1 - Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Boy Kısalığı _Part3 Üst/Alt oran ı : Simfizis pubis ile aras ı alt • segmenti gösterir. Üst/alt oran ı yenido ğ anda 1.7, 3 ya ş ı nda 1.3, 7 ya ş ı nda 1 ve sonra 1 ’ in alt ı ndad ı r. Üst segment, ba ş , boyun ve gövde, alt segment ise alt ekstremite büyümesini ve uzunlu ğ unu yans ı t ı r. Akondroplazide ve hipotiroidide üst/alt oran ı normalden büyüktür. Subiskial Bacak Uzunlu ğ u : Boydan Oturma • yüksekli ğ i ç ı kart ı larak hesaplan ı r. Gluteal kas-ya ğ dokusunda art ı ş ve azal ı ş lar hata olu ş turur. Metafizer hastal ı klar, renal osteodistrofi, hipofosfatemik ra ş itizmde ekstremite büyümesinin yorumunda yararl ı d ı r. Yenido ğ anda 19 cm olan uzunluk büyüme sonunda erkekte 81 cm, k ı zlarda 74.5 cm ’ i bulur. Üst Kol Uzunlu ğ u: Olekranon-akromion oran ı ölçülür. • Akondroplazia ve rizomelik cüceliklerde k ı sad ı r. Ön Kol Uzunlu ğ u: Olekranon ile distal radius kö ş esi • ölçülür. Mezomelik cücelikte k ı sad ı r. El Uzunlu ğ u: Bilek ile orta parmak ucu ölçülür. • Marfanda uzun, akrodisositosis, Prader-Willi ve Laronda k ı sad ı r. 3.Ölçümleri Yorumu Ölçümler al ı n ı nca çocu ğ un proporsiyone veya • disproporsiyone ölçüler gösteri ğ ine karar verilir. En önemli karar çocu ğ un boyu için verilmelidir. Boy ya ş ve cinse göre haz ı rlanm ı ş toplum standartlar ı na göre yorumlan ı r. Ayn ı zamanda anne ve baban ı n boyu ölçülür. Ölçülen boy 3. Persentil alt ı nda ise önemli kabul edilir. • Boy 3-10 persentil aras ı ndaysa izleme al ı nmal ı d ı r. Persentille birlikte SDS( Standart deviasyun skoru) hesaplan ı r. SDS(Z skor)= X-X SD X: Ölçülen de ğ er, X: Ya ş a-cinse göre normal de ğ er( 50.Persentil) SD: Ya ş a-cinse göre standart sapma de ğ eriTablo: Boy persentil de ğ eriyle SDS aras ı ndaki ba ğ lant ı lar SDS Persentil Uzun -kysa proporsiyonun parçasy +3 99.6 1/750’Y Uzunlaryn +2.5 99.0 1/100 +2 97 1/44 +1 84 1/6 0 50 Uzun ve kysalaryn e?it sayysy -1 16 1/6 kysalaryn -2 3 1/44 -2.5 1 1/100 -3 0.1 1/750 Hedef Boy : Anne ve baban ı n boylar ı ile • hesaplan ı r. Buna midparental boy denir. Hedef boy midparental boy ± 8 cm olarak • ifade edililr.Midparental SDS ise anne boy SDS ve baba boy SDS toplam ı n ı n 1.6 ’ a bölünmesiyle elde edililir. K ı zlarda= ( Anne Boyu)+ (Baba Boyu-13) 2 Erkeklerde= ( Baba Boyu) + ( Anne Boyu+13) 2Tahmini boy (öngörülen): Tahmin edilen boy için takvim ya ş ı , kemik ya ş ı , boy, a ğı rl ı k, büyüme h ı z ı ve midparental boy kullan ı labilir.Hesaplama için Bayley- pinneau, Tanner-Whitehouse, Roche-Wainer-Thissen metodlar ı kullan ı l ı r. Büyüme h ı z ı izlemi: Ölçüm