Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları 4 Bronşial Astma BRONŞİAL ASTMA YRD DOÇ DR SEMANUR KUYUCU MEUTF ÇOCUK SAĞLIĞI VE HST ABD BRONŞİAL ASTMA TANIMI • Mast hücreleri,eozinofiller ve T lenfositler başta olmak üzere değişik hücrelerin rol oynadığı hava yollarının kronik inflamatuar bir hastalığıdır. • Bu inflamasyon ve sonucunda gelişen diffüz hava yolu obstruksiyonu ataklar şeklinde gelen öksürük, nefes darlığı, vizing(hırıltılı/hışıltılı solunum) ve göğüste sıkışma hissine neden olmaktadır. • Hava yolu obstrüksiyonu değişik derecelerde olup genellikle reverzibildir ve spontan ya da tedavi ile düzelebilir. • Ayrıca hava yollarındaki kronik inflamasyon hava yollarının değişik uyarılara karşı duyarlılığının artmasına (bronşial hiperreaktivite/bronş aşırı cevaplılığı) da neden olmaktadır. BRONŞİAL ASTMA : •Çocukluk çağının en sık görülen kronik hastalığıdır. • Dünya çocuklarında prevalansı % 1-30, Türk çocuklarında %5-15 civarındadır. • Çocukluk çağında “vizing” prevalansı % 30-55 dir. Tekrarlayan vizingli çocukların tümü astma değildir. • Prevalans tüm dünyada giderek artmaktadır. • Olguların % 80’inde ilk 5 yaşta semptomlar ortaya çıkar. • Cocukluk cağı astım olgularının % 60-70 i atopik (allerjik)tir. Kalanlar non-atopik astma olgularıdır. •Astma için spesifik bir tanısal marker yoktur,değişik faktörler bir arada değerlendirilmelidir. Sıklıkla solunum yoluna ait diğer hastalıkların ekarte edilmesiyle ancak tanı konabilir. ASTMA GELİŞİMİNDE ROL OYNAYAN FAKTÖRLER : A) GENETİK FAKTÖRLER:Hem astma hem atopik duyarlılık gelişiminde önemlidir. Kompleks poligenik mekanizmalar sorumludur ;( Kromozom 5,6,11,12,14) İnkomplet penetrans vardır. Bir ebeveynde astma veya atopik hastalık varsa çocukta olma riski % 20-30, iki ebeveynde varsa % 70 dir. B)PRENATAL ÇEVRESEL FAKTÖRLER: •Gebelikte annenin karşılaştığı allerjenler •Gebelikte annenin sigara içmesi •İntrauterin disproporsiyone gelişim •Prematürite / DDA C)POSTNATAL ÇEVRESEL FAKTÖRLER: •Allerjenlerle temas düzeyi : Akar(mite), polen, hayvan tüyleri, küf mantarı, hamamböceği, •Çocukluk çağı enfeksiyonları •Viral solunum yolu enfeksiyonları •Pasif sigara içiciliği •Hava kirliliği BRONŞİAL ASTMA PATOGENEZİ : Genetik faktörler (+) Çevresel faktörler İNFLAMASYON Bronşıal hiperrreaktivite Yapısal değişiklikler Havayolu obstruksiyonu Klinik astma BRONŞİAL ASTMADA HAVAYOLU İNFLAMASYONUNUN ÖZELLİKLERİ : *Hem atopik(ekstrensek) hem nonatopik(intrensek) astmada temelde yatan olay hava yollarının kronik inflamasyonudur. *Bu inflamasyonda rol oynayan temel hücreler mast hücresi,eozinofil,lenfosit ve makrofajdır. *İmmün yanıtı tetikleyen neden atopik astmada allerjenler, nonatopik astmada mesleksel, çevresel veya bilinmeyen başka faktörlerdir. *Her iki grupta da sonuçta eozinofil aktivasyonu ve eozinofilik inflamasyon söz konusudur. *Hastalığın erken döneminde patogenezde ve fizyopatolojik değişikliklerde özellikle mast hücreleri önemli rol oynar. Hastalık sürecinde mast hücrelerinin tekrarlayan aktivasyonları ile açığa çıkan sitokinlerin bronş mukozasında eozinofillerin birikmesini