Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Büyüme ve Gelişme 1 BÜYÜME VE GELİŞME Prof. Dr. Aytuğ Atıcı Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Büyüme fiziksel olgunlaşmayı (vücut hacminin ve kütlesinin artışı), gelişme ise fonksiyonel, motor, kognitif (bilişsel veya idrak ile ilgili) ve duygusal olgunlaşmayı ifade eder. Büyüme ve gelişmenin değerlendirilmesi çocuk hekimliğinin en önemli noktasıdır. Döllenme anında başlayıp, 18 yaşına kadar süren çocukluk çağında anormalliklerin erken saptanarak tedavi edilmesi topluma sağlıklı bireyler kazandırılması yönünden önemlidir. Çocukta sağlık durumunu bozan durumlar büyüme ve gelişme sürecini yavaşlatır veya durdurur. Patolojik durumların etkisi çocuk ne kadar küçük ise o denli ağır olmaktadır. BÜYÜME VE GELİŞME SÜRECİNDE BAZI FİZYOLOJİK KURALLAR Büyüme ve gelişme konsepsiyondan başlayıp ergenliğin sonuna değin devam eden bir süreçtir. Ancak büyüme ve gelişmenin temposu bazı dönemlerde hızlanma veya yavaşlamalar gösterir. Fetal dönem çocuğun en hızlı büyüdüğü dönemdir. Doğumdan sonra da nispeten hızlı olan büyüme 3-10 yaş arasında daha yavaş bir tempoda devam eder, ergenlik döneminde ise yeniden hızlanır. Ağırlık, boy, göğüs çevresi, kas-iskelet sistemi, kalp, karaciğer, dalak ve böbrekler gibi birçok iç organın büyüme hızı genel büyüme eğrilerini takip eder. Bunun yanı sıra bazı organlar kendilerine özgü bir büyüme- gelişme temposu gösterir. Örneğin santral sinir sisteminin (SSS) gelişmesi fetal dönemde ve doğumdan sonraki ilk aylarda çok hızlı iken daha sonra giderek yavaşlar. Baş büyümesi SSS’nin büyümesini yansıtır. Lenf sistemi de kendine özgü bir tempo ile büyür. Doğumdan sonra hızlı bir gelişme gösterir, çocukluk çağında, erişkindekine göre vücutta çok daha önemli bir hacim işgal ederken, ergenlikten sonra bir miktar gerileme olur. Genital sistemin de büyümesi doğumdan sonraki ilk aylarda duraklar, 10-12 yaşlarında yeniden hızlanır. Büyüme ve gelişme süreci belirli bir sırayı izleyerek devam eder. Örneğin başlangıçta en hızlı büyüyen bölüm baş iken, 6 aydan sonra göğüs çevresi hızla artar. 9-12 aydan sonra ekstremite uzaması ön plana geçer. Ergenlikte ise önce ayak ve bacak uzunluğunda artış olur, bunu kalçaların enine büyümesi, daha sonra göğsün ön-arka çapının artması, omuzların genişlemesi ve gövde uzunluğunun artması izler. 2 Normal çocuklar arasında genetik yapıya bağlı olarak boy, vücut yapısı, büyüme temposu ve fizyolojik özellikler yönünden büyük farklılıklar olabilir. Bu nedenle değişik yaşlardaki vücut ölçümleri ve biyolojik değerler için alt ve üst sınırların bilinmesi gerekir. Yaşa göre beklenen değerler ile bunların alt ve üst sınırları sağlıklı çocuk gruplarından elde edilmiş verilere dayanarak hazırlanmış tablo ve eğriler ile belirlenmiştir. Çevre koşulları da çocukların büyüme ve gelişmelerini pozitif veya negatif yönde etkileyebilir. Örneğin batıdaki birçok ülkede çocuklar daha iyi beslenmekte daha iyi hijyen koşullarında