4 - Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocukluk Çağında Hipoglisemi Çocukluk Ça ğı nda Hipoglisemi Prof. Dr. Mustafa Kendirci Erciyes Üniversitesi T ı p Fakültesi Çocuk Sa ğ l ığı ve Hastal ı klar ı Anabilim Dal ı Hipoglisemi, kan ş ekerinin mutlak veya göreceli olarak • azalmas ı sonucu ortaya ç ı kan ve çe ş itli klinik bulgularla kendini gösteren bir semptomlar kompleksidir. Glikoz regülasyonu ile ilgili • substratlar, ? metabolik yollar ve ? hormonlardaki anormallikler sonucu kan glikoz ? düzeyi dü ş erse hipoglisemi ortaya ç ı kar. Kan glikozu < 45 mg/dl ise hipoglisemi var demektir. • Semptomlar yok iken plazma glikozunun 50 mg/ dl nin • alt ı nda olmas ı önemli olup sebebi ara ş t ı r ı lmal ı d ı r. Bir kimsede hipoglisemi var diyebilmek için (Whipple • triad ı ), 1) Hipoglisemiye ait semptomlar ı n olmas ı , 2) Kan glikoz düzeyinin dü ş ük olmas ı (< 50 mg/dl), 3) Kan glikoz düzeyi yükseltildi ğ i zaman semptomlar ı n kaybolmas ı gerekir. Eri ş kinlerde geçerlidir. Glikoz seviyeleri, kan örne ğ inin kayna ğı na ve ölçme • metotlar ı na göre de ğ i ş me gösterir. Özellikle kan glikoz düzeyi dü ş ük oldu ğ u zaman kan • örneklerinin nereden al ı nd ığı önem arz eder. Plazma glikoz düzeyi tam kan glikoz düzeyinden yakla ş ı k • % 15 daha fazlad ı r. Kapiller ve arteryel kan glikoz düzeyleri venöz kandan % • 10 daha fazlad ı r. Kan glikoz konsantrasyonu, dola ş ı ma giren ve dola ş ı mdan ? uzakla ş an glikoz miktar ı aras ı ndaki dengeyi yans ı t ı r. Glikoz; ? basit ş ekerler, karbohidratlar gibi g ı dalarla al ı nma, ? glikojen depolar ı ndan sal ı nma (glikojenoliz), ? glikoz d ı ş ı kaynaklardan glikoz sentezlenmesi ? (glikoneogenez) yolu ile kanda artar. Buna kar ş ı l ı k, ? glikojen halinde depolanma, ? ya ğ lara dönü ş me ve ? glikozun oksidasyonu ile dola ş ı mdan uzakla ş ı r. ? Tokluk esnas ı nda glikoz g ı dalardan sa ğ lan ı r. Glikoz d ı ş ı basit ? ş ekerler, fruktoz ve galaktoz KC ’ de çabucak glikoza dönü ş türülür. Kan glikozu artt ığı zaman insülin sal ı nmas ı uyar ı l ı rken ? glukagon sal ı nmas ı bask ı lan ı r. Bu hormonal de ğ i ş iklikler ve kan glukozundaki artma glikojenoliz ve glikoneogenez ile glikoz yap ı m ı n ı inhibe eder. Glikoz KC ve adalede glikojen halinde depo edilir. Adale ve ? ya ğ dokusunda okside olur, KC ve ya ğ dokusunda lipitlere çevrilir. 