Çocuk Nefroloji Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları ÇOCUKLUK ÇA Ğ INDA İ DRAR YOLU ENFEKS İ YONLARI Dr. Ali DEL İ BA ŞÇocukluk ça ğı nda İ YE ’ nin önemi: - Çocuklarda s ı k görülen bakteriyel enfeksiyonlardan biridir. - Üriner sistemdeki anatomik veya fonksiyonel bir anormalli ğ in göstergesi olabilir. - İ YE, kronik böbrek yetmezli ğ inin (KBY) önlenebilir bir nedenidir.TÜRK İ YE ’ DE ÇOCUKLUK YA Ş GRUBUNDA KBY ETYOLOJ İ S İ NDE PYELONEFR İ T İ N YER İ KBY (n) Pyelonefrit + Reflü nefropatisi (%) Pyelonefrit+ di?er renal anomali (%) YÜTF* 459 32 13 SAMSUN** 122 26 21 Dr. SUÇH*** 174 34 15 TOPLAM 755 45 - 49 * Pediatr. Nephrol. 1995: 9: 549 ** Pediatr. Nephrol. 1995 *** ESPN 2000, abstractAdult Okul çocu ğ u Oyun Ça ğ ı İ nfant Yenido ğ anlar YA Ş 3.5-5 0.5 1.3-2.4 0.02 0.8 0.2 0.91 2.5 1 2.8 KIZ (%) ERKEK (%) EP İ DEM İ YOLOJ İ : İ YE insidans ı : Winberg ve ark. ( İ sveç) < 11 ya ş , erkek: % 1.1 k ı z: % 3Febril infant ve ? küçük çocuklarda en s ı k görülen bakteriyel enfeksiyonlardan biri İ YE (prevalans: %4.1-7.5) ve K ı ş aylar ı nda İ YE ile ÜSYE aras ı nda ? %13 koinsidans mevcut ? İ drar incelemesiEtyoloji En s ı k patojenler: E. Coli (% 80-90) Klebsiella Proteus (küçük erkek çocuklar ı nda % 30) Staf. Saprofitukus (preadolesan k ı zlarda % 20)Etyoloji Nadir görülen patojenler: Enterokoklar Pseudomonas S. Aureus H. Influenza Grup B streptokoklar Anaerob bakterilerÜriner sisteme mikroorganizmalar 3 yolla ula ş ı rlar: 1- Assendan yol: % 80-90 E. Coli 2- Hematojen yol: YD. larda İ YE ile bakteriemi birlikteli ğ i İ YE insidans : Sünnetsiz erkek çocuklar ı nda sünnetli erkek çocuklar ı ndan 10 kat fazla Hayat ı n ilk y ı l ı nda assendan yol önemli (ÜROSEPS İ S) 3- Kom ş uluk yolu: Anaerob m.o.larPatogenez BAKTER İ YEL Vİ RULANS FAKTÖRLER İ KONAK DEFANS MEKAN İ ZMALARI A dherens • Kapsüler polisakkaridler • Hücre duvar ı -LPS-endotoksin • Hemolizin • Bakterinin demir ba ğ lama • özelli ğ i Serumun öldürme hareketine • rezistans   Perineal ve üretral • faktörler İ drar ı n özellikleri • Mesanenin defans • faktörleri Böbreklerin özellikleri • Anatomik ve ya fonksiyonel • anormallikler İ mmun defans • mekanizmalar ı                              Bakteriyel Virulans FaktörleriKonakç ı defans mekanizmalar ı1. Perineal ve üretral faktörler: Fekal floradan or ijin alan aerob ve anaerob ? m.o.lar, peri üretral alan ı kolonize ederek normal floray ı olu ş tururlar. K ı zlarda k ı sa üretra ve üretran ı n anüse yak ı nl ığı ? Erkeklerde prepucium varl ığı ? Host reseptör dansite ve afinitesi ?2. Mesanenin özellikleri: Glikokaliks örtü: Tamm-Horsfall proteini ? S ı k ve komplet miksiyon: ? Rezidü idrar : infantlarda 5-10 ml iken ya ş la ? azal ı r, oyun-okul ça ğı çocuklar ı nda <5 ml İ nfantlarda s ı k İ YE inkomplet miksiyona ? ba ğ l ı olabilir.3. İ drar ı n özellikleri: Glukoz,aminoasit X üre, organik asit ? İ drar pH: <5.5 ve >8 ? İ drar osmolalitesi: <250 ve >600 mOsm/kg ? » bakterinin ortalama generasyon zaman ı uzar İ drar O 2 bas ı nc ı : ? mesanede 3.7 kPa, böbrekte 7.2 kPa4.Böbreklerin özellikleri: Renal Medullay ı enfeksiyona duyarl ı k ı lan nedenler: Mikroorganizman ı n böbrekte ilk ula ş t ığı yer ? Kanlanma az ? hipertonik, asidotik, amonyaktan ? zengin ortam ? Kompleman ve lökosit aktivasyonu olu ş amaz.5.Anatomik ve fonksiyonel anormallikler: Miksiyonun mekanik y ı kama etkisinde bozulma ? staz ? bakterinin a ş ı r ı ço ğ almas ı ? İ YE VUR: İ YE olmayan çocuklarda: %0.4-1.8 ? İ YE geçiren çocuklarda: %25-50 (ort. %35) UP darl ı k, UV darl ı k, PUV, ektopik üreter, üreterosel, ? duplikasyon, ta ş vb. İ ntrarenal nedenler: Kistik hast., skar ? Nörojenik mesane ve disfonksiyonel i ş eme ?6. İ mmun defans mekanizmalar ı : A) Humoral immünite Antikorlar bakterinin adherensini önler. sIgA B) Hücresel immünite KL İ N İ K Akut Pyelonefrit ? Akut Sistit ? Asemptomatik Bakteriüri ? Akut Pyelonefrit ’ de Ya ş a Göre Klinik Bulgu ve Semptomlar Yenido ğ an döneminde: Emmeme ve kilo kayb ı % 76 Hiper- veya hipotermi % 49 Siyanoz ve gri renkli deri % 40 Nörolojik bulgular (hipotoni, letarji, irritabilite, konvulsiyon) % 23 Gastrointestinal bulgular (Abd. distansiyon, kusma, diare,konst.) % 16 İ yile ş meyen pi ş ikler % 20 Uzam ı ş sar ı l ı k % 7 Bakteriemi % 50 Pürülan menenjit % 8 Akut böbrek yetmezli ğ i % 20 Süt çocuklu ğ u döneminde: Ate ş (>38.5 ?C) • Febril konvülziyon • Gastrointestinal bulgular • Abdominal distansiyon, kusma, diare Kötü kokulu, bulan ı k idrar • Büyüme gerili ğ i •Oyun ve okul ça ğ ı döneminde: Miksiyon ş ikayetleri • Dizüri, frequency, urgency, sekonder enürezis          Kötü kokulu idrar • Gastrointestinal semptomlar • Kar ı n ve yan a ğ r ı s ı , kusma, diare, konstipasyon Ate ş •TANI Öykü ? Fizik muayene ? İ drar analizi ve kültürü ? Radyolojik görüntüleme yöntemleri ? Sintigrafik incelemeler ? Ürodinamik çal ı ş malar ? Öykü: Miksiyon düzeni: ? miksiyon s ı kl ığı , urgency, inkontinans, inkontinans ı önleme manevralar ı , flow curve Defekasyon düzeni: ? konstipasyon, enkoprezis Aile hikayesi: ? İ YE predispozisyonu (HLA-A3) Pr. VUR : Multifaktöriyel kalı tsal geçi ş , X-linked veya otozomal dominant, HLA İ YE geçiren hastada VUR riski: karde ş lerde VUR varsa %26.5-33 ebeveynlerde VUR varsa %66 Fizik muayene bulgular ı Boy, kilo, kan bas ı nc ı ölçümleri ? Abdominal palpasyon: ? Mesane distansiyonu Palpabl ve hassas böbrekler Fekalom Eksternal genitalya muayenesi: ? Meatal stenoz Sünnet Labial adhezyon Vulvovajinitİ ş eme disfonksiyonu, konstipasyon ve enkoprezis mevcutsa: Nörolojik muayene: ? perineal duyu ? alt ekstremite refleksleri ? Lumbosakral orta hat muayenesi: ? Spinal anormallikler ? sakral dimpling ? kutanoz anormallikler ? Rektal muayene ?