bakılmakta, hastalıklardan daha iyi korunmakta ve daha iyi eğitim görmüş anne- babalar tarafından bakılmakta bu da büyümeyi pozitif yönde etkilemektedir. Fakirlik, açlık ve savaşın olduğu geri kalmış ülkelerde ise olumsuz koşulların büyüme üzerine negatif etkileri olduğu gösterilmiştir. ÇOCUKLUK DÖNEMLERİ Çocuklarda anatomik, fizyolojik, psikolojik ve duygusal özellikler yaşa göre farklılıklar gösterir. Bu nedenle çocukluk çağı dönemlere ayrılarak incelenir: 1) Doğum öncesi ( antenatal veya prenatal ) dönem a. Embriyonal dönem (0-8 hafta) b. Fetal dönem (9 haftadan doğuma kadar) 2) Doğum sonrası (postnatal ) dönem: a. Neonatal dönem (0-28 gün) b. Süt çocukluğu dönemi (1-12 ay) c. Oyun çocukluğu dönemi ( 1-3 yaş ) d. Okul öncesi dönem (4-5 yaş) e. Okul dönemi (kızlarda 6-10, erkeklerde 6-12 yaş) f. Puberte (ergenlik) dönemi ( kızlarda 10-18, erkeklerde 12-20 yaş) PRENATAL DÖNEM Konsepsiyon anından bebeğin doğduğu ana kadar olan süreyi kapsar ve normalde 40 (38-42) hafta devam eder. 38. gebelik haftasından önce doğanlara preterm, 42. haftadan sonra doğanlara postterm denir. Dünya Sağlık Örgütü 24. gebelik haftasını tamamlamış ve 500 gramın üzerinde doğan bebekleri yaşayabilir (viabl) olarak kabul etmektedir. Ancak viabilite sınırı ülkeden ülkeye göre değişmektedir. Prenatal dönemin ilk 8 haftası embiryonel dönemdir. Bu dönemde embriyo çok hızlı bir gelişme gösterir. 8. haftanın sonunda organ taslaklarının tümü tamamlanmıştır. 3-4 cm 3 uzunlukta ve 18-20 gram ağırlığında olan embriyoda kalp atımları ultrasonografik olarak görülür. 9. haftadan doğuma kadar olan süre fetal dönemdir, bu dönemin sonunda fetus dış ortama adapte olacak şekilde olgunlaşmasını tamamlar. Antenatal dönemin ilk yarısındaki hızlı büyüme hücrelerin sayısındaki artışa bağlıdır (hiperplazik tip büyüme). Giderek, birçok dokuda mitoz süreci gösteren hücre sayısı azalır. Postnatal dönemde doku ve organların büyümesi hücre sayısının artmasından çok hücrelerin hacminin artmasına bağlıdır (hipertrofik büyüme). NEONATAL DÖNEM Doğumdan sonraki ilk dört hafta (28 gün) neonatal dönem olarak adlandırılır. Doğumun hemen öncesinden başlayarak postnatal birinci haftaya kadar devam eden süreç ise perinatal dönem olarak tanımlanır. Bu dönem fetusun dış ortama adapte olmaya çalıştığı kritik bir dönemdir. İntrauterin dönemde ısısı, oksijeni, beslenmesi ve birçok metabolik fonksiyonları anne tarafından karşılanan bebek, doğumdan sonra kendi işini kendisi yapmak zorunda kalacaktır. Yenidoğan döneminde yaşanan sorunları inceleyen bilim dalına Neonatoloji adı verilmiştir. YAŞAMIN İLK YILINDA BÜYÜME VE GELİŞME Yaşamın ilk yılında büyüme oldukça hızlıdır. Gelişme ve psikolojik olgunlaşma da buna paralel olarak hızlıdır. Bir yılın sonunda bebeğin ağırlığı 3 kat, boyu ise 1.5 kat artmaktadır. 3-12 ay arasındaki bir bebeğin ağırlığı: Yaş (ay)+9 formülü ile hesaplanabilir. 