6 - Ortopedi ve Travmatoloji Bel Ağrıları ( sunu )_Part3 METASTAT İ K OMURGA T Ü M Ö RLER İVertebra metastaz yapan t ü m ö rler Meme (% 21) ? Akci ğ er (% 14) ? Prostat (% 8) ? B ö brek (% 5) ? Tiroid (% 3) ? Primeri bilinmeyen (%4) ? Lenke LG. Inst Course AAOS, 2001Kad nlarda ? meme (%65-85) Erkeklerde ? prostat akci ğ er Neden Cerrahi? T ü m ö r ü n vertebra i ç inde b ü y ü mesi ? Sinir k ö klerinin bas yada invazyonu ? Patolojik frakt ü r ? Spinal instabilite ? Spinal kord bas s (%5-20) ?Kanal bas nedenleri T ü m ö r kitlesi ? Retropulse kemik ? fragman Patolojik k r ğ a ba ğ l ileri ? kifotik deformiteCerrahi tedavi endikasyonlar N ö rolojik defisit ? RT, KT veya hormon tedavisine cevap ? vermeyen a ğ r RT, KT veya hormon tedavisine ra ğ men ? b ü y ü yen t ü m ö rler Vertebral çö kme ve instabilite ? Tomita K. et al. Spine 2001Rekonstr ü ksiyon Greft ? Yeterli sa ğ kal m s ü resi Postoperatif radyoterapi? Sement ? Tek ba ş na veya mesh ile birlikte Mesh ? Dinamik kafesler ?M.Ö. 43 E Akciğer Ş.H. 56 K MemeOSTEOPOROT İ K VE ? PATOLOJ İ K KOMPRESYON KIRIKLARIVertebroplasti Yeni bir bak ş ? Uzun takipli ç al şma az ? İ ntrakortikal izole lezyonlar ? Posterior duvar n g ü venli olmas gerekir ? %50-80 oranda a ğ r da azalma ? Cerrahinin m ü mk ü n olamad ğ durumlarda genel ? anestezi gerektirmeyen minimal invaziv alternatif bir y ö ntem 61 E Multiple myelomaİ.E. 73 E M.Mezankimal tmK İ FOPLAST İ ?Diskojenik a ğ r İ ntervertebral diskteki internal disrupsiyondan ve ? diskin biyokimyasal b ü t ü nl ü ğ ü n ü n bozulmas ndan kaynaklanan bel ve yans yan a ğ r , Merksey, Bogduk, Classification of Chronic – Pain, IASP, 1994 A ğ r prevalans : %39 ? Schwarzer et al, Spine 1995 –Internal Disk Disrupsiyonu Patoloji:N ü kleus i ç inde periferik anulusa do ğ ru ? ç atlaklar olu şmas Klinik: Kal ç a ve yanlara vuran, oturup kalkarken ? artan a ğ r , ekstremitede parestezi ve hissizlik MRI: T2 koyu disk, HIZ ? Provokatif diskografi- d üşü k bas n ç ta (50 PSI ? alt ) anuler y rt k Radyal ç atlaklar ya şa ba ğ l de ğ ildir Dejeneratif de ğ i şikliklerin ya şla ba ğ lant s yok ? Radyal ç atlaklar 40 ya ş n ü zerinde ç ok az ? insanda var (Kieffer) Radyal ç atlaklar provokatif diskografide a ğ r n n ? ortaya ç kmas ile do ğ rudan ba ğ lant l (Moneta)Hastan n haz rlanmas Provokatif diskografi ? Bozulmu ş anulustaki liflerin gerilmesi – İ ritan ö zellikli glikozaminoglikanlar, laktik asit ve asidik – materyalin ekstravazasyonu Anulustaki bulgingin posteriorda sinir k ö klerine bask s – Disk enjeksiyonunda posterior eklemlerde hiperfleksiyon – Vask ü ler gran ü lasyon dokusu – Son plaklardaki a ğ r generat ö rlerinin uyar lmas –Diskografiİ nternal disk disrupsiyonu Diagnostik kriterler 50 PSI’nin alt nda disk stim ü lasyonu a ğ r l ? Disk stim ü lasyonu VAS’da 6/10 a ğ r l ? Disk stimulasyonu yay lan a ğ r ya yol a ç ar ? Di ğ er birka ç seviyede negatif ? BT diskografide anulusun d ş üç te birine yay lan ? grade-3 anuler y rt k Lumbar diskografide a ğ r D ş anuler y rt klar: sadece benzer a ğ r y ? g ö sterir Genel dejenerasyon fazla bir bulgu ? vermez Moneta 1994, 833 diskogram sonucu –TEDAV İ Konservatif tedavi ? Cerrahi tedavi ?A ç k diskektomi + Posterior Lumbar ? Interbody F ü zyon (PLIF) + Posterior Stabilizasyon : Cerrahi yolla diskektomiye ilaveten vertebra korpuslar aras na f ü zyon olu şumunu sa ğ lamak i ç in i ç leri kemik grefti doldurulmu ş   implantlar n (Cage) yerle ş tirilmesi i şlemidir  Vertebra korpuslar aras na posteriordan ? ula ş larak yerle ştirilen cage ler sayesinde 12- 18 ayl k bir s ü re ç sonras nda interbody f ü zyon olu şturulur. Dejeneratif disk hastal ğ nda ç o ğ unlukla faset eklemlerin de dejenerasyona i ştirak etmesiyle,  sadece diskektominin  şikayetleri gidermeyece ğ i d üşü n ü len hastalarda uygulan r Geni ş laminektomi ve iyi dekompresyon ? gereken vakalarda instabiliteyi gidermek ve f ü zyon olu şumunu desteklemek i ç in PLIF tekni ğ ine ilaveten posterior vida-rod  enstrumentasyonu yap labilir. Bu şekilde 360 º f ü zyon olu şumu sa ğ lan r. PLIF y ö nteminin tedavi sonu ç lar basit diskektomiye g ö re ç ok daha iyidir  . Posterior enstrumentasyonla birlikte uyguland ğ nda ba şar l olma şans daha da y ü ksektir Diskektomi endikasyonu olan t ü m vakalarda ? , ama ö zellikle total laminektomi gerektiren vakalarda , dejeneratif mekanik ve n ö rolojik instabilitenin e şlik etti ğ i vakalarda , daha ö nce basit diskektomi uygulan p ba şar l olunamam ş vakalarda diskektomi + PLIF + Posterior stabilizasyon y ö ntemi uygulanabilir Ama ç sekonder cerrahi giri şim ihtimalini ? azaltmak , bozulmu ş mekanik segmentin f ü zyon olu şturularak iyi dekompresyon + iyi stabilizasyonunun sa ğ lanmas d r.  SPOND İ LOL İ Z İ S ve SPOND İ LOL İ STEZ İ S Vertebral cismin bir alttaki omurga ü zerinde ? kaymas anlam nad r. Listezis, üç kolondada yetersizlik olu şturan ? ve rekonstr ü ksiyon gerektiren ciddi bir instabilitedirİ nstabilite:Fizyolojik y ü klenmeler sonras ? omurgan n, omurilik ve sinir k ö klerinde harabiyet,irritasyon veya şiddetli a ğ r ya neden olacak şekilde geli şecek deformiteye kar ş koyamayacak bir duruma gelmesidir.Wiltse s n flamas 1) Displastik tip(konjenital,fasetler displastikdir) ? 2) İ stmik Tip ? a)Litik (pars n yorgunluk k r ğ ) b)Uzam ş ve daralm ş pars c)Akut pars k r ğ 3)Dejeneratif 4)Travmatik 5)Patolojik 6)Cerrahi sonrasKlinik A ğ r ? Siyatalji ? Kladikasyo ? Dejeneratif spondilolisteziste dar spinal kanal ? Gen ç lerde hamstrig adele gerginli ğ i ve pot ü r ? bozuklu ğ u Spondylopitoz da L5 ve ü zerindeki t ü m kolonun S1 ? ö n k sm na do ğ ru tamamen yer de ğ i ştirmesi sonras cauda equina sndTan Radyografi: ? Ayakta ö n- arka, yan, oblig grafiler yan nda fleksiyon-ekstansiyonda dinamik grafiler ç ekilerek de ğ erlendirilir. CT MRI Sintigrafi DiskografiTEDAV İ Konservatif: ? Fizik tedavi,korse, egzersiz,aktivite k s tlanmas Cerrahi: Enstr ü mantasyonlu-enstr ü mantasyonsuz f ü zyon, dekompresyon,PLIF,TLIFÇ ocuklarda % 50 den fazla kaymalarda cerrahi ? Cerrahi de ama ç : ? S rt bel bacak a ğ r lar n n azalt lmas ? Kayman n durdurulmas ? İ nstabil segmentin stabil hale getirilmesi ? N ö rolojik defisitin d ü zeltilmesi ? Kifoz ve spinal biyomekani ğ in d ü zeltilmesi ? Post ü r ü n d ü zeltilmesi ? Y ü r ü y üşü n d ü zeltilmesi ?Cerrahi tedavi endikasyonlar Konservatif tedaviye yan ts zl k ? Semptomlarla beraber radyolojik instabilite ? Kayman n 2 dereceden fazla ilerlemesi ? Semptomatik 3. derece kayma ? Grade 4 kayma ? spondilopitoz ?L4-L5 :9 ° L5-S1 :10 ° 52 y,Kad n