Genel Dalağın Cerrahi Hastalıkları - 3 Klinik 2 En s k hipotansiyon, taşikardi, yayg n kar n hassasiyeti gibi kanama bulgular görülür. Bazen hasta senkopla getirilebilir. Kar nda gerginlik ve barsak seslerinde azalma saptanabilir. Fizik muayenede sol üst kadran kompresyonu ile, Trendelenburg pozisyonundaki hastada Kehr belirtisi (sol omuza yans yan ağr ) ortaya ç kar labilir. Hastalar n % 15-20’sinde görülürDalak yaralanmas ndan şüphelenmek önemlidir. Özellikle sol üst kadranda ekimoz, s yr k, lokalize ağr , hassasiyet ve sol alt (8-12) kot k r klar dalak yaralanmas n düşündürmelidir.Laboratuvar: Kan grubu ve tam kan say m , Biyokimya tetkikleri, PT, PTT Tam idrar tetkiki yap l r Periferik kan tetkiklerinde hemoglobin düzeyinde %20 oran nda azalma ve lokositoz görülebilir.Direkt Grafi: Akciğer grafisi Pelvis grafisi çekilebilir. Künt travmalar n n akciğer grafisinde diyafragma veya içi boş organ yaralanmas na ait serbest hava ve diafragma elevasyonu görülebilir. Bu amaçla en s k kullan lan yöntemler: Hasta hemodinamik aç dan stabil ise ileri tetkik yöntemleri kullan lmal d r. Tan sal periton lavaj (PL), – Ultrasonografi (USG), – Bilgisayarl tomografi (BT), – Laparoskopi, – Diğer yöntemler (Anjiografi, Sintigrafi, – Manyetik Rezonans (MR) ve MR Anjiografi)Tedavi: Hastan n hemodinamik durumu ve lezyonun derecesi göz önüne al narak tedavi planlan r. Bunun için yaradaki hematom ve laserasyon gibi kriterleri ölçü alan baz derecelendirmeler yap lm şt r. Günümüzde en s k olarak Amerikan Travma Cerrahisi Derneği (AAST) taraf ndan önerilen derecelendirme kullan lmaktad rCommittee of the American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Splenik Organ Yaralanma Skalas (1994). Grade I: Kapsül alt hematom %10 alanda veya 1 cm derinliğinde yaralanma Grade II: Kapsül alt hematom %10-50 alanda 5 cm' den küçük çapl yaralanma veya 1 -3 cm derinliğinde yaralanma Grade III: Kapsül alt hematom %50 alandan fazla 3 cm 'den büyük hiler olmayan yaralanma Grade IV:Hiler yaralanma ve dalağ n %25 devaskülarizasyonu Grade V: Paramparça olmuş, tümüyle devaskularize dalak Dalak yaralanma ön tan s alanlarda Konservatif tedavi kriterleri 1. Resüsitasyondan sonra hemodinamik stabilitenin sağlanmas 2. Fizik muayenede peritonit bulgular n n olmay ş 3. Laparotomi gerektiren eşlik eden yaralanma varl ğ n n saptantanmamas 4. Hastada siroz tan s n n olmay ş 5. Antikoagulan tedavi kullanm yor olmas 6. Grade 1, 2 ve 3 yaralanma 7. Yaş < 55Konservatif tedavi; hemodinamik stabilite varl ğ nda, hastan n USG/BT ile takibinin mümkün olduğu ve bu konuda deneyimli cerrahi ekibe sahip merkezlerde yap lmahd r. Yak n takip s ras nda hastan n hemodinamisini bozan kanama veya eşlik eden içi boş organ yaralanmas saptan rsa, hemen laparotomi uygulanmal d r Konservatif dalak yaralanmas takip protokolü Cerrahi ekibin tam gün nöbet tuttuğu bir merkezde yak n gözlem (5-7 gün) Saatlik nab z - tansiyon takibi (48 saat) 6-8 saatte bir Hct (48 saat ) 6-8 saatte bir tekrarlanan fizik muayene (48 saat ) Yatak istirahati ilk 48 saatlik