İ drar analizi İ drar toplanmas ı : Orta ak ı m idrar ? Torba yöntemi: (-) sonuç anlaml ı , ? (+) sonuç tedaviden önce kateter veya SPA ile al ı nan örnekle do ğ rulanmal ı . Suprapubik aspirasyon: Ab. tedavisinin ? hemen ba ş lanmas ı gereken ş iddetli hasta infant ve oyun ça ğı çocuklar ı nda kan kültürü ve LP kadar de ğ erlidir. Kateter ?Bakteriüri:Pyüri:Lökosit silendirleri:Tüp epiteli silendiri:İ drar kültürü İ YE, kesin olarak sadece idrar kültürü ? ile te ş his edilebilir. Anlaml ı bakteriüri: Mesane kontrolü olan ? çocuklarda ideal idrar toplama yöntemi olan orta ak ı m idrar ile elde edilen örneklerde, tek tip bakterinin ? 10 5 CFU/ml üremesidir.İ drar kültürü İ drar toplama yöntemi Koloni say ı s ı Enfeksiyon ihtimali (%) Suprapubik aspirasyon Gr (-) m.o. birkaç tane Gr (+) m.o. birkaç bin >99 Kateterizasyon > 10 5 10 4 - 10 5 10 3 - 10 4 < 10 3 95 Muhtemel enfeksiyon Ş üpheli, tekrar et Muhtemel enf. de ğ il Orta ak ı m idrar ı Erkek K ı z >10 4 3 örnek >10 5 2 örnek >10 5 1 örnek >10 5 5x10 4 - 10 5 10 4 – 5x10 5 < 10 4 Muhtemel enfeksiyon 95 90 80 Ş üpheli, tekrar et Semptom varsa tekrar Semptom yoksa enf ?, Enzimatik Testler: Lökosit esteraz dipstick test ? Nitrit testi ?Üriner sistemi görüntüleme yöntemleri Amaç: 1. Üriner sistemde İ YE ’ ye predispozisyon sa ğ layan anatomik veya fonksiyonel anormallikleri saptamak 2. Renal skarlar ı saptamak  1. DÜSG: Ta ş , nefrokalsinozis Vertebra anormalli ğ i Fekalom 2. Renal-Mesane USG: Böbrek boyutu , parankim kal ı nl ığı , skar, üriner sistemde anatomik anormallikler , dilatasyon ve opasite Mesane doluyken duvarda kal ı nla ş ma ve trabekülasyon; i ş eme sonras ı rezidü3. VSUG: VSUG Endikasyonlar ı ? ?< 5 ya? tüm çocuklarda ilk YYE’yi takiben, ? ?> 5 ya? kyz çocuklarda ilk febril YYE veya rekürrent YYE’de, ? ?> 5 yaº erkek çocuklarda abdominal USG ’de hidronefroz veya mesane duvarynda kalynla?ma mevcutsa mesane çyky? obstruksiyonunu ekarte etmek için, ? ?Y?eme disfonksiyonu, nöropatik mesane, Prune-Belly send, imperfore anüs saptananlarda, ? ?Prenatal USG’de hidronefroz saptanan infantlarda postnatal ilk 2 ayda USG’de hidronefroz devam ediyorsa, ? ?VUR ’lu çocuklaryn karde?lerinin, VUR’lu anne-babanyn çocuklarynyn taran masy için. VSUG ne zaman çekilmelidir? 1. İ YE ’ den 4-6 hafta sonra çekilmelidir. Nedenleri: UV bile ş ke inflamasyonu ? geçici hafif VUR ? Endotoksin ? üreteral paralizi ? üreteral ? dilatasyon ? hatal ı VUR gradelemesi 2. İ YE tedavisi ba ş land ı ktan 4-5 g ün sonra (idrar steril, hasta asemptomatik olunca) çekilebilir.4. Tc99m-DMSA / Glukoheptonat ile statik renal kortikal sintigrafi:5. Tc 99m -DTPA veya MAG-3 ile dinamik renal sintigrafi: Endikasyon: VUR yoklu ğ unda, USG ’ de • hidronefrozun oldu ğ u durumlarda, obstrüksiyonun yer ve derecesinin saptanmas ı , Kantitatif renal fonksiyonlar ı n • saptanmas ı .   