5 - Kulak Burun Boğaz Burun ve Paranazal Sinüs Neoplazmlar BURUN VE PARANAZAL SİNÜS NEOPLAZMLARI NAZOFARİNKS KANSERLERİ Doç. Dr. Sedat ÇAĞLI Paranazal sinüsler ve burnun neoplazmları (Sinonazal neoplazmlar), oldukça nadir olup solunum ve sindirim yolları tümörlerinin % 3 ünü, tüm malignansilerin de % 1 ini oluştururlar. Nadir görülmelerine karşılık hastalığın baslangıç semptom ve bulguları benign patolojilerden ve inflamatuvar hastalıklardan kolayca ayırt edilemediği için tanı ve tedavi açısından önem arz ederler. Bu malignansiler özellikle beyaz ırkta 50-70 yaşlardaki erkeklerde daha sık olarak gözlenirler. Erkek kadın oranı yaklaşık olarak 2/1 dir. Başlangıç bulguları spesifik olmamakla birlikte kranial nöropatiler, yüzde şişlik ve epistaksis gibi hastalığı düşündürecek özel bulgular sıktır. Burun boşluğunun tümörleri başta ve en önemlisi invert papillomlar olmak üzere benign veya başta özellikle yassı epitel hücreli karsinom olmak üzere malign olarak ayırt edilebilir. Buna karşılık paranazal sinüs tümörlerinin çoğu başta yassı epitel hücreli karsinom olmak üzere maligndirler. Maksiller sinüs en sık tutulan bölge olup bunu burun boşluğu, etmoid sinüsler ile frontal ve sfenoid sinüs ( % 1) takip eder. Epidemiyoloji Paranazal sinüs kanserlerinin % 44 kadarının mesleksel ekspojur ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu meslekler nikel, krom, isopropil yağlar, volatil hidrokarbonlar, ağaç, ayakkabı ve tekstil sanayi olarak sayılabilir. İnsan papillomavirüs 6 ve 12 nin de ilave faktör olarak saptandığı çalışmalar vardır. Bu virüsler invert papillomlarda % 24 yassı epitel hücreli kanserlerde de % 4 oranında saptanmıştır. Nikel işyerlerinde çalışanlarla yassı epitel hücreli karsinom, odun talaşı ve deri tabaklama ile uğraşanlar ile adenokarsinom arasında dikkat çeker bir ilişki saptanmıştır. Bas boyun kanserlerinin etyopatogenezinde önemli rolleri olan sigara içimi ve alkol kullanımı ile sinonazal malignansiler arasında kesin bir ilişki kurulamamıştır. Klinik Burun ve paranazal sinüs bölgesinin benign hastalıkları KBB hekimliği pratiğinde önemli bir yer tutar. Benign ve malign patolojilerin başlangıçta birbirine benzer klinik tablolar sergilemesi malign hastalıkların tanınmasında önemli gecikmelere yol açar. Genel olarak malign hastalıkların ilk semptomların ortaya çıkısından tanınmalarına kadar geçen süre ortalama 6-8 ay olmaktadır. Erken tanı, sinonazal semptomların uygun ve yeterli bir tıbbi tedaviye rağmen düzelmemesi durumunda malignansiden mutlak olarak şüphelenilmesi ile mümkün olabilecektir. Maksiller sinüs kanserlerinin bulgularını gruplara ayırarak incelemek mümkündür: Bunlar Tablo I de özetlenmiştir. İleri evre hastalıkta sinonazal kanserlerin klasik üçlü bulgusu ortaya çıkar; 1) Yüzde asimetri, 2) Ağız boşluğunda gözle görülebilir veya palpe edilebilir tümöral kitle, 3) Anterior rinoskopide burun boşluğunda kitle gözlenmesi. Bu üç bulgunun tamamı hastaların % 40-60 ında en az bir tanesi de % 90 ında tanı esnasında mevcuttur. Tanı Tam bir KBB muayenesi yapılması gerekir. Tüm sinonazal, oküler ve nörolojik sistem detaylı bir şekilde incelenmelidir. Infraorbital sinir hipoestezisi, diplopi, proptozis ve dişlerde sallanma, düşme olup olmadığı araştırılmalı, yeterli bir topikal anesteziyi takiben nazal endoskopi ile devam edilmelidir. Nazal endoskopide, özellikle kolayca kanayan lezyonlar olmak üzere, saptanan her şüpheli dokudan biyopsi yapılmalıdır. Biyopsinin doku bütünlüğü bozulmamış iken alınacak radyolojik incelemelerden sonra