö rol arkuslar 4) Bel b ö lgesinin adeleleri 5) Faset eklemler 6) Ligamanlar 7) Intervertebral diskler 8) BEL B Ö LGES İ N İ N B İ YOMEKAN İ Ğ I Vertebral kolon servikal torakal ve lumbosakral b ö lgeleri ile insan n dengede durmas n sa ğ lar. Memeli hayvanlar n aksine insan omurgas na daha ç ok y ü k biner buna g ö re de de ğ i şik deformasyonlar g ö r ü l ü r. Vertebral kolonun iki i şlevi vard r. Koruyucu olarak i ş levi ( N ö ral elemanlar n korunmas ve intervertebral 1) foromen i ç indeki sinir sisteminin korunmas ) Hareket i ş levi (Faset eklem ve intervertebral disk eklemler yoluyla bu i ş levi 2) yerine getirir.) İ nsan omurgas n n en fazla y ü k ta ş yan yerlerinden biriside lomber b ö lgedir. Bilhasa ayakta durur pozisyondayken lomber b ö lgede 70 Kg bir insan i ç in L3 diskinde 70 kg'lik bas n ç vard r. Otururken bu bas n ç artar ö ne e ğ ilirken erekt ö r spina adeleleri gev ş eyip uzar ba ğ dokusu elemanlar olan ligamenler ise a ş r ö ne e ğ ilmeyi ö nler. Yatar konumda omurga en rahatt r çü nk ü y ü k ç ok az olarak aks e der. A ğ rl k kald r rken ilk 45 derecede bel omurlar y ü k ü ta ş r. Bu s rada kal ç a ve dizlere fleksiyon hareketi yapt rmak y ü k ü kal ç a eklemlerini de i şe sokarak azalt r. Ancak y ü k dizlerin aras nda tutulmal d r. Yanlara fleksiyon ve rotasyonda torakal verte bralarda harekete kat lmas s ö z konusudur , lomber omurlar n hareket birimi fonksiyonel ü nitenin hareketidir. Fonksiyonel ü nite ise iki vertebra korpusu ile arkada faset Ö nde disk eklemlerinden olu ş ur. Bu yap anteriorda statik posteriorda ise dinamik par ç alar i ç erir. Statik olan ö n k s m a ğ rl k ta ş r, dinamik olan arka k s mda destek noktas gibi davran r.BEL A Ğ RILARININ SINIFLANDIRILMASI Bel a ğ r lar n iki t ü rl ü s n fland rabiliriz A)Sebeplerine g ö re bel a ğ r lar 1)Yap sal rahats zl klar: İ ntervertebral disk hernileri, dejeneratif omurga hastal klar , spinal kanal darl klar , k r klar, spondilolistesiz veya bel kaymas ve do ğ u ştan olan anomaliler 2) İ nflamatuar hastal klar: Ankilozan spondilit, romatoid artrit, omurgan n enfeksiyonlar veya osteomyeliti, ve di ğ er enflamatuar spondilopatiler 3)T ü m ö ral hastal klar : Primer ve metastatik malign t ü m ö rler, primer bening t ü m ö rler ve multiple myelom 4) Metabolik hastal klar: Hiperparatroidizm ve onkr onozis, 5)Di ğ er hastal klar: B ö brek rahats zl klar , paget's hastal ğ , jinekolojik hastal klar ve psikosomatik rahats zl klar B) Semptomlar na g ö re bel a ğ r lar Spesifik bel a ğ r lar : Diskopatiler, spinal stenoz, postlaminektomi 1) sendromu, spo ndilolistesiz, Nonspesifik bel a ğ r lar : Lomber instabilite, skolyoz ve izole disk 2) resorbsiyonu ve kanal darl ğ , lordozda art ş . A ğ r n n kayna ğ na g ö re bel a ğ r s : Miyofasial a ğ r lar, sinir k ö k ü 3) irritasyonu veya destr ü ksiyonu, sempat ik k ö kenli bel a ğ r lar ve santral k ö kenli bel a ğ r lar . SP İ NA B İ F İ DA Do ğ umsal olarak arkus vertebralar n k smen veya tamamen geli ş ememesi s ö z konusudur. Bu nedenle hastalara g ö re de ğ i ş en oranlarda spinal kordun posterior b ö lgesinde a ç kl klar veya kemik d okuda bo ş luklar mevcuttur. Basit tiplerine spina bifida ok ü lta denmektedir. Bu hastalarda sadece kemik dokuda defekt olup spinal kord da n ö rolojik problem yaratacak defekt yada eksiklikler yoktur. Bazen hayat boyu her hangi bir bulgu vermezken veya tesad ü f en ortaya ç kar l rken bazen de a ş r kilo al m nda, hamilelikte veya mesle ğ ini uzun s ü re ayakta icra eden meslek grubu ki ş ilerde bel a ğ r s tarz nda