Çocuk Nörolojisi Çocukluk Çağı Baş Ağrıları Çocukluk Ça ğı Ba ş A ğ r ı lar ı Dr. Çetin Okuyaz Me.Ü.TF Pediatri A.D.Çocukluk Ça ğı Ba ş A ğ r ı lar ı 7 ya ş çocuklarda • %37-51, 7-15 ya ş aras ı %57-82 prevalansa sahiptir Ba ş a ğ r ı l ı çocu ğ un • anne ve babas ı bu durumun ciddi bir hastal ığı n habercisi olabilece ğ i kayg ı s ı n ı ta ş ı r A ğ r ı Patogenezi Hangi yap ı lardan • kaynaklan ı r ? Kraniyum d ı ş ı yap ı lar – Kraniyum içi yap ı lar –Kraniyum d ı ş ı yap ı lar • Cilt – Subkütan doku – Kraniyal ve servikal adaleler – Baz ı büyük damarlar – Mukoz membranlar – Di ş ler – Sinüsler – Temporomandibular eklem – A ğ r ı PatogeneziKraniyum içi yap ı lar • Venöz sinüsler – Büyük venler – Büyük venlerin çevresindeki dura – Dural arterler – Kafa taban ı ndaki arter ve venler – Bazal menenksler – A ğ r ı PatogeneziKraniyum • Dura ’ n ı n büyük bir k ı sm ı • Epandim • Koroid pleksus • A ğ r ı Patogenezi A ğ r ı ya duyars ı zdı rSupratentorial damarlardan kaynaklanan a ğ r ı • trigeminal sinir arac ı l ığı ile gözler ve alna (yüzün ön k ı sm ı na) yans ı r İ nfratentorial damarlardan kaynaklanan a ğ r ı • ilk üç servikal sinir arac ı l ığı ile oksipital bölgeye yans ı r Posterior fossa yap ı lar ı ndan kaynaklanan a ğ r ı • oksiput ve boyun bölgesine yans ı r A ğ r ı PatogeneziGerilim tipi ba ş a ğ r ı s ı • Kas kas ı lmas ı – A ğ r ı PatogeneziMigren • Trigeminovasküler sistemin iç veya d ı ş – uyaranlarla aktive olarak kortikal, talamik, ya da hipotalamik mekanizmalarla beyin sap ı ndaki n.raphe dorsalis ve lokus ceruleus ’ u stimüle eder Serotonerjik ve noradrenerjik sistem – aktivasyonu Kortikal yay ı lan depresyon ? Aura – Vazoaktif nöropeptid sal ı nmas ı – Steril nörojenik enflamasyon ? A ğ r ı – A ğ r ı PatogeneziYakla ş ı m ve S ı n ı fland ı rma Akut jeneralize • Akut lokalize • Akut tekrarlay ı c ı • Kronik ilerleyici • Kronik ilerleyici • olmayanAkut Jeneralize Ba ş A ğ r ı lar ı Hipertansiyon • Hipoglisemi • MSS enfeksiyonlar ı • LP sonras ı • Travma sonras ı • Nöbet sonras ı • Egzersiz sonras ı •Akut Lokalize Ba ş A ğ r ı lar ı Sinüzit • Otit • Görme bozukluklar ı • Di ş hastal ı klar ı • Oksipital nöralji • Temporomandibular eklem disfonksiyonu •Akut Tekrarlay ı c ı Ba ş A ğ r ı lar ı Migren • Küme ba ş a ğ r ı s ı • Paroksismal hemikrania • Nöbet sonras ı • Epizodik gerilim tipi • Egzersiz sonras ı •Kronik İ lerleyici Ba ş A ğ r ı lar ı Tümör • Psödötümör serebri • Beyin absesi • Subdural hematom • Hidrosefali • Vaskülitler • Hipertansiyon •Kronik İ lerleyici Olmayan Ba ş A ğ r ı lar ı Kas kas ı lmas ı na ikincil • Somatizasyon • Depresyon • Anksiyete •Çocuk