Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları 4 Beslenme SÜT ÇOCUĞUNUN BESLENMESİ Yrd.Doç.Dr.Semanur Kuyucu ME.Ü.T.F. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Beslenme • Besinlerin yeterli miktar ve çeşitte yenmesi, • Sindirilmesi, • Emilimi, • Dolaşımla taşınması, • Hücre tarafından gereksinime göre kullanılması, • Artıkların atılması gibi çeşitli işlevleri içerir. •Kişinin besinsel gereksinimleri –genetik ve metabolik durumuna göre değişiklik gösterir. •İnfant ve çocuklarda ana hedef, –tatmin edici yeterli büyümenin sağlanmasıdır. •Uygun beslenme –fizik ve mental gelişme yanında, –akut ve kronik hastalıkların önlenmesine de yardım eder. Normal büyüme için çocukların protein, yağ, karbonhidrat, su, vitaminler ve mineralleri uygun miktarlarda alması gereklidir. Su • Yaşam için esansiyeldir. • Doğumda bebeklerin vücut ağırlığının %70-75`i, erişkinin %60-65'i sudur. • Vücut ağırlığının %70`ini oluşturan suyun – %5`i plazma, – %15`i interstisyel sıvı, – %50`si intrasellüler sudur. • Sağlam bir süt çocuğunda günlük sıvı değişimi % 25 iken erişkinde % 6 dır. • Bu nedenle bebekler sıvı kısıtlaması ve kaybına daha duyarlıdır. • Alınan sıvının – %3-10`u dışkı ile, – %40-50`si akciğerler ve deriden buharlaşma ile, – %40'ı da idrarla kaybedilir. Su • Fonksiyonları – Hücresel değişiklikler için bir solventtir. – Besinlerin transportunda, – Vücut ısısının düzenlenmesinde rol oynar – Büyüme için gereklidir. • Eksikliğinde: – Susuzluk, – dil ve ağız mukozasında kuruluk, – dehidratasyon, anhidremi, – böbrek fonksiyon kaybı, – idrar dansitesinin yoğunlaşması, – asidoz, oligüri, üremi ve ölüm. Su • Fazlalığında: – karın ağrısı, – baş ağrısı, – kramplar (su zehirlenmesi), – konvülsiyonlar, ödem, dolaşım yetmezliği. • Günlük Gereksinim: – Bebeklerin vücut ağırlığı erişkinlerin yirmide biri iken, vücut yüzeyleri yedide biri olduğundan gerek deriden olan sıvı kaybı, gerekse sıvı gereksinimleri ağırlıklarına göre erişkinlerden fazladır (1500 ml/m²/gün). Vücut ağırlığı (kg)x4+7 90 + Vücut ağırlığı (kg) = Vücut yüzeyi (m²) Gü nl ük s ı v ı gereksinimi Y a ş Ağırl ık (kg) Total s ıv ı (ml) ml/kg/24saat 3 gün 3.0 250- 300 80-100 10 gün 3.2 400- 500 125-150 3 ay 5.4 750- 850 140-160 6 ay 7.3 950-1100 130-155 9 ay 8.6 1100-1250 125-145 1 yaş 9.5 1150-1300 120-135 2 yaş 11.8 1350-1500 115-125 4 yaş 16.2 1600-1800 100-110 6 yaş 20.0 1800-2000 90-100 10 yaş 28.7 2000-2500 70- 50 14 yaş 45.0 2200-2700 50- 60 Protein-1 • Aminoasitlerin bir araya gelerek oluşturdukları organik maddelerdir. • Belirlenen 24 tane aminoasit vardır. • Bunlardan 9 tanesi süt çocukları için esansiyeldir; Treonin, valin, lösin, izolösin, lizin, triptofan, fenilalanin, metionin, histidin. Ayrıca arjinin, sistin ve taurin düşük doğum ağırlıklı bebekler için esansiyeldir. • Nonesansiyel aminoasitlerin diyetle sağlanmasına gerek yoktur, sentez edilebilirler. Protein-2 • Proteinler sindirime uğrayınca oligopeptidler ve aminoasitlere yıkılır. • Bazı proteinler hiç değişime uğramadan emilebilirler. • Aminoasitler portal sistem ile karaciğere gider, sistemik dolaşıma karışırlar ve dokular tarafından tutulurlar. • Aminoasitlerin fazlası deaminasyona uğrar ve azotlu kısımları karaciğer tarafından üreye çevrilerek böbreklerle atılır. Protein-3 • Fonksiyonları: – Dokuların büyüme ve onarımında, osmotik denge ve asit baz dengesinin sağlanmasında önemli rolleri vardır. – Hemoglobin, nükleoproteinler, glikoproteinler, lipoproteinler, enzimler, hormonlar ve antikorların yapısına girer. – Enerji kaynağıdır. – Saç ve tırnakların yapısında bulunur. – Hastalık sırasında ve stres durumunda gereksinim artar. • Eksikliğinde : Yorgunluk, abdominal gevşeklik, ödem, plazma proteinlerinde azalma, negatif nitrojen dengesi, kwashiorkor görülür. • Fazlalığında : Yüksek protein alımı zararlı değildir. Ancak aminoasit ve protein metabolizma bozuklukları olanlarda önemlidir. Günlük Protein Gereksinimi Y a ş Referans protein (g /k g/gün) • < 3 ay 2.40 • 3-6 ay 1.85 • 6-9 ay 1.63 • 9-11 ay 1.44 • 1 yaş 1.27 • 2 yaş 1.19 • 3 yaş 1.12 • 4 yaş 1.06 • 5 yaş 1.01 • 6 yaş 0.98 • 7-10 yaş 34.0 g/gün • 11-14 yaş 45.0 g/gün • 15-18 yaş 56.0 g/gün Alınması gerekli = Önerilen referans protein miktarı (gr)x 100 protein miktarı(gr) Tüketilen besinlerin aminoasit skoru * Optimal aminoasit dağılımına sahip proteine referans protein denir(süt ve yumurta) * Proteinlerin doku proteinlerine dönüşebilen miktarlarına aminoasit skoru denir(süt ve yumurtada % 100, pirinçte % 65) Besinlerden en iyi protein kaynakları: Süt (% 3-4 protein) Albumin (yumurta) (% 12 protein) Et, tavuk, balık (% 15-22 protein) Baklagiller (% 20-25 protein) Fındık, fıstık, ceviz Sebze, meyva Karbonhidratlar-1 • Vücudun kalori gereksiniminin en büyük kısmı karbonhidratlar tarafından sağlanır ve diyetteki en büyük miktarı oluştururlar. • Bunların yokluğunda vücut enerji için protein ve yağları kullanır. • Karbonhidratlar karaciğer ve kasta glikojen olarak depolanır; glukoza okside olurlar. • Besinlerin içinde değişik formlarda bulunurlar: – Monosakkaridler (glukoz, fruktoz, galaktoz), – Disakkaridler (laktoz, sükroz, maltoz, izomaltoz) – Polisakkaridler (nişasta, sellüloz, glikojen, dextrinler) Karbonhidratlar-2 • Tükrük ve pankreas enzimleri(amilaz) nişastayı oligosakkaritlere ve disakkaridlere parçalar. • İntestinal amilaz hayatın ilk 4 ayında yetersiz olabilir. • Disakkaridler barsakların fırçamsı kenarında bulunan disakkaraidazlarla monosakkaridlere hidrolize edilir. • Glukoz ve galaktoz, konsantrasyon gradientine karşı aktif olarak emilirken, fruktoz pasif olarak emilir. • Glukozun bir kısmı direkt olarak okside olabilir (beyin ve kalpte olduğu gibi). • Emilen glukozun çoğu karaciğerde glikojen olarak depolanır. • Karaciğerde glikojenolizis sonucu glukoz açığa çıkar, kas dokusunda ise laktik asit ortaya çıkar. Karbonhidratlar-3 • Fonksiyonu: – Enerji kaynağı, kalori deposu, antiketojenik etki. • Eksikliğinde: – Ketozis gelişir, kilo kaybı olur. • Fazlalığında: – Kilo fazlalığı, şeker metabolizma bozukluğu olur. • Kaynaklar : – Süt (laktoz), hububat, unlu besinler, şekerler(sukroz), meyva(fruktoz), sebze. Yağlar-1 • Konsantre edilmiş enerji kaynağıdır. • Trigliseridler, fosfolipidler, yağ asitleri ve kolesterol olarak bulunurlar. • Diyetteki doğal yağların % 98'ini trigliseridler, gliserol ve yağ asidi oluşturur. % 2'yi ise serbest yağ asitleri, fosfolipidler, kolesterol oluşturur. • Linoleik ve linolenik asit esansiyel olup vücutta sentezlenmez; diyetle alınmaları gerekir. • Kalorinin % 1-2'si linoleik asit olarak karşılanmalıdır. Yağlar-2 • Fonksiyonu : – Damarlar, sinirler, organların fiziksel korunmasında, – ısı değişikliklerine karşı vücut yalıtıcı işlev görür. – Hücre membranında, nukleusda, – A,D,E,K vitaminlerinin emiliminde rol oynarlar. – Konsantre enerji kaynağıdır. • Eksikliğinde : – Kilo kaybı, deri değişiklikleri (dermatit) • Fazlalığında : – Kilo fazlalığı, hiperlipidemi, ksantomlar, aterom plaklarının yol açtığı bulgular. • Kaynaklar: – Et, süt, yağ, yumurta sarısı, zeytin, ayçiceği, susam, ceviz, fındık, soya, mısır. • Günlük Gereksinim : – İlk bir yıl içinde 4-5 gr/kg/g, daha sonra 3-4 gr/kg/g, adolesanda 2-3 gr/kg/g yağ tüketilmelidir. Enerji • Enerji gereksinimi; yaş, cinsiyet, vücut kütlesi, iklim koşulları ve fizik aktivite derecesi ile değişir • Yaşamın temeli olan metabolik işlemlerin devamlılığı, organların işlevleri ve fizik aktivite enerji gerektirir • Çocuklarda erişkinlerden farklı olarak büyüme için de enerji gereklidir • Süt çocuklarında bazal gereksinimler için 55 kcal/kg/g, erişkinde 25-30 kcal/kg/g gereklidir • Vücut ağırlığındaki her bir gram artış için 3-5 kcal enerji harcanır • İdrar ve dışkı ile besin öğesi kayıplarının artışı, vücut sıcaklığının artışı, hastalık esnasında ve travmaya maruz kalınması halinde enerji gereksinimi artar • Yeterli enerjinin sağlanmadığı durumlarda diğer besin öğelerinin de kullanımı yeterli olmaz Enerji-2 • Enerji gereksinimi kilokalori (kcal) olarak ifade edilir • Bir kilokalori:bir kilogram suyun sıcaklığını 15º’dan 16º çıkarmak için gereken enerji miktarıdır • Enerji kaynağı olarak karbonhidratlar, yağlar ve protein kullanılır • Dengeli olarak hazırlanmış bir diyette günlük toplam enerjinin; – Karbonhidratlar % 50 – Yağlar % 35 – Protein % 15 karşılamalıdır Yaşlara göre alınması önerilen günlük enerji miktarları Mineraller • Kalsiyum – Barsakların üst kısmından absorbe edilir. Vitamin D, vitamin C, laktoz, asit ortam, diyette okzalik asit fazlalığı, fitik asit, fosfat emilimini arttırır. – Kemikte trabeküllerde depolanır; kemik dokusu, kan ve vücut dokuları arasında parathormon ve kalsitonin aracılığıyla dinamik bir denge içinde bulunur. – Serum seviyesi % 9-11 mg/dl dir ve % 60'ı iyonizedir. % 10-25'i vücutta kalır. % 70'i dışkı, % 10'u idrarla atılır. Kalsiyum • Fonksiyonu : – Kemik ve dişlerin yapısında, kas kontraksiyonunda, sinir irritabilitesinde, koagülasyonda, kalp