4 - Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocuklarda Şişmanlık ÇOCUKLARDA Ş İ Ş MANLIK Prof. Dr. Mustafa Kendirci Erciyes Üniversitesi T ı p Fakültesi Çocuk Sa ğ l ığı ve Hastal ı klar ı Anabilim Dal ı 12 Tan ı mlar Ş i ş manl ı k (obezite), vücutta a ş ı r ı ya ğ depolanmas ı • ile ortaya ç ı kan bir enerji metabolizmas ı bozuklu ğ udur. Vücuttaki ya ğ miktar ı n ı n artmas ı olup, vücut • a ğı rl ığı n ı n fazla olmas ı ile kar ı ş t ı r ı lmamal ı d ı r. Kalori eksikli ğ inde trigliseritler y ı k ı l ı r, olu ş an • serbest ya ğ asitleri ve gliserol metabolizmaya kat ı lmak için plazmaya verilirler. Dola ş ı mdaki enerji sa ğ layan maddeler ihtiyaçtan • fazla oldu ğ u zaman trigliseritler halinde depo edilirler. 3 Ya ğ dokusu, bir metabolizma organ ı olup, yüksek • enerjili ya ğ asitleri deposu olarak görev yapar. Karaci ğ er ve adaledeki glikojen depolar ı ile kar ş ı la ş t ı r ı ld ığı nda, ya ğ dokusunda depolanm ı ş trigliseritler daha fazla eri ş ilebilir enerjiye sahiptirler. Trigliserit depolar ı n ı n düzenlenmesi endokrin ve • nörolojik bir çok faktörün kontrolü alt ı ndad ı r. Giri ş4 Mezen ş imal kök hücrelerinden adiposit geli ş imini sa ğ layan sinyal yollar ı5 Beyaz Ya ğ Dokusunun Fonksiyonlar ı OBES İ TE Yak ı t deposu Yal ı t ı m, mekanik Glukoz tolerans ı İ mmünite, İ nflamatuar cevaplar Endokrin sinyaller Sekretuvar proteinler Negatif etki Pozitif etki Ya ğ dokusu taraf ı ndan salg ı lanan hormonlar, enerji al ı nmas ı , • enerji harcanmas ı , • lipit ve karbonhidrat metabolizmas ı n ı n • düzenlenmesinde kritik rol oynarlar.6 Beyaz ya ğ dokusundan salg ı lanan protein faktörleri Leptin Adiposin Tümör nekrozis faktör -a Transforming büyüme faktörü b İ nterlökin 6 Anjiotensinojen Kolesteril ester transfer protein Apolipoprotein E Doku faktörü Retinol ba ğ layan protein Adiponektin Resistin Ya ğ asitler i Kolesterol Steroid hormonlar ı Lipoprotein Lipaz7 Hayat ı n ilk aylar ı nda ya ğ hücreleri hipertrofi yolu ile • depolama kapasitelerini büyük oranda art ı r ı rlar. Bir ya ş ı ndan preadölesan döneme kadar obezlerde • daha fazla olmak üzere adiposit hiperplazisi olu ş maktad ı r. Ya ğ dokusu kütlesindeki artma esas olarak • hipertrofiye ba ğ l ı d ı r. A ş ı r ı ş i ş man eri ş kinlerde genel olarak adiposit say ı s ı artm ı ş iken orta derecede obezlerde hipertrofi söz konusudur. Hipertrofi ile giden ya ğ lanma tedaviye daha iyi cevap • verir. Giri ş8 Giri ş Obez olmayan çocuklarda, bir ya ş ı ndan sonra, ya ğ • hücresi büyüklü ğ ü azal ı rken obez çocuklarda hipertrofik kalmaktad ı r. Çocuklukta olu ş an obezite, santral ve periferik • da ğı l ı m gösterirken eri ş kin döneminde olu ş an obezite genellikle santral tiptedir. Adipositlerin hipertrofisi insülin direncine ve • hücresel insülin reseptörü say ı s ı nda azalmaya neden olur.Yenido ğ an normal bir bebe ğ in vücut kitlesinin % 10 ’ ? unu ya ğ dokusu olu ş turur. Erken eri ş kin döneminde, normal vücut kütlesinin ? erkeklerde % 10-15 ini, kad ı nlarda ise % 15-20 ’ sini ya ğ kütlesi olu ş turur. Ayn ı boydaki insanlarda ya ğ s ı z vücut kütlesindeki ? de ğ i ş meler nedeni ile ş i ş manl ığı tan ı mlamak güçle ş mektedir. 