Nörolojisinin Penceresinden Migren • Küme ba ş a ğ r ı s ı • Gerilim tipi ba ş • a ğ r ı lar ı Kafa içi bas ı nç • art ı ş ı na ba ğ l ı ba ş a ğ r ı s ıSorulmas ı Gerekenler Yeri • Yo ğ unlu ğ u • Süresi • S ı kl ığı • Aura ? • Eş lik eden belirtiler • Terleme,çarp ı nt ı ,bulant ı ,kusma • Görsel belirtiler • Nörolojik belirtiler •Sorulmas ı Gerekenler A ğ r ı y ı artt ı ran ya da azaltan durumlar • A ğ r ı ne zaman oluyor ? • Sabah, ak ş am, eve gelince • A ğ r ı y ı tetikledi ğ i bilinen faktörler ? • Açl ı k, uykusuzluk, baz ı g ı dalar, okul, stres • Kulland ığı ilaçlar • A ğ r ı kesici alma s ı kl ığı •Sorulmas ı Gerekenler A ğ r ı s ı ras ı nda çocu ğ un görünümü • Hasta görünü ş , okula gidememe, TV seyretmeme • A ğ r ı n ı n uyku ile ili ş kisi • Kafein al ı m ı ? • Aile öyküsü ? •Dikkatli Bir Muayene Büyüme geli ş me • de ğ erlendirmesi Ba ş çevresi ölçümü • Kan bas ı nc ı • Ba ş veya boyun ’ da • üfürüm Cilt muayenesi • Göz dibi incelemesi • Tam bir nörolojik • muayeneNöroradyolojik İ nceleme ? Anormal nörolojik muayene bulgusu • Kafa içi bas ı nç art ı ş ı bulgular ı • Papil staz ı • Geceleri ve sabaha kar ş ı ş iddetlenen, uykudan • uyand ı ran kusma ile rahatlayan ba ş a ğ r ı s ı A ğ r ı hap ş ı rma, öksürme, ve defekasyon ile • ş iddetleniyorsa Lomber ponksiyon ? Herniasyon riski ? • nöroradyolojik incleme sonras ı Psödötümör serebri • ş üphesi BOS aç ı l ı ş bas ı nc ı • bak ı lmal ıMigren Çocukluk ça ğı ba ş a ğ r ı lar ı n ı n en s ı k • nedenlerindendir Tan ı klinik belirti ve bulgular ile konur •Migren-Tan ı da İ puçlar ı ? K ı z çocuklarda daha s ı kt ı r • Aile öyküsü olabilir • Tek tarafl ı ya da iki tarafl ı d ı r • A ğ r ı s ı k ı ş t ı r ı c ı ve zonklay ı c ı özellikte • olup ş iddetlidir. Çocu ğ un hasta görünmesine, ve okula gidememesine neden olurMigren-Tan ı da İ puçlar ı ? A ğ r ı ya s ı kl ı kla bulant ı , kusma, fotofobi, • fonofobi e ş lik eder A ğ r ı egzersiz ile ş iddetlenir, uyku ile • azal ı r ve kaybolur A ğ r ı lar bir saatten uzun sürer •Migren-Potansiyel Tetikleyiciler Emosyonel veya fizyolojik stresler • Açl ı k, uykusuzluk • Çevresel faktörler • Besinler ve baz ı kimyasallar • Kafein, çukulata, peynir, aspartam • İ laçlar • Antihistaminikler (H2) •Migren-S ı n ı fland ı rma Aura ’ s ı z migren (en s ı k) • Aura ’ l ı migren (Klasik migren) • Komplike migren • Oftalmoplejik migren • Hemiplejik migren • Baziller arter migren • Konfüzyonel migren • Migren varyantlar ı • Paroksismal vertigo • Paroksisma tortikollis • Sisklik kusma sendromu • Abdominal migren • “Alice in Wonderland” •Aura ’ l ı Migren Çocuklarda eri ş kinlere göre daha