yap ı l ı nca a ş ı r ı patolojik olmayan çocuklar büyüme izlemine al ı n ı rlar. Yaz-k ı ş dönemi büyüme farkl ı oldu ğ u için izlem 9-15 ay süresi ile s ı n ı rl ı tutulmal ı d ı r. Y ı ll ı k büyüme h ı z ı dü ş ük olan veya dü ş meye ba ş layan hastalar önemlidir. Bunun için düz rakamlar veya y ı ll ı k büyüme h ı z ı persentil tablolar ı kullan ı l ı r.Yetersiz B ü y ü me K riterleri Ya ş Y ı ll ı k Büyüme H ı z ı S ı n ı r ı 0-1 ya ş 11cm / y ı l alt ı nda 1-2 ya ş 7cm/ y ı l 2-3 ya ş 5 cm / y ı l 4 ya ş -puberte 4,5 cm /y ı l Pubertal y ı llar 5,5cm /y ı lBüyümeyi Yakalama - Prematür ve İ UGR bebeklerde boy için 36, a ğı rl ı k için 21, ba ş çevresi için 18 aya kadar gestasyonel ya ş düzeltmesi yap ı lmal ı d ı r. - İ UGR bebeklerin % 30 ’ u büyümeyi yakalayamaz.4. Radyolojik çal ı ş malar: A- Rutin grafiler -Kemik maturasyonu: Bir ya ş alt ı nda diz, ayak bile ğ i grafileri çekilir. Ancak sol el-bilek 1,5-3 ayl ı ktan sonra yorumlanabilir.Bir ya ş ı ndan sonra sol el bilek grafisi çekilir.Sol el bilek grafileri GP atlas ı na göre yorumlan ı r. Ya ş a göre geri veya ileri olmas ı 2 SD ile konulur. Ya ş + 2 SD 1 ya ş alt ı 2 ay 1-2 ya ş 4 ay 2-3 ya ş 6 ay 7 ya ş 10 ay 7 ya ş üzeri 10-15 ayTablo: Boy, takvim ve kemik ya ş ı na göre olas ı tan ı lar. Profil Olas ı Tan ı TY> BY>KY Hipotiroidizm TY>KY>BY İ zole GH eksikli ğ i TY>BY=KY Yap ı sal boy k ı sal ığı TY=KY>BY Familyal Boy k ı sal ığıSol el bilek grafisinde baz ı özel görüntüler elde edilebilir. 4. metakarp k ı sal ığı Turner, psödohipoparatroidizmi ve Refetoff Sendromunu gösterebilir. Familal boy k ı sl ığı nda 1. ve 5. metakarp 2. ve 3. proksimal falanks ve 5. distal falankslar k ı sa bulunabilir .- Madelung Deformitesi: Geç çocuklukta ve adolesanda belirir. Ön kol k ı sal ığı , alt radius e ğ rili ğ i gözlenir. Akondroplasia, multipl ekzostoz, Ollier hastal ığı , Turner, Lerry-Weill sendromunda gözlenir. - Büyüme duraklamas ı çizgileri(Harris çizgileri) : Malnutrisyon, hipotroidizm, hipoparatroidizm, Cushing, Hemoterapi ve psikososyal cücelikte izlenir. b- Sella spot grafisi ile hipofiz bölgesinin dar, geni ş , kalsifiye olup olmad ığı anla ş ı l ı r. B. Özel Görüntüleme çal ı ş malar ı a- Kemik Displazisi dü ş ünülürse ekstremite ve vertebra grafileri çekilir. b- Hipofiz bölgesi için MRI çekimi oldukça yararl ı d ı r. MRI ile hipofiz bezi kal ı nl ığı (3 mm alt ı nda hipoplazia) yoklu ğ u, total-parsiyel bo ş sella, ektopik nörohipofiz, hipofiz sap ı dansitesinde artma (histiositoz), hipofiz sap ı kesintileri, tümörler, kistler, suprasellar kitleler vb. ortaya ç ı kar ı l ı r. c- Gerekirse ekokardiografi, renal ultrasonografi, uterus-over görüntülemesine ba ş vurulur. 