Genel Beslenme CERRAH VE BESLENME Vücudun tüm hücreleri "yak t" yani ‘besin maddelerine’ gereksinim duyarlar. say s z sentetik işlevlerini yaparlar yüksek enerjili fosfat sistemini tekrar tekrar şarj ederler yaşamlar n sürdürürlerBu enerji kaynaklar d ar dan, g dalarla al nmalar na kar n vücuttaki depo mekanizmalar hücrelere anl k ve sabit oranda enerji temini sa larlar. Bu depolar sayesinde g da al m nda herhangi bir nedenle kesinti oldu unda yani "açl k" durumunda hücreler hayat ve i levlerini sürdürebilirler. Cerrahi hastalar açl k anormal travma-stres metabolizmaya maruz kal r bu durumda yak t depolar önem kazan r vücudun yak t depolar karbonhidratlar protein ya lar vücudun yak t depolar karbonhidratlar glikojen eklinde kas (75 gr) karaci erde (150gr) depolanm t r bu miktar vücudun enerji gereksinimini ancak birkaç saat idare edebilir Bu az miktar enerjinin önemi; özellikle anaerobik metabolizma gibi acil ko ullarda yüksek enerjili fosfatlara kaynak olu turur vücudun yak t depolar proteinler etkin bir depo yak t olarak dü ünmek yanl t r vücuttaki her bir protein molek ülünün belli bir i levi vard r yak lan her bir protein molek ülünün beraberinde bir i lev kayb n getirecektir vücutta nispeten sabit oranda ve sulu bir ortamda bulunmalar bunlar n yak t amaçl bir depodan ziyade potansiyel yak t rezervi olarak de erlendirilmesi gereklili ini ortaya koyan nedenlerdir vücudun yak t depolar ya lar -gram ba na 9 kcal verir -susuz bir ortamda depolanm oldu undan kullan ma haz r enerji temin edilebilir 160000 kcal ' lik ideal bir depodur. açl k sa l kl bir insan tam açl a bir dizi uyum mekanizmalar sayesinde aylar boyunca dayanabilmektedir. son yemekle al nm olan ekerler dört saat içinde tükenecektir glikojen deposu kullan lsa da sa layabilece i enerji bir gün bile idare edilebilmeye yeterli de ildir. Sonuç olarak katabolizma direk olarak ba lar açl k Yeti kin sa l kl ve istirahattaki 70 kg a rl nda bir erkekte günlük enerji ihtiyac 1800 kcal' dir Enerji sa layan kaynaklar içinde glukozun miktar çok önemlidir Günde en az 180 g glukoz diyetle al nm olmal d r. Bunun 144 gram santral sinir sistemi, geriye kalan 36 gram da zorunlu anaerobik metabolizma yapan k rm z ve beyaz küreler ile kemik ili i ve renal medulla tüketir. Ayr ca metabolizman n kusursuz i lemesi için hergün belirli miktarda aminoasit ve ya asitlerinin de al nmas gereklidir Aç kalan insanda bu temel ihtiyaç maddeleri vücut depolar nda sa lan r Starvasyonun birinci günüde glukoz ve enerji, karaci erde depolanm olan 75 g glikojenden sa lan r Bu kaynak birinci günün sonunda tükenirKaslarda bulunan 150 gr glikojen kas hücresinde glukoz - 6- fosfataz enzimi bulunmad ndan kullan lamaz. Bu ekerler enerji ihtiyac için kas y k m s ras nda aç a ç kar ve kullan l r. Böylece starvasyonun 1. günü sonunda hücre d bölmede eker düzeyi dü er. Bu dü me bir uyarand r ve nöroendokrin refleksi ba lat rHasta oral almad sürece nöroendokrin refleksin bask s yla lipoliz , protein y k m ve glukoneogenez olanca h z yla sürer Organizma kendisinin en önemli yap ta olan proteinlerini y karak enerji üretiminde kullan l r H zl protein y k m organizman n canl l n tehdit eden çok önemli bir tehlikedir açl k glikolitik dokular beyin, k rm z ve beyaz küreler, kemik ili i adrenal medullas , periferik sinirler mutlak glukoz kullan rlar Glukoneogenez endojen glukoz kas proteini (özellikle alanin) glikolitik dokular açl k Bu dönemdeki protein y k m , glukoneogenez ve azot kayb ; 100 gramdan daha az olmamak kayd ile verilecek egzojen glukoz ile önlenebilmekte veya minimale indirilebilmektedir. Glukoz verilmesi insülin sekresyonu ile regüle olan bir protein koruyucu etki yarat r Kaslardan aminoasit sal n m n n azalmas , glukoneogenezin bask lanmas insülinin bilinen etkileridir. açl k erken dönemde ki i hiç