fonksiyonlarında, süt üretiminde rol oynar. • Eksikliğinde: – diş ve kemiklerde mineralizasyon bozukluğu, osteomalazi, osteoporoz, tetani, rikets, büyüme geriliği görülür. • Fazlalığında : – Parenteral kullanımda kalp bloğu, böbrek taşı olabilir. • Kaynaklar : – Ana besinsel kaynağı süt ve sütlü maddelerdir (tereyağ hariç). Yumurta sarısı ve yeşil yapraklı sebzelerin de kalsiyum içeriği yüksektir. • Günlük Gereksinim : – Yaşa göre değişir (0-6 ay 360 mg, 7-12 ay 540 mg, 1-10 yaş 800 mg). Fosfor • Alınan fosfatın % 70'i barsaktan serbest fosfat olarak emilir; Vit D ve parathormon emilim ve böbrekte reabsorbsiyonda rol oynarlar. İdrar ve gaita ile atılır. Serum seviyesi 4-7 mg/dl dir. • Fonksiyonu : Kemik ve dişlerin yapısında bulunur. Asit-baz dengesinde, enerji transformasyonunda, sinir impulslarının iletiminde, protein ve yağ metabolizmasında rol oynar. • Eksikliğinde, hızlı büyüme döneminde rikets gelişebilir; kas güçsüzlüğü olabilir. • Fazlalığında, riketsin iyileşme döneminde tetani görülebilir. • Kaynaklar : Yeşil sebzeler, süt, peynir, yumurta sarısı, et, kuruyemiş, hububat. • Günlük Gereksinim : 0-6 ay 240 mg, 7-12 ay 360 mg, 1-10 yaş 800 mg. Magnezyum • İnce barsaktan absorbe edilir, bir kısım idrarla atılır. • Fonksiyonu : – Kemik ve dişlerin yapısında bulunur. – Karbonhidrat metabolizmasındaki enzimlerin aktivasyonunda, kas ve sinir irritabilitesinde rol oynar. – İntrasellüler kompartmanın önemli bir katyonudur. • Eksikliğinde : Tetani, hipokalsemi. • Fazlalığında : Diyetle toksik değil, İV verildiğinde olur. • Kaynaklar : Sebze, tahıl, et, süt, kuruyemiş. • Günlük Gereksinim : 0-6 ay 50 mg, 7-12 ay 70 mg, 1-3 yaş 150 mg, 4-10 yaş 250 mg. Bakır • Plazmada serüloplazminle taşınır. Eritrosit içinde, karaciğerde ve santral sinir sisteminde bulunur. Safra ve barsaklar yoluyla atılır. • Fonksiyonu : Eritrositlerin üretimi için esansiyeldir. Hemoglobin oluşumunda, demir emiliminde rol oynar. Wilson hastalığında ve Menkes sendromunda metabolizması bozulur. • Eksikliğinde : Refrakter anemi, osteoporoz, nötropeni, depigmentasyon, ataksi, kolesterol yüksekliği. • Fazlalığında : Siroz. • Kaynaklar : Karaciğer, et, balık, kuruyemiş, tahıllar. • Günlük Gereksinim : Süt çocuğunda 0.5-1 mg, büyük çocukta 1-3 mg. Çinko • Birçok enzimin yapısında yer alır ( karbonik anhidraz, karboksipeptidaz). Karaciğer, kemik, kas, eritrosit ve lökositte bulunur. Barsaktan atılır. • Eksikliğinde : Cücelik, demir eksikliği anemisi, hepatosplenomegali, hiperpigmentasyon, hipogonadizm, akrodermatitis enterohepatika, yara iyileşmesinde gecikme, immün baskılanma. • Fazlalığında : Gastrointestinal sistem yakınmaları, bakır eksikliği. • Kaynaklar : Et, peynir, kuruyemiş, tahıllar. • Günlük Gereksinim : 0-6 ay 3 mg, 7-12 ay 5 mg, 1-10 yaş 10 mg. Flor • Fonksiyonu : Kemik ve dişlerin yapısına girer. • Eksikliğinde diş çürüklerine eğilim artar. • Fazlalığı : Günde 4-8 mg dan fazla alınırsa florozis. • Kaynaklar : Su, deniz ürünleri, bitkisel ve hayvansal besinler. • Günlük Gereksinim : İçme sularındaki flor miktarına göre saptanmalıdır İçme suyundaki flor miktarı (mg/L;ppm) Yaş <0.3 0.3-0.7 >0.7 2 hafta-2 yaş 0.25 0 0 2-3 yaş 0.5 0.25 0 3-16 yaş 1 0.5 0 Anne Sütü ve Anne Sütü ile Besleme • Anne sütü "ilk aşı" dır. • Anne sütü, bebeğin gereksinim duyduğu besin maddelerini uygun miktar ve kalitede içermesi, ayrıca enfeksiyonlara karşı koruyucu özellikleri ile tek fizyolojik bebek besinidir. • Anne sütünün bileşimi; incelemenin yapıldığı sıradaki laktasyon dönemine, incelenen örneklerin bir emzirme döneminin başında ya da sonuna doğru alınmış olmasına, bir gün içinde alındığı zaman dilimine, annenin beslenme durumuna, bebeğin miadında, prematüre ve intrauterin malnutrisyonlu olmasına göre değişir. Anne Sütü • İlk 4-5 günde salgılanan süt-Kolostrum-daha kıvamlı ve içindeki ß-karoten nedeni ile daha sarımsı renktedir. • Kolostrum yağ yönünden fakir; sodyum, potasyum, magnezyum ve antikorlar yönünden zengindir. • Giderek sütün içeriği değişir ve 10-15 gün içinde "Matür süt" oluşur. Anne Sütündeki Karbonhidratlar : – Anne sütünde bulunan tek karbonhidrat laktozdur. – Laktoz meme hücreleri golgi cisimciklerinde bir molekül glukoz ve bir molekül galaktozdan sentezlenir. – Memeliler arasında en yüksek miktarda laktoz anne sütündedir. – Süt kalorisinin % 38'ini laktoz oluşturur. – Yavaş ve kolay sindirilebildiğinden kan şekerini iyi bir şekilde regüle eder ve kalsiyum emilimini arttırıcı rolü