takipte: Hct ve nabiz stabil Kar n ağr s geçmiş Gastrointestinal fonksiyonlar normal ise ağ zdan g da başla ve mobilize et Hastanede 7 gün takip sonunda USG kontrolü sonras haftada bir kontrole gelmek ve gereğinde USG yap lmak üzere taburcu 4-6 hafta sonra kontrol BT 3 ay boyunca spor yasağCerrahi Tedavi 1. Resüsitasyondan sonra hemodinamik stabilitenin sağlanamamas 2. Fizik muayenede peritonit bulgular n n mevcut olmas 3. Laparotomi gerektiren eşlik eden yaralanma varl ğ n n saptanmas 4. Abdominal değerlendirmeyi imkans z k lan eşlik eden yaralanmalar n mevcudiyeti ( Medulla Spinalis ve ciddi kraniyal yaralanma) 4. Siroz varl ğ 5. Antikoagulan tedavi kullan yor olmas 6. Grade 4 ve 5 yaralanma 7. Yaş > 55Splenorafi Dalak parankiminin sütürasyonunu içerir. Splenik kanamay kontrol alt na almak ve yaralanmay net bir şekilde ortaya koymak için dalak damarlar na parmak ile bas nç uygulan r Basit bir laserasyon var l ğ nda ve çocuklarda direkt sütürasyon uygulanabilir. Ancak erişkinlerde ve difüz kanama varl ğ nda iç içe geçen mattress sütür uygulan r. Mattress sütür , yast klanm ş (pledgeted) sütürler ya da hemostatik tampon üzerinden emilebilen monofilaman materyeller ile de dikilebilir.Parsiyel Splenektomi Bisturi ile (koter değil), demarkasyon hatt n n canl kalan kesiminde dalak kapsülüne yüzeyel bir anterior kesi yap l r. Bisturi sap n kullanarak, dalak tamamen bölünene dek derece derece kesiyi derinleştirilir. Bütün damarlar hemoklipler ile yada 8 tarz nda ipek sütürler ile bağlan r. Eğer s z nt olursa hemostatik ajanlar konulur. Parsiyel splenektomide aç k kalan yüzeyin kapat lmas nda omentum , absorbabl meshler ve topikal hemostatik ajanlar kullan labilirCerrahi Teknik: Dalağa sol subkostal veya üst orta hat kesisi ile ulaş labilir. Dalak önce retroperitoneal bağlant lar ndan serbestleştrilir ve insizyon hatt na çekilir.Daha sonra k sa gastrik damarlar ile kolon,mide ve diafram bağlant lar kesilir. Bundan sonra hiler veya segmental damarlar n selektif ligasyonu gerçekleştrilir.Postoperatif Bak m Postop komplikasyonlar n primer olarak kökeni pulmonerdir Kal c bir sol alt lob pn ömonisi, atelektazi veya pleural effüzyon drenaj gerektiren bir subfrenik koleksiyon veya apsenin göstergesi olabilir. Hastalar n %40-50 sinde postop trombositoz oluşur.Trombosit say s 1 milyonu ge çmedikçe tedavi gerekli değildir. Dalağ olmayan ki şilerde ya şam boyu postsplenektomik ciddi sepsis geli şme riski vard r.En b üyük riske splenektominin 2 y l içinde,4 ya ş ndan k üçük pediatrik hastalar maruz kal r.Splenektomi yap lan tüm erişkin hastalara proflaktik olarak pnömokok aş s ve çocuklarda buna ilave olarak H.İnfluenzaya karş aş uygulanmal d r En iyi aş lama zaman splenektomiden en az 10 gün öncesidir ancak ihmal edilmiş vakalarda postop. aş lama yap labilir. Çocuklar 18 yaş na kadar penisilin proflaksisine devam ederler.Eri şkinlerde postop antibiyotik rutin olarak uygulanmamaktd r.. Splenektomi komplikasyonlar - Kanama Sol akciğer alt lob atelektozisi Pankreas yaralanmas , pankreatit Mide yaralanmas