2 Yenidoğan bir bebeğin ağırlığı 3300 (2500-4000) gram ortalama boyu 50 (45-54)cm, baş çevresi 35 (32-37) cm ve göğüs çevresi 33 cm civarındadır. İlk hafta bebekler ağırlıklarının %10 kadarını kaybederler, bu vücuttaki fazla suyun atılması ve yetersiz beslenme nedeniyledir. Bebek ile anne arasındaki ilişki güçlendikçe süt salgısı artar ve bebek 2 hafta içinde yeniden doğum kilosuna ulaşır. Daha sonra ilk 3 ay içinde günde 25-30 gr kilo alması beklenir. Böylece bir aylık bebek 4-4.3 kg olur. Bebekler 3-6. aylar arasında günde ortalama 20 gram, 6-9. aylar arasında günde 15 gram ve 9-12. aylar arasında günde ortalama 12 gram kilo almalıdırlar. Zamanında doğan bebekler 5. ayın sonunda doğum kilosunun iki katına, birinci yılın sonunda ise üç katına ulaşırlar. Subkutan yağ dokusu gittikçe artarak 9 aylık çocukta maksimum düzeye ulaşır. 4 Sağlıklı bir süt çocuğunun boyu ilk yılda 25-26 cm uzar. En hızlı büyüme ilk 3 ayda saptanır, bu dönemde bebek ayda 3-3.5cm uzar ve üç ayın sonunda 60 cm’e ulaşır. Bebekler 3-6 aylar arasında ayda 2 cm, 6-9.aylar arasında ayda 1.5cm, 9-12. aylar arasında ise ayda 1.2 cm uzar. Böylece 6 aylık bebek 66-68 cm, 9 aylık bebek 70-72 cm, bir yaşındaki bebek 74-76 cm olur. Baş çevresi de vücudun diğer bölümleri gibi en çok ilk 3 ayda artar. Doğumda 34-35 cm olan baş çevresi üç ayın sonunda ayda 2 cm büyüyerek, 39-40 cm olur. 6-12 aylar arasında ayda 0.5 cm artan baş çevresi bir yılın sonunda 45-46 cm’e ulaşır. Göğüs çevresi doğumda baş çevresinden biraz daha küçüktür. 3 ay ile 1 yaş arasında hemen hemen eşittir. Ön fontanel doğumdan sonra ilk birkaç ayda büyür, ortalama büyüklüğü 2x2 cm’dir. 6 aydan sonra küçülmeye başlayan fontanel bir yaşındaki bebeklerin %40-50’sinde, 18 aylık bebeklerin %90’ında kapanmıştır. Bu yaştan sonra fontanel halen açıksa nedenleri araştırılmalıdır. Arka fontanel 2. aydan sonra pek palpe edilmez ve 4. ayda kapanır. Sütürler ise pubertede kapanır. Yaşamın ilk yılı değerlendirilirken diş gelişimi de mutlaka incelenmelidir. Süt dişleri 5-9. aylar arasında çıkar. Diş kalsifikasyonu fetal hayatın 7. ayında başlar, doğum sırasında tüm dişlerde kalsifikasyon vardır. Kalsifikasyonun tamamlanması 18-36 . aya kadar uzayabilir. İlk kalsifiye olan dişler önce çıkar. Bazı istisnalar dışında dişler belirli bir sıra ile çıkarlar. Önce alt ön kesiciler, sonra üst ön ve yan kesiciler, bunu takiben alt yan kesiciler çıkar. Bunları birinci molar süt dişleri izler. Bir yaşındaki çocukların çoğunun 6-8 dişi vardır. Bazen diş çıkması bir yaşına kadar gecikebilir. Bir yaşından sonra halen diş yok ise anormaldir ve nedeni araştırılmalıdır. Çünkü diş gelişimi iskelet gelişimi ve kemik yaşı hakkında fikir verir. İkinci yılda birinci molarlardan sonra kaninler, sonra da ikinci molarlar çıkar. 20 süt dişi 2.5-3 yaşında tamamlanır. Beslenme bozuklukları, kronik hastalıklar, metabolik bozukluklar, bazı ilaçlar (tetrasiklinler) dişlerin kalsifikasyonunu bozarlar. Sağlıklı bir diş yapısı için diyette yeterince protein, kalsiyum, fosfor, D, C vitaminleri ve flor bulunmalıdır. Ayrıca tiroid fonksiyonlarının da iyi olması gerekmektedir. 