vardır. – Lactobacillus bifidus'un çoğalmasını ve süt çocuğunda barsak florasının oluşmasını sağlar Anne Sütündeki Proteinler-I : – İlk haftadan sonra anne sütü protein miktarı giderek azalır. Kolostrumda 2.2 gr/dl iken, matür sütte 1.1 gr/dl dir. – Anne sütünün besleyici olarak kullanılabilir konsantrasyonu 0.7 gr/dl dir ancak biyolojik değeri çok yüksektişr. – Anne sütünde elektroforezle 9 protein fraksiyonu saptanmıştır. – Proteinin %30-40'ı kazeinden oluşur, besleyici olarak kullanılır; bebeğe kalsiyum, fosfor ve aminoasit sağlar. – Kalsiyum ve fosforla miçeller oluşturan bu süt proteininin alfa, beta, gama ve kappa olmak üzere dört fraksiyonu vardır. – İnsan sütünde ß-kazein, inek sütünde ?-kazein hakim durumdadır. – Anne sütü kazeininde sistin/methionin oranı (2/1) yüksektir (inek sütünde 1/3). – Bu yüksek oran methionini sistine dönüştüren enzimleri immatür olan yenidoğana gereksinimi olan sistin ve sülfatı sağlar. Anne sütündeki Proteinler-II: – Anne sütündeki proteinlerin %60-80'ini biyolojik olarak çok daha önemli olan whey proteinleri(alfa- laktalbumin, laktoferrrin,Ig ler, albumin) oluşturur. – Whey proteinlerinden a-laktalbumin meme bezlerinde laktoz sentez eden sistemin bir komponentidir. – Laktoferrin demir bağlar ve antibakteriyel etkisi vardır; kolostrumda daha fazladır. – İnek sütünde hemen hiç yokken, anne sütünde glutamik asitten sonra konsantrasyonu en yüksek olan aminoasit taurindir (30 mg/dl). – Taurin, özellikle SSS`nin gelişmesi için gerekli büyüme faktörlerinden biridir. Ayrıca, hücre membranının bütünlüğünü sağladığı, retina harabiyetini önlediği düşünülmektedir. – Anne sütü ile beslenen süt çocuklarının serumlarında karnitin yüksek bulunmuştur. Yağ oksidasyonunda önemlidir. Anne Sütündeki Yağlar-I : – Yenidoğan için başlıca enerji kaynağıdır. – Anne sütünün sağladığı kalorinin %40-50`si yağlardan sağlanır. Beyin gelişimi için gerekli yağ asitlerini sağladığı, hücre membran yapısına girdiği ve sütteki yağda erir vitamin ve hormonların taşıyıcısı olduklarından yağ asitlerinin bebeğin gelişmesinde ayrı bir önemi vardır. – Anne sütünün yağ içeriği laktasyon dönemine göre değişir. – İlk beş gün içinde kolostrumda %2 gram olan total yağ konsantrasyonu 5. günden 15. güne doğru (geçiş dönemi sütü) %2.5 -3 grama, 15. günden sonra matür sütte %3.5 -4.5 gr'a ulaşır ve sabit kalır. Anne Sütündeki Yağlar-II : •Sabahları yağ konsantrasyonu daha düşüktür. •Bir emzirme döneminin sonuna doğru salgılanan sütte, emzirmenin başlangıcında salgılanan süte göre yağ oranı yüksektir. •Emzirme döneminin sonuna doğru salgılanan ve yağdan zengin olan bu son sütü alan çocuk, doygunluk hissederek memeyi bırakır ve böylece obezite riski ile karşı karşıya kalmamış olur. •Beyin gelişimi, hücre proliferasyonu ve retinal fonksiyonlar için gerekli poliansatüre yağ asitleri ve sinir sisteminin gelişiminde rolü olan kolesterol de anne sütünde yüksek miktarlarda bulunur. Anne Sütünde Mineraller ve Eser Elementler-I • Anne sütünün mineral bileşimi, annenin diyeti ile büyük bir değişim göstermez. Bu regülasyonun annedeki mineral depoları kullanılarak sağlandığı düşünülmektedir. • Anne sütündeki kalsiyum, inek sütündekinin %25`i kadardır, fakat absorbsiyonu yüksektir (%55). İnek sütü ve mamalardaki kalsiyumun emilme oranı ise %38`dir. Anne sütünde kalsiyum/fosfor oranı 2/1 dir. Bu da absorbsiyon için uygundur. Anne Sütünde Mineraller ve Eser Elementler-II • Anne sütündeki demir konsantrasyonu düşüktür (0.2- 0.8 mg/l). Ancak biyolojik yararlılığı çok yüksektir; diğer bütün gıdalarda bulunan demirin %5-10`u absorbe edilirken, anne sütündeki demirin %60`ı absorbe edilebilir. Bu nedenle anne sütü ile beslenen süt çocuğunda ilk 6 ayda demir yetersizliği görülmez. • Anne sütündeki sodyum konsantrasyonu düşüktür. Yenidoğan bebeklerin böbreklerinin immatüritesi nedeniyle solüt yükü kaldırabilme kapasitesi kısıtlı olduğu için fizyolojik olarak önemlidir. • Anne sütündeki çinko, whey proteinlerine bağlı olarak bulunur ve kullanılabilirliği daha fazladır (%41). İnek sütünde ise kazeine bağlıdır, %28`i absorbe edilir. Kolostrum çinko yönünden çok zengindir. Anne Sütündeki Vitaminler: • Beslenmesi yeterli ve dengeli olan annelerin sütünde yağda eriyen vitaminlerin çoğu yeterli miktarlarda bulunmaktadır. Anne sütünde vitamin K düzeyinin düşük (15 mg/L) olması ve yenidoğanda K vitamini sentezleyen barsak florasının henüz oluşmaması nedeniyle suda eriyen K vitamininin 1 mg İM yapılması