5. Endokrin Testler: Büyüme hormonu için uyar ı testleri yap ı l ı r. Uyar ı testi yap ı lmadan önce cevab ı n künt olmas ı na yol açan hipotroidi, Celiac, Crohn, Obezite, Cushing ve çinko eksikli ğ i ekarte edilmelidir. Prepubertal erkekse 9, k ı zsa 8 ya ş sonra priming( seks hormonlar ı ile ) yap ı lmas ı tart ı ş mal ı d ı r. Genellikle 3 gün önce 100 mgr testesteron i.m., etinilestradiol 3 gün 30 ?g p.o. verilir. Martinez ve arkada ş lar ı her 2 cinse 3 gün 1 veya 2 mgr mikronize E2 verilmesini tavsiye ederler. Hipofizer rezervi en iyi belgeleyen test insülin-hipoglisemi testidir. Ayr ı ca L-Dopa, klonidin, glukagon, arginin testleri yap ı labilir. Genellikle gece açl ığı n ı takiben 0, 60,90. dk. da kan al ı n ı r. L-Dopa 10 mgr/kg Klonidin 150 ?g /m2 içirilir. Bazal GH ’ e ek olarak FT4, TSH,FSH, LH, PRL, ACTH veya kortizol, IGF-1, IGF-BP3 al ı nmas ı uygundur. Kortizol de ğ eri 10 ?g /dl alt ı nda ise 2. testte hipoglisemi kullan ı lmaz. Hastada GH, PRL ve TSH dü ş ükse Pit-1 mutasyonu, GH, PRL, TSH, FSH, LH ve kortizol dü ş ükse Prop-1 mutasyonlar ı dü ş ünülür. GH de ğ eri 60. veya 90. dakikada 10 ng/ml ( 20 mIU/L) üzerine ç ı kmal ı d ı r. GH düzeyi 7-10 ng/ml ise parsiyel, 7 ’ nin alt ı nda kal ı rsa total eksikli ğ i gösterir. GH düzeyi monoklonal antikorlarla (22 kDa human GH) ölçülmelidir. Testlerle % 15 yalanc ı pozitif veya negatif sonuçlar ç ı kabilece ğ i unutulmamal ı d ı r. Tablo: Hipogonadotropik hipogonadizmle birlikte b ü y ü me gerili ği Gen Kromozom Fenotip özellikleri PROP1 5q35 Pituiter hipoplazi,FSH,LH,PRL,TSH, GH ve progresif ACTH eksikli ğ i HESX1 3p21 Pituiter hipoplazi, optik sinir hipoplazisi+kallozal agenezi, FSH,LH,GH ve ACTH eksikli ğ i LHX3 9q34 Pituiter hipoplazi, rijid servikal spin, FSH,LH,TSH,GH ve PRL eksikli ğ iGH Research Society Concensus Ekim 17-21 1999 Eilat İ srail Çocuklarda GH eksikli ğ i Tan ı s ı a. Klinik ve Oksolojik Kriterler: - Toplum ortalama de ğ erine göre –2 SD g österen boy de ğ eri al ı nan çocuklar boy k ı sal ığı olarak kabul edilmelidir. - Hipotroidizm, kronik sistemik hastal ı k, Turner sendromu ve iskelet displazisi bulunmamal ı d ı r - Anamnez ve fizik muayenede; yenido ğ anda hipoglisemi , uzayan sar ı l ı k, mikrofallus, travmatik do ğ um, kranial irradiasyon, kafa travmas ı , intrakranial enfeksiyon geçirme, akraba evlili ğ i ve ailede benzer çocuk, kraniofasial orta hat defektleri destekler. - Bazen sadece boy k ı sal ığı saptan ı r Baz ı kriterleri gösteren çocuklara beklenmeden testler yap ı lmal ı d ı r. Boy de ğ eri -3 SD ’ den dü ş ük, anne- baba ortalama de ğ erden -1.5 SD dü ş ük, boyu -2 SD ötesinde ve bir y ı ll ı k büyüme h ı z ı -1 SD dü ş ük veya 2 ya ş ı ndan sonra y ı ll ı k boy SD ’ sinin 0.5 ’ den fazla dü ş mesi, boy k ı sal ığı olmadan büyüme h ı z ı n ı n 1 y ı lda -2 SD veya 2 y ı lda 1.5 SD dü ş mesi, intrakraniyal lezyon bulgular ı veren, mult ı pl pituiter hormon eksikli ğ i bulgular ı verenler, GH eksikli ğ inin neonatal bulgular ı n ı verenler.b. Genetik Çal ı ş malar: Erken ba ş layan, aile öyküsü pozitif, boyu -3 SD ötesinde olan, uyar ı testlerine çok dü ş ük GH cevab ı veren, çok dü ş ük IGF-I ve IGF-BP3 olan olgularda DNA analizi yap ı lmal ı d ı r. c. Radyolojik Çal ı ş malar: Kemik mutürasyonu 1 ya ş ı ndan önce diz ve ayak bile ğ inden sonra sol el bilek grafisinden de ğ erlendirilir. Hipofiz CT veya MRI çekilmelidir. Sella grafisi de çekilebilir. d. Biokimyasal Çal ı ş malar: Uyar ı testleri ile GH 10 ng/ml alt ı nda bulunursa yetersizlik karar ı verilir. IGF-I ve /veya IGF-BP3 de ğ erlerinin ya ş a- cinse göre -2 SD alt ı nda olmas ı destekleyicidir. IGF-I ve IGF-BP3 dü ş üklü ğ ünün di ğ er sebepleri olabilir. Hatta GH eksikli ğ inde de normal düzeyde olabilirler. e. Seks steroidleri ile priming tart ı ş mal ı d ı r. f. Yenido ğ anda hipoglisemi esnas ı nda GH 20 ng/ml alt ı nda olmas ı de ğ erlidir. g. Spontan GH sekresyonu 12-24 saatlik sürede yap ı labilir. Kranial irradiasyon nörosekretuar disfonksiyona yol açabilir. h. IGF-I /IGF-BP3 jenerasyon testi ile ilgili bilgiler s ı n ı rl ı d ı r. Boy K ı sal ığı nda Tedavi Plan ı 1) Primer Sebebe Yönelik Tedavi Giri ş imi Yap ı l ı r a) Medikal Yakla ş ı mlar - Emosyonel durum düzeltilir. - Böbrek yetmezli ğ i -Kalp, akci ğ er hastal ığı - Karaci ğ er hastal ığı - Parasitozlar, barsak hastal ı klar ı - Anemi tedavisi - Çinko tedavisi : 1 mgr/kg/gün elementer çinko verilir. - Enfeksiyonlar ı n tedavisi (helikobakter ?) - Nutrisyonel destekb) Cerrahi Giri ş imler - SSS konjenital malformasyonlar - Tümor, kist ç ı kar ı lmas ı - Endokrin tümörleri( Cushing, Feokromasitoma) ç ı kar ı lmas ı - Karaci ğ er, barsak, kalp hastal ı klar ı için özel giri ş imler - Akondroplazide ekstremite uzatma operasyonlar ı2) Hormonal Tedavi Testosteron: Puberte gecikmesi çocukta problem a. olu ş turuyorsa 14 ya ş tan sonra 3-4 haftada bir 25- 50 mgr depo testosteron verilebilir. Oxandrolone ( Anavar vb. ): Vücutta aromatoz ile b. estrojene dönü ş meyen anabolizand ı r. Turner sendromu ve yap ı sal boy gecikmelerinde 0.05- 0.1 mgr/kg/gün verilebilir. İ laç kemik ya ş ı 9 ya ş ı na ula ş ı nca endikedir. Tiroid Hormonu: Primer Hipotroidi varsa 100-150 c. ?g/m2 /gün L-T4 verilir.