9 Giri şŞ i ş man çocuklarla ilgili olmak üzere, ? Obezitenin geli ş iminde özellikle erken ya ş ta ? ba ş layan beslenme al ı ş kanl ı klar ı rol oynamaktad ı r. Eri ş kin obezitenin temelinde çocukluk ? döneminde ba ş layan beslenme hatalar ı yatmaktad ı r. Çocuklarda obezite çocukluk ça ğı hastal ı klar ı ile ? ili ş kili olabilmektedir. Çocu ğ un ş ahsiyet geli ş iminde obezite olumsuz ? etkiler göstermektedir. 10Çocuklarda obezite için risk faktörleri Ailede obesite hikayesi ? Dü ş ük sosyal s ı n ı f ? Ev çevresinin k ı s ı tl ı olmas ı ? Ya ğ dan ve kaloriden zengin diyet ? Tek çocuk, tek ebeveyn ? A ş ı r ı televizyon seyretme, bilgisayar ile ? me ş gul olma K ı sa uyku süresi ? ? Dü ş ük zeka ? ? Yüksek do ğ um a ğı rl ığı ? 11Etyolojik Faktörler Genetik faktörler ? Enerji sarfiyat ı ? Metabolik faktörler ? Endokrin faktörler ? Psikolojik faktörler ? Yeme al ı ş kanl ı klar ı ? 12Vücut Ya ğı n ı n Belirlenmesi Ş i ş manl ığı n de ğ erlendirilmesinde, a) Rölatif a ğı rl ı k b) Cilt alt ı k ı vr ı m kal ı nl ığı c) Vücut kütle indeksi (BMI), d) Bel / kalça oran ı e) Ponderal indeks gibi antropometrik ölçümler kullan ı lmaktad ı r. 1314 1) Rölatif (boya göre) A ğı rl ı k • Özellikle çocuklarda ve adölesanlarda obesitenin bir göstergesi olarak kullan ı l ı r. Hastan ı n ağı rl ığı Rölatif a ğı rl ı k = ----------------------------------- X 100 Boya göre ideal ağı rl ı k Vücut Ya ğı n ı n Belirlenmesi • Relatif a ğ rl k, < % 70 ise ciddi beslenme yetersizli ği % 70-80 ise orta derece beslenme yetersizli ği % 80-90 ise hafif beslenme yetersizli ği % 90-110 ise normal % 110-120 ise kilo fazlal ğ % 120-140 ise obezite > % 140 ise ciddi obezite varl ğ n g ö sterir. 15 2) Cilt K ı vr ı m Kal ı nl ığı • Skinfold caliper ile mm olarak ölçülür. • Triceps adalesi üzerinden ölçüldü ğ ünde, - Erkeklerde > 19 mm - Kad ı nlarda ise 30 mm • Skapula alt ı ndan ölçüldü ğ ünde ise, Erkeklerde > 22 mm - Kad ı nlarda > 27 mm - ş i ş manl ı k olarak kabul edilir. • Ortalama de ğ erin % 90-110 ’ u normal olup % 110-120 ’ si kilo fazlal ığı n ı , % 120 'in üzeri ise ş i ş manl ığı gösterir. Vücut Ya ğı n ı n Belirlenmesi16 Vücut Ya ğı n ı n Belirlenmesi 3) Vücut Kütle İ ndeksi (BMI) ? Vücut kompozisyonu ile en iyi korelasyon gösteren antropometrik ölçümdür. A ğı rl ı k (kg) BMI = -------------------------- [ Boy (m) ] 2 Derece BMI Tarifi - < 20 Dü ş ük a ğı rl ı k - 20-25 Sa ğ l ı kl ı vücut a ğı rl ığı I 25-30 Kilo fazlal ığı II 30- 40 Obezite III > 40 Morbid obezite Çocuklarda persentil olarak 85-95 kilo fazlal ığı n ı , 95-100 obeziteyi, > 99 üzeri ciddi obeziteyi gösterir. 