gereklidir. • Gebelik ve laktasyon döneminde normal beslenen ve güneş ışınlarından yeterince yararlanan annelerin sütlerindeki vitamin D, yeterli süre ve uygun şekilde güneşlendirilen süt çocukları için yeterlidir. Pratik olarak bu koşullar tam olarak sağlanmadığından anne sütünde 22 IU/L olan D vitamini günlük gereksinimi (400 IÜ) karşılamaz. Bu nedenle yenidoğan bebeklere ilk yıl içinde 15-20 günlükten başlayarak 400 IÜ/gün vitamin D verilmelidir. • Vitamin E seviyesinin anne sütünde yüksek olması bazı oksidan maddelerin bebekte hemoliz yapmasını önler. Anne Sütünde Beslenmeyi Etkileyen ve Büyümeyi Düzenleyen Faktörler: • Enzimler : – Anne sütü 20`nin üzerinde aktif enzim içerir. Bunlar içinde en önemlisi lipazdır. Anne sütü lipazı (bile salt-stimulated lipase-BSSL), özellikle sindirim işlevleri tam gelişmemiş prematüre bebeklerde yağ sindirimi ve emilimine önemli katkıda bulunur. İkinci bir lipaz lipoprotein lipaz (LPL) dır. Meme bezlerinde lipidlerin sentezi için gereklidir. – Anne sütünde bulunan diğer enzimler; amilaz, laktoperoksidaz, asit fosfataz, alkalen fosfatazdır. • Büyüme faktörleri : –Taurin, etanolamin gibi küçük moleküller, epidermal büyüme faktörü, sinir büyüme faktörü gibi hormona benzer proteinler ve interferon süt çocuğunun büyüme ve gelişmesini etkilemektedir. • Hormonlar : –Bütün maternal hormonlar anne sütünde gösterilmiştir: Gonadotropin-releasing hormon, tiroid-releasing hormon, prolaktin, gonadotropinler, kortikosteroidler, eritropoetin, c-AMP, T3, T4, insülin, endorfin. Anne Sütünün İmmünolojik Özellikleri : • Anne sütünün bebekleri gastrointestinal enfeksiyonlardan koruduğu; pnömoni, bakteriemi ve menenjit gibi gastrointestinal sistem dışı enfeksiyonlarda da önemli derecede azalmaya yol açtığı gösterilmiştir. • İleri yaşlardaki bazı kronik hastalıkların sıklığını azaltmaktadır. • Süt çocuklarında yapay beslenmenin Çölyak hastalığının gelişmesi riskini arttırdığı, ileri yaşlarda meydana çıkan Crohn hastalığı, ülseratif kolit ve insüline bağımlı diabet için bir risk faktörü olduğu bulunmuştur. • Anne sütü nekrotizan enterokoliti önlemekte de en etkin yoldur. • Anne sütünün bebeği nasıl koruduğu bütün yönleri ile bilinmemekle birlikte içerdiği immünolojik komponentler ve diğer koruyucu faktörler ile açıklanmaktadır. • Anne sütünde başlıca salgısal IgA (SIgA) olmak üzere immünglobulinler, makrofaj, granülosit, T ve B lenfositleri bulunur. • Sütteki SIgA antikorları enfeksiyonun başlaması için gerekli olan bakteri ve virusların mukozaya yapışmasını önler. • Kolostrumun SIgA düzeyi çok yüksektir (50 mg/ml, erişkin serumunda 2.5 mg/ml). İlk birkaç haftadan sonra 5.0-7.5 mg/ml gibi bir düzeye iner. • Prematüre bebeklerin annelerinin sütünde SIgA daha yüksektir. • Anne sütü yenidoğanda kısa sürede kolonize olan E.Coli, klebsiella, clostridium, bacteroides, streptokok ve laktobasillus gibi bakteriyel patojenlere, viruslara, mantar ve gıda proteinlerine karşı da SIgA içerir. •Anne sütü IgA dan çok daha düşük düzeyde olmakla birlikte IgG ve IgM de içerir. • Sütteki IgG anne serum düzeyinin %3`ünden, IgM ise %10`undan azdır. •Anne sütü alan bebekte günlük IgG alımı 100 mg, IgM ise 70 mg'ın üzerine çıkmaz. Bu iki immünglobulin laktasyonun yaklaşık ellinci gününden sonra çok düşük düzeydedir. • Sütte makrofaj, granülosit, T hücreleri, lizozim, C3, C4 gibi çeşitli immünolojik savunma faktörleri bulunur. • Anne sütünün bebeği enfeksiyonlara karşı koruması yanında allerji gelişmesi ile ilişkisi üzerinde de durulmaktadır. • Tek başına anne sütü ile beslenen bebeklerde gıda allerjisinin daha seyrek olduğu ve özellikle atopi öyküsü olan ailelerin bebeklerinde atopik dermatit gelişmesini geciktirdiği görülmektedir. • Bu nedenle ailede atopi öyküsü olan bebeklerin ilk 6 ay sadece anne sütü ile beslenmesi ve ek gıdalara geçişin geciktirilmesi önerilmektedir. • Yüksek atopi riski taşıyan bebeklerde anne sütü sürdürüldüğü dönemde bazen annenin de besin kısıtlaması yapması gerekebilir. Emzirme ve Laktasyon –I – Gebeliğin meydana gelmesi ile birlikte memeler büyüyüp gelişirler. Kanal ve alveollerin sayısı artar. – Meme başlarının rengi koyulaşır; boyları uzar ve protraktil özellik kazanırlar. – Luteal ve plasental seks steroidlerinin etkisi ile hipofizde prolaktin hücrelerinin sayı ve hacmi artar. – Seks steroidleri meme süt yapımını ve memedeki glandüler yapıların daha da büyümesine neden olur. Prolaktinden başka, plasental laktojenler ve muhtemelen büyüme hormonları, bu