Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Büyüme Geriliği B Ü Y Ü ME GER İ L İ Ğİ Prof . Dr. Aytu ğ At c Mersin Ü niversitesi T p Fak ü ltesi Ç ocuk Sa ğl ğ ve Hastal klar A.D.TANIM Ç ocu ğun fiziksel b ü y ü mesinin kendi ya ş tlar na • g ö re belirgin olarak geri kalmas olarak tan mlanabilir. B ü y ü menin 3.-5. persentilin alt nda olmas • veya k sa s ü re i ç inde b ü y ü menin iki kategori gerilmesi ( ö rne ğin 75. persentilden 25. persentile d üşüşü ) durumunda b ü y ü me gerili ğinden bahsedilebilir. B ü y ü me gerili ğine s kl kla geli ş me gerili ği ve • sosyo-emosyonel y ö nden gerilik de e ş lik etmektedir.B Ü Y Ü ME GER İ L İ Ğİ N İ N DE Ğ ERLEND İ R İ LMES İ S ü t ç ocuklar nda b ü y ü menin • de ğ erlendirilmesi i ç in v ü cut a ğ rl ğ ö nemli bir indekstir. Bir ya ş ndan b ü y ü k ç ocuklarda ise • b ü y ü meyi yans tan en iyi ö l ç ek boy uzamas d r. Boy art ş endokrin bezlerle iskelet • sistemi aras nda bir etkile ş im ile d ü zenlenir. B Ü Y Ü ME GER İ L İ Ğİ N İ N DE Ğ ERLEND İ R İ LMES İ B ü y ü meye etkili hormonlar aras nda b ü y ü me • hormonu, tiroksin, kortikosteroid hormonlar, ins ü lin ve gonadal hormonlar say labilir. Sa ğl kl olan ve iyi beslenen bir ç ocu ğun • b ü y ü me potansiyeli o ç ocu ğun aileden gelen genetik ö zellikleri ile belirlenir. Genetik potansiyele ek olarak ç evresel fakt ö rler • de b ü y ü mede ö nemli roller oynar.B ü y ü me gerili ği: Genetik • Organik • Psiko-sosyal nedenlere ba ğl olabilir. • Organik nedenler aras nda ç e ş itli bedensel • hastal k durumlar say labilir. Psiko-sosyal b ü y ü me gerili ği ise genelde • be ş ya ş n alt ndaki ç ocuklarda g ö r ü l ü r ve herhangi bir hastal k belirtisine rastlanmaz.Organik Nedenlere Ba ğl B ü y ü me Gerili ği Gastrointestinal Nedenler: Gastro- ö zefageal refl ü , Çö lyak hastal ğ , Pilor stenozu, Laktoz intolerans , Yar k damak-dudak anomalisi, Hirschsprung hastal ğ , S ü t proteini intolerans , Hepatit, Siroz, Pankreatik yetmezlik, Bilier hastal klar, İ nflamatuvar barsak hastal klar , Malabsorbsiyon.Organik Nedenlere Ba ğl B ü y ü me Gerili ği Renal Nedenler: Ü riner trakt enfeksiyonlar , • Renal t ü b ü ler asidoz, • Diyabetes insipitus, • Kronik b ö brek yetersizli ğ i. •Organik Nedenlere Ba ğl B ü y ü me Gerili ği Kardio-pulmoner Nedenler: Kalp yetersizli ğ ine neden olan konjenital kalp • hastal klar , Ast m, • Bronko-pulmoner displazi, • Kistik fibrozis, • Obstr ü ktif uyku apnesi, • Ü st solunum yollar n n anatomik anormallikleri •Organik Nedenlere Ba ğl B ü y ü me Gerili ği Endokrin Nedenler: Hipotiroidizim, • Puberte prekoks, • Diyabetes mellitus, • Adrenal yetmezli ğ i veya hiperaktivitesi, • Paratiroid bozukluklar , • Pituiter bozukluklar, • İ zole b ü y ü me hormonu eksikli ğ i • Hematolojik Nedenler: Kronik anemi.Organik Nedenlere Ba ğl B ü y ü me Gerili ği Kemik-Kartilaj Sistemine Ait Nedenler: • Akondroplazi, osteogenizis imperfekta, osteopetrozis, ra ş itizm. N ö rolojik Nedenler: Mental retardasyon, • beyin kanamalar , dejeneratif bozukluklar. Enfeksiy ö z Nedenler: T ü berk ü loz, HIV • enfeksiyonlar , gastrointestinal sistemin parazitik veya bakteriyal enfeksiyonlar .Organik Nedenlere Ba ğl B ü y ü me Gerili ği Metabolik Nedenler: Do ğu ş tan metabolizma • bozukluklar , Konjenital Nedenler: Kromozom • anormallikleri, konjenital sendromlar, perinatal enfeksiyonlar. Di ğer Nedenler: Kur ş un zehirlenmesi, • malignensi, kollojen-vask ü ler hastal klar, rek ü rren adenoid ve tonsil enfeksiyonlar , intrauterin b ü y ü me gerili ği Kromozom Anomalilerine Ba ğl B ü y ü me Gerili ğ i Kromozom anomalileri b ü y ü me gerili ğ inin • ö nemli nedenleri aras ndad r. Klinefelter sendromu d ş ndaki kromozom • anomalilerinin ç o ğ u b ü y ü me gerili ğ i ile gitmektedir. En s k rastlanan bozukluklar Down • Sendromu (21. kromozomun trizomisi) ve Turner Sendromudur (45,XO) .İ skelet Displazilerine Ba ğl B ü y ü me Gerili ği Genellikle kal tsal ge ç i ş g ö sterir, • Belirtiler do ğumdan itibaren ba ş layabilir veya • ge ç ç ocukluk d ö neminde ortaya ç kabilir. Bu grubun ö nemli bir k sm n • osteokondrodistrofiler olu ş turur. Burada primer bozukluk k k rdak modelde ya da • k k rdaktan kemi ğe d ö n üşü m s ü recinde olabilir. En s k rastlanan ş ekli akondroplazi veya • hipokondroplazidir. Psiko-sosyal Nedenlere Ba ğl B ü y ü me Gerili ği Organik olmayan ( psiko-sosyal) b ü y ü me gerili ğinin ? en s k nedenleri aras nda ç ocuk-aile ili ş kilerinin zay fl ğ ve fakirlik say labilir. Ç ocu ğun s ü rekli olarak streste oldu ğu durumlarda ? (istismar vb.) b ü y ü me gerili ği olu ş abilir. Organik ve non-organik fakt ö rlerin birlikte oldu ğu ? durumlar da s ö z konusu olabilir. Buna ö rnek olarak aile taraf ndan ihmal edilen premat ü re bebekler verilebilir.Genetik Nedenlere Ba ğl Boy K sal ğ Genetik boy k sal ğ , b ü y ü me gerili ğinin ö nemli bir • nedenidir. Boy b ü y ü mesinin genetik ge ç i ş i multifakt ö riyeldir. • Anne-baban n boyu ile ç ocu ğun nihai boyu • genelde do ğru orant l d r. Ancak bu ili ş ki her zaman ge ç erli olmayabilir. Bir ç ocu ğun boyunun geri oldu ğuna karar • vermeden ö nce anne ve baba boylar na g ö re d ü zeltilmi ş b ü y ü me e ğrilerinde de incelenmesi gereklidir. KL İ N İ K BULGULAR Ç ocu ğun ya ş na g ö re beklenen a ğ rl k ve boy normlar n n alt nda olmas (preterm bebeklerde 1-2 ya ş na kadar kronolojik ya ş yerine d ü zeltilmi ş ya ş kullan lmal d r.) Subk ü tan ya ğ dokusunun azl ğ , • Adale kitlesinin azl ğ , • Dermatit, • Rek ü rren enfeksiyonlar, • Alopesi, • Kwashiorkor ve marasmus • B ü y