yapılması daha uygun bir yaklaşım olacaktır. Maksiller sinüs neoplazmları antrostomi veya naso-antral pencere yoluyla alınmalıdır. Böylece eğer bir ilerde parsiyel bir maksillektomi bile yapılsa biyopsi yapılan bölge de spesmen içerisinde kalabilecektir. Diğer taraftan hastada tercih edilecek tedavi şekli radyoterapi olursa sekresyonlar ve nekrotik materyalin nazo-antral pencere yoluyla drene olması da sağlanabilmiş olur. Caldwell-Luc yaklaşımı ile biyopsi malign tümörlerde gingivobukkal mukoza ve yanak cildine tümör ekimine yol açabileceği için önerilmez. Sinonazal neoplazmların gerçek uzanımlarının belirlenebilmesi için radyolojik incelemeler şarttır. Düz grafiler bu amaç için bugünlerde yerini BT ve/veya MR görüntüleme yöntemlerine bırakmışlardır. Genel bir kaide olarak benign lezyonlar komsu kemikte itilme, kalınlaşma gibi yeni şekil veren bir görüntüye yol açarlarken, malign tümörler kemik destrüksiyonu söz konusudur. Elbette tüm malignansilerde mutlaka kemik destrüksiyonu beklenmesi doğru bir yaklaşım olmaz. Zira sarkomlarda ve erken dönem karsinomlarda bu bulguyu beklemek yanlış olacaktır. BT kemik patolojileri özellikle orbital duvarların incelenmesinde, MR görüntüleme de yumuşak doku uzanımlarının değerlendirilmesinde, mukus-tümör ayırımının daha doğru olarak yapılabilmesinde yararlıdır. Gadolinyum destekli MR ile değerlendirmenin gücü artırılabilir. Bu konuda esas olarak sinonazal kanserler konuşulacak olmakla birlikte sık görülen ve bilinmesinde yarar olduğu düşünülen bazı benign lezyonlardan da bahsedilmesi uygun olacaktır. Burun ve paranazal sinüslerde üç değişik schneiderian papillom gelişebilir. Bunlar; invert, fungiform ve silindirik papillomlardır. Fungiform papillomlar vakaların % 50 sini oluşturur ve genellikle septumdan Tablo I: Maksilla kanserlerinde semptomlar Nazal % 50 Burun tıkanıklığı, akıntı, epistaksis, burunda kitle Oral % 25-35 Üst çene dişlerinde hassasiyet, ağrı, trismus, damakta ve alveoler kenarda dolgunluk, ülserasyon Oküler % 25 Orbitanın yukarı doğru itilmesi, tek taraflı göz yaşında artma, çift görme, göz kapaklarinda şişlik, ekzoftalmus Fasiyal İnfra orbital sinir hipoestezisi, yanakta şişlik, ağrı ve yüzde asimetri Otolojik Nazofarinkse uzanıma bağlı seröz otitis media ve işitme kaybı gelişir, tıkanıklık ve kanamaya yol açarlar. Silindirik papillomlar vakaların % 3 ünü oluşturur ve burun boşluğunun yan duvarlarında ve sinüslerde yer alırlar. Papillomlar içerisinde en önemlileri olan invert papillomlar vakaların % 47 sini oluşturur. İnvert papillomların orijinleri orta meatus hizasında yan duvarlardır. Nüks etmeye eğilimlidirler, lokal olarak destrüktif seyir gözlenebilir ve % 2-4 oranında malignansi ile birliktedirler. Hemen daima tek taraflı olan bu lezyonların tedavisi cerrahi olup en sık uygulanan ve altın standart olarak kabul edilen yaklaşım sekli medial maksillektomidir . Son zamanlarda endoskopik eksizyon önerenlerin sayısında bir artış gözlenmektedir. Fibröz displazi kemik dokusunun kollajen, fibroblastlar ve osteoid materyal ile değişmesi ile karakterize bir hastalıktır. Genellikle 20 yaş altında görülür. İlgili kemikte şişlik ile kendisini gösterir. Tek bir kemiği ilgilendiren monostotik veya yaygın kemik tutulumları ile giden poliostotik formları vardır. Ayrıca McCune-Albright sendromu ile birlikte olan sekilerde yaygın iskelet tutulumu ile birlikte, cilt pigmentasyonu ve erken puberte söz konusudur. Bas boyun bölgesinde en sık tutulan kemikler maksilla ve mandibuladır . Tedavide cerrahi ileri derecede şekil