glandüler gelişmede rol oynarlar. Emzirme-2 • Doğumdan sonra laktogenezde rol oynayan başlıca iki refleks vardır: • 1- Süt oluşumu reflexi (milk production reflex) • 2- Süt salgılanması reflexi (let-down reflex). • Laktasyonun başlaması prolaktine bağlıdır. Prolaktin konsantrasyonu, gebeliğin sonuna doğru normal bir kadındakinin 20 katına ulaşır. Prolaktin ve plasental laktojen hormonun süt sentez ettirici etkileri doğum öncesi östrojen ve progesteronla inhibe edilmiş durumdadır. Doğumdan hemen sonra bu inhibisyon kalkar. Emzirme-3 • Bebeğin istedikçe beslenmesi, süt yapımından sorumlu prolaktin düzeylerinin devamlı şekilde yüksek kalması için esastır. • Doğumdan sonraki üçüncü dördüncü günlerde süt salgılanmasında artış olur, dört ile altıncı haftalar arasında 800 ml/gün gibi maksimal düzeylere ulaşır ve en azından altıncı ayın sonuna kadar sürer. • Günlük salgılanan süt miktarı 750-1000 ml arasında değişir. • İki memenin süt salgılama kapasiteleri arasında %25 farklılık olabilir. Emzirmeye Başlama Zamanı • Bebek, doğumu takibeden ilk yarım saat içinde çıplak şekilde anne memesine konulmalıdır. Böylece anne ve bebek arasında psikolojik bağlantı sağlandığı gibi, meme başının uyarılması ile prolaktin salınımı artar ve süt yapımı başlar. • Postpartum ilk beş günde salgılanan süte kolostrum denir. • Olgun süte kıyasla yağ ve laktoz içeriği düşüktür. Proteinden, özellikle antienfektif özellikleri olan proteinlerden zengindir. SIgA konsantrasyonu yüksektir. Emzirme Tekniği-I • Emzirme doğal ve basit bir olaymış gibi görünmesine rağmen, çoğu annenin başlangıçta nasıl emzireceği konusunda yeterli bilgisi yoktur. • Annenin rahat bir şekilde oturması sağlanmalıdır. • Bebeğini başı yukarda olacak şekilde tutmalı; bebeğin yüzü ve tüm gövdesi anneye dönük olmalı; başı, ense ve omuzları annenin koluyla desteklenmelidir. • Baş ve gövde aynı hizada olmalıdır. • Bebek hiçbir zaman başından tutulmamalı ve itilmemelidir. • Bebeğin anne memesiyle aynı hizada tutulmasına dikkat etmeli ve bebek, çenesi anne memesine değecek yakınlıkta olmalıdır. • Anne serbest kalan öbür elinin başparmağı memenin üstünde, diğer parmakları altta olacak şekilde memeyi kavrar ve meme başını bebeğin dudaklarına değdirerek "arama refleksini”uyarır. Emzirme Tekniği-II •Bebek dudaklarını ileriye uzatarak ağzını iyice açtığında, meme başıyla areolanın bir kısmı bebeğin ağzına verilir. Böylece uzun bir emzik oluşur. Üçte biri meme başı, üçte ikisi laktiferöz sinüslerden oluşan bu emzik, bebeğin üst damağı ve dili arasında tutulur. Emmenin başlamasıyla dil meme dokusunu damağa doğru sıkıştırarak sütün sinüslerden sağılmasına yardımcı olur. •Sağılan sütün boğaza doğru itilmesi bir yandan yutma refleksini uyarırken, diğer yandan annede oksitosin salınımıyla sütün meme başından akmasını, aynı zamanda süt yapımını stimüle ederek, boşalan sinüslerin dolmasını sağlar. •Etkili bir emzirmede : - Bebeğin tüm gövdesi anneye dönük ve ona çok yakındır. - Ağzı alt dudak dışa dönük olduğu halde genişçe açılmış ve meme başıyla beraber areolanın bir kısmını da kavramıştır. - Bebeğin derin ve yavaş aralıklarla emdiği gözlenir. - Bebek rahat ve mutludur. - Anne meme başında acıma hissetmez. Emzirme Tekniği-III • Bebek sabit zaman aralıkları ile değil, istedikçe emzirilmelidir. • Yeterli miktarda emen bir bebek annenin memesini kendiliğinden bırakır. • Süt salgılanmasının uyarılması için ortalama üç dakika gerektiğinden, ilk gün her memede beşer dakika tutulmalıdır. Sonra bu süre uzatılır. • Emzirme sırasında en etkili uyarıyı ilk emzirilen göğüs aldığından, bir sonraki emzirmede anne, ilk olarak diğer göğsünü vermelidir. • Bebek 4-6 aylık oluncaya kadar anne sütü tek başına yeterlidir. Doğr u Y anl ış Anne sütünün verilemediği durumlar : • Tüberküloz : Bebeğe bulaşma sütle değil, genellikle yakın temasla olur. Anne tbc geçirmiş ve iki yıldır sağlamsa, bebeğini emzirebilir. Gebelik sırasında aktif tbc saptanmış ve tedaviye doğumdan en az bir hafta önce başlanmışsa, bebek emzirilmeli, ancak bebeğe isoniazid başlanmalıdır. Annede aktif tbc varsa, anneye hemen ilaç başlanıp, bakteri negatif olana kadar bebekten ayrılmalıdır. • Annede ciddi psikoz ve nöroz • Annede malnutrisyona neden olan ciddi kronik hastalık • Annenin sürekli ilaç alma gerekliliği (kemoterapi, hipertiroidi) • Çalıştıkları yerde sürekli kurşun, cıva, arsenikle teması olan anneler. • Bebekte özel diyet tedavisi gerektiren metabolik hastalık. EK GIDALARA BAŞLAMA