protein almamas na kar n üriner azot (N) kayb günde 10-15 gram bulur bir gram azot kayb = 6,25 gram proteine = 25 gram kas dokusu kayb na denktir negatif azot bilançosu olu ur açl k Azot bilançosu: [Protein al n m (gr): 6,25]- [ 24 saatlik üriner azot kayb (gr) + 4] Negatif azot bilançosu problemler ba l yor protein koruyucu mekanizmalar açl k protein koruyucu mekanizmalar Ya asitlerinin kullan m Ketoadaptasyon Glukoz - alanin glukoz döngüsü Cori döngüsü stirahat enerji tüketiminde azalma açl k enerji kayna olarak depo ya lar kullan l r ya lar karaci er ya asitlerine y k l rlar ketonlara okside olur vücudun glikolitik dokular d ndaki di er dokular ya asitleri ve ketonlar yakar açl k Tam a çl n s üresi birka ç g ünü a t takdirde protein y k m n azaltmaya yönelik yeni bir " uyum mekanizmas " geli ecektir ketoadaptayon açl k kan beyin enerji kan-beyin bariyeri ketoadaptasyon beyinin yak t olarak kan-beyin bariyerini geçebilen ya lar olan ketoasitleri kullanabilmeye ba lamas d r beyinin yak t giderek artan oranda keto asitlerce sa lan r (2/3'ü) ve bunlar glukozun yerini al rlar sonuçta idrar yolu ile azot kayb günde 4 grama kadar dü er ve net bir " protein koruyucu etki" olu ur ketoasitler yağasitleri ketoasitler açl k cori döngüsü kan hücreleri kaslar laktat kc glukoz Yağlardan elde edilen enerji Glikojenik dokular açl k glukoz-alanin-glukoz döngüsü Protein y k m sonras alan n ve glutamin ba ta olmak üzere ortaya ç kan baz amino asitler karaci erde glukoza çevrilir. Kastaki glukoliz s ras nda olu an piruvat, glutamatla transaminasyona girerek alanine dönü ür ve karaci erde glukoneogenezde kullan l r açl k açl k iki haftay a arsa vücut açl a tamamen adapte olur. Enerji tüketimini azaltm t r. Ancak ne var ki protein depolar tükenmi protein sentezi ise durmu tur. mmün sistem ise ku kusuz sakatt r. nütrisyonel deste in en önemli amaçlar ndan biri; açl ve dolay s ile yukar da özetlenen uyum mekanizmalar n engellemektir travma ve stres hastal k, yaralanma, travma, infeksiyon ve cerrahi müdahale gibi herhangi bir "stress ki inin nüturisyonel gereksinimini ve enerji harcan m n artt rarak protein y k m n h zland r r travma ve stres Her ne t ürden olursa olsun stres reaksiyonu santral sinir sisteminde ba lat l r Uyaran santral sinir sistemi hipotalamus hipotalamus sempatik sinir sistemi kimyasal arac lar(mikroendokrin) hormonlar (makroendokrin) Uyarana kar cevap olu turulur travma ve stres Stres reaksiyonunun iddet ve süresi: infeksiyon varl tedavi- resüsitasyonun yeterlili i yanda hastal k durumu gibi çe itli faktörlerle k smen etkilenebilir Bu dönemde vücudun enerji tüketim h z n ve protein y k m n önleyebilmek/durdurmak olanaks z oldu undan hemen tüm enerji depolar süratle bo alma durumundad r. travma ve stres Stres sonras metabolik ortam ya lar n etkin bir biçimde kullan lmalar na olanak tan maz ve protein y k m azalmadan devam eder. Bu durum e er özgün tedaviler uygulanmaz veya açl a da müdahale edilmez ise organ yetmezlikleri ile sonuçlanacakt r. Strese metabolik ve endokrin cevap de i ken ve k smen iç içe sürelerde seyreden üç fazda incelenmi tir travma ve stres 1- katabolik faz adrenerjik- kortikoid fazda denir ve cevap stresin iddeti ile orant l d r stresi takiben açl ktakini aksine ; metabolik ihtiyaçlarda %60' a varan oranlarda artma ve salt açl kta gözlenenin çok ötesinde , idrarla at lan azot miktar nda ani bir art olur bu durumdaki hastalar genellikle yemek yiyememekte ve metabolik h zlar n da dü ürememektedirler travma ve stres en önemlisi salt açl ktaki uyum mekanizmalar travma-stres durumunda çal amaz ve dolay s yla endojen yak t kaynaklar protein kullan m n s n rlayacak ekilde de i tirilemez yani ya lar n tercihli kullan m gerçekle tirilemez ve glukoz kullan m / gereksinimi art p protein y k m olanca h zla devam eder y