7 Kan Glukoz Karaci ğ er Glukokinaz Glikojen sentaz Fosfofruktokinaz Glukoz-6-fosfat GL İ KOJEN Fruktoz-1,6-bifosfat Fosfoenolpiruvat Piruvat kinaz Piruvat Piruvat dehidrogenaz Asetil CoA Asetil CoA karboksilaz Malonil CoA YA sentezi CO2 + H2O + ATP Ya ğ asitleri Toklukda Glukoz Kullan ı m ı nda Ana Metabolik Yollar Krebs Döngüsü Tokluk halinde İ nsülin İ nsülin Alanin Laktat İ nsülin, amino asitlerden protein sentezini, ya ğ asitlerinden ? trigliserit sentezini uyar ı r. Açl ı k esnas ı nda enerji temini glikozun oksidasyonundan ? ya ğ lar ı n oksidasyonuna döner. K ı sa süreli açl ı kta insülin seviyeleri dü ş er, insüline hassas ? dokularda glikozun okside olmas ı önemli ölçüde azal ı r. Glikojenoliz saatlerce kan glikoz konsantrasyonunu idame ? ettirmeye çal ı ş ı r. Açl ığı n erken devresinde beyin enerji ihtiyac ı n ı glikozun ? oksidasyonundan kar ş ı lamaya devam eder. Açl ı k devam ederse beyin ketonlar ı okside eder. Bu beyin ? enerji ihtiyac ı n ı n % 50' sini kar ş ı lar ve dola ş ı mdaki ketonlar ı n seviyesi ile ilgilidir. 10 SYA Ya ğ h ü cresi Karaci ğer Beyin Adale CO2 Eritrositler Glukoz Alanin Laktat Gliserol Toklukta A ç l kta SYA Ya ğ h ü cresi Karaci ğer Beyin Adale CO2 Eritrositler Glukoz Alanin Laktat Gliserol Ketonlar A ç l k ve Tokluk Durumunda Yak t Temini Ve Kullan lmas Açl ı k esnas ı nda normal kan glikozunun sa ğ lanmas ı , ? uygun glikoz sa ğ lama (glikojenoliz ve glikoneogenez) – ve alternatif enerji kaynaklar ı n ı kullanma (ya ğ asidi – oksidasyonu) kabiliyetine ba ğ l ı d ı r. 1112 Glikojen sentezi ve y ı k ı lmas ı GLUKOZ Glikokinaz Glikoz-6-Fosfataz Glikoz- 6- Fosfat Glukoz - 1- Fosfat Fosfoglukomutaz UDP- Glukoz UDP (Glukoz) n+1 Brancher enzim 1,4 > 1,6 GL İ KOJEN Glikojen sentaz (Glukoz) n H2O Debrancher enzim (1,6 Glukozidaz) Pi Fosforilaz Sitozol Lizozom Asid ?- glukozidaz13 Kan Karaci ğer Glikoz Gliserol Laktat Alanin Serbest Ya ğ Asitleri Ketonlar GL İ KOJEN Glukoz-6-fosfat Fruktoz-1,6-bifosfataz Fruktoz-1,6-bifosfat Fosfoenolpiruvat (PEP) Piruvat Asetil CoA Sentaz HMG CoA Liyaz Ketonlar Karnitin a ç il transferaz Asetil CoA dehidrogenaz Piruvat karboksilaz Oxaloasetat PEP karboksikinaz Gliserokinaz Glukoz-6- fosfataz A ç l kta glukoz ve keton yap m ana yollar14 YA Ğ DOKUSU KAN KARAC İĞ ER Trigliseridler Lipaz Gliserol + SYA GL İ KOZ GL İ KOZ Gliserol Gliserol S YA SYA A ç il-CoA Sentetaz Açil- CoA Karnitin CoA CoA Açilkarnitin Açilkarnitin Karnitin İ ç mitokondri membran M İ TOKONDR İ YUM S İ TOZOL Karnitin Palmitoyl -Transferaz -I Karnitin Palmitoyl -Transferaz -II Karnitin A ç il karnitin Translokaz Açil- CoA CoA Asetil-CoA CO2+ H2O+ ATP HMG-CoA Asetoasetat ?b ?Hidroksibutirat KETONLAR KETONLAR Açil CoA Dehidrogenaz (YA-b Oks) HMG-CoA Sentaz HMG-CoA Liyaz Krebs Siklusu YA Ğ AS İ TLER İ N İ N b- OKS İ DASYONU15 KARAC İĞ ER ADALE Glikoz Glikoz-6-fosfat Glikojen P İ RUVAT LAKTAT ALAN İ N Bu döngüler açl ı k esnas ı nda ana glikoz yap ı m kaynaklar ı d ı r. Glikoz-Laktat (Cori) Döngüsü Glikoz LAKTAT Glikoz-6-fosfat ALAN İ N Glikoz-Alanin Döngüsü P İ RUVAT GlikojenHipoglisemi Tipleri a. Açl ı k hipoglisemisi : Açl ı kta, eksersiz esnas ı