sağlayarak inflamasyonun kronikleşmesine neden olduğu düşünülmektedir. Bronşial reaktivite: Sağlıklı kişilerde çeşitli uyarılar karşısında hava yollarının çapını değiştirebilme yeteneği BRONŞİAL HİPERREAKTİVİTE (BRONŞ AŞIRI CEVAPLILIĞI) : Duyarlılığı artmış hava yollarının sağlıklı kişileri etkilemeyecek kadar küçük uyarılar karşısında bile abartılı bronkokonstriktör yanıt vermesidir. • Astmanın karakteristik özelliklerinden biridir ancak başka nedenlerle de oluşabilir. Genetik kontrol altındadır. • Nedenleri: Kronik hava yolu inflamasyonu , buna bağlı olarak gelişen bronş duvarındaki akut ve kronik yapısal değişiklikler ve bronş epitel bütünlüğünün bozulmasıdır. • Bronkoprovokasyon testleriyle tanı konur. BRONŞİAL ASTMADA TANI 1. ÖYKÜ a) Semptomlar: • Öksürük: Özellikle gece sabaha karşı ortaya çıkan kuru, inatçı öksürük • Vizing :Göğüsten gelen hırıltı, hışıltı veya ıslık sesi • Nefes darlığı • Göğüste sıkışma hissi(veya “ağrı” hissi) • Balgam çıkarma b) Semptom paterni: Mevsimsel, yılboyu, aralıklı, sürekli, gece-gunduz degiskenligi, sıklık c)Tetikleyici faktörler: Enfeksiyon, Egzersiz, Cevresel allerjenler, Irritanlar, Cevre değişikliği, Emosyonel ekspresyon, Ilaçlar(NSAID,beta-bloker), Besinler ve katkı maddeleri, Soğuk hava d)Hastalık seyri e)Postnatal havayolu hasarı öyküsü f)Ailede astma,allerji,sinüzit,rinit,nazal polip Bronşial Astma Tanısında Anahtar Sorular: • Hastada hiç vizing atağı veya atakları oldu mu? • Geceleri uzun süren ve rahatsız edici öksürüğü oluyor mu? • Egzersiz veya oyun sonrası öksürük veya vizingi oluyor mu? • İnhalan allerjenler veya hava kirliliği ile karşılaşınca öksürük,vizing veya göğüste sıkışma hissi oluyor mu? • Hastanın soğuk algınlığı hemen göğsüne iniyor mu veya düzelmesi 10 günden fazla sürüyor mu? • Anti-astma tedavi kulllanıyor mu? Ne sıklıkta? Yarar gördü mü? Bunlardan en az biri evet ise astma tanısı düşün! 2.FİZİK İNCELEME BULGULARI : A)Ataklar esnasında: Inspeksiyonda; *Göğüs on-arka çapında artma *Vizing *Takipne *Dispne; ortopne, beslenme ve konuşmada güçlük, retraksiyon, yardımcı solunum kaslarının katılımı *Soğuk terleme, siyanoz, bilinç bulanıklığı Oskültasyonda ; *Yaygın sibilan ronküsler ve vizing, ekspiryumda uzama *Daha nadiren subkrepitan/krepitan raller (lokalize atelektazi, pnömoni) *Sessiz akciğer : hava giris-çıkışında durma, solunum yetmezligine gidis gostergesidir B)Atak dışında : Tümüyle normal olabilir Göğüs ön-arka çapında artma(fıçı göğüs) Zorlu ekspirasyonla veya toraks duvarına bastırmakla ortaya çıkan vizing,öksürük C) Diğer allerjik hastalıklara ait bulgular: Atopik dermatit lezyonları, Nazal çizgi, Allerjik shiner, Allerjik selam, Nazal mukozada solukluk, Alt konka hipertrofisi, Postnazal akıntı, Retrofarengial lenfoid hipertrofi 3. LABORATUAR BULGULARI * Tam kan sayımı : Genellikle normal. Eozinofili, anemi, lokositoz olabilir. * Balgam/bronkoalveoler lavaj sıvısı incelemesi : Hem atopik hem nonatopik astmada eozinofil ve ürünleri saptanabilir. * Serum total IgE duzeyi: Sıklıkla normal. Yüksek olmasi hastada atopi varlığına isaret edebilir. Ancak bazi immun yetmezlik hastaliklarinda da yuksek olabilir. * Serum spesifik IgE duzeyleri : Atopik astmada etken olabilecek allerjik faktörler saptanır, hastanın duyarlı oldugu allerjene spesifik IgE(+) bulunur * Epidermal deri testleri : Atopik astmada etken olabilecek allerjik faktörler saptanır. * Astma ayırıcı tanısı icin gerekirse yapılacak testler : Ter testi, immunglobulin duzeyleri, ppd 4. SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ: • Astmalı bir hastanın yakınmaları ve fizik inceleme bulguları ile solunum yolu obstrüksiyonunun şiddeti arasında her zaman korrelasyon yoktur. • Solunum fonksiyon testlerinin tanı ve takipteki yeri çok önemlidir. •Astmada solunum fonksiyonlarının 3 tipik özelliği vardır: 1. Havayolu obstrüksiyonu değişkendir; sabah en düşük,akşama doğru en yüksek. 2. Havayolu obstrüksiyonu reverzibldir; bronkodilatör tedavi sonrası FEV1 veya FVC’de bazal değere göre ?%12 veya ?200 ml, PEF’de ? %15 artış olması astma lehinedir = reverzibilite testi. Astma için diagnostiktir. 3. Bronşial hiperreaktivite varlığı:Bronkoprovokasyon testleri(egzersiz,metakolin) ile araştırılır. 5. RADYOLOJİK BULGULAR: • Normal • Bilateral havalanma artışı • Bronşial görünümlerde artma • Peribronşial interstisyel infiltrasyon • Atelektazi: segmental, lober(öz. sağ orta lob) • Pnömotoraks • Pnömomediastinum • Pnömonik infiltrasyon BRONŞİAL ASTMA AYIRICI TANISI-I Süt Çocukluğu • Solunum yolu enfeksiyonları (RSV,Adeno virus,Chlamidya, Mycoplasma, Boğmaca ) • Post bronşiolitik vizing sendromu • Gastroosefagial reflü • Bronkopulmoner displazi • Kistik fibrozis • Konjenital anomaliler (Vasküler halka, Trakeoösefagial fistül, Trakeobronkomalazi, Kistik hst.) • Konjenital kalp hastalığı • İmmün yetmezlik • Silier diskinezi sendromu BRONŞİAL ASTMA AYIRICI TANISI-II Oyun Çocuğu ve Büyük Çocuk • Solunum yolu enfeksiyonu (Mycoplasma, Chlamidya, viral) • Yabancı cisim aspirasyonu • Kistik fibrozis • Silier diskinezi • İmmün yetmezlik • Tümörler • Alfa-1 antitripsin eksikliği • Vokal kord disfonksiyonu • Psikojenik öksürük ASTMA DIŞI TANILARA YÖNELTEN BULGULAR : •Semptomların yenidoğan döneminde başlaması •Yenidoğan döneminde ventilatör ihtiyacı •Beslenme-kusma ile birlikte olan vizing •Ani başlayan öksürük ve boğulma hissi •Steatore , Stridor •Eşlik eden kronik otit,sinüzit ve ASYE Fizik İnceleme : •Gelişme geriliği •Kalpte üfürüm, gallop ritmi •Çomak parmak •Tek taraflı dinleme bulguları •Yüksek ateş, toksik tablo Laboratuar Bulguları : •Reversibilite göstermeyen solunum yolu obstrüksiyonu •Fokal,kalıcı veya atipik radyoloji bulguları “ Hayatın ilk yıllarında tekrarlayan vizing ile seyreden birbirinden farklı en az iki sendrom mevcuttur “ : 1. Geçici infantil vizing (Transient infantile wheezing) 2. İnfantil bronşial astma REKÜRRENT VİZİNG SENDROMLARI Geçici İnfantil Vizing İnfantil astma • Sadece viral enf ile semptomatik • Doğumda bazal havayolu kalibresinde düşüklük (+) (DDA, hamilelikte sigara, prematürite) • Bireysel/ailesel atopi ve atopik hastalık (-) • Bronş hiperreaktivitesi (-) • Havayollarında eozinofili (-) • Prognozu iyi, ancak erişkin hayatta KOAH riski (+) • Vizing 3 yaştan önce başlar,okul çağına kadar düzelir. • Vizing 3 yaştan önce başlar ve devam eder • Ailesel /bireysel atopi ve atopik hastalık (+) • Solunum fonksiyonları başlangıçta normal, giderek bozulur, irreverzibilite gelişebilir • Virusler ve allerjenler vizingi tetikler • Bronş hiperreaktivitesi (+) • Hava yollarında eozinofil infiltrasyonu • Prognoz kötü, 11 yaşta % 80 semptomatik KRONİK ASTMA TEDAVİSİ TEDAVİDE AMAÇLAR: *Semptomları minimuma indirmek,yaşam kalitesini artırmak *Akut astma ataklarını önlemek ve atak varsa tedavi etmek *Solunum fonksiyonlarını normale yakın tutmak *Günlük normal aktiviteyi sürdürmek *Bronşlarda kalıcı yapısal hasar oluşmasını engellemek Bunları sağlamak için öncelikle hastanın semptomlarını tetikleyen faktörlerin belirlenmesi ve ardından astma ağırlık derecesinin belirlenip buna uygun tedavi planı yapılması gereklidir. KRONİK ASTMA TEDAVİSİ: a) Korunma: Allerjenler, irritan maddeler,hava kirliliği ve enfeksiyonlardan koruyucu önlemler alınır b) Koruyucu ilaçlar: Hastanın semptomlarını uzun dönemde kontrol eder,atakları önler, inflamasyonu baskılar. • Antiinflamatuarlar: İnhale steroid, inhale kromolin,oral lökotrien reseptör antagonistleri, oral steroid • Uzun etkili beta-2 agonistler: İnhale formoterol, salmeterol • Uzun etkili teofilin deriveleri c) Rahatlatıcılar: Astma belirtilerini kısa sürede giderip hastayı rahatlatırlar. • Kısa etkili beta-2 agonistler:İnhale salbutamol,terbutalin • İnhale antikolinerjikler: İpratropium bromide • Oral steroid ASTMA AĞIRLIK DERECESİNİN BELİRLENMESİ (GINA) : Hastanın günlük semptom sıklığı, beta agonist ihtiyacı, gece semptomları sıklığı, atak sıklığı, solunum fonksiyonları düzeyi ve gün içi PEF(zirve akım hızı) değişkenliğine göre belirlenir. Bu parametrelere göre astma ağırlığı ; 1.Hafif intermittan astma 2.Hafif persistan astma 3.Orta persistan astma 4.Ağır persistan astma şeklinde sınıflanır. Hasta tedaviyle veya spontan olarak basamaklar arasında yer değiştirebilir. Buna göre tedavi rejimi bir basamak aşağı-yukarı değiştirilir. ASTMA AĞIRLIK DERECESİNE GÖRE BASAMAKLI TEDAVİ PLANI 1. Hafif intermittan astma : Sadece gerektiğinde rahatlatıcı olarak inhale kısa etkili beta-2 mimetik verilir. Koruyucuya gerek yok. 2. Hafif persistan astma : Koruyucu antiinflamatuar tedavi (kromolin /düşük doz inhale steroid /lökotrien antagonisti) başlanır. 3. Orta persistan astma : Uygun dozda inhale steroid başlanır. Yanına uzun etkili bronkodilatör tedavi eklenebilir. 4. Ağır persistan astma : Yüksek doz inhale steroid + uzun etkili bronkodilatör tedavi + teofilin başlanır. Gerektiğinde oral steroid eklenebilir. AKUT ASTMA ATAĞI TEDAVİSİ Atağın ağırlık derecesine göre; •İnhale(nebülize) beta-2 mimetik (salbutamol) •İnhale(nebülize) antikolinerjik(ipratropium bromide) •Oral veya iv steroid kademeli olarak verilir. Hipoksemı varsa oksijen verilir. Bu tedavilere yanıt yoksa; •Intravenöz beta-2 mimetik(terbutaline,salbutamol) •Epinefrin(sc) •Intravenöz Teofilin(daha önce alıyorsa) Solunum yetmezliği geliştiyse: •Mekanik ventilasyon