ü me gerili ğine neden olan hastal klara spesifik • klinik bulgulara da rastlamak m ü mk ü nd ü r.TANISAL YAKLA Ş IMLAR Ö yk ü ( ö zellikle beslenme, ge ç irdi ği hastal klar, • b ü y ü me-geli ş me basamaklar , aile ö yk ü s ü ), Fizik muayene ve • Ç ocuk-aile ili ş kisinin g ö zlenmesi tan a ç s ndan ç ok • ö nemlidir. Beslenme ö yk ü s ü derinle ş tirilmeli ailenin ç ocu ğa • yeterli besinleri sunup sunmad ğ veya ç ocu ğun bu besinleri isteyip istemedi ği sorgulanmal d r. Ayr ca diyetin i ç eri ği ç ocu ğun ne s kl kta beslendi ği, • yutma g üç l ü ğü olup olmad ğ ara ş t r lmal d r.B Ü Y Ü ME GER İ L İĞİ N İ N BA Ş LADI Ğ I YA Ş A G Ö RE TANISAL YAKLA Ş IMLAR Do ğum-3 ay aras nda ba ş layan b ü y ü me gerili ğinde: Yetersiz beslenme, • Psiko-sosyal nedenler, • Perinatal enfeksiyonlar, • Gastro- ö zefagial refl ü (GER), • Do ğ u ş tan metabolizma bozukluklar , • Kistik fibrozis d üşü n ü lmeli, •B Ü Y Ü ME GER İ L İĞİ N İ N BA Ş LADI Ğ I YA Ş A G Ö RE TANISAL YAKLA Ş IMLAR: 3-6 ay aras nda: Yetersiz beslenme, • Psiko-sosyal nedenler, • GER, • Do ğu ş tan metabolizma bozukluklar , • S ü t proteini intolerans , • Renal t ü b ü ler asidoz, • K istik fibrozis d üşü n ü lmeli, •B Ü Y Ü ME GER İ L İĞ İ N İ N BA Ş LADI Ğ I YA Ş A G Ö RE TANISAL YAKLA Ş IMLAR: 7-12 ay aras nda: Kat g dalar n ge ç ba ş lanmas , • GER, • İ ntestinal parazitler, • Renal t ü buler asidoz • Psiko-sosyal nedenler • 1 ya ş tan sonra; GER ve psiko-sosyal nedenler ö ncelikle d üşü n ü lmeli ve tan sal yakla ş mlar buna g ö re yap lmal d r. Ö yk ü ve fizik muayene ’ ye g ö re tan sal yakla ş mlar Kusma, t ü k ü rme ve beslenmeyi reddetme durumunda: GER, İ shal, ya ğl gaita durumunda: Malabsorbsiyon, • intestinal parazit , s ü t proteini intolerans , Horlama a ğ zdan nefes alma, tonsillerin b ü y ü k • olmas durumunda; Adenoid hipertrofisi, obstr ü ktif uyku apnesi, Rek ü rrent wheezing, akci ğer enfeksiyonu • durumunda: Ast m, aspirasyon Rek ü rrent enfeksiyon durumunda: İ mm ü n • yetmezlikler d üşü n ü lebilir.V Ü CUT ORANLARINA G Ö RE TANISAL YAKLA Ş IM Boy k sal ğ na tan sal yakla ş mda ö nemli ipu ç lar • verebilir: Kol a ç kl ğ n n boya oran • Ü st v ü cut se ğmentinin alt v ü cut segmentine oran s k • kullan l r. Kol a ç kl ğ : Kollar iyice a ç ld ktan sonra g ö ğü s ü zerinden • yap lan ö l çü md ü r. Alt v ü cut segmenti: Simfizis pubisten topu ğa olan • mesafedir. Ü st v ü cut segmenti: (Boy-Alt v ü cut segmentidir). •V Ü CUT ORANLARINA G Ö RE TANISAL YAKLA Ş IM Ü st segment/alt segment y ü ksek ise veya kol • a ç kl ğ /boy d üş ü k ise ekstremiteler daha k sa demektir. Bu duruma hipotiroidizmde veya akondroplazide rastlan r. V ü cut oranlar n n normal oldu ğu durumlarda b ü y ü me • hormonu eksikli ğ i, psiko-sosyal boy k sal ğ , genetik k sa