1 - Göz Hastalıkları Darkiyoloji ve Göz Kapağı Hastalıkları DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 1 DAKRİYOLOJİ VE GÖZ KAPAĞI HASTALIKLARI Doç. Dr. Cem Evereklioğlu Göz Hastalıkları AD Öğretim Üyesi GİRİŞ Normal şartlar altında salınan gözyaşı sıvısı elimine edilen sıvı miktarına eşittir. Böylece ne kuru göz nede sulu göz oluşmaz. Sulu göz ya fazla gözyaşı salınımına ya da lakrimal direnaj sisteminden azalmış eliminasyonu sunucu gelişir. Hipersekresyon santral ya da lokal nöropsişik yolların stimülasyonu sonucu oluşur. Tablo 1: SULANMA EDENLERİ LAKRİMASYON (Hipersekresyon) EPİFORA (Azalmış gözyaşı eliminasyonu) Anatomik faktörler Fizyolojik Disfonksiyon Korneal yabancı cisimler Striktürler Orbiküler kas zayıflığı Kuru spotlu korneal irritasyon Obstrüksiyonlar Punktum / kapak malpozisyonları Oküler yüzey enflamasyonu Yabancı cisimler (Ör, taş) Nazal obstrüksiyon Refraktif kusurlar Tümörler Tiroid disfonksiyonu Nazal irritasyon ve enflamasyon ANATOMİ VE FİZYOLOJİ Gözyaşı, lakrimal bez tarafından 24 saatte 10ml kadar üretilmektedir. Kırpma ile palpebral aralık lateralden mediale doğru kapanır ve gözyaşı iç kantüse doğru sıvazlanır. Normal koşullarda çoğu buharlaşır ve çok azı nazolakrimal kanal yolu ile elimine edilir. Lakrimal pompalama, yer çekimi ve bir miktar da respirasyonla burun içerisi basınç değişiklileri mekanizması ile gözyaşı alt meatusa boşalır. Direnaj sistemindeki valvler bu akımın tek yönlü olmasını sağlarlar. EPİFORANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Klinik Hikaye: Burun kenarında ağrı dakriyosistiti işaret ederken göz içerisindeki ağrı yabancı cismi, keratiti, tekrarlayan korneal erozyonu, iritis ya da glokomu işaret edebilir. Kaşıntı, lakrimal bir problemden ziyade alerjik bir rahatsızlığı gösterir. Sulanmaya yabancı cisim hissi ve yanma eşlik ediyorsa keratitis sikka ya da distroid göz hastalığı gibi gözyaşı film tabakası problemleri akla gelmelidir. Adrenalin ve pilokarpin gibi medikasyonlar lakrimal obstrüksiyonla aynı şikayetlere neden olabilirler. Kemoterapi ve radyoterapi de kanalikül obstüksiyonu ile aynı şikayetlere yol açabilirler Fizik Muayene: Kapaklar: Kapaklar göz küresinden 8mm den daha fazla çekilebiliyorsa, geri şaplamasında azalma ya da belirgin bir ektropiyon varsa zayıflamış orbiküler kas tonusu ile birlikte lakrimal pompa disfonksiyonu söz konusudur. Blefarit gözyaşının sekonder fazla salınımına neden olabilir. Lakrimal Pasajlar: Fasial asimetri nazolakrimal kanalların konjenital ya da travmatik blokajına işaret edebilir. İç kantüste bir kitle (mukus, tümör) varlığı palpe edilmelidir. Propitoz, diplopi ve pitoz lakrimal lezyonun orbitayı etkilediğine ya da tam tersine işaret eder. Burun: Burun ve sinüs hastalıkları (enfeksiyon, enflamasyon, tümör) epifora nedeni olabilir. Anosmi (koku alma kaybı), epistaksis, burun çatısında duyu kaybı ve nazal obstrüksiyon ana semptomlar olabilir. Klinik Tanı Yöntemleri: Salınım: Schirmer Testi: Anestetik