5 Yaşamın ilk yılındaki büyüme şu şekilde özetlenebilir. ERKEK KIZ Doğum 3,4 Ağırlık (kg) 3,2 50,0 Boy (cm) 50,0 34,5 Baş çevresi (cm) 35 3 ay 5,9 Ağırlık (kg) 5,4 60,5 Boy (cm) 58,5 40,2 Baş çevresi (cm) 39,4 6 ay 7,8 Ağırlık (kg) 7,5 66,5 Boy (cm) 64,5 43,4 Baş çevresi (cm) 42,2 9 ay 9,0 Ağırlık (kg) 8,6 71,0 Boy (cm) 69,5 45,3 Baş çevresi (cm) 43,9 12 ay 10,0 Ağırlık (kg) 9,6 74,7 Boy (cm) 73 46,3 Baş çevresi (cm) 45 Kemiklerin olgunlaşma (osteogenez ) derecesi kemik yaşı olarak ifade edilir. Kemik olgunlaşması normal olan bir çocukta kemik yaşı kronolojik yaşa eşittir. Kemik yaşının değerlendirilmesi ilk üç ayda diz ve ayak kemiklerinin, daha büyük çocuklarda ise el ve el bileği kemiklerinin radyolojik olarak incelenmesiyle yapılır. Miadında doğan ve sağlıklı olan tüm bebeklerde femurun alt epifizi, % 60’ında ise üst epifizi oluşmuştur. Röntgen grafisinde görülmemesi araştırmayı gerektirir. Doğumda el bileği kemiklerinden hiçbiri oluşmamıştır. 2- 6 ay arasında el bileği kemiklerinden ikisi (kapitatum ve hamatum) kemikleşmeye başlar, 12. ayda irileşir, ayrıca radius epifizi ile metakarp ve parmak kemiklerinin epifiz çekirdekleri olgunlaşmaya başlar. Kızlarda kemik olgunlaşması erkeklerden daha önce olur. Yaşamın ilk yılında nöro-motor gelişmenin değerlendirilmesi de çok önemlidir. Nöro- motor gelişmenin normal olabilmesi için sinir ve kas sisteminin normal olması gerekir. Yaşamın ilk aylarında gözlenen ilkel refleksler (moro, yakalama, arama-emme, taban kavrama vb.) çocuğun sinir sisteminin olgunlaşmasıyla belli dönemlerde kaybolur. Sinir ve kas kontrolünün kazanılması baş ve boyundan ayaklara (sefalo-kaudal), merkezden uçlara (proksimo-distal) doğrudur. Örneğin bebek önce başını dik tutmayı (1-3 ay), sonra oturmayı (6-8ay) daha sonra da yürümeyi (12-14 ay) öğrenir. Benzer şekilde, kollarını daha erken dönemlerde hareket ettiren bebek el parmaklarını kullanmayı ancak 9-10 aylıkta öğrenir. Nöro motor, zeka ve ruh gelişimi ilk yılda ay-ay ilerleme gösterir: 6 2 ay: Yüzüstü yatarken başını kaldırabilir. Ventral süspansiyonda başını gövde düzeyinde tutar. Eşyayı takip edebilir. Anneyi tanır, gülümseyerek memnuniyetini ifade eder. A-gu seslerini çıkarır. 3 ay: Yüzüstü yatarken kollarına dayanarak başını kaldırır. Oturtulursa başını bir süre dik tutabilir. Moro ve yakalama refleksi kaybolmuştur. Eşyayı hemen görür ve bir süre tutar. 6 ay: Oturtulursa başını çok rahat tutar. Yakındaki eşyaya uzanır, yakalar ve ağzına götürür. Destekli oturabilir. Eşyayı bir elden diğerine geçirebilir. 7 ay: Yüzüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona dönebilir. Desteksiz oturabilir. Ayak üstüne bastırılırsa zıplama hareketi yapar kızılınca ve sevilince reaksiyon verir. Bardaktan içebilir. Katı besinleri çiğnemeye başlar. Yabancıları yadırgar. 10 ay: Yatar durumdan oturur duruma geçebilir. Emekler. Bazen tutarak ayağa kalkar. İstediği eşyayı işaret eder. İsmine reaksiyon verir. Basit oyunlardan (el çırpma vb.) anlamaya başlar. Biberonu tutarak kendini besleyebilir. 