k lan proteinlere glukoneogenez , akut faz ve yara onar m proteinleri olu turmak için gerek vard r. travma ve stres Gene salt a çl k durumunun aksine bu hastalara verilecek olan orta miktarda glikoz protein y k m nda bariz bir etki olu turamaz. Ancak nutrisyonel deste in bel kemi ini olu turan yakla m n yani yeterli miktar protein d kalorilerin aminoasitler ile birlikte kombine verilmesinin bunlarda protein y k m n k smen azaltt bilinmektedirminör ve orta iddetteki travmalardan sonra serbest ya asidi yükselir ve bu art , injüri etkisindeki glikolizi azalt r a r injüri, sepsis ve hemorajilerde ise bu mekanizma çal maz. Böylece ya asitlerinin protein koruyucu etkisi zay flar veya ortadan kalkar nöroendokrin refleksin etkisiyle iddetli protein y k m devam eder travma ve stres 2- erken anabolik faz travman n iddetine göre , katabolik dönemi bir (örne in basit elektif cerrahi sonras ) ya da birkaç hafta (örne in ciddi sepsis, geni yan k sonras ) içinde anabolik dönem izleyecektir genelde birkaç gün süren kortikoid çekilme dönemi diye de adland r lan bir geçi dönemi ile ba lar ilk belirtiler azot at l m nda ani bir dü me, azot dengesinde düzelme ve diürezdir travma ve stres Bu d önem beslenme deste i, tedavinin yeterlili i ve hastan n önceki durumuna g öre birkaç hafta yada ay sürebilir. - azot bilan çosunun m üsbetle ir (+4 gr/g üne dek ula r) hasta kilo al r ve güçlenir - bu dönemde protein kay plar yava yava da - olsa yerine konulmaktad r. travma ve stres 3- geç anabolik dönem -haftalar-aylar sürebilir -azot bilançosunun müsbet de erlerden tam denge haline yani normale döner -adipoz dokular da yerine konulur malnutrisyon dokular n as l gereksinimi olan makro veya mikro besin ögelerinden yoksun kalmas sonucunda yap sal eksikliklerin ve organ fonksiyon bozukluklar n n ortaya ç kmas d r malnütrisyonun erken saptanmas riskli hastalar kronik hastal k öyküsü • diyabet • gastrointestinal hastal klar • kronik böbrek yetersizliği • KOAH • kanser • bağ ş kl k • bozukluğu psikiyatrik • bozukluklar yaşl lar • malnutrisyonun primer sonuçlar ağ r kilo kayb • kas kitlesi kayb -kas zay fl ğ • yara iyileşmesinde gecikme • yara enfeksiyonlar nda art ş • immün yan tta bozulma • organ fonksiyonlar nda bozulma • barsak hareketlerinde azalma • malnutrisyonun sekonder sonuçlar hastanede yat ş süresinde art ş • morbidite art ş • mortalite art ş • maliyetin art ş • nekahat döneminin uzamas • hastanede yatan hastalarda malnütrisyon prevalans genel dahili hastalar n % 46’s • solunum hastalar n n % 45’i • cerrahi hastalar n n % 27’si • yaşl hastalar n % 43’ü • McWhirter et al, Br Med J 1994. Organizmada yaşamsal fonksiyonlar n ve hücre metabolizmas n n s ürdürülmesi için gerekli enerjiyi sa ğlayan makro ve mikrobesinlerin do ğal yollar d ş nda al nmas na KLİNİK NÜTRİSYON denir.Malnütrisyonun primer nedenleri K tl k, harp, fakirlik, hapis ve benzeri sebeplerle yeterli besin bulunamamas söz konusudur Organik bir bozukluk yoktur, yeterli besin al nd nda malnütrisyon ortadan kalkarMalnütrisyonun sekonder nedenleri G S hastal : Crohn,ülseratif kolit, pankreatit, stenoz, fistül,malabsorbsiyon Bilinç kayb , koma Kraniyo serebral travma Hiperkatabolik durumlar(s e p s i s , a m e l i y a t ) Tetanoz, Anorexia, Yan klar, Malign hastal klar (k a n s e r k a e k s i s i ) .Hastanede malnütrisyon geli mesine yol açan nedenler-1 Hastal n siddeti ve katabolik durumuyla ilgili zay flama Tetkik yap lmas amac yla hastan n s k s k aç b rak lmas ncelemeler için sürekli kan al nmas Ortam de i ikli i nedeniyle i tah kayb Hastane yemeklerine kar isteksizlikHastanede malnütrisyon geli mesine yol açan nedenler-2 Koma, bilinç kayb gibi nedenlerle besin al namamas Kanama, fistül, kusma, ishal gibi nedenlerle vücuttan a r kayb n devam etmesi ve bu kayb dengeleyecek besin elemanlar n n yeterli ölçüde verilememesiMalnütrisyon tipleri Protein-enerji eksikli i (Marasmus) Protein eksikli i (Kwashiorkor ) Marasmik kwashiorkorMarasmus (Protein-enerji eksikli i) Kwashiorkor (Protein eksikli i )Malnütrisyonun tedavisinde ba ar l olabilmek için Do ru tan konulup n ütrisyon plan ve uygulama y öntemi belirlenmeli ve plana uygun olarak sürdürülmeli Tedavi dikkatle takip edilmeli, etkinli i ve görülen komplikasyonlar de erlendirilmeli Tedavi amaca ula t ktan sonra uygun ekilde kesilmeli ve sonuç de erlendirilmelidirNutrisyonel de erlendirme Hikaye Fizik muayene Antropometrik ölçümler Laboratuar incelemelerNutrisyonel de erlendirme Hikaye Diyet hikayesi Son 6 ayda anlaml kilo kayb Vücut a rl n n % 10 den fazla kayb Beklenen ideal kilo ile kar la t r lmas Asit/ödem varlNutrisyonel de erlendirme Fizik muayene Kas kitlesi harabiyeti Subkutan ya doku azl Periferal ödem, assit Vitamin eksikli i (mukoza ve t rnak de i iklikleri) Ekimoz ve basit eziklerANTROPOMETR K ÖLÇÜMLER deal Vücut a rl (IVA): Ya -cins- boya göre h zlanm nomograma göre tayin edilir. IVA % si= Hastan n a rl : IVA x100 %70-80 aras nda olmas orta dereceli malnutrisyonu % 70> olmas ise ciddi malnutrisyonu gösterir.ANTROPOMETR K ÖLÇÜMLER Triceps cilt k vr m kal nl (TCKK): Sa koldan ve olekranon - akromion' un ortas ndan ölçülür. Ya rezervini gösterir. Ya - sekse uygun monograma g öre de erlendirilir. TCKK< %50 olmas ya depolar n n azl na, TCKK> %150-170 olmas obeziteye i aret eder. Yapana ait hata ihtimali %33' lere varmas na kar n pratikli i s kl kla kullan lmas na nedendir. ANTROPOMETR K ÖLÇÜMLER Üst Kol Kas Çevresi: (ÜKKÇ): TCKK ölçüldü ü yerden ölçülür. skelet kas kitlesi hakk nda bilgi veriri. ÜKCÇ= kol çevresi (cm) - (0,314xTCKK (mm) Bu de erin nomograma tatbiki sonucu ÜKKÇ> %80 normal olarak de erlendirilir. Alt nda beslenme bozuklu u vard r.ANTROPOMETR K ÖLÇÜMLER Üst kol kas alan (ÜKKA): skelet kas kütlesi hakk nda bilgi verir ÜKKA= (ÜKKÇ) 2 : 4x3,14-10 (erkek) (-6,5 (kad n)) Nomograma göre %30-35 dü ük de erler kas kütlesi azl n i aret ederANTROPOMETR K Ve B YOK MYASAL ÖLÇÜMLER Kreatinin-boy indeksi (KB ) : KB =24 saatlik idrarda ölçülen kreatinin miktar : deal (Nomogramik) kreatinin miktar x100 . Protein deplesyonunu tayinine y öneliktir. V ücut iskelet kas miktar ile kreatinin ekskreasyonunu do ru orant l olmas esas na dayan r. KB < %80 orta dereceli, KB <%60 ciddi deplasyonu gösterir. Dietin i çeri i, ya l l k, b öbrek yetmezli i, ate , egzersiz, menstürasyon sonuçlar etkiler.B YOK MYASAL DE ERLEND RME Visseral protein miktar hakk nda bilgi verir. T1/2 de erleri Normal serum de erleri Albumin 16-20 gün 3,5-5,5 gr/dl Prealbumin 2 gün 15-30 mg/ 100 ml Transferrin 8-10 gün 250-300 mg/100 ml Retinol 10 saat 2,6-7,6 mg/100 ml ba lay c protein (RPB) MMUN DURUMUN DE ERLEND RMES mmünite testleri: Cerrahi hastalar nda anerji ile septik komplikasyonlar aras nda kuvvetli bir ba oldu u bilinmektedir. Ayr ca nutrisyonel destek ile malnutrisyonun neden oldu u anerjinin ortadan kald r labildi i g österilmi tir. Ancak anerjinin immünolojik testler ile ölçümü çok zordur En s k olarak kullan lan testler: Total lenfosit say m (TLS) Cilt testleridir. MMUN DURUMUN DE ERLEND RMES Total Lenfosit Say s : Lenfosit %' si x lökosit say s : 100. TLS>2000 normaldir. TLS< 1200 ise ciddi nutrisyonel deplasyona i aret eder. Cilt testlerinde ise ; subkutan uygulanan çe itli antijenlerin en az ikisine kar 48 saat sonunda endürasyon g özlenmesi ki inin imm ün kompetan oldu unu g österir. Pratik bir metod olmad ndan rutin kullan lmamaktad r. Prognostik Nutrisyonel ndeks PN = 158-16,6 (Alb)- 0,78 (TCKK)- 0,2 (Transferrin ) - 5,8 (Cilt testine cevap say s ) klinik pratikte çok b üyük önem kazanamam t rSubjektif Global De erlendirme A- Hikaye 1- Kilo değişimi son 6 ayda .........kilo