damlatılmamış bir gözde 40 yaş altında şerit kağıtta 15 mm, 40 yaş üstünde en az 10 mm ıslanma beklenir. Anestetik damlatılması ile bazal sekresyon ölçülür ve 40 yaş altı 10mm, 40 yaş üstü 5 mm ıslanma beklenir. Boşaltım: Lakrimal lavaj: Lakrimal irrigasyon kanülü punktumdan geçirilir. Eğer medialde sert DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 2 bir stop olursa tıkanıklık kese ya da nazolakrimal kanal içerisindedir. Yumuşak bir stop olursa ve özellikle mediale itme ile birlikte iç kantüste içe doğru bir hareket olursa tıkanıklık ortak kanaliküldedir. Saf temiz sıvı veya SF ile nazikçe irrigasyon yapılır. Eğer sıvı buruna karşı punktumdan reflüks olmadan geçiyorsa total olarak açık demektir. Buruna dirençle geçiyor ve karşı punktumdan geliyor ise sistem anatomik olarak patent ancak fizyolojik olarak stenotiktir (Parsiyel tıkanıklık). Buruna geçmiyor ve punktumlardan geri geliyorsa komplet nazolakrimal kanal tıkanıklığından söz edilir. "Jones" flöresein boya testi: Nazolakrimal direnaj sisteminin tam olarak patent olup olmadığını, ve eğer parsiyel olarak tıkanıklık var ise problemin üst sistemde mi (kapaklar, punktum, kanaliküller, ortak kanalikül) ya da alt sistemde mi (kese, kanal, burun) olduğunu ayırmada kullanılır. Konjonktival cul-de-sac'a 1 damla flöresein damlatılır. 5 dk sonra burun muayene edilerek boyanmanın spontane olarak geçip geçmediği kontrol edilir. Geçmişse yollar fonksiyonel olarak açıktır. Hastaya sümkürmesi söylenir ve boya gözlenir. Geçmemişse testin ikinci aşamasında lavaj yapılır. Boya gözlenmezse boya keseye geçmemiş demektir ve problem kanaliküler düzeydedir. Flöresein gözlenirse başlangıçta keseye boya geçmiştir ve üst sistem normaldir. Bu kez problem alt sistemdedir (kese, duktus). Görüntüleme Yöntemleri: Dakriyosistografi (DSG): Anatomik bir testtir. Obstrüksiyon ya da stenozun tam yerini saptamada yararlıdır. Basıları da gösterebilir. Visköz yağ ile (geleneksel makro DSG) ya da kateter yolu ile suda çözünen kontrast madde verilmesi ile (dijital substraksiyon DSG) yapılabilir. Bu test fizyolojik fonksiyonu muayene etmez. Kompüterize Tomografi (KT): Aksiyel ve koronal olarak yüksek rezolüsyonlu KT ile nazolakrimal kanal komşuluğundaki oluşum ve patolojileri gösterebilir. Kanaliküllere kontrast verilmesi ile lakrimal direnaj sistemi de simültane olarak gösterilebilir (KT-DSG). Ultrason: Genişlemiş lakrimal kese (solit lezyon ya da mukosel) gibi anatomik anormallikleri gösterebilir. Ortak kanalikül tıkanıklıkları ve kesenin görülemediği durumlarda da yararlı olabilir. Nüklear Lakrimal Görüntüleme: Lakrimal fonksiyonu irdeleyen yardımcı bir fizyolojik testtir.1 damla Tc-99m damlatılır ve gama kamera ile geçiş gözlenir. Stenozun ne boyutta olduğu gözlenir. LAKRİMAL KESE VE DUKTUS TIKANIKLIKLARI Konjenital Tıkanıklıklar: Normalde spontane olarak doğumda açılan membranın perfore olamaması nedeni ile gelişir. Bazen adult döneme kadar ilerler. 1 yaşa kadar düzelmezse probing yapılmalıdır. 