bozukluğu, fonksiyon bozukluğu gibi durumlarda söz konusu olup kozmetik kontur sağlanması fonksiyonun yeniden kazandırılması gibi işlemleri kapsar. Radyoterapi malign transformasyona yol açabileceği için kullanılmamalıdır. Malign lezyonlar Yassı epitel hücreli karsinom. Yassı epitel hücreli karsinom maksiller ve etmoid sinüs malignansilerinin % 80 ini oluşturur. Maksiller sinüsler % 70, nazal kavite % 20 geriye kalan kısımda burun boşluğunda olmak üzere rastlanır. Frontal ve sfenoid sinüsten başlangıç son derece nadirdir. Hastalık daha ziyade erkeklerde ve 60 yaş üzerinde gözlenir. Tanı aşamasında hastalığın sinüs dışına yayılmış olması hemen daima bir kaidededir. Hemen % 90 vakada en az bir sinüs duvarında tutulum vardır. Bunda daha önce söylendiği şekilde başlangıç bulgularının bu bölgenin benign patolojilerinden kolaylıkla ayırt edilememesinin önemli bir rolü vardır. Rejyoner yayılım varsa maksiller sinüsler için bu submandibuler (I) bölgede, etmoid sinüsler için II. Bölgededir. Nazofarinkse doğru uzanımda retrofaringeal lenf nodları ve oradan juguler ve spinoaksesuvar zincirlere akım olabileceği dikkate alınmalıdır. Prognozun belirlenmesinde tümör diferansiasyonundan ziyade tümörün büyüklüğü ve uzanımları daha önemli bir parametredir. Adenoid kistik karsinom. Adenoid kistik karsinom oral kavite ve üst solunum yolları mukozasında dağılı bulunan minör tükürük bezleri ve muköz bezlerden gelişir. En sık gözlendiği yer sert damaktır bunu paranazal sinüsler izler. Paranazal sinüsler vakaların % 14-17 sini oluşturur. Lokal rekürrense ve uzak metastaza eğilimli olan bu tümörlerde geniş cerrahi rezeksiyonlara rağmen birden fazla olan rekürrens odakları ve uzak metastazlar tipiktir. Bu tümörlerin en önemli özelliklerinden biri ve çevre bölgelerde tek tek adalar seklinde gözlenebilen rekürrenslerin belki de en önemli nedeni sık gözlenen perinöral yayılımdır. Bu nedenle cerrahi sınır sağlamlığı dikkate alınmadan bu tür hastaların uzun süre yakin takipleri gerekir. Uzak metastazlar en sık olarak akciğerlere olur . Rejyoner lenf nodu metastazı ise son derece nadirdir. Adenokarsinom. Maksiller sinüs ve etmoid sinüs kanserleri içerisinde ikinci derecede sıklıkla gözlenen tümördür ve vakaların % 5-20 sini oluşturur. En sık olarak etmoid sinüslerde ve yukarı lokalizasyonda gözlenir. Daha ziyade mesleksel ekspojur ile ilişkili olduğu kanserojen tozların orta konka boyunca ilerlerken büyük partiküllerin bu kısımlarda biriktiğine inanılır. Yassı epitel hücreli karsinom ile aynı klinik bulgularla seyreder. Histolojik olarak düşük ve yüksek grade li olmak üzere iki şekil vardır. Burun ve paranazal sinüs malignansileri içerisinde bunların dışında, mukoepidermoid karsinom, hemanjioperisitoma, malign melanoma, olfaktuvar nöroblastoma ( estezionöroblastoma) ile başta osteojenik sarkom ve fibrosarkom olmak üzere değişik sarkom türleri ile lenfomalar, ekstramedüller plazmositom ve metastatik tümörler gözlenebilir. Evreleme Burun ve paranazal sinüs kanserlerinin pek çok defa hastalığın ileri dönemlerinde tanınması nedeniyle sıklıkla orijinin belirlenebilmesi mümkün değildir. Yani komşu sinüslere uzanmış primer nazal kavite tümörü ile nazal kaviteye yayılmış bir sinüs tümörünü ayırt etmek son derece zor olmaktadır. Bu husus da göz önüne alınarak bu kısımda maksiller sinüs kanserlerinin sınıflandırması üzerinde durulacaktır. Maksiller sinüs kanserlerinin sınıflandırılmasında kullanılan pek çok sınıflama vardır ve bunların çoğunun temelini 1933 yılında Ohngren tarafından ortaya