nda semptom verir. Karbohidrat verildi ğ i zaman kaybolur. b. Reaktif hipoglisemi: Açl ı kta semptom vermez, karbonhidrat vermeden semptomlar kendili ğ inden kaybolur, serum glikoz düzeyi normale döner. c. Surreptitöz (gizlice olu ş turulan) hipoglisemi: Sa ğ l ı k personelinde, diabetiklerde, diabetiklerin yak ı nlar ı nda görülür.Hipogliseminin Etyolojisi I. Yenido ğ andan 1 ya ş ı na kadar : Gebelik ya ş ı na göre küçük bebekler, – Prematür bebekler, ikiz bebekler, – Diabetik anne bebekleri, – Enfeksiyonlar/ sepsis, – So ğ uk stress, – Beckwith-Wiedemann sendromu, – Maternal toksemi, – Maternal ilaç (Propranolol, tokolitikler), – 1718 Beckwith- Wiedemann Sendromu Diabetik anne bebe ğ i Hipogliseminin EtyolojisiKan de ğ i ş imi, – Konjenital kalp hastal ı klar ı , – Adac ı k hücre displazisine ba ğ l ı hiperinsülinemi – Glikojen metabolizmas ı n ı n do ğ u ş tan bozukluklar ı – (Glikojen depo hastal ı klar ı , Galaktozemi, Herediter fruktoz intolerans ı ) Ya ğ asidi oksidasyonu bozukluklar ı , – Ketogenezin do ğ u ş tan bozukluklar ı , – Glukoneogenezin do ğ u ş tan bozukluklar ı , – Amino asit metabolizmas ı n ı n do ğ u ş tan bozukluklar ı – 19 Hipogliseminin Etyolojisi20 Neonatal hiperinsülinemik bir bebek Glikojen Depo Hastas ı Hipogliseminin EtyolojisiKortizol, ve / veya BH eksiklikleri, – Hipopitüitarizm, – Konjenital adrenal hiperplazi, – Uzam ı ş açl ı k, – Karbohidrat malabsorpsiyonu, – Hepatik yetmezlik, – Toksinler (salisilatlar), – 21 Hipogliseminin EtyolojisiII. Bir ya ş ı ndan adölesana kadar: Uzam ı ş açl ı k (ketotik hipoglisemi) veya malnütrisyon, – Karaci ğ er yetmezli ğ i, – Ate ş , enfeksiyonlar, – Toksinler (salisilat, etanol, hipoglisemik ajanlar), – Reye sendromu, – Kortizol ve/veya BH eksiklikleri, – Adac ı k hücresi adenomu, – Eksojen insülin fazlal ığı (DM tedavisi, suistimal), – 22 Hipogliseminin Etyolojisi23 İ zole kortizol eksikli ğ i Hipoglisemilerin EtyolojisiHipoglisemi Belirtileri A. Yenido ğ an / infantlarda Apne, takipne, – Siyanoz ataklar ı , – Letarji, apati, – Zay ı f a ğ lama, zay ı f beslenme, – Solukluk, terleme, – Hipotermi, hipotansiyon – Huzursuzluk, tremor, – Nöbet geçirme – 24B. Çocukluk Ça ğı nda a) Katekolaminlerle ilgili (otonom): Açl ı k hissi – Bulant ı , kusma – Terleme – Ta ş ikardi – Sinirlenme – Zay ı fl ı k, güçsüzlük – Tremorlar. – 25 Hipoglisemi Belirtilerib) Beyin üzerindeki etkilerle ilgili (nöroglikopenik- epinefrine ba ğ l ı ), Bilinç bozuklu ğ u (Letarji, yorgunluk, apati, – somnolens, stupor, koma) Davran ı ş bozukluklar ı (irritabilite, uyku bozuklu ğ u, – öfke, manik davran ı ş , depresyon, konfüzyon) Ba ş a ğ r ı s ı – Sabit bak ı ş ataklar ı – Nöbet geçirme – 26 Hipoglisemi BelirtileriTan ı Yöntemleri A. Hikaye: Hastan ı n