4) Bel / Kalça Çevresi Oran ı Vücuttaki ya ğı n miktar ı ve da ğı l ı m ı cinslere göre farkl ı l ı k göstermektedir. Erkeklerde ya ğ gövdede (elma tipi), kad ı nlarda ise kalçalar, kol ve bacaklarda (armut tipi) toplanmaktad ı r. Ya ğ kitlesinin, gövde (Truncal) ve gluteal (Gynocoid) bölgelerdeki da ğı l ı m ı , bel çevresi / kalça çevresi oran ı kullan ı larak ifade edilebilir. Normal bir da ğı l ı mda bu oran 0.70 - 0.85 aras ı ndad ı r. Kad ı nlarda ? 0.80, erkeklerde ? 0.95 santral obeziteyi gösterir. Çocuklarda persentil de ğ erleri kullan ı l ı r. 17 Vücut Ya ğı n ı n Belirlenmesi18 5) Ponderal İ ndeks ? Daha çok yeni do ğ an döneminde büyüme gerili ğ ini belirlemek için kullan ı l ı r. A ğı rl ı k (gr) Ponderal indeks = ---------------------- X 100 [Boy (cm) ]3 İ ndeks Yorum < 2.32 Büyüme gerili ğ i 2.23-2.85 Normal > 2.85 Obezite Vücut Ya ğı n ı n Belirlenmesi19 Obesitenin Etyolojik S ı n ı fland ı rmas ı Basit (ekzojen) obesite 1. Metabolik ve hormonal bozukluklara 2. ba ğ l ı obesite Genetik sendromlar ile birlikte obesite 3.Ekzojen ve Endojen Obezitenin Özellikleri 20 Ekzojen Endojen Vakalar ı n % ’ si > 90 < 10 Boylar ı Uzun K ı sa Aile hikayesi Var Yok Mental fonksiyonlar Normal Bozuk Kemik ya ş ı Normal/ ileri Geri Fizik muayene bulgusu Normal Genellikle varÇocuklarda Ş i ş manl ı kla Birlikte Seyreden Hastal ı klar a) Endokrin Bozukluklar Cushing sendromu ? Hipotiroidizm ? Büyüme hormonu eksikli ğ i ? Hiperinsülinemi ? Psödohipoparatiroidi (Albright ’ ? ı n herediter distrofisi) 21 Hipotiroidili bir k ı z hasta Hipofiz Adenomuna Ba ğ l ı Cushing Hastal ığı Buffalo hörgücü olan bir Cushing hastas ı Adrenal Adenoma Ba ğ l ı Cushingoid Yüz Görünümü22 Büyüme Hormonu Eksikli ğ i İ nsülin direnci olan hastalarda boyunda ve aksillada Akantozis Nigrikans görülmektedir. Çocuklarda Ş i ş manl ı kla Birlikte Seyreden Hastal ı klar23 Çocuklukta Ş i ş manl ı kla Birlikte Seyreden Hastal ı klar b) Santral Sinir Sistemi Bozukluklar ı Hipotalamik tümör ? Cerrahi ? Travma ? İ nflamasyon sonras ı ? Kemoterapi sonras ı ? Hipotalamik Tümöre Ba ğ l ı Obezite geli ş mi ş bir k ı z hasta24 Çocuklukta Ş i ş manl ı kla Birlikte Seyreden Hastal ı klar c) Genetik sendromlar Prader-Willi sendromu ? Alström sendromu ? Bardet Biedl sendromu ? Carpenter sendromu ? Cohen sendromu ?25 Prader-Willi Sendromu Generalize obezite, a ş ı r ı i ş tah ? Hafif / orta mental gerilik ? K ı sa / normal boy ? Bifrontal darl ı k ? Badem ş ekilli palpebral fissürler ? Küçük eller ve ayaklar ? Diabetes mellitus/ hiperglisemi ? Hipotoni, ? Kriptor ş idizm ? Primer hipogonadizm ? Çocuklarda Ş i ş manl ı kla Birlikte Seyreden Hastal ı klar26 Laurence- Moon- Biedl Sendromu Generalize obezite ? Hafif mental gerilik ? K ı sa / normal boylu ? Normal yüz görünümü ? Polidaktili, sindaktili ? Retinitis pigmentoza ? Primer hipogonadizm ? Otozomal ressesif geçi ş ? Çocuklarda Ş i ş manl ı kla Birlikte Seyreden Hastal ı