Özellikle pit-1 mutasyonu olan çocuklarda GH tedavisiyle birlikte TSH ve FT4 dü ş ünce tedaviye L-T4 eklenmelidir. Hidrokortizon : ACTH eksikse 10 mgr/m 2 /gün dozu d. a ş ı lmadan verilir.e. Büyüme Hormonu Preparatlar ı : Rekombinant DNA teknolojisi ile üretilen preparatlar kullan ı l ı r. ( 3 IU= 1 mgr). - Büyüme hormonu eksikli ğ inde 15 IU/m2/hafta veya 0.2 mgr/kg/hafta ( 0.6 ünite /kg/hafta) dozunda hesaplan ı r ve günlük s.c. Verilir. Al ı nan cevaba göre doz 6-12 ayda bir artt ı r ı l ı r. - İ diopatik boy k ı sal ığı , renal hastal ı k, Turner sendromu ve IUGR vakalar ı nda GH dozu 1,5-2 kat ı na yükseltilir. - GH tedavisi, Down, Prader-Willi sendromu, Noonan sendromu, a ğı r yan ı klar, katabolik durum, JRA, akondroplazia, osteogenesis imperfekta, hipofosfatemik ra ş itizmde kullan ı labilir.f. Büyüme Hormonu Salg ı lat ı c ı lar ı : GHRH, Klonidin, Hekzarelin, L-Dopa denenmektedir. Klonidin 150 ?g/m2/gün geceleri veya 2/3 ’ü gece verilir. Hekzarelin 60 ?g/kg/günde 3 kez intranazal kullan ı l ı r. g. IGF-I preparatlar ı : Konjenital IGF_I eksikli ğ i, Laron cücelik ve ı zole GH Tip IA vakalar ı nda 150 ?g/kg/gün s.c. Kullan ı l ı r. IGF-I ayr ı ca insüline dirençli diabet vakalar ı nda endikedir. GH Tedavisinin İ zlenmesi Oksolojik İ zlem: GH tedavisi ile ilk y ı l 10-12, 1) ikinci y ı l 7-9, üçüncü y ı l 6-7 cm boy uzamas ı sa ğ lan ı r. Biyokimyasal İ zlem: GH ile alkalen fosfataz, 2) osteocalcin, serum fosfat düzeyi yükselir. IGF-I ve IGF-BP3 düzeyi artar. Takipte GH antikorlar ı , tiroid testleri yap ı l ı r. Radyolojik İ zlem: Kemik maturasyonu h ı zlan ı r, 3) kemik mineral dansitesi artarGH tedavisinde Ba ş ar s zl k Tan ı yanl ı ş t ı r ? Tedavi dozu ve saklama, uygulama hatalar ı ? Hidrokortizonun yüksek dozda verilmesi ? Gizli hipotroidizm ? Yetersiz beslenme ? Araya giren enfeksiyonlar ? GH nötralizan antikorlar ( Tip Ia) ? Epifüzeal füzyon ? Spinal irradiasyon ? Psikososyal etkenler ? Çinko eksikli ğ i ( Çinko GH salg ı lanmas ı , reseptör dimerizasyonu ? ve büyüme pla ğı etkisinde gereklidir. Çinko eksikli ğ inde IGF-I yap ı m ı azal ı r ve GH büyüme plağı na etkisi zay ı flar. Kurto ğ lu S., Karaka ş ES, Pat ı ro ğ lu TE. Effect of growth hormone on epiphyseal growth plates • in zinc deficiency. Tokai J Exp Clin Med 12: 321-325, 1987GH Tedavisinin Yan Etkileri Psödotümör serebri ? Femoral epifiz kaymas ı ? A ş ı r ı büyüme ? Akut pankreatit, myozitis ? Prepubertal jinekomasti ? Pigmenti nevus say ı ve büyüklü ğ ünde artma ? S ı v ı retansiyonu ? İ nsülin direnci, diabet olu ş umu ? Karpal- Tunel Sendromu (eri ş kinlerde s ı k) ?