nadir görülür • Ba ş a ğ r ı s ı öncesi aura genellikle 5-20 dk sürer, • takiben aura ’ n ı n kar ş ı taraf ı nda a ğ r ı ortaya ç ı kar Çocukluk ça ğı migrenlerinin %15 ’ idir • En s ı k görsel, daha nadir somatosensorial ve • otonomik auralar görülürAura ’ l ı Migren En s ı k izlenen görsel • auralar Bulan ı k görme, parlak • renkli ı ş ı klar Skotomlar, hareket eden • ı ş ı klar Somatosenorial auralar • Konu ş ma bozuklu ğ u, fokal • motor güçsüzlük Fokal duysal anormallikler • Otonomik auralar • Yorgunluk hissi, solukluki • terleme İ rritabilite • “Alice in wonderland” •Aura ’ l ı Migren Ataklar genellikle 2-6 saat sürer • Çocuk büyüdükçe ataklar uzar • Aura s ı ras ı nda ortaya ç ı kan nörolojik • bulgular önemsiz ve geçicidirAura ’ s ı z Migren Çocuk ba ş a ğ r ı s ı n ı n ba ş layaca ğı n ı bilmez • Aura yoklu ğ u d ı ş ı nda klinik özellikler • aura ’ l ı migren ile benzerdirKomplike Migren Migren ata ğı geçici nörolojik bir disfonksiyon • ile beraberdir İ zlenen nörolojik disfonksiyon bulgular ı • kortikal yay ı lan depresyon s ı ras ı nda geli ş en serebral vazokonstrüksiyon ve ödeme ba ğ l ı d ı r Bu bulgular genellikle geçicidir, ancak • vazokonstrüksiyona ba ğ l ı geli ş en serebral enfarkt bildirilmektedirKomplike Migren Oftalmoplejik migren • Oftalmopleji, gözde a ğ r ı ve 3.sinir paralizisi • Hemiplejik migren • Ba ş a ğ r ı s ı ve tekrarlyan hemiparezi • Baziller arter migren • Beyin sap ı iskemisine ba ğ l ı olarak geli ş ir • Atak s ı ras ı nda ataksi, vertigo, • dizartri,hemiparezi ve kuadriparezi geli ş ebilir Konfüzyonel migren • S ı kl ı kla adolesan k ı zlarda görülür • Konfüzyon, ajitasyon ile beraber ba ş a ğ r ı s ı • izlenirMigren Varyantlar ı Migren varyantlar ı nda ba ş a ğ r ı s ı atak • öncesi veya sonras ı nda ortaya ç ı kabilece ğ i gibi hiç izlenmeyebilir Paroksismal vertigo – Paroksisma tortikollis – Sisklik kusma sendromu – Abdominal migren – “Alice in Wonderland” –Tan ı Tan ı klinik bulgularla konur • Komplike ve varyant migrenler d ı ş ı nda • nöroradyolojik inceleme gereksizdir Aural ı migrenli vakalarda çocukluk ça ğı n ı n • oksipital lob epilepsisinde ay ı r ı c ı tan ı için EEG çekilmelidirYönetim Atak tedavisi • Karanl ı k ve sessiz bir odada istirahat – sa ğ lan ı r A ğ r ı kesiciler – Parasetamol – Naproksen 10 mg/kg/gün 2x – Antiemetikler – Metoclopramide 1-2 mg/kg (max 10 mg) Günde 4 kez – Triptanlar – A ğ r ı ba ş lad ı ktan sonra verilebilir – Ergot bile ş ikleri – Ergotamin aura ba ş ı nda verilmesi ile etkin – 1 mg dozda verilir, 30 dk, sonra tekrar verilebilir –Yönetim Profilaksi ba ş a ğ r ı s ı çocu ğ un günlük • aktivitelerine