atılan ve iç kantusdan mandibüla köşesine doğru uzatilan hayali hat oluşturmaktadır. Ohngren’e göre bu hattın üstünde kalan ve suprastrüktür olarak tanımlanan bölgedeki lezyonların rezeksiyonu daha zor olduğu için bunlarda prognoz daha kötü olmaktadır. Hattın altında kalan infrastrüktürdeki yapıların ise çıkartılabilmesi daha kolaydır ve bu bölgedeki kanserlerin prognozu daha iyidir. Tabii bu sınıflamanın en eksik tarafı infrastrüktürde yer aldığı halde maksiller sinüs tabanını geçerek oral kaviteye ulaşmış ve zengin lenfatik yayılım özelliği kazanmış tümörlerin de iyi prognoza sahip olacağına işaret ediyor olmasıdır. Bugün için en sık kullanılan evreleme AJCC nin önermiş olduğu TNM sınıflamasıdır ( Tablo II). N ve M değerlerinin belirlenmesi ve evreleme diğer baş boyun kanserlerinde olduğu gibidir. Sarkomlar, mitoz sayısı, selülarite derecesi, stroma miktarı, matürasyon derecesi, nükleer pleomorfizm ve nekroz bulunup bulunmaması gibi parametrelere bakılarak yapılacak grading ile değerlendirilir. Tedavi Yukarıda ifade edildiği üzere sinonazal tümörlerin çoğu ( % 75 ) ileri evre (T3 ve T4 ) de tanınabilmektedir. Bu da tedavide önemli zorlukları gündeme getirir. Bu lezyonların rezeksiyonu çok önemli bir takım fonksiyon ve görünüm bozuklukları ile birlikte olacaktır. Yine kafa kaidesi ve orbita bölgesinde daha belirgin olmak üzere hayati yapılara yakinlik nedeniyle lokal kontrolün sağlanması zor olacaktır. Serilerin çoğunda vakaların % 60 ında nüks olduğu bildirilmektedir. Rezeksiyon sınırları hastalığın lokalizasyonu ve uzanımları ile hasta isteği tarafından belirlenecektir. Sıklıkla uygulanan tedavi şekli cerrahi sonrası radyoterapi şeklindedir. Orbitanın korunması amacıyla preoperatif Tablo II. Maksiller sinüs kanserlerinde T değerleri ( AJCC T1 Kemik duvarlarda erozyon olmadan sinüs mukozasında sınırlı tümör T2 Alt yapılarda (sert damak, orta meatus) kemik erozyonu veya destrüksiyonu ile birlikte olan tümör T3 Yanak cildi, maksiller sinüs arka duvarı, orbita tabanı veya medial duvarı, ön etmoid hücrelerden herhangi birini tutan tümör T4 Orbital içeriği ve/veya kribriform plate, arka etmoid hücreler veya sfenoid sinüs, nazofarinks, yumuşak damak, pterigomaksiller veya infratemporal fossa veya kafa kaidesi oluşumlarından birini tutmuş tümör radyoterapi uygulanması da bazı yazarlarca önerilmektedir. Başlangıç tedavisinde kemoterapinin yeri deneysel aşamadadır. Cerrahi yaklaşım şekli hastalığın lokalizasyonu, uzanımı ve histoloji ile ilişkili olarak belirlenir. Frontal loba uzanım, prevertebral fasya tutulumu, iki taraflı optik sinir, optik kiazma ve ileri kavernöz sinüs tutulumu unrezektabilite kriterleri olarak kabul edilir. Burun septumu lezyonları lateral rinotomi yapılarak geniş lokal eksizyonlar ile çıkartılabilir. İnvert papillomlar, burun yan duvarında lokalize diğer patolojiler de medial maksillektomi uygun bir yaklaşım olacaktır. Total maksillektomi özellikle malign patolojilerde standart cerrahi tekniktir. Kafa kaidesi, arka grup etmoid sinüs, sfenoid sinüs, intrakranial mesafeye, infratemporal fossaya ve orbitaya uzanım özel yaklaşımları gerektirir. Kraniyofasiyal rezeksiyon, maksillektomi + orbital ekzenterasyon gibi girişimler gerekli olabilecektir . Cerrahi de önemli tartışmalardan biri orbital tutulum ve orbital ekzenterasyon üzerinedir. Sinüsler ile yakın ilişki içerisinde olan ve onlardan ince kemik duvarlar ile ayrılmış olan orbita sinüs malignansilerinde sıklıkla ilgili olmaktadır. İnce kemik duvarların dezavantajına karşılık iç periost