5-6 yaş sonrası probing faydasız kalır ve dakriyosistorinostomi (DSR) uygulanır. Kazanılmış Tıkanıklıklar: Kese ve duktusun kazanılmış tıkanıklıkları nonspesifik (idiyopatik) ve spesifik olarak iki grupta incelenir. Nonspesifik kazanılmış tıkanıklıklar: Erken fazda vasküler konjesyon, lenfositik infiltrasyon ve ödem gelişir. Kadınlarda ve düşük sosyoekonomik gelir düzeyli kişilerde sık gözlenir. Alt meatusu etkileyen enflamatuar olaylarda aynı sonucu doğurur. Spesifik kazanılmış tıkanıklıklar: Sarkoidoz ve Wegener granülomatozu gibi spesifik enflamatuar olaylar sonucu gelişen tıkanıklıklardır. Sarkoidoz, DSR öncesi sistemik steroidle tedavi edilir. Wegener ise dakriyosistektomi ya da DSR ile tedavi edilir. Ek kazanılmış kese tıkanıklığı nedenleri arasında enfeksiyonlar, travma, cerrahi hasar, yabancı cisimler (kirpik), primer neoplazmalar ya da sinüs kökenli tümörlerin metastazı yer alır. Dakriyosistit: Akut, subakut ve kronik olarak sınıflandırılabilir. Kesede lokalize olabilir, yayılabilir ve perisistit gelişebilir ya da orbital selülite ilerleyebilir. Kesede lokalize ise iç kantüste ağrılı kitle ele gelir ve tıkanıklık kese ile duktus birleşim yerindedir. Enfeksiyon geliştiğinde kese dışa itilir ve ortak kanaliküle bası yaparak söndürülemeyen bir kitle halini alır. En sık olarak Staphilococcus Aureus yer alır. Kesede kronik bir enflamasyon ile kronik dakriosistit gelişir. Bazen kesede taş oluşabilir ve akut ataklar gelişir (akut dakriyosistit retansiyon sendromu). Dakriosistite perisistit eşlik etmesi, enfeksiyonun mukozayı aşarak civar dokulara ulaşmasını ifade eder. Orbital septumu geçerek orbital selülite yol açabilir (Propitoz, afferent pupiller defekt, göz hareket bozuklukları, optik nöropati, ve körlük gelişebilir). DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 3 Tedavi: Konjenital nazolakrimal tıkanıklık:Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklıklarının %90'ı 1 yıl içerisinde kendiliğinden açılır. Bu yüzden probing bu yaşa kadar ertelenmelidir. Başarı oranı %90'dır. Flöreseinli test ile geçiş intraoperatif olarak doğrulanır. Yetersiz kalınırsa yeni bir probing için 3 ay beklenmelidir. Yine yetersiz kalınırsa silastik tüpler takılır ve 3-6 ay yerinde bırakılır. Buda yetmez ve sulanma devam ederse daha sonraki yıllarda DSR uygulanabilir. Kazanılmış nazolakrimal tıkanıklık: Belirgin dakriyosistit varsa öncelikle bu tedavi edilir. Antihistaminkler (lokal ya da sistemik) lakrimal sekresyonu azaltabilir. Nafazolinli nazal spreyler nazal mukozayı büzüştürerek kısa süreli (5 gün) kullanılabilir. Antibiyotik seçimi staph. aureus'a yönelik olmalıdır. Eğer gerilemiyor ve perforasyona gidiyorsa DSR yapılabilir. Lezyon üzerine lidokain enjeksiyonu sonrası kese üzerine direkt olarak insizyonla içerik kürete edilir. Kültür için 22 no'lu enjektör ile transkütanöz aspirasyon yapılabilir. Enfeksiyon çözülmesi sonrası ve DSR öncesi probing ve irrigasyon denenebilir. Silikon tüp takılabilir ancak başarı