ya da okula gitmesine engel oldu ğ u zaman verilmelidirProfilaktik tedavi Ya ş am tarz ı , çevre ve diyet anne baba ve – çocuk e ğ itimi ile düzenlenir İ laçlar – Ca kanallar ı n ı bloke eden ilaçlar • Flunarizin, verapamil – ? reseptörleri bloke eden ilaçlar • Propranolol – Antiserotonerjik antidepresan ilaçlar • Amitriptilin – Antiepileptik ilaçlar • Valpoat, karbamazepin – Steroid yap ı l ı olmayan antienflamatuar ilaçlar • Naproksen –Gerilim Tipi Ba ş a ğ r ı s ı Gerilim tipi ba ş a ğ r ı s ı • genellikle anksiyete ile ili ş kilidir Gerilim tipi ba ş a ğ r ı s ı • genellikle perikraniyal adale kas ı lmas ı sonucu geli ş irGTBA-Tan ı İ puçlar ı S ı kl ı kla adolesan k ı zlarda görülür • A ğ r ı genellikle enseden ba ş layarak yay ı l ı r, • bilateral yerle ş imli, ve (bifrontal-bitemporal) ku ş ak tarz ı ndad ı r A ğ r ı stres ile artar • Perikraniyal adalelerde hassasiyet olabilir •GTBA-Tan ı İ puçlar ı A ğ r ı hafif orta ş iddettedir, çocukta hasta • görünüme neden olmaz A ğ r ı s ı k ı ş t ı r ı c ı tarzdad ı r, zonklay ı c ı özellik • göstermez A ğ r ı s ı ras ı nda bulant ı kusma olmaz • Fotofobi ve fonofobi ayr ı olarak izlenir, ayn ı • hastada e ş zamanl ı görülmezGTBA-Tan ı İ puçlar ı Uyku ile geçmez, hasta a ğ r ı s ı nedeniyle • uyumakta güçlük çeker Aura yoktur • A ğ r ı 30 dk-7 gün sürebilir •GTBA-S ı n ı fland ı rma Akut epizodik GTBA • Nadir atakl ı – Perikraniyal hassasiyet (-) • Perikraniyal hassasiyet (+) • S ı k atakl ı – Perikraniyal hassasiyet (-) • Perikraniyal hassasiyet (+) • Kronik GTBA • Perikraniyal hassasiyet (-) • Perikraniyal hassasiyet (+) • Muhtemel GTBA •GTBA-Tedavi Akut atak tedavi • Basit analjezikler – İ stirahat – Masaj – Kronik GTBA tedavi • Stres yaratan durumun eliminasyonu – Anksiyolitik ve antidepresanlar – Gev ş eme egzersizleri – Masaj – Akupunktur –K İ BAS Ba ş a ğ r ı s ı Gece uyand ı ran ba ş a ğ r ı s ı olur • Öksürme, hap ş ı rma, defekasyon gibi • venöz bas ı nc ı n artt ığı manevralar ile a ğ r ı ş iddetlenir Kusma ile hasta rahatlayabilir • Geçici görme bozukluklar ı görülebilir •K İ BAS Ba ş a ğ r ı s ı Hastalarda papil • staz ı varl ığı mutlaka aranmal ı d ı rK İ BAS Ba ş a ğ r ı s ı Papil staz ı varsa K İ BAS ’ ı gösterir • Tüm K İ BAS ’ lar da papil staz ı • görülmeyebilir Papil staz ı varsa herniasyon riski • nedeniyle nöroradyolojik inceleme sonras ı LP yap ı lmal ı d ı rSonuç Yeterli bir hikaye • Yeterli bir muayene • Sistemik nedenler ekarte edilmeli – Fokal anormallik, papil staz ı ? – Nöroradyolojik inceleme, LP ? • Ba ş a ğ r ı s ı n ı s ı n ı fland ı r • Akut atak tedavisi/Profilaktik tedavi •Te ş ekkür ederim