kay p %' si .................. son iki haftada değişiklik: art ş…………………… değişiklik yok………… azalma…………………2- Al nan g dada de i iklik (normale göre) ................de i iklik yok ................de i iklik var ...............süresi......................hafta ................de i ikli in tipi: suboptimal kat diyet ............tamamen s v diyet .hipokalorik s v lar .açl k3- Gastrointestinal semptomlar (2 haftadan uzun süredir devam eden) ...........................yok ...........................bulant ...........................kusma ...........................diare ...........................i tahs zl k4- Fonksiyonel kapasite disfonksiyon yok (örn. tam kapasite) disfonksiyon var............süresi..........hafta disfonksiyon tipi: ............suboptimal çal ma ............ambulatuar ............yata a ba ml5- Hastal k ve nütrisyon gereksinimleriyle ili kisi Primer tan (özellikleri)............................................................... .... Metabolik özellik (stres)....................stres yok ..................dü ük stres ..................orta derece stres ............yüksek stresB. Fiziksel (her özellik için belirle: 0: normal, 1: hafif,2:orta,3:ciddi) ..............................subkutan doku kayb (triseps, gö üs) ..............................kas kayb (kuadriseps, deltoid) ..............................ayak ödemi ..............................pretibial ödem ..............................sakral ödem ..............................asitC. SGD Puanlamas (birini seçin) .....A: iyi beslenmi .....B: orta derece kötü beslenmi (yada oldu undan üphelenilen ) .....C: ciddi olarak kötü beslenmiEnerji gereksiniminin hesaplanmas Günlük istirahat enerji tüketimi sa l kl ki ilerde 25-30 k cal/kg d r. Bu miktar normalde %40-45 karbonhidrat %40-45 ya ve %10-20 oranlar nda proteinlerden sa lanmaktad r.KLINiK NUTR SYONUN UYGULAMA EK LLER Parenteral ve enteral yollarla uygulanabilir. Temel prensip olarak enteral nütrisyonun kontrendike olmad ve bu yolla nutrisyonun yeterince sa lanabildi i durumlarda enteral yol tercih edilmesidir. Enteral beslenme kontrendike ise total parenteral nutrisyon uygulan r.Nutrisyonel destek tipleri Enteral nutrisyon Parenteral nutrisyon periferik paranteral nütrisyon enteral x ppnenerji tüketimi enerji harcan m ölçümleri ile ilgili metodlar aras nda en s k kullan lan oksijen tüketimi (VO2) ve karbondioksit olu umu (VCO2) ölçümlerine ba l olarak geli tirilmi indirekt kalorimetridir. ancak pahal ve yayg n olmayan bir yöntemdirbazal enerji tüketiminin hesaplanmas HARRIS BENEDICT denklemi Erkekler • 66.47 +(13.75xVA*)+(5xBoy) - (6.76xYaş) Kad nlar • 655.1+(9.56xVA*)+(1.85xBoy) - (4.67xYaş) *VA: kg Boy: santimetre Yaş: y laktivite faktörü yatakta hareketsiz 1.2 • yatakta hareketli 1.25 • ayakta 1.3 •stres faktörü minör cerrahi………………. 1,00-1,10 • uzun kemik k r klar ……….. 1,15-1,30 • malignite……………………1,10-1,30 • peritonit,sepsis…………….. 1,10-1,30 • ağ r enfeksiyon,travma…... 1,20-1,40 • multi organ yetmezliği……. 1,20-1,40 • yan klar…………………… 1,20-2,00 • ateş ................................ 1,10 • Total Enerji Tüketimi = Bazal enerji ihtiyac x aktivite faktörü x stres faktörü klinik nütrisyonda beslenme ilkeleri şokta, akut solunum yetmezli ğinde, diabetik • ketoasidozda ve şiddetli asit- baz dengesi bozukluklar nda beslenme desteğine başlanmaz. primer hastal k ve yanda ş problemler iyi • bilinmelidir. hastan n kulland ğ ilaçlar önemlidir. • aş r beslenmeden kaç n lmal d r •aş r beslenmeye yan t hiperglisemi • hipertrigliseridemi • karaciğer yağlanmas • VO2 art ş • VCO2 art ş-hiperkapni • immun sistemde bozulma •beslenme ögeleri protein………………………. 4 kcal / g • karbonhidrat……………….. 4 kcal / g • yağ………………………….... 