rahats zl klara neden olabilir.A ğ r tiplerine ise spina bif i da aperta denmektedir. Bu gruptan mengose l, meningomiyelosel ve miyelosel (spina bifida sistika) gibi alt gruplar bulunmaktad r. B ü t ü n bu rahats zl klarda de ğ i ş ik oranlarda n ö rolojik arazlar g ö r ü l ü r. Bunlar hem motor fonksiyonlarda hem de duyu fonksiyonlarda de ğ i ş ik oranlarda arazlarla kar ş m za ç karlar. Hastalar n ç o ğ u tedavi edilmesine ra ğ men hayat boyu paraplejik veya alt ekstrem i telerde de ğ i ş ik oranlarda fonksiyon kayb yla ya ş amlar n s ü rd ü rmek zorunda kalabilirler. Bu grubtaki hastalar i ç in fizik tedavi rehabilitasyon programlar k smen yara r sa ğ lasa da primer tedavi yakla ş m cerrahi y ö ntemler olmal d r. OMURGANIN KIRIKLARI Genellikle travma sonras g ö r ü len omurgan n k r klar bazen hi ç bir n ö roljik bulgu vermeden sadece omurga deformetilerine neden olabilece ğ i gibi, bazende de ğ i ş ik oranlarda n ö rolojik bulgu vererek yine omurgada kifoz, skolyoz, kifoskolyoz veya de ğ i şik şekil bozukluklar yaparak da kar ş m za ç kabilir. Omurgan n k r klar k r klar dersinde etrafl ca anlat lmaktad r. Ancak burada ö nemli olan k r ğ n omurgan n fizyolojik e ğ rili klerine ba ğ l kal narak tedavi edilmesi ö nem kazanmaktad r. Ayr ca hastan n en az yatarak, en k sa s ü rede, en ekonomik ve travma ö ncesindeki fonksiyonel hayat na en yararl bir ş ekilde kavu ş turularak yap lan tedaviler en ge ç erli tedavi y ö ntemleridir. Hasta tedavi ve takibinde yukar da belirtilen esaslar g ö zden uzak tutulmamal d r. OMURGANIN DEJENERAT İ F HASTALIKLARI Omurgan n dejeneratif hastal klar genellikle ya ş l l k d ö neminde ortaya ç kmaktad r. İ yi tedavi edilmemi ş omurga k r k l hastalarda da bu t ü r ra hats zl klar erken d ö nemde g ö r ü lebilir. Rahats zl k hem ö n kolonda, hem orta kolonda hem de arka kolonda g ö r ü lebilir. Hastalar n ş ikayeti ö ncelikle bel a ğ r s daha sonra hareket k s tl l ğ ve ya ş am kalitesinin bozulmas ş eklindedir. N ö rolojik problemler i leri derecede spinal kanal ve intervertebral foromen darl ğ nda ortaya ç kmaya ba ş lar. Hastalarda zamanla syataljik bulgular ve alt ekstremitede az da olsa kuvvet kayb tarz nda ş ikayetler g ö r ü lebilir. Radyolojik olarak omurgada osteof i tler, eklem aral kla r nda daralma, supkondral b ö lgelerde kistler ve eklemlerin birbirine bakan y ü zlerinde skleroz g ö r ü l ü r. Ba ş lang ç ta her ne kadar bel a ğ r s d ş nda ö nemli bir ş ikayeti olmayan hastalarda zamanla sabah kalkt ğ nda adalelerde sertlik ve hareket k s tl l ğ g ö r ü lebilir. Daha ileri d ö nemlerde ise n ö rolojik fonksiyon bozuklu ğ u da olabilir. Ya ş l l k d ö neminde daha s k g ö r ü ld ü ğ ü i ç in zaten baz hareketleri yapmakta zorlanan hastalar e ğ er bu t ü r bir hastal kla r da kar ş kar ş ya kal rlarsa ya ş am kalitesi daha da k ö t ü le ş ti ğ i i ç in hayat bir izd rap haline d ö n üş ebilir. Tedavide ba şlang ç ta konservatif yakla ş mlar daha ç ok tercih edilirken ileri derecede dejenere disk ve faset eklem olan hastalarda cerrahi tedavide g ö zden uzak tutulmamal d r. Konservatif tedavide ila ç tedavisi ve fizik tedavi programlar ö n plana ç karken cerrahi tedavide ise kanal geni ş letici (laminektomi ) ve n ö ral kanal rahatlat c (foraminektomi) gibi cerrahi giri ş imler yan nda spinal kolonu stabilize edici f ü zyon ameliyatlar da tercih edilmektedir . Ayr ca ister konservatif tedavi uygulamas yap ls n ister cerrahi tedavi yap ls n hastalara belli bir s ü re TLSO veya LSO tarz nda korseler kulland rmakta ak ldan uzak tutulmamal d r.