veya periorbita tümör invazyonuna son derece dirençlidir. Eskilerde kemik erozyonu olan vakalarda rutin olarak uygulanan ekzenterasyon işlemi bu günlerde periorbitayı geçerek periorbital yağ ve adale tutulumuna yol açmış tümörlere indirgenmiştir. Vakaların % 10-20 sinde gözlenen pterigopalatin çukur invazyonu lokal rekürrensler için önemli bir faktördür. Bu bölgede hem rezeksiyon zordur hem de mevcut sinirler yoluyla olacak perinöral yayılım önemlidir. Bazı yazarlara göre bu bölge tutulumu lokal kontrol sağlanmasını engelleyen bir durumdur. Paranazal sinüs kanserlerinin tedavisinde profilaktik boyun diseksiyonu rutin olarak uygulanmaz. Başlangıçta boyun metastaz oranı % 10 dolayındadır. Bu oran rekürren hastalıkta ve ilerleyen sürelerde % 40 lara kadar çıkabilir. Boyun diseksiyonu klinik ve radyolojik olarak metastaz bulguları olan hastalarda yapılır. Bu bölge lenfatikleri daha önce ifade edildiği üzere retrofaringeal, submandibuler ve jugulodigastrik nodlara olur. Cerrahi tedavi tek başına yalnızca ufak, kolayca ve emniyetli bir şekilde cerrahi sinir elde edilebilecek tümörlerde etkilidir. Bu çok az sayıdaki hasta dışında cerrahi sınırların tam olarak belirlenememesi nedeniyle adjuvant radyoterapi genellikle endikedir. Bu şekildeki bir uygulama ile yaşam oranlarında % 10-15 lik bir artış sağlanması mümkün olacaktır. Tek basına radyoterapi ise kür sağlamaktan ziyade palyasyon amacı ile gündeme gelebilir. Tek başına radyoterapi ile 5 yıllık yaşam oranı % 23 lerde iken cerrahi ve postoperatif radyoterapi ile aynı oran % 44 lere çıkmaktadır. Palyatif yüksek doz radyasyon unrezektabl tümörlerde tek basına % 10-15 oranında 5 yıllık yaşam oranları ile birliktedir. Preoperatif radyoterapinin postoperatif radyoterapiye nazaran bir üstünlüğü gösterilememiştir. Preoperatif radyasyon sonucu oluşabilecek yara komplikasyonları artmakta, cerrahi sinirin belirlenebilmesi zorlaşmaktadır. Bugün için önerilen postoperatif radyoterapidir. Ancak orbita ve duraya çok yakın ve ilişkili tümörlerde bu kısmın sterilize edilerek orbital ekzenterasyon ve kraniotomi yapılmasının önüne geçilebilmesi amacı ile kullanılabileceği kabul görmektedir. Radyoterapinin göz ve SSS ne hasar vermeyecek şekilde planlanması gerekir. Yalnızca radyasyonla tedavi edilen hastaların % 12-20 sinde tek taraflı % 0-8 inde ise iki taraflı görme kaybı saptanmıştır. Diplopi ve diğer faktörlere bağlı olarak cerrahi sonrası dönemde globun korunduğu vakaların % 10-20 sinde yararlı bir görme kalmadığı, bu oranın radyasyon alanlarda iki misli olduğu ifade edilmektedir. Kemoterapi Kemoterapi genellikle çok ileri tümörlerin veya rekürrent hastalığın palyatif tedavisi için kullanılmaktadır. Baş boyun bölgesindeki diğer malignansilerde olduğu gibi yassı epitel hücreli kanserlerde platin temelli, glandüler orijinli malignansilerde ise doxorubisin veya florourasil temelli protokoller kullanılmaktadır. Intra-arteryel kemoterapinin umut vaat eden sonuçları bildirilmektedir. Robbins ve ark T4 lezyonlarda % 86, oranında cevap, Lee ve ark. % 91 tatminkar sonuçlar bildirmişlerdir. Ancak bu sonuçlar diğer araştırıcılar tarafından doğrulanmamıştır. Rekürrens açısından risk taşıyan yani pozitif cerrahi siniri olanlar, perinöral yayılımı olanlar, boyunda ekstrakapsüler yayılmış hastalıkla olanlar ile cerrahi açıdan risk taşıyanlar ve cerrahi tedaviyi kabul etmeyen hastalarda kemoterapi ve radyoterapi kombinasyonlu tedavi semaları belirlenerek uygulanmaktadır. NAZOFARİNKS KANSERLERİ Nazofarinks kanserleri özellikle Çin başta olmak