klar27 Cohen Sendromu Trunkal obezite, ? Hafif mental gerilik ? Normal / hipogonadizm ? K ı sa boy, k ı sa filtrum ? Yüksek burun kökü, ? Yüksek damak ark ı , ? Dü ş ük kulaklar ? Dar eller ve ayaklar, ? Genu valgum ? Hipotonisite ? Otozomal ressesif geçi ş ? Çocuklarda Ş i ş manl ı kla Birlikte Seyreden Hastal ı klarŞ i ş manl ığ a Yol Açan İ laçlar Glukokortikoidler, ? Amitriptilin (Trisiklik antidepressanlar), ? Siproheptadin, ? Fenotiazinler, ? Estrojenler, ? Progesteron, ? Lityum. ? 28Ş i ş manl ığ a Tan ı sal Yakla ş ı m Öyküde , Do ğ um a ğı rl ığı , 1. Ş i ş manl ığı n ba ş lamas ı na neden olan olaylar, 2. Erken beslenme öyküsü (anne sütü, ek g ı da), 3. Annenin beslenme ve g ı da konusundaki dü ş ünceleri, 4. Ailenin sa ğ l ı kl ı bir çocu ğ un özellikleri olarak kabul ettikleri, 5. Annenin çocu ğ un almas ı n ı bekledi ğ i yiyecek miktar ı , 6. Ailede ş i ş manl ı k öyküsü veya ş i ş manl ı k ile ilgisi oldu ğ u bilinen 7. hastal ı klar ı n varl ığı , Beslenme ve aktivite çizelgesi, 8. Ailedeki ili ş kiler (anne- çocuk), 9. Çocu ğ un ba ğı ml ı l ı k, olgunluk derecesi ve kendi hakk ı ndaki 10. dü ş ünceleri, Okul durumu ve sosyal öykü önemlidir. 11. 29Ş i ş manl ığ a Tan ı sal Yakla ş ı m Fizik muayenede; Kan bas ı nc ı , ? Boy, a ğı rl ı k, bel/kalça çevresi ? Relatif indeks, vücut kütle indeksi, ? Cilt k ı vr ı m kal ı nl ığı , ? Cinsel geli ş mesi, akne, akantoz, stria ? varl ığı , Grafik üzerindeki büyüme e ğ risi, ? Ş i ş manl ığı n da ğı l ı m ı , ? Mental ve motor geli ş imi dikkatle ? de ğ erlendirilmelidir. 30Tan ı sal Yakla ş ı m Laboratuvar incelemelerinde; Açl ı k kan ş ekeri, ? Serum kolesterol, trigliserit, HDL-K ve LDL-K ? düzeyleri, Serum Ca, P ve plazma PTH düzeyleri, ? Serum ACTH ve kortizol düzeyleri, ? Serum leptin düzeyi, ? Tiroid fonksiyon testleri (sT3, sT4, TSH) ? OGTT (glukoz ve e ş zamanl ı insülin) yap ı lmal ı d ı r. ? Ya ş ı na göre boyu 25. persentilin alt ı nda olan ve seksüel geli ş mesi geri olan çocuklar endokrinolojik aç ı dan incelenmelidir. 31Çocuk ve Adolenlarda Ş i ş manl ığı n Yol Açt ığı Bozukluklar Psikososyal/psikiyatrik a) Kendine güvende zay ı fl ı k, sosyal izolasyon ? Otoagresyon, suisit giri ş imi ? İ laç ve alkol kullan ı m ı ? Bulimnia, içki aleminde yeme al ı ş kanl ığı ? Sigara içme ? Kardiyovasküler- solunum b) Aterosklerozda h ı zlanma ? Hipertansiyon ? Uyku apnesi, horlama ? Pick Wickien sendromu ? Akci ğ er kapasitesinde azalma ? 3233 c) Endokrin ve metabolik Hiperinsülinemi/ ? insülin direnci Tip 2 diyabet ? Erken puberte, ? jinekomasti Polikistik overler ? Dismeore ? Dislipemia ? d) Ortopedik Femoral epifiz ? ba ş lar ı nda kayma Koksa vara, ? Legg-Calve-Perthes ? hastal ığı , s ı rt a ğ r ı s ı e) Di ğ er Parani ş ya ? Akantozis nigrikans ? Stria rubrae ? Jinekomasti Stria Çocuk ve Adolenlarda Ş i ş manl ığı n Yol Açt ığı BozukluklarŞ i ş manl ığı n Tedavisi Al ı nan enerjinin k ı s ı tlanmas ı (Diyet) 1. Fizik aktivitenin art ı r ı lmas ı 2. Psikolojik tedavi 3. İ laç tedavisi 4. Cerrahi tedavi 5. 