ya ş ı , ? Yenido ğ anda risk faktörlerinin varl ığı , ? G ı dalarla semptomlar ı n ili ş kisi veya diyete yeni g ı da ilavesi, ? Daha önce hipoglisemi epizodu var m ı ? ? Hipoglisemi ile birlikte hastal ı k var m ı ? (DM, büyüme ? gerili ğ i, koma vs) Ailede hipoglisemi hikayesi var m ı ? Erken ölüm, do ğ u ş tan ? metabolik hastal ı k, Anne-baba akrabal ığı var m ı ? Toksik madde al ı m ı söz konusu mu? ? Semptomlar ı n akut bir hastal ı k veya açl ı kla ilgisi var m ı ? ? 27B. Fizik muayene bulgular ı : ? Büyüme gerili ğ i ? Hepatomegali, asit ? Myopati, kardiyomyopati ? Stupor, koma ? Letarji, kusma ? İ drarda anormal koku (M Ş İ ? hastal ığı ) Malnütrisyon ? 28 Tan ı Yöntemleri Hormonal eksikliklere ait ? bulgular, (hipotiroidizm, adrenal yetmezlik, BH eksikli ğ i) Enfeksiyon esnas ı nda ? hipoglisemi (ketotik hipoglisemi) Konjenital siyanotik kalp ? hastal ı klar ı .C. Laboratuvar tetkikleri: 1. Kademe: a) Kanda: Glukoz ? Keton ? İ nsülin, C-peptid ? Kan gazlar ı (pH, bikarbonat düzeyleri) ? Serum T3, T4, TSH, ACTH, Kortizol, BH ? düzeyleri Karaci ğ er fonksiyon testleri ? Serum laktat ve piruvat düzeyleri ? 29 Tan ı Yöntemleri b) İ drarda Redüktan madde ? Keton (Aseton) ?2. Kademe: Serum SYA düzeyleri • Serum karnitin/açilkarnitin • düzeyleri Plazma amino asitleri • İ drar organik asit analizi • Toksinlerin taranmas ı • (salisilat gibi) 30 Tan ı Yöntemleri 3. Kademe: Serum C-peptid düzeyi • Selektif pankreas anjiografisi • Enzim analizleri • Histoloji için biyopsi (KC, • fibroblast, kan hücreleri)Hipogliseminin Tedavisi 1. Altta yatan nedenin tedavisi: Uzun süre açl ığ a meydan vermemek – Hipoglisemiye yol açan ilac ı vermemek – Galaktozemi, fruktozemide diyet tedavisi – Hormon eksikli ğ inde hormonu yerine koymak – Tümör söz konusu ise rezeksiyon – Otoimmün hadiselerde otoantikoru uzakla ş t ı rmak. – 312. Hipoglisemilerin acil tedavisi: a) Akut hipoglisemide Oral glukoz verilmesi : % 5- 10' ? luk solusyon halinde 5-15 gram Yatak istirahat ı ? Süt verilmesi: 100 – 200 ml ? 32 Hipogliseminin Tedavisi b) Kronik ve a ğı r hipoglisemilerde İ V glukoz verilmesi: % 10-20 ’ lik ? glukoz solusyonu verilir. İ V glukoz verilemeyen ? durumlarda en yak ı n merkeze gidinceye kadar s.c. / i.m. glukagon amp. (0.5 – 1 mg ) verilebilir. 3. Hipoglisemilerin uzun süreli tedavisi: (Hiperinsülinizm, glikojen depo hastal ığı gibi) S ı k besleme ? Karbohidrattan zengin besleme ? Geceleri gastrik tüp ile besleme ? Pi ş mi ş veya çi ğ m ı s ı r ni ş astas ı ilavesi. ? 33 Hipogliseminin Tedavisiİ laç tedavisi : – Kortikosteroidler, Büyüme Hormonu, Glukagon, Diazoksid, Somatostatin analoglar ı Cerrahi tedavi – Tümörün eksizyonu ? Subtotal pankreatektomi (% 85-90' ı ç ı kar ı l ı r). ? 34 Hipogliseminin Tedavisi