12 ay: Elinden tutulursa yürür. Ayakta yardımsız durabilir. Basit emirleri anlamaya ve yapmaya başlar. Tek kelimeleri söyler (2-4 tane). İLK YILDAN SONRA BÜYÜME VE GELİŞME AĞIRLIK: İki yaşında doğum ağırlığının dört katı olan çocukta ağırlık artışı giderek yavaşlar. Aşağıdaki formüllerden faydalanarak ağırlık hesaplanabilir: 1-6 yaş için ağırlık (kg) = Yaş (yıl) x 2+8 6-12 yaş için ağırlık (kg) = Yaş (yıl) x 7 2 BOY 1-2 yaş arasında boy uzunluğu 10-12 cm artar. 2-4 yaş arasında büyüme hızı yavaşlar ve yılda 7 cm’e düşer. 4 yaş ile ergenlik başlangıcına kadar olan sürede (10-12 yaşa kadar ) yıllık boy uzaması 5-6 cm dir. Çocuk 4 yaşında iken doğum boyunun iki, 13 yaşında iken üç katına ulaşır. 2 yaşından sonra boy aşağıdaki formül ile hesaplanabilir. 2 yaştan sonra boy (cm)= Yaş x 6+77 7 BAŞ BÜYÜKLÜĞÜ Bir yaşından sonra baş büyümesi oldukça yavaşlar. Büyüme eğrilerinde baş çevresi genelde 18. aya kadar incelenmektedir. KEMİK GELİŞİMİ Sağlıklı çocuklarda yaşa göre kemik gelişimi incelenerek çeşitli referans atlasları oluşturulmuştur. Buna göre 6-7 yaşına kadar çeşitli kemiklerin olgunlaşmaya başladığı görülebilir. 6-7 yaşından itibaren ilk önce humerus başı ve iskiumda olmak üzere epifiz kapanmaları başlar. En son olarak radius distal epifizi kapanarak (kızlarda 16.5, erkeklerde 18 yaşta) el ve ön kol büyümesi durur. Kemik yaşının ileri veya geri olduğu durumlarda detaylı inceleme yapılmalıdır. NÖRO-MOTOR-ZEKA VE RUHSAL GELİŞİM 15 ay: Yardımsız kalkar yürür, merdivenleri emekleyerek çıkar. Kalem ile çizgi çizer, iki küpü üst üste koyar. 4-6 kelimeyi bilinçli olarak söyler. Bildiği eşyayı ismiyle ister. 18 ay : Acemice koşar. Bir elinden tutulursa merdiven çıkar. Üç küpü üst üste koyar. 10 kelime bilir ve söyler. Yemeği kendisi yer. 2 yaş : Rahatça koşar. Yardımsız olarak basamakları tek tek (ayak değiştirmeden) çıkar ve iner. Kitap sayfası çevirir. Koltuklara tırmanır. 6 küpü üst üste koyar. 2-3 kelimelik cümle yapar. Vücut kısımlarını tanır. 2.5 yaş: Ayak parmakları üzerinde durabilir. İsmini bilir. Genital organları ile ilgilenir. Renkleri ayırt eder. Kendisi tuvalete gider. 3 yaş: Merdivenleri ayak değiştirerek rahatça çıkar ve iner. Tek ayak üstünde bir süre durur. Kalemi güzel tutar, daire çizebilir. Yaşını ve cinsini bilir. 10’a kadar sayabilir. Kıskançlık belirtileri başlar. Karanlıktan korkar. 4 yaş: Tek ayak üstünde sıçrayabilir. Dişini fırçalar, makas ile kağıt kesebilir. 5 yaş : Üçgen resmi yapabilir. Dört renk bilir. Parayı tanır. Kendisi giyinir ve soyunur. Okul çocuğu: Bu dönemde çocuğun anne-babaya olan yakın ilgisi giderek azalır. Öğrenme, yarışma, ödev sorumluluk ve başarma duyguları yerleşmeye başlar. DUYU ORGANLARININ GELİŞMESİ GÖRME Yenidoğan çocuk parlak cisimleri fark eder, örneğin ışık yanınca gözlerini kırpar. Bu dönemde gördüğü şeyi algılamaz. İki haftalık iken eşyayı kısa süre ve 45-90 derecelik bir 8 açıyla takip eder. 2 aylıkta takip 180 dereceye çıkar. 