34 Ş i ş man birini tedavi ederken, bireysel dü ş ünülmemeli, • ailesi, çevresi, yeme al ı ş kanl ı klar ı , • i ş tah ı ve fizik aktivite özellikleri göz önünde • tutulmal ı d ı r.Diyet Tedavisi Hasta diyetini en az üç ö ğ ünde almal ı , yiyecekleri ? cazibeli ş ekilde haz ı rlamal ı ve yava ş yemelidir. Kilo verme yava ş olmal ı d ı r. ? Total açl ığ a ba ş vurulmamal ı d ı r. Çünkü bu, ketozise, ? neticede anoreksiye götürebilir. Diyet kalori yönünden dü ş ük, ancak protein, vitamin ve ? mineral yönünden uygun olmal ı d ı r. Çok dü ş ük kalorili diyetler çocuklarda, gebelerde ve ? süt emziren annelerde verilmemelidir. 35 Ş i ş manl ığı n TedavisiPreadölesan ve adölesan devresinde obez çocuklar için, Normal kalorinin % 75-60 ’ ı na sahip dengeli bir 1. diyet, Haftada bir kaç kez uygulanan spor program ı , 2. Program ı n aktivite ve diyet k ı sm ı na ailenin 3. kat ı lmas ı , Aile ve çocu ğ un beslenme e ğ itimi, 4. Arkada ş grubu deste ğ i, 5. İ laç kullanmama gibi uygulamalar olmal ı d ı r. 6. 36 Diyet Tedavisi Ş i ş manl ığı n TedavisiDiyette protein 1- 1.5 gr/ kg/ gün et veya süt proteini ? veya 1.5-2 gr/ kg/ gün sebze proteini olarak al ı nmal ı d ı r. Ya ğ al ı n ı m ı total kalorinin % 30' unu geçmemelidir. ? Karbohidratlar ni ş asta, meyve ve sebze olarak verilir. ? Hasta, diyet ve eksersiz program ı nda iken uygun ? psikolojik destek de verilmelidir. Ciddi ş i ş man hastalarda h ı zl ı kilo verme ile ? depresyon ve psikoz geli ş ebilece ğ i unutulmamal ı d ı r. 37 Diyet Tedavisi Ş i ş manl ığı n Tedavisiİ laç Tedavisi Bunlar ı n ço ğ u i ş tah ı azaltma veya adrenerjik ? mekanizmalar ile etki gösterirler. Önemli yan etkileri vard ı r. Dietilpropion, Mazindol, Fentermine, Fenfluramine, Sibutramin: G ı da al ı m ı n ı azalt ı r. Norepinefrin ve ? seratonin geri al ı m ı n ı inhibe eder. Orlistat: Pankreatik lipaz ı inhibe eder. ? Metformin: İ nsülin duyarl ı l ığı n ı art ı r ı r. ? 38 Ş i ş manl ığı n TedavisiFizik Aktivite/ Egzersiz Amaç: Aktivite esnas ı nda çocu ğ un zevk almas ı ve a. e ğ lenmesi sa ğ lanmal ı d ı r. Tipi: Fazla miktarda kas grubunu çal ı ş t ı racak b. yürüme, ko ş ma, bisiklete binme, tenis ve basketbol oynama, dans etme, yüzme gibi. S ı klı k: Ba ş lang ı çta haftada 3-5 defa, tolere ettikçe c. günde bir- iki kez. Süre: Ba ş lang ı çta 15-20, daha sonra 30-45 dakika, d. 39 Ş i ş manl ığı n TedavisiCerrahi Tedavi Seçilmi ş eri ş kin vakalarda, ? jejuno-ileal bypass, ? mideye halka takma ? gastroplasti ameliyatlar ı yap ı lmaktad ı r. ? Özellikle hayat ı tehdit eden obezitelerde ? dü ş ünülmelidir. 40 Ş i ş manl ığı n Tedavisiİ deal kilo verme, uzun süreli olmal ı , ? davran ı ş düzenlenmesi, ? genel beslenme e ğ itimi, ? diyet tavsiyeleri, ? ki ş isel eksersiz ? programlar ı ndan olu ş mal ı d ı r. 41