DÖNEMİ (WEANING) • 4-6 aydan sonra anne sütü çocuğun çeşitli besin gereksinimlerini karşılamakta yetersiz kalır. Bazı ek gıdalar yavaş yavaş eklenerek çocuğun anne sütü ile beslenmeden erişkin tip beslenme dönemine sorunsuz olarak geçmesi sağlanır. • Çocuğun ek gıdalara (sıvı, yarı-katı veya katı) alıştırıldığı bu döneme " ek gıdalara başlama dönemi" veya "weaning dönemi" denir. (weaning=yeni bir şeye alışma). • Weaning dönemini anne sütünün verilmesinin tamamen bırakıldığı bir dönem olarak düşünenler vardır. Oysa weaning ek gıda ve anne sütü ile beslenmenin en az bir yıl devam ettirildiği bir dönemdir. • Bu dönem, çocuğun hayatındaki en nazik dönemi oluşturur. • Genellikle gelişmemiş ya da gelişmekte olan ülkelerde morbidite ve mortalite oranının neonatal dönemden sonra en yüksek olduğu dönemi oluşturur. Ek Gıdalara Başlama Yaşı • Sinir sistemi, sindirim sistemi ve böbrek fonksiyonlarının olgunlaşmasına bağlı olarak süt çocuğunun beslenmesi evrelere ayrılabilir. • İlk 3-4 ay bebeğin emerek beslenme evresidir. Yutma refleksi zayıftır, kaşıkla verilenleri ağzından geri çıkarmaya eğilimlidir. Böbrekler de immatürdür. Mideden yeterli asit salgılanamaz. Nişasta ve yağların emilimi için gerekli amilaz ve lipaz enzimleri de yetersizdir. Bu nedenle en ideal gıda, anne sütüdür. • Bebekteki metabolik ve nörolojik gelişme 4-6 ay civarında ek gıdalara başlanmasına olanak verir. • İlk 4-6 aydan sonra ek gıdaların başlanması ve bebek büyümesinin izlenmesi gerekir. Ek Gıdalara Erken ve Geç Başlamada Karşılaşılan Sorunlar ERKEN • Artmış diyareik ve allerjik hastalıklar • Protein duyarlı enteropatiler • Anne sütünde azalma • Malnutrisyon • Aşırı beslenme, obesite • Aşırı renal solüt yüklenmesi GEÇ • Büyüme geriliği • İmmünitede azalma • Diyare ve diğer enfeksiyöz hastalıklar • Malnutrisyon • Mikronütrisyen eksiklikleri Ek Besinler -1 • Ek gıdalar yumuşak ve düşük allerjenik özellikte, ancak yüksek enerjili olmalıdır. Unlu, sütlü mamalar ve yoğurt anne sütünün yanısıra bebeğe ilk verilecek ek besinlerdir. Allerjen olmadığı için pirinç unu tercih edilmelidir. • SED uygunsa devam formulası önerilebilir. • Dördüncü aydan sonra meyva suyu ve pürelerine de azar azar başlanabilir(kalori,mineral,vitamin). Mevsime göre elma, şeftali bu dönem için tercih edilen meyvelerdir. • 6. Aydan sonra sebze püreleri ve çorbaları: patates, havuç, kabak ve pirinç ile hazırlanabilir. • Mama ve çorbalara bitkisel kaynaklı yağ ilavesiyle enerji ve esansiyel yağ asidi sağlanır. • Vitaminlerin kaybolmaması için pürelerin yapımında cam rende kullanılması önerilmelidir. Ek Besinler-2 • Anne sütündeki demir %50-60 oranında absorbe edilebildiği için anne sütü ile beslenen süt çocuğunda hayatın ilk altı ayında demir eksikliği anemisinin gelişmesi beklenmez. • Anne sütü giderek azaldığı için altı aydan sonra demir içeriği yüksek olan sebzelerden yapılmış püre ve çorbaların günlük diyete eklenmesi gerekir. Bu amaçla 7. Aydan sonra bezelye, mercimek, fasulye gibi baklagiller sebze pürelerine ve çorbalara ilave edilmelidir. • Bu sebzelerin iyi pişirilmesi, gaz yapmaması için tel süzgeçten geçirilerek kabuklarından arındırılmaları, haşlama suyu ile birlikte verilmesi önerilmelidir. Ek Besinler-3 • Yaşamın altıncı ayından başlayarak yumurta sarısı da bebeğin yiyeceklerine eklenir. Yumurta proteininin biyolojik değeri yüksektir. • Katı pişirilmiş yumurta sarısına az miktarda başlanmalıdır. Giderek artırılarak sekiz-on gün içinde tam bir yumurta sarısı verilebilir. 50 gr lık 1 yumurta = 70 KCal = 6 gr protein içerir. • 7. Aydan itibaren dana eti, tavuk ve balık eklenmelidir. Baharatsız ızgara köfte ve tavuğun beyaz eti didiklenerek küçük parçalar halinde sebze pürelerine eklenebilir. • 7.aydan itibaren(int.amilaz yeterli) nişastalı besinler(pilav,makarna,ekmek) verilir Ek besinler-4 • Sekizinci aydan başlayarak, haşlanmış beyaz etli balıklar, haftada bir-iki defa bir-iki çorba kaşığı karaciğer ezmesi verilebilir. Beyin ezmesi vermenin herhangi bir faydası yoktur. • Sekizinci-dokuzuncu aylar arasında çocuk köfteyi ve diğer bir çok yiyeceği ısırarak yiyebilir, bir yaşına geldiğinde de aile sofrasına oturabilir ve evde hazırlanan erişkin besinlerin tamamı verilebilir. Tarhana çorbası, etli sebzeli geleneksel yemeklerimiz, kıyma ve pirinç ya da bulgurla hazırlanan, yoğurt da ilave edilerek yenilen değişik dolmalar içlerinde bütün besleyicileri içeren yemeklerdir. • İlk yıldan sonra da ek gıdaların başlanması koşulu ile anne sütü verilmeye devam edilebilir. 