9 kcal / g • vitaminler • mineraller • su •karbonhidratlar ketozun önlenmesi için günde en az 100gr KH • verilmelidir. glukoz verilme h z 5mg/ kg/ dak’y • geçmemelidir (7gr/ kg/ gün). metabolik stresten kaynaklanan insulin • rezistans sebebiyle aş r KH’dan kaç n lmal d r.yağlar toplam kalorinin % 15-40’ n • sağlamal d r. 1-1,5gr/ kg/ gün’dür. • esansiyel yağ asitlerine gereksinim • vard r, linoleik asit (omega 6) linolenik asit (omega 3) verilmelidir. serum trigliserid düzeyleri izlenmelidir. • proteinler nutrisyonel destek tedavisinde yeterli enerji/kalori teminini yan s ra ikinci ve çok önemli bir di er amaç protein sentezi için gereken substratlar n yani aminoasitlerin verilmesidir. Optimal protein sentezi yaratacak günlük aminoasit dozaj n n tayini için kesin formüller yoktur ve ihtiyaçlar hastaya göre de i mektedir.proteinler stres düzeyine bağl olarak protein • gereksinimi 1,2-2,0 gr/ kg/ gün’dür. glutamin ve arginin miktarlar n n • artt r lmas yararl olabilir. protein gereksinimi (gr/kg/gün) normal…………………………. 0,6 - 1,0 • hafif stres……………………... 1,0 - 1,2 • orta dereceli stres…………... 1,2 - 1,5 • ağ r stres……………………… 1,5 - 2,0 • protein gereksinimi her 1 gram azota kar 150-200 nonprotein kcal verilmelidir ki protein ütilizasyonu maksimum olsun ve verilen proteinler kalori temininden ziyade sentez i levleri görebilsinler baz hipermetabolik ileri derecede septik, a r travmal durumlarda ise bu oran aral n n 1/100 olmas önerilmektedir.Kritik hastalarda hastaneye yat izleyen ilk 36 saat içerisinde ba lanmal d r Beslenme Endikasyonlar Nörolojik ve psikiyatrik hastal klar Faringoözofajiyal hastal klar GIS hastal klar Organ yetersizlikleri Pre-postoperatif dönemde Kemoterapi ve radyoterapide destekNörolojik ve Psikiyatrik Hastal klar Kafa travmalar Koma A r depresyon Beyin lezyonlar Yutma lezyonlar Miyastenia gravisFaringoözofajiyal Hastal klar Yaralanma veya servikal fraktür Cerrahi giri imlerG S Hastal klar K sa barsak sendromu G S fistülleri Kistik fibrozis malignensilerK MLER ENTERAL OLARAK BESLENEB L R 1- Gastrointestinal fonksiyonlar tamamen veya k smen mevcut olanlar 2- Yo un-bak m ko ullar nda 4 günden daha uzun süre tedavi görecek olan durumlar kritik tüm hastalar Gastrointestinal sistem sağlam ve fonksiyonel ise ENTERAL BESLENME önerilir. enfeksiyonlar • azalt r. maliyeti düşürür. • mide-barsak • sisteminin bütünlüğünü korur. EN Kontrendikasyonlar M u t l a k Mekanik barsak obstrüksiyonu Paralitik ileus Duodenum distalinde fistülEN Kontrendikasyonlar R e l a t i f Ciddi enterit Peritonit Ciddi diyare Üst G S kanama Malabsorbsiyon Pankreatit nflamatuar barsak hastal klarenteral beslenme teknikleri A. tüple enteral beslenme nazogastrik nazoduodenal nazojejunal B. gastrostomik beslenme C. jejunostomik beslenmeGASTR K ER M Gastrik eri imin üstünlükleri - Normal besin deposu - Kolay eri im - Yüksek osmolar besinlerin tolere edilmesi - Mide asidinin kontaminasyonu önlemesi - ntermittant/bolus beslenmenin tolere edilmesiPost-pilorik Eri im Post-pilorik yol endikasyonlar Gastrik reflü veya aspirasyon riski Gastrik motilite bozukluklar • (gastroparezi) Üst GİS patolojisi (karsinom,darl k) •Postpilorik eri im üstünlükleri - Erken postop beslenmeyi sa lar - Aspirasyon riskini azalt roral beslenemeyen hasta EN 6 haftadan uzun mu sürecek ? evet hay r ostomi transnazal aspirasyon riski Aspirasyon riski evet hay r evet hay r jejunostomi gastrostomi NET NGTenteral nutrisyon 10-25 ml/saat • 8-12 saatte infüzyon h z iki kat na ç kar l r. • intolerans gelişirse bir ad m geri gidilir. • hedefe ulaşana kadar PPN ile desteklenir. •enteral formül çeşitleri polimerik formül (ticari- blenderize) • oligomerik formül (semielemental) • monomerik (elemental) • modüler • hastal ğa özgü formülPOL MER K FORMÜLLER - ntakt proteinler - Polisakkaritler - Disakkaritler - Monosakkaritler - ÇDYA(Çoklu doymam ya asitleri) - Orta zincirli trigliseritler END KASYONLARI - Tam çal an G traktus - Normal sindirim - Normal emilimOL GOMER K FORMÜLLER - Aminoasitler - Peptitler - Monosakkaritler - Glukoz polimerleri - ÇDYA - Orta zincirli trigliseritler - Vitaminler, minerallermonomerik-elementer diyet endikasyonlar SİNDİRİM SİSTEMİ BOZUKLUKLARI • a. total pankreatektomi b. kronik pankreatitler c. k sa barsak sendromu ABSORBSİYON BOZUKLUKLARI • a. şiddetli çöliak hastal ğ b. aktif dönemdeki Chron hastal ğ c. k sa barsak sendromu İNTESTİNAL FİSTULLER • sekresyonu inhibe etmek için PRE-OPERATİF HAZIRLIK • kolon ameliyat içinHASTALI A ÖZGÜ Akci er hastal Karaci er hastal Glukoz intolerans Renal yetmezlik Metabolik stres AIDS KRON K OBSTRÜKT F AKC ER HASTALI I - Kalori yönünden yo un - Ya içeri i yüksek - karbonhidrat içeri i dü ükGLUKOZ NTOLERANSI - Dü ük karbonhidrat içeri i - Yüksek tekli doymam ya asitleri - Lif eklenmesi - ntakt protein - Glukoz polimerlerRENAL HASTALIK - Protein içeri i - Predializ 30 g/L protein - Dializ 70 g/L protein - Dü ük elektrolit içeri i - Özelle trilmi vitamin ve mineral - Yüksek kalori yo unlu u METABOL K STRES - Arginin - Glutamin - Glukoz polimerleri - Disakkaritler - Omega-3 ya asitleri AIDS - Artm protein - Dü ük ya - Lif ilavesi - Beta karoten - Omega-3 ya asitleri - Artt r lm E,C,B6,B12 vitaminleri KARACİĞER YETMEZLİĞİ düşük proteinli • dallanm ş zincirli a.a. lerden zengin • aromatik a.a. lerden fakir •konstipasyon/diyare LİFTEN ZENGİNimmunnutrisyon kritik hastalara standart beslenmenin ötesinde çeşitli immünnütrientlerle zenginleştirilen beslenme uygulanmas n n immün durumu güçlendirdiği kabul edilmektedir. arjinin • glutamin • pürin nükleotidleri, • omega-3 ve omega-6 yağ asitleri • vitamin A, vitamin E, vitamin B6, vitamin C • folik asit, glisin selenyum,çinko, demir, bak r • probiotikler • İMMÜNONÜTRİENTLERPROBİYOTİKLER immünomodülatör etki intestinal geçirgenliği normalleştirir • barsak mikrofloras n değiştirir • intestinal IgA’ artt r r • non-immünolojik barsak koruma bariyerini • artt r r klinik nütrisyonda albuminin yeri yokturENTERAL BESLENMEDE RUT N ZLEME PROGRAMI PARAMETRE ZLEM SIKLI I - Elekt.,K ,üre kreatinin, Ca,P,Mg.......................Her gün - Prealbumin...................................................Haftada 2 kez - Kc enzimleri............................................................Her gün - 24 saat. idrarda tot üre azotu.............................Her hafta -Al nan besleyici mikt. Hesaplanmas ......................Her gün - AÇT.........................................................................Her gün - Klinik gözlem..........................................................Her gün ENTERAL BESLENME KOMPL KASYONLARI A- MEKAN K B- GASTRO NTEST NAL C- METABOL K - Ço u komplikasyonlar kolayl kla önlenebilir MEKAN K KOMPL KASYONLAR 1- ASP RASYON PNÖMON S Midenin geç bo almas ,gastroparezi Gastroözefageal reflü,ö ürme refleksinin azalmas Tüpün hatal pozisyonda olmas hastan n baş 30 - 35 0 yükseltilir pompa ile sürekli uygulama ince barsak beslenmesine geçilir2- S NÜZ T,FAR NKS RR TASYONU,OT T - Kal n nazogastrik tüplerle uzun süre devam eden entübasyon - Mümkün oldu unda çap küçük olan NG beslenme tüpleri kullan n 3- NAZOALAR,ÖZOFAGEAL VE MUKOZAL EREZYON VE RR TASYON - Kal n nazogastrik tüplerle uzun süre devam eden entübasyon - Kauçuk veya plastik tüplerin kullan lmas 4- OSTOM A ZINDA RR TASYON VE SIZINTI Stomadan sindirim sular n n s zmas Deri bütünlü ünü kontrol etmek için ostomi a z n her 4 saatte bak m 5- TÜP LÜMEN N N TIKANMASI Lümenin iç k sm na yap ş k kalan formül • art klar Erimeyen formül-ilaç komplekslerinin oluşmas • Tabletlerin verilmeden önce iyice ezilmemiş • olmas Mide asitini prespite eden formüller • Tüpün dirsek/düğüm yapmas • Tüp sadece beslenme solüsyonunu vermek için • kullan lmal Lümen 25 ml