İ drar yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda önerilen görüntüleme yöntemleri A b d o m i n a l U S G N o r m a l H i d r o n e f r o z < 5 y a ş D T P A , I V P V U R ( - ) V C U G V U R ( + ) D M S A N o r m a l A b d o m i n a l U S G H i d r o n e f r o z V U R ( - ) ? D T P A , I V P > 5 y a ş V C U G S k a r ( + ) V U R ( + ) D M S A S k a r ( - ) Ürodinamik çal ı ş malar Üroflovmetri: İ drar ak ı m h ı z ı ? Sistometri: Mesane fonksiyonlar ı ? EMG: Sfinkter aktivitesi ? Üretral Bas ı nç Profili: Üretra fonksiyonu ? Video Ürodinami: Mesane morfolojisi, ? VURTEDAV İTedavinin amac ı : 1. Enfeksiyonu tedavi etmek, 2. Rekürrensleri önlemek, 3.Altta yatan a natomik ve fonksiyonel bozukluklar ı tedavi etmek, 4. Sonuç: Renal hasar olu ş umunu önlemek.Akut Pyelonefritde Antibiyotik tedavisi Geni ş spektrumlu oral ? antibiyotik, 10-14 gün veya 1-2 gün parenteral ? aminoglikozid veya uzun etkili 3. generasyon sefalosporin, ard ı ndan geni ş spektrumlu oral antibiyotik ile 10-14 günlük tedavi >3 ay çocuk ve ? komplike olmayan İ YE ate ş hafif ? oral s ı v ı ve ilaçlar ı alabilme ? dehidratasyon yok veya hafif ? tedaviye uyum iyi ?Akut Pyelonefritde Antibiyotik tedavisi Hospitalizasyon ? Parenteral tedavi ? İ drar kültür sonucu ç ı kana kadar ? kombine tedavi: aminoglikozid veya 3. generasyon sefalosporin + ampisilin/klavulanik asid < 3 ay infantlarda 10-14 gün ? parenteral tedavi > 3 ay çocuklarda 1-2 gün ate ş siz ? dönemden sonra oral antibiyotik ile devam edilebilir. ? <3 ay çocuk veya ? komplike İ YE ate ş yüksek ? toksik görünüm ? kusma devaml ı ? dehidratasyon ? ş iddetli tedaviye uyumsuz ?Tedaviye cevap: 1-2 günde idrar steril hale gelir, ? 2-3 g ünde ate ş ve di ğ er klinik bulgular ? düzelir, 3-4 günde pyüri kaybolur, ? 4-5 günde CRP dü ş er, ? 2-3 haftada ESR normale döner, ? 2-3 ayda renal konsantrasyon defekti ? düzelir. Tedavi kesildikten 2-3 g ün sonra al ı nan ? idrar kültüründe üreme olmamas ı tedaviye cevab ı gösterir.Antibiyotik profilaksisi: Endikasyonlar ı : 1-VUR veya di ğ er anatomik ve fonksiyonel anormalliklerin varl ığı 2-S ı k semptomatik enfeksiyon (>3/y ı l) geçirme 3-Bir kez febril İ YE geçiren YD ve infantlar 4- Akut pyelonefrit geçiren hastada görüntüleme yöntemleri tamamlanana kadar 5. Rekürrent sistitde profilaksi ??Profilakside en s ı k kullan ı lan antibiyotikler ve dozlar ı Dozlar (mg/kg/24saat) Trimetoprim 1-2 Trimetoprim/sulfametaksazol 1-2/5-10 Nitrofurantoin 1-2 Cefadroksil 3-5 Ciprofloxacine 1 Pivmecillinam (enterokok profilaksisi) 3-5 Sefaleksin 10 Amoksisilin 4-8 Ceclor 4-8İ ş eme Disfonksiyonu tedavisi: İ ş eme al ı ş kanl ı klar ı n ı n düzenlenmesi, ? s ı k i ş eme, 5-10 dk. arayla 2 ’ li 3 ’ lü i ş eme ? Detrüsör-sfinkter fonksiyonuna g öre ila ç ? tedavisi: antikolinerjik / spazmolitik ajanlar ? Alfa2-antagonistler ? temiz aral ı kl ı veya kal ı c ı kateterizasyon ? VUR ’ lu k ı zlar ı n 1/3 ’ü nde i ş eme disfonksiyonu (+) ? tedavisiz üreteral reimplantasyon: ba ş ar ı s ı z i ş eme disfonksiyonu tedavisi: VUR ’ da spontan düzelmeBarsak motilitesinin düzenlenmesi: Kronik fizyolojik konstipasyonda fekaloidin ? mesane boynuna mekanik bas ı s ı Konstipasyon ile disfonksiyonel i ş emenin s ı k ? birlikteli ğ i Rezidü idrar rekürrent İ YE ? Tedavi: Günlük defekasyon sa ğ lanmal ı , lifden ? zengin diyet, gerekti ğ inde laksatif ve enemalar, parazit tedavisi Cerrahi tedavi: Anatomik obstrüksiyon ? Divertikül ? PUV ? Ürolithiasis ? VUR ?ÜR İ NER S İ STEM ENFEKS İ YONLU HASTANIN İ ZLEM İ Akut pyelonefritde, özellikle komplike ? olanlarda, ilk 3 ay ayl ı k, sonraki 6 ay 2 ayda bir, takiben 3 ayda bir idrar kültür kontrolü Vaka komplike ise ? y ı lda 1 kez VCUG y ı lda 1 kez abdominal USG veya DMSAİ YE ’ N İ N UZUN SÜREL İ SONUÇLARIPyelonefrit ve Renal skar Patogenezi Renal parankiman ı n bakteriyel inokulasyonu ? İ nflamatuvar yan ı t İ mmün yan ı t ? Kompleman aktivasyonu - Kemotaksis ? PMNL-Fagositoz   İ ntravasküler Lizozomal enzim Toksik O 2 granülosit Bakterinin sal ı n ı m ı radikal sal ı n ı m ı agregasyonu Öldürülmesi   Tübüler hücre ölümü Kapiller ? t ı kanma Bakterinin interstisyuma invazyonu ve ödem ? Mikroabse olu ş umu ? Renal iskemi Renal skar olu ş umu  Pyelonefritik renal skar geli ş iminde risk faktörleri ? İ Y E g e ç i r m e y a ş n n k ü ç ü k o l m a s ( < 5 y a ş , ö z . < 2 y a ş ) ? P y e l o n e f r i t i k a t a k s a y s ? T e d a v i y e g e ç b a ş l a n m a s ? Ü r i n e r s i s t e m i n a n a t o m i k v e f o n k s i y o n e l b o z u k l u k l a r ? B i r e y s e l d u y a r l l k ? B a k t e r i y e l v i r u l a n s Renal skarla ş man ı n sonuçlar ı Pyelonefrit *VUR (+/ - ) * Disfonksiyonel iºeme Postenfeksiyöz nefropati RENAL SKAR Gebelik komplikasyonu Hipertansiyon KBY ESRDSistit Tuvalet terbiyesi tamamlanm ı ş çocuklarda ? semptomlar: dizüri, frequency, urgency ve sekonder enürezis Ate ş (<38 0 C) ve sistemik semptomlar yok ? Ayn ı bulgular irritatif durumlarda da ? görüldü ğ ünden, tedaviden önce mutlaka idrar kültürü al ı nmal ı d ı r. Rekürrens s ı k ?Asemptomatik Bakteriüri Semptomsuz ki ş ilerde, tekrarlanan idrar ? kültürlerinde ayn ı bakterinin >10 5 CFU/ml üremesidir. Bakteri, üriner sistemdeki immün cevaptan ? korunmak için antijenik driftle kapsülsüz, adherens kapasitesi ve virulans ı dü ş ük mutantlara dönü ş ür. Virulans ı d ü ş ük bakteri inflamatuar yan ı t ? olu ş turamad ığı ndan CRP, ESR, antikor titresi dü ş üktür, lökositoz ve pyüri s ı kl ı kla bulunmaz.Tedaviye cevaps ı zl ı k:Profilakside kullan ı lan ilaçlar ı n özellikleri: Ucuz ve kolay bulunabilmeli ? Uzun süre kullan ı ld ığı nda yan tesiri olmamal ı ? İ nce barsa ğı n üst k ı sm ı ndan emilip barsak ? bakterilerine direnç kazand ı rmamal ı Gr (-) bakterilere etkili olmal ı ?4) Asemptomatik bakteriüri tedavisi: S pontan düzelme s ı k, rekürrens nadirdir ve ? semptomatik İ YE geli ş mez. Tedavi edilmeyen ABU ’ da renal skar ? geli ş mez. Aksine ABU dü ş ük virulansl ı bakteriyel ? mutantlarla olu ş tu ğ u ve daha virulan bakterilerle enfeksiyon olu ş umunu engelledi ğ i için antibiyotik tedavisi verilmesi; hücre duvar ı intakt, daha virulan bakterilerle semptomatik enfeksiyona neden olur.