2 - Ortopedi ve Travmatoloji Cerebral Palsy CEREBRAL PALSY (CP) Prof.Dr.C.Yıldırım Türk Temel Özellikler • Bir beyin hadisesidir, spinal kord ve adaleler normaldir • Beyin lezyonu sabittir, progresyon göstermez, • Motor bozukluklar beyindeki anormalliklerin sonucudur. Görülme Sıklığı • % 0.24-0.27 arasında değişir • Düşük doğum ağırlığı olanlarla • Gestasyonel yaşı düşük olan bebeklerde Görülme sıklığı daha yüksektir. Etyoloji (Prenatal sebepler) • TORCHES grubu enf. ve toxinler • Annenin kullandığı ilaç ve benzeri maddeler • RH uyuşmazlığı • Annenin sağlık problemleri (Renal yetmezlik) • Plasenta anomalileri Etyoloji (Perinatal sebepler) • Abrupsiyo plasenta • Cord dolanması • Fetal hipoksi • Premature doğum ve erken membran rüptürü • Neonatal sepsis Etyoloji (Postnatal sebepler) • Menenjit • Kardiyopulmoner arrest • Suda boğulma • Trafik kazaları • Ciddi düşmeler Sınıflama (Hakim olan hareket tipine göre) • Spastisite • Hipotoni • Distoni • Atetoz Sınıflama Coğrafi (Tutulan vücud kısmına göre ) • Hemiplejik Tip • Diplejik Tip • Triplejik Tip • Quadrplejik Tip Histopatolojik Bulgular • Beyaz cevherde periventriküler lökomalazi veya intraventriküler hemoraji vardır. • Bunu MR ve histopatolojik inceleme ile tespit etmek mümkündür. Hastanın Değerlendirilmesi I.Aşama ( Doğumun Sorgulanması) • Doğumda gestasyonel yaş • Düşük doğum ağırlığı • Zorlu doğum • Neonatal yoğun bakım aldı mı ? Hastanın Değerlendirilmesi II.Aşama (Motor Gelişimin Sorgulanması) • Kafa kontrolü ne zaman oldu ? • Emekleme ? • 12-18 aya kadar yürümenin olması gerekir. Hastanın Değerlendirilmesi III.Aşama • Elini kullanıp kullanmadığı, hangi elini daha yoğun kullandığı sorulur. • Bu durum özellikle spastik hemipareziler için önemlidir. Hastanın Değerlendirilmesi IV.Aşama (Çocuğun Medikal Durumu Nedir?) • Konuşması yaşına uygun mu? • Strabismusu var mı? • Görünümü normal mi? • Konuşması yaşı ile uygun mu? • Nöbet geçiriyor mu? • Normal bir görünümü var mı? Hastanın Değerlendirilmesi (Muayene) • Artmış olan adale tonusu • ROM’u( Range of Motion): Eklem hareket açıklığı • Çocuğa kalem bebek v.s. uzatılarak motor aktivite gözlemlenebilir. Hastanın Değerlendirilmesi (Muayene) • Normalde olmaması gereken ve 3-6 aylıkken kaybolması gereken ilkel reflekslerin( Ürkme refleksi, Moro refleksi gibi ) hala bulunması CP lehine bir durumdur. • Hastanın denge oturma ve yürümesinin değerlendirilmesi gerekir. Yürümenin Değerlendirilmesi (Muayene) • Bunun için ayakta durarak değil oturarak ve çocukla aynı seviyede olarak muayene yapılmalıdır. • Hem önden hem yandan izleme yapılmalıdır. Çocuk tamamen soyulduktan sonra yapılmalıdır. • Yürüme esnasında topuğunun yere temas edip etmediğine, parmak ucuna basıp basmadığına koşup koşamadığı v.b şeylere dikkat edilir. Yürüme esnasında kalça, diz ayak bileğinin durumu takip edilmeli, çömelme yürüyüşü ( kalça ve dizler fleksiyonda ) olup olmadığına bakılmalı, başparmak yürüyüşü veya genu recurvatum olup olmadığı, düşük ayak ve dizi yeterince fleksiyone getirip getirmediğine bakılmalıdır. • Yürümenin Değerlendirilmesi (Yürüme Analizi) • Özel laboratuvarlarda yapılır. • Yürüme esnasında eklem hareketleri ve bunu etkileyen dinamik kuvvetler üç boyutlu data ile ortaya konur. • Yürüme analizi esnasında EMG yapılabilir.Bu şekilde elde edilen dinamik EMG dataları ile özellikle yapılacak tendon transferlerinin faydaları hakkında daha iyi bilgi sahibi olmak mümkündür. Yürümenin Değerlendirilmesi (Yürüme Analizi) • Yürüme hızı, • Adım boyu, • Cadance (dakikadaki adım sayısı) • Stange ve swing fazlarının dağılımı’na bakılır. • Ameliyat öncesi alt ekstremitenin durumunu üç boyutlu olarak dokümante etme imkanı sağlar, • Preoperatif ve postoperatif