üzere Asya ülkelerinde sık gözlenen bir kanser türüdür. Kulak Burun Boğaz ile ilgili her türlü hastalık semptomlarını gösterebilmesi ve bu bölgenin muayenesi ve değerlendirilmesindeki zorluklar nedeniyle özellikle erken dönemlerde sıklıkla gözden kaçırılabilmektedir. Nazofarinks kanserlerinde hastalığın yayılımı ve bunun sonrasında ortaya çıkabilecek semptomları değerlendirebilmek için kabaca anatomisini hatırlamak yararlı olacaktır. Nazofarinks koanalar yoluyla önde burun boşluğuna, aşağıda orafarinkse, yanlarda torus tubarisler ve östaki tüpü aracılığıyla orta kulağa açılım gösterir. Yukarı ve arkaya doğru kafa kaidesi ve üst vertebra cisimleri ile sınırlandırılmıştır. Kafa kaidesinde yer alan ve içlerinden önemli damar ve sinirlerin yol aldığı pek çok foramen nazofarinks ile çok yakın komşuluk içindedir. Nazofarinks kanserlerinin en fazla orijin aldığı Rosenmuller fossa (dış nazofaringeal reses) torus tubarislerin üst ve arkasında olmak üzere iki tarafta yer alır. Nazofarinks stratifiye veya pseudostratifiye yassı epitelden yapılı bir mukoza ile örtülüdür. Mukoza ayni zamanda minör tükürük bezleri ve lenfoid doku içerir. Epidemiyoloji Nazofarinks kanseri en sık olarak ileri yaslarda görülür ise de her yasta gözlenebilmesi bir diğer önemli özelliğidir. Daha önce de ifade edildiği üzere Çin toplumunda sık gözlenir (% 18). Çin ırkında genetik bir yatkınlıktan söz edilebilir. Zira ilk jenerasyon Çinli Amerikalılarda görülme sıklığı Çindeki kadar yüksek olmamakla beraber diğer topluluklara oranla yüksek risk vardır. Bu bulgular genetik ve çevresel faktörlerin rolü olabileceğine işaret ediyor gibi gözükmektedir. Genetik yatkınlığı işaret edebilecek muhtemel markerler olarak HLA-A2 ve HLA-B-Sin2 histocompatibility loci belirlenmiştir. Beslenme bozuklukları tek yönlü beslenme, enfiye ve tütsü, nitrözaminler ve polisiklik hidrokarbon ekspojuru, kronik nazal enfeksiyon ve nazofarinksin kötü havalanması gibi faktörler suçlanan özellikler olmuştur. Bugün için bazı nazofarinks kanserlerinin etyolojisinde Epstein-Barr virüs ( EBV) enfeksiyonunun rolü olduğu bilinmektedir. Virüs ile ilgili deliller tümör hücrelerinin içerisinde bulunmuş olup pek çok hasta EBV ne karsı antikorları taşımaktadır. Klinik Daha öncede belirtildiği üzere nazofarinks kanserlerinde diğer hastalıkları akla getirecek çeşitli semptomlar ortaya çıkabilir. Semptomlar hastalığın lokalizasyonu ve yayılımı ile ilgili olarak ortaya çıkar. Bu semptomları 4 baslık halinde toplamak mümkündür. 1) Hastalığın nazofarinksteki lokalizasyonu ve burun boşluğuna doğru öne ilerlemesi ile ilgili olarak nazal ve nazofaringeal semptomlar ortaya çıkar. Bunlar burun tıkanıklığı, burun kanaması ve rinolalidir. 2) Östaki tüpü girişinin doldurulması ve tıkanıklığa bağlı olarak ortaya çıkan otolojik semptomlar seröz otitis media semptomları ve bulguları ile beraberdir. Bunları işitme kaybı, uğultu, otofoni olarak söyleyebiliriz. 3) Servikal semptomlar, nazofarinks kanserinin önce parafaringeal, retrofaringeal lenf nodlarına daha sonra juguler ve spinoaksesuvar zincire olan lenfatik yayılımı ile ilişkili boyun lenf nodu metastazlarıdır. Tanı konulması aşamasında hastaların % 50 sinde bilateral, % 90 ında unilateral lenf nodu metastazı mevcut olup % 40 vakada boyun kitlesi ilk belirti olarak saptanmaktadır . 