su ile y kanmal • devaml beslenmede 2-4 saatte bir – aral kl beslenmede her seferden sonra –GASTRO NTEST NAL KOMPL KASYONLAR 1- SHAL - Formülün çok h zl verilmesi - Hiperosmolar formüller - Hipoalbüminemi - Besleyici madde malabsorbsiyonu - Ürünün steril haz rlanmamas2- TÜPLE BESLENMEYLE LG S Z SHAL - Antibiyotikler - Mg içeren bile ikler ve antasitler - Sorbitol(eliksir) içeren ilaçlar - Fosfor takviyesi - Hiperosmolar ilaçlar - Sepsis - Candida üremesi METABOL K KOMPL KASYONLAR 1- H PONATREM - A r miktarda su al nmas veya s v yüklenmesi - Uygunsuz ADH salg lanmas - Az Na içeren enteral formüllerle kronik beslenme - G kanaldan a r s v kayb 2- H PERFOSFATEM - Renal yetmezlik - Perfüzyon yetersizli i - Fosfor içeren antiasit kullan m3- H POFOSFATEM - nsülin tedavisi - Fosfor ba layan antiasit kullan m 4- H PERKAPN - Solunum fonksiyonu bozuk ve CO2 retansiyonu olan hastaya a r miktarda karbonhidrat verilmesi 5- H POKALEM - nsülin tedavisi - Metabolik alkaloz - Potasyum kayb na yolaçan ilaçlar 6- H PERKALEM - Metabolik asidoz - Ezilme eklinde yaralanmalar - A r K verilmesi - Renal yetmezlik7- DEH DRATASYON - Yetersiz s v al nmas veya a r s v kayb - Besleyici madde bak m ndan yo un,protein bak m ndan zengin formüllerin beraberinde yeterince s v verilmemesi8- H PERGL SEM nsülin drenci - Sepsis • - Siroz • - Steroid kullan m • Metabolik stres TPN endikasyonlar Fonksiyonel olmayan GİS • GİS’in kullan lamad ğ durumlar : barsak • obstruksiyonu,peritonit,kontrol alt na al namayan kusma,ağ r gastroenterit, enterokutanöz fistül,k sa- barsak sendromu, ağ r malabsorpsiyon Barsaklar n dinlendirilmesi gereken durumlar: • granulamatöz enterokolit, ülseratif kolit,tbc enteriti, enfeksiyöz/parazitik enterokolit vb.TPN -kontrendikasyonlar enteral nutrisyon yap labiliyorsa • hemodinamik instabilite • hastal klar n terminal dönemi •TPN uygulamas santral venöz TPN : 10 günden uzun sürmesi • planlanan olgularda, 900mOsm/l nin üzerinde osmolaritesi olan çözeltiler ile uygulan r. periferik venöz TPN : k sa süreli tedavi • planlanan olgularda, 900mOsm/l’nin alt nda osmolaritesi olan çözeltiler ile uygulan r.TPN hedef doza ç karken; 1. gün ¼ doz • 2.gün ½ doz • 3.gün ¾ doz • 4.gün tam doz •TPN Monitorizasyon (Campbell 1992) kan şekeri………………………………. 6 saatte bir • vital bulgular…………………………... 6 saatte bir • elektrolitler…………………………… . günlük • BUN, kreatinin………………………… günlük • kalsiyum, fosfor…………………………günlük • magnezyum, KC enzimleri, biluribin….günaş r • trigliserid,kolesterol,albumin………... haftada bir • 24 saatlik idrar nitrojeni………………..haftada bir • kalori ihtiyac ...............………………….günlük • s v giriş-ç k ş ……………………………günlük • kilo..................……………………………günlük •TPN komplikasyonlar (katetere ait komplikasyonlar) kateterin yerleştirilmesine ilişkin : • pnömotoraks, hemotoraks, şilotoraks, hava embolisi, arter ve sinir yaralanmas . mekanik : malpozisyon, flebit, tromboz, kateter • t kanmas , rüptür, emboli. enfeksiyöz : kateter ç k ş yeri, kateter tünel • kolonizasyonu, bakteriyemi, sepsis.TPN komplikasyonlar (metabolik komplikasyonlar) hiperglisemi / hipoglisemi • elektrolit inbalans • prerenal azotemi • asit-baz dengesi bozukluklar • esansiyel yağ asidi ekskliği • eser element eksikliği •TPN komplikasyonlar (gastrointestinal komplikasyonlar) bakteriel translokasyon • asid salg uyar lmas • mide boşalmas nda gecikme • KC-fonksiyon bozukluğu • KC-yağ infiltrasyonu •refeeding sendromu yaşl ve ağ r malnutrisyonlu hastalarda • hesaplanan besin ögesinin aniden (24-48 saat) verilmesi ile ortaya ç kan kalp yetmezliği, nörolojik semptomlarla seyreden klinik tabloM KRONÜTR ENTLER Vitamin Mineral Eser elementler SUSONUÇ Enteral ve parenteral nütrisyon birbirlerinin alternatifi olarak ele ALINMAMALI birbirini tamamlayan K ANA YÖNTEM olarak dü ünülmelidir.