boy, intrauterin b ü y ü me gerili ği, organ sistemlerine ait bozukluklara ba ğl b ü y ü me gerilikleri d üşü n ü lebilir. Ü st segment/alt segment azalm ş veya kol a ç kl ğ /boy • y ü ksek ise ekstremiteler uzundur. Bu durumda hipogonadizim veya Marfan sendromu d üşü n ü lebilir.V Ü CUT ORANLARINA G Ö RE TANISAL YAKLA Ş IM Yenido ğanda v ü cudun orta noktas g ö be ğin • biraz ü zerinde olup ü st segment/alt segment 1.7 ’ dir. Bu oran 3 ya ş nda 1.3, • 7-8 ya ş lar nda 1 ’ e yakla ş r. • Puberteden sonra (25 ya ş lar nda) ise v ü cudun • orta noktas simfizis pubis olup oran 1 ’ dir.LABORATUVAR B ü y ü me gerili ğinin tan s nda laboratuvar testleri her • zaman yard mc olmayabilir. Ba ş lang ç testleri olarak kan ş ekeri, tam kan say m , • BUN, kreatinin, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, ALT, AST, tam idrar tetkiki ve elektrolit d ü zeylerine bak labilir, Kemik ya ş tayini istenebilir. • Bu a ş amadan sonra muayene bulgular na g ö re • d üşü n ü len hastal ğa y ö nelik testler yap lmal d r. Bunlara ö rnek olarak tiroid fonksiyon testleri, b ü y ü me hormonu testleri, ter testi, GER testleri, malabsorbsiyon testleri, organik asitler, aminoasitler ve kromozom analizi verilebilir .KEM İ K YA Ş I TAY İ N İ Boyu k sa olan bir ç ocu ğun kemik ya ş kronolojik ya ş la • uyumlu ise, yani epifiz olgunla ş mas nda gecikme olmadan kemik diafizinin k sal ğ s ö z konusu ise bu ç ocuklar n tedavi ş anslar pek yoktur. Genetik boy k sal ğ buna ö rnek verilebilir. Kemik ya ş kronolojik ya ş tan geri ise yani epifiz • olgunla ş mas gecikmi ş ise boyun uzama potansiyeli var demektir. Bu gruba giren ç ocuklar tedavi edilebilirler; konjenital hipotiroidiye ba ğl b ü y ü me gerili ği bu gruba dahil edilebilir.TAK İ P Yap lan t ü m yakla ş mlara ra ğmen ş ayet tan konam yorsa: 6 ay-1 y l takip edilmeli, a ğ rl k ve boy seri • olarak ö l çü lmelidir. 2 ya ş ndan b ü y ü k ç ocuklar n boy uzamalar y lda • 4.5cm ’ den az ise detayl ara ş t rmalara devam edilmelidir.TEDAV İ Organik nedenlere ba ğl b ü y ü me gerili ğinde altta • yatan neden tedavi edilmelidir. Ciddi maln ü trisyon durumunda ç ocuk ç ok • dikkatli beslenmeli, besin miktar kademeli olarak art r lmal d r. Beslenme orderi haz rlan rken ç ocu ğun ba ş ka bir • hastal ğ varsa, bu durum dikkate al nmal d r. Ö rne ğin b ö brek yetmezli ği olan bir ç ocukta diyetteki protein miktar dikkatle ayarlanmal d r. TEDAV İ Psiko-sosyal b ü y ü me gerili ğinde aile- ç ocuk aras ndaki • ili ş kinin d ü zeltilmesi i ç in profesyonel yard m al nmal , Ç ocuk kalabal k ortamda beslenmeli • Yemek i ç in zorlanmamal d r. • Bazen kalori i ç eri ği y ü ksek toz veya likit form ü ller • kullan labilir. Ciddi malnutrisyon durumunda ç ocuk hastaneye • yat r l p detayl incelemeye tabi tutulabilir.