4) Nazofarinks kanserinin kafa kaidesine ve oradan özellikle foramen lacerum olmak üzere çeşitli foramen ve fissürlerden kafa içerisine doğru ilerlemesi sırasında tutulan kranial sinirler ile ilgili olmak üzere oftalmo-nörolojik semptomlar ortaya çıkar. Greater superfisizyel petrosal sinir tutulumuna bağlı göz kuruluğu, trigeminal sinir tutulumuna bağlı yüzde hipo veya hiperestezi, kavernöz sinüse uzanım veya süperior orbital fissüre yayılım sonrası III, IV ve VI sinir tutulumlarına bağlı oftalmopleji, çift görme önemli bulgulardır. Parafaringeal bölgedeki lenf nodları tutulumu sonrası veya yaygın tümörlerde alt kranial sinir ( IX, X, XI ve XII. ) tutulumları ile ilgili olarak sırasıyla, nazolali, içilen sıvıların burundan gelmesi, ses kısıklığı, omuz ağrıları, güç kaybı ve konumsa bozukluğu gibi semptomlar ortaya çıkar. Bu bölgede büyük damarlar çevresinde yer alan servikal sempatik zincir tutulumuna bağlı olarak Horner sendromu gelişebilir. Fizik muayenede, tam bir KBB ve boyun muayenesi ile nörolojik muayene esastır. Posterior rinoskopide özellikle Rosenmüller fossada düzensizlik, ekzofitik bir kitle gözlenebilir. Aşırı öğürme refleksi olan hastalarda topikal anestezi yapılması gerekebilir. Bu durumda nazofaringoskopi yapılması daha uygun olacaktır. Lezyonun saptanabildiği vakalarda biyopsi yapılmalıdır. Lezyonun kesin olarak belirlenemediği durumlarda, radyolojik incelemelerden, laboratuar yöntemlerden yararlanıla bilinir. Genel anestezi altında hasta muayenesi ve yine lezyon gözlenemez ise kör biyopsi alınması ile devam edilir. Dünya sağlık teşkilatı (WHO) nazofarinks kanserlerini histolojik olarak değerlendiren ve üç değişik tipin tarif edildiği bir sınıflandırma geliştirmiştir. Tip I olarak tanımlanan şekil diğer baş boyun bölgelerinde gördüğümüz tipik iyi veya orta derecede diferansiye yassı epitel hücreli karsinomlara benzer ve bu şekil nazofarinks kanserlerinin % 25 ini oluşturur. Tip II lezyonlar non-keratinize kanserler olup matür hücrelerden anaplastik hücrelere kadar değişen görünüm ile karakterizedir. Minimal keratin üretimi vardır ve bu tip mesanenin transisyonel hücreli karsinomuna benzerlik gösterir. Bu sekil tüm nazofarinks kanserlerinin % 12 sini oluşturur. Tip III sekiler değişik bir grubu oluştururlar ve genellikle undiferansiye karsinomlar olarak tarif edilirler. Bu gruptaki kanserler lenfoepitelyomalar, anaplastik kanserler, berrak hücreli kanserler ve spindle cell varyantları içerir. Bu gruptaki lezyonların mutlaka lenfomalardan ayırt edilmeleri gerekir ve epitelyal kökenin belirlenebilmesi için genellikle özel boya yapılması ve marker bakılması gerekir. Nazofarinks kanserlerinin % 60 ı, genç hastalarda hemen tamamı, bu tiptir. Nazofarinks kanserlerinin bu tipleri ile 5-yıllık yasam oranları arasında önemli bir ilişki vardır. Tip I de bu oran % 10 larda iken Tip II ve III de % 50 lerdedir. Ancak tip II ve III hastalık kronik seyire eğilimli olup başlangıç tedavisinden yıllar sonra nüksler ile tekrarlayabilmektedir. Bir başka önemli farklılık, tip II ve III lezyonlarda daha sık gözlenen EBV ne karsı antikor saptanması ve tümör hücreleri içerisinde EBV DNA birlikteliğidir. Buna karşılık WHO tip I kanserlerde human papilloma virüs ( HPV tip 11 ve 16) DNA si gösterilmiştir. Nazofarinks orta hatta birbirleriyle birleşen zengin bir lenfatik ağa sahiptir. Bu nedenle nazofarinks kanserlerinde boyun metastaz oranı son derece yüksektir. Lenfatik akım geçiş zonundaki parafaringeal lenf nodlarına oradan da spinoaksesuvar ve juguler lenf nodlarına doğru olur. Olguların % 40 ında ilk bulgu boyun lenf nodu metastazı olmaktadır. Hekime müracaatta olguların % 50 sinde bilateral, % 90 ında ise tek taraflı boyun metastazı mevcuttur. Uzak metastaz oranı düşük olup en sık akciğerler, kemikler ve karaciğere olur. Hastalığın belirlenebilmesi, uzanımlarının saptanabilmesi için kontrastlı BT ideal inceleme metodudur. MR özellikle nüks gösteren olgularda yumuşak doku değerlendirilmesinde son derece yararlıdır. Nazofarinks kanserlerinde, özellikle WHO tip II ve III de tanı ve prognoz tayininde kullanabileceğimiz bir takim anti-EBV serolojik testler mevcuttur. Viral capsid antigen ( VCA) ya karsı IgA antikorları veya erken antijen ( EA) ya karsı IgG antikorlarının gösterilmesi gizli ve erken hastalığın tanınmasına yardımcı olabilir. Oldukça pratik oldukları ve yaygın olarak kullanım imkanı olduğu için nazofarinks kanserlerinin yoğun olduğu bölgelerde tarama testi olarak kullanılabilirler. Prognostik değeri olan bir başka önemli test antibody-dependent cellular cytotoxicity ( ADCC) ölçümüdür. Bu antikor titresindeki yüksek değerler daha uzun süreli bir yaşam oranına işaret eder. Bu serolojik çalışmalar tanı ve prognoz tayininde olduğu kadar hastaların takibinde de oldukça yararlı olmaktadır. Evreleme Nazofarinks kanserlerinin evrelendirilmesinde çeşitli sınıflandırmalar vardır. En sık kullanılanlar; AJCC, UICC ve Ho sınıflandırmalarıdır. Neel ve Taylor’un 1989 yılında önerdikleri sınıflandırma da kullanılabilir ve yararlı olarak görülmektedir. Tedavi Nazofarinks kanserlerinde radyoterapi en önemli tedavi olarak yerini korumaktadır. Klasik uygulama primer lezyon ve üst lenf nodlarını içine alacak bir alana 6500-7000 cGy ışın verilmesi şeklindedir. Boynun alt bölgelerinde de pozitif lenf nodları varsa bu bölge de ışın alanı içerisine alınır. Boynun negatif olduğu vakalarda da boyuna profilaktik olarak ışınlama yapılır. Brakiterapi eksternal ışınlamaya ilave olarak ve özellikle de nüks vakalarda yararlı olabilecektir. Nazofarinks kanserlerinde cerrahinin yeri geleneksel olarak; biyopsi alınması, boyunda radyoterapiye rağmen devam eden hastalık nedeniyle uygulanacak boyun diseksiyonu ile sınırlı kalmıştır. Ancak son zamanlarda boyun hastalığının özellikle büyük hacimlere ulaştığı vakalarda boyun diseksiyonunun radyoterapi öncesine alınmasının yararlı olabildiği anlaşılmış ve bu yönde girişimler başlatılmıştır. Yine cerrahi tekniklerin ilerlemesi, kafa kaidesine oldukça emniyetli girişim yollarının bulunması ve bu konuda elde edilen ilerlemeler, erken sinirli ve özelliklede radyoterapiden daha az yararlanacağı düşünülen iyi diferansiye tümörlerde primer tümöre yönelik de bir cerrahi girişimi gündeme getirmiştir. Radyoterapiyi takiben gelişen seröz otitis medianın tedavisinde miringotomi ve ventilasyon tüpü takılmasını da nazofarinks kanserlerinde uygulanan cerrahi bir girişim olarak sayabiliriz. Kemoterapi, radyoterapiye adjuvan olarak veya birlikte uygulanmaktadır. Konu ile ilgili değişik bulgular vardır. Halen araştırma niteliğinde ve palyatif uygulamalar söz konusu olup rutin olarak uygulanan bir protokol söz konusu değildir. Immünoterapi yaşam oranlarında bir artış sağlamamaktadır. Ancak EBV ile ilişkili olan şekillerde ilerde aşıların geliştirilebileceği umudu da vardır. Örnek soru: Nazofarinks kanserleriyle ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a- Nazofarinksin epitelyal hücrelerinden kaynaklanır. b- En sık iki klinik bulgusu işitme kaybı ve boyunda kitledir. c- İnsidansın yüksek olduğu bölgelerde Tip II daha fazla oranda görülür. d- Tip I NF kanserleriyle EBV arasında yakın bir ilişki vardır. e- En sık V. ve VI. kranyal sinirler tutulur. CEVAP:d, Tip I NF kanserleriyle HPV arasında bir ilişki vardır.