18. ayda bile annelerin 400-500 ml süt salgılayabildiği bildirilmiştir. • Yeterli hayvansal kaynaklı protein sağlanamadığı durumlarda anne sütünün hayatın ikinci yılında da verilmesi önerilir. Ek gıdalar verilirken dikkat edilecek konular: • Üç aydan önce, altı aydan geç ek gıdalara başlanmamalıdır. • Gluten içeren gıdalar dört aydan önce verilmemelidir, tercihan altı aydan sonra verilmeye başlanmalıdır. • Atopi öyküsü olan ailelerde allerjen olma olasılığı yüksek gıdaların (yumurta, balık) verilmesi bir yaştan sonrasına bırakılmalıdır. • Her yeni gıdaya tek tek ve az miktarlarda (1-2 tatlı kaşığı) vererek başlamalı ve giderek miktarı artırılarak, yeni bir gıdaya başlayıncaya kadar 3-4 gün yedirilmelidir. • Yeni ek gıdalar aç karnına iken denenmeli, çocuk ısrarla yemek istemediğinde, zorlanmamalı; en az iki haftalık süre geçmeden aynı yiyecek maddesi yeniden denenmemelidir. • Ek gıdaların hazırlanması sırasında hijyen kurallarına uyulmalıdır. Kullanılan kap ve su temiz olmalıdır. • Çocuk tabak ve kaşık yardımı ile beslenmelidir. Yapay Besleme • Annenin çocuğunu kendi sütüyle besleyemediği nadir durumlarda uygulanır. • Anne sütünde bulunan büyüme faktörleri, antimikrobiyal faktörler ve uzun zincirli poliansatüre yağ asitleri yapay beslenme ile sağlanamaz. • Dikkat edilecek konular: – Besinin tipini seçmek, verilen miktarını ayarlamak – Nasıl hazırlanacağı konusunda anneye bilgi vermek – Hijyenik olarak hazırlanmasını öğretmek – Çocuğun büyüme ve gelişmesini izlemek. Anne sütü yerine verilebilecek besleyiciler • İçeriği anne sütüne benzetilmiş ticari çocuk formulalarının verilmesi önerilir. Sıvı ve toz şeklinde endüstriyel olarak hazırlanmış çeşitli "adapte" sütler(formüla) vardır. Bunlar, inek sütünden anne sütü bileşimine uygunluk gösterecek şekilde protein ve bazı mineralleri azaltılarak, bitkisel yağ ve laktoz ilave edilerek hazırlanmışlardır. • Uygun konsantrasyonda hazırlanarak yeterli miktarlarda verildiklerinde ilk 4-6 ay için süt çocuğunun beslenmesinde yeterlidirler. • Bu adapte sütler ülkemizde bulunmakla beraber birçok ana-babanın maddi durumu bunlarla çocuklarını beslemek için yetersiz olabilir. Yapay Besleme-2 • İnek sütü allerjeniktir (beta-laktoglobulin) • İçinde az miktarda bulunan demirin emilim oranı çok düşüktür (%5-10). • Özellikle ilk yıl içinde barsaklarda gizli kanamaya da neden olduğundan, dikkatli olunmalıdır. • Çiğ, pastörize veya sterilize edilmiş olsun, iyice kaynatılarak ( kanamaya neden olan allerjen protein harap olur) şeker ve su ilave edilerek verilebilir. • Formül mamalar konsantre olarak hazırlandığında, inek sütü uygun oranda sulandırılmadığında, böbreklerde osmolar yük artar. Süt çocuğu bu solüt yükü atabilmek için idrarla fazla su kaybeder. Susuzluk nedeni ile ağlar, açıktığı sanılarak beslenir. Negatif su dengesi daha da artar ve hipertonik dehidratasyon gelişir. • Hiperozmolar gıdalarla beslenen çocukta hipertermi, abdominal distansiyon,huzursuzluk, kusma olabilir. Yapay Besleme-3 • İnek sütünde Ca/P oranı düşüktür. İlk aylarda sulandırılmamış inek sütü ile beslenen çocuklarda hiperfosfatemi ve hipokalsemiye bağlı tetani gelişebilir. • İnek sütü ilk ay 1:1, 1-4 aylar arasında 2:1 oranında sulandırılarak verilmelidir. 4 aydan sonra sulandırılmaz. • İnek sütü sulandırılacaksa, su ve süt ayrı olmak üzere en az 10 dk kaynatılmalıdır. • İnek sütünde laktoz, anne sütüne oranla az miktardadır. Sulandırıldığında daha da azalacağı için inek sütüne % 5 oranında sükroz (çay şekeri) eklenmelidir. • Sulandırma ile kalori miktarında da azalma olacağı için günlük süte 1-2 tatlı kaşığı bitkisel yağ katılması da önerilmektedir. Yapay Besleme-4 • Mamalar iyi kaynatılmış su ile hazırlanmalıdır. • Günlük olarak hazırlanmalı ve öğünler bölünerek buzdolabında saklanmalıdır. • Sıcak su içinde ılıtılarak veya doğrudan verilebilir. • Isıya dayanıklı cam biberonlar her kullanmadan sonra en az 10 dk kaynatılarak yıkanmalıdır. • Çocuk uyanık ve aç olduğu zaman beslenmelidir. Biberon dikçe pozisyonda, emzik delikleri sütün yavaşça damlayabileceği büyüklükte olmalıdır. • Bebeklerin büyük çoğunluğu beslenmeden sonra bir miktar sütü geri çıkarırlar. Regürjitasyon yapay beslenen çocuklarda daha sıktır. Anneye bunun doğal olduğu anlatılmalı, çocuğu besledikten sonra bir süre kucağında dik olarak tutması, ve yuttuğu havayı çıkartabilmesi için sırtına hafif hafif vurulması öğretilmelidir. Anne Sütü ve İnek Sütünün Bileşimi