4 aylıkta bebek eşyayı görür, algılar ve uzanıp tutmak ister. Görme fonksiyonu 5 yaşında tam olarak (20/20) gelişir. İlk yıl içinde gözlerde fizyolojik olarak kaymalar olabilir. İŞİTME Yenidoğan döneminden itibaren işitme duyusu gelişmiştir. 6 aylık bir çocuk sesin kaynağına doğru başını çevirir, tanıdığı seslerden hoşlanır. TAT Tat duyusu yenidoğan döneminden itibaren gelişmiştir. Bebek tadını sevmediği besini reddeder. KOKU Yenidoğanda iyi gelişmemiştir. Daha sonraki dönemlerde daha iyi gelişir. Ancak anne memesinin kokusunu algılar. DOKUNMA İlk beş ayda dudaklar ve dil oldukça hassastır. Diğer bölgelerde zamanla artar. BÜYÜMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ Büyüme vücut ağırlığı, boy uzunluğu, baş çevresi ölçümü, göğüs çevresi ölçümü ve vücut bölümlerinin birbirlerine oranları ile değerlendirilir. Ölçülen değerler yaş ve cinsiyete göre hazırlanmış olan normal değerler cetveli veya persentil eğrileri ile karşılaştırılır. Gelişmenin değerlendirilmesinde ise dişlerin çıkma ve değişme zamanı, kemiklerin olgunlaşma derecesi, nöro-motor gelişme derecesi, zeka ölçümleri ve cinsel gelişme kullanılır. Normal çocukların ölçümleri yapılırken o grup içinde ortalama değerin altında ve üstünde ölçüleri olan çocuklar da bulunacaktır. Bu durumda Y eksenine çocuk sayısı, X eksenine ölçülen değer yazılırsa çan eğrisi şeklinde bir grafik elde edilir. Ortalamanın ± 2 standart sapmasının (SD) dışında olan değerler anormal kabul edilir ve araştırılmalıdır. Persentil cetvelinde +2SD 97. persentile, -2 SD 3. persentile karşılık gelmektedir. BÜYÜME VE GELİŞMEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Büyüme ve gelişmenin normal olabilmesi için ilk koşul sağlıklı bir genetik yapıya sahip olmaktır. Bunun yanı sıra çevresel faktörlerin de önemli etkileri vardır. 9 Genetik Faktörler: Çocuğun döllenme anında edindiği genetik yapı büyüme ve gelişme potansiyelini belirler. Kısa boylu ailelerin çocukları kısa olmaya eğilimlidir. Genetik faktörler bazı hastalıklarında ortaya çıkmasına neden olabilir bu durumda da büyüme-gelişme etkilenir. Cinsiyet: Doğumda kızların ağırlığı daha düşüktür. 10-11 yaşlarına kadar erkekler daha iri olur. Ergenlik döneminde kızların büyümesi daha hızlıdır. Hormonal Faktörler: Çocukluk çağında büyümeyi direkt olarak etkileyen iki önemli hormon büyüme hormonu ve tiroid hormonlarıdır. Tiroid hormonları büyüme için olduğu kadar gelişme için de gereklidir. İntrauterin Faktörler: Anne sağlığının bozuk olması, uterus ve plasentanın fonksiyonlarının yetersiz olması büyümeyi kötü yönde etkiler. Gebelikte alının bazı ilaçlar veya zararlı ışınlar, annenin geçirdiği enfeksiyonlar da büyümeyi kötü yönde etkiler. Postnatal Faktörler: En önemli etken beslenmedir. Bununla birlikte çocuğun sağlık durumu da önemli rol oynar. Sağlıklı olan ve iyi beslenen çocukların büyümeleri de iyi olur. Zeka ve duygusal gelişmede çevreden alınan uyarılar önemli rol oynar.