karşılaştırılma sağlar, • Cerrahi planı belirlemeye yardımcı olur. Prognoz • Çocuk 12-15 aya ulaştığında iki veya daha fazla ilkel refleksin olmaması, • 9 aya kadar kafa kontrolünün olması, • 24 aylık olduğunda oturabilmesi, • Alt ekstremite tutulumunun derecesinin azlığı, • Yürüme ihtimalini güçlendirir. Bunların tersi durumlarda ise prognoz kötü ve yürüme güçtür. • Ama genel olarak 7 yaşına kadar yürürse yürür. Tedavi (Amaç) • iletişimi, eğitimi, mobilizasyonu ve ambulasyonu normal adult gibi olan bir birey yaratmaktır. • Ortopedist ve ailenin mutlak bilmesi gereken şudur ki; ‘’ CP’li çocuk CP’li adult olur ‘’. • Ancak mutlak bilinmesi gereken diğer bir husus hastanın fonksiyonlarını en üst düzeye çıkarmak için en ideal dönem çocukluk çağıdır. • Kas-İskelet sistemindeki problemlerin tedavisi ile ileride oluşacak ağrılı ve deforme ekstremiteler önlenmiş olur. Tedavi (Yöntemler) • 1.Hastanın takip ve gözlenmesi • 2.Fizik tedavi ve Rehabilitasyon • 3.Medikal tedavi • 4.Ortopedik cerrahi Tedavi (Konservatif Tedaviler) • Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon • Alçılama • Orthez Tedavisi Tedavi (Medikal Tedavi) • Oral verilen ilaçlar : Valium ve Baclofen • Intratekal Baklofen : • Botilinum Toksini(Botox) : Çok pahalıdır. Bu nedenle gereksiz endikasyonlarda kullanılmamalıdır. • Endikasyonları : -Fiks olamayan, dinamik equinus deformitesi -equinus yürüyüşü olan, çömelme yürüyüşü olmayan olgular -4 yaş altında AFO ile tedavi edilemeyen olgular -Tendon ameliyatını istemeyen aileler için. Cerrahi Tedavi (Amaç) • Aileye bunun bir küratif tedavi olmadığı, sadece çocuğun yürümesini düzeltmeye yönelik bir tedavi olduğu anlatılmalıdır. • CP bir beyin hastalığıdır. Cerrahi bu gerçeği değiştirmez • Tendon ve kemik cerrahisi adale boyunu değiştirip yürüme esnasında eklem hareketini, bacakların pozisyonunu değiştirebilir, ancak balans bozukluğu, spastisite ve uygunsuz beyin sinyalleri cerrahi tedavi ile değişmez. • Ortopedik cerrahi CP’li hastanın yürümesini daha iyi hale getirebildiği gibi zorlaştırabilir de. Ama tamamen normal hale getirmez. Cerrahi Tedavi (Zamanlama)) • Cerrahların bir kısmı bütün deformitelerin düzeltilmesinin tek seansta yapılmasını, bir kısmı ise her sene bir ameliyat yapılarak yavaş yavaş bütün deformitelerin düzeltilmesini önerirler. • Yürüme değişiklikleri ve yürümenin maturasyonu 7 yaşına kadar değişeceğinden ameliyatın bu yaşa kadar ertelenmesi önerilir. • Ancak bazı deformitelerde, özellikle kalça subluksasyonu olan hastalarda acetabuluma veya femur başından yapılan kaplayıcı ameliyatlarla ileride oluşacak deformiteleri önlemek mümkün olabilir. Dolayısıyla erken cerrahi gerekebilir.Makaslama yürüme erken yaşta cerrahi gerektiren bir başka durumdur. Cerrahi Tedavide Yapılanlar (Ayak Cerrahisi) • Equinus deformitesi - Aşiloplasti • Equinovarus deformitesi - M.Tibialis posterior transferi • Pes varus -Artrodez Cerrahi Tedavide Yapılanlar (Diz Cerrahisi) • Hamstring adale transferi • Hamstring adalelerin uzatılması Cerrahi Tedavide Yapılanlar (Kalça Cerrahisi) • Fleksiyon ve adduksiyon kontraktürlerinin düzeltilmesi • Sublukse ve disloke kalçaların osteotomi ameliyatı ile düzeltilmesi • Femur üst uç rezeksiyonları Cerrahi Tedavide Yapılanlar (Üst Ekstremite) • Dirsek fleksiyon kontraktürü • El bilek fleksiyon deformitesi • Ön kol pronasyon deformitesi • Thumb in palm deformitesi Cerrahi Tedavide Yapılanlar (Vertebra) • Skolyoz • Spondilolisthesis Cerrahi Tedavide Yapılanlar (Rhizotomy) • Spastisite, ekstremitedeki kaslarda stimulusla uyarılma sonucu oluşur • Bu stimulusları merkeze götüren afferent yol, cauda equina seviyesinde dorsal rootların bir kısmının kesilmesiyle kısmen ortadan kaldırılabilir.