şansı her ikisininde de düşüktür. Balon dilatasyonu çalışmaları mevcuttur. DSR: Toti'nin tanımladığı prosedür %90-95 başarı hızına sahiptir. Preoperatif olarak nafazolin ile 2, 1 ve yarım saat önce premedikasyon yapılmalıdır. Kese ile burun mukozası arasında epitel ile döşeli yeni bir yol açılır. Postop antibiyotik preop enfeksiyon olmasa da düşünülmelidir. Kesi yerinde skar gelişimi olmuşsa lezyon içerisine triamsinolon enjeksiyonu uygulanabilir. Postop dekonjestan ve kortikosteroid nazal spreyler yararlı olabilir. Alternatif olarak endonazal DSR uygulanabilir. LAKRİMAL KESE TÜMÖRLERİ Primer kese tümörleri iç kantüste kitle olarak karşımıza çıkarlar. Sulanma olabilir ya da olmayabilir. Sıklıkla epitel kaynaklı olduklarından lavaj açıktır. Geç dönemde lümen tutulur. Benign, malign, epitelial veya nonepitelial olabilirler. DSG ve KT faydalıdır. Preoperatif biyopsi ile doğrulanarak dakriyosistektomi uygulanır. KANALİKÜL HASTALIKLARI Kanaliküler obstrüksiyon, enflamatuar, travmatik, idiyopatik ya da süpüratif olabilir. Nonsüpüratif Kanaliküler Tıkanıklık: Klamdiyal (trahom), virüsler (herpes), ya da bakterial kaynaklı olabilir. Stevens-Johnson sendromu gibi skatrizan hastalıklarda kanaliküler tıkanıklık yapabilirler. Epinefrin ve ekotiofat iodid gibi glokom ilaçları ve idoxiuridin gibi antiviral ajanlarla 5-fluorourasil de kanaliküler tıkanıklığa neden olabilirler. Radyasyon, termal yanıklar ve alkali yanıklar, tümörler ve papilloma diğer nedenler arasındadır. Yine de çoğu neden idiyopatiktir. Süpüratif Kanaliküler Tıkanıklık: Enfeksiyonlar, debris, mukus ve taş oluşumu tıkanıklık yapabilirler ve en sık neden Actinomyces tir. Tedavi: Ortak kanalikülüsün distal tıkanılıklarında DSR ile birlikte punktoplasti, proksimal tıkanıklıkta ise kanalikülo-DSR uygulanır. Her iki kanalikül tıkanıklığında ise konjonktivo-DSR uygulanır. PUNKTAL STENOZ Konjenital ya da kazanılmış olabilir. Konjenital vakalarda punktal papillayı örten bir membran olabilir ve kalan kısım normaldir. Bu yüzden 25 no'lu bir iğne ile membranı perfore etmek yeterli olabilir. Punktum papillası yoksa kalan kısımda muhtemelen gelişmemiştir ve böyle hastalara Jones tüpü yerleştirilebilir. Kazanılmış tıkanıklıklarda ortak kanalikülü tıkayan nedenler etken olabilirler. Yine de çoğu vaka kapak eversiyonu sonucu gelişir (Kapak gevşekliği ya da sikatrizasyonu). Göz yaşındaki lizozim cildi daha da tahriş eder ve olayı agreve eder. Tedavi: Punktum dilatörü ile dilatasyon yapılır. Yetersiz kalınırsa arka duvar punktektomi prosedürü uygulanır. Puktal eversiyon için punktum dilatasyonu ile birlikte yukarıya doğru masaj ile apozisyon sağlanabilir. Başarısız olursa retropunktal koter ya da baklava dilimi şeklinde konjonktiva-tarsus bloğu çıkarılır. Laksite varsa lateral kapak sıkılaştırma prosedürleri uygundur. DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 4 BEHÇET HASTALIĞI Doç. Dr. Cem Evereklioğlu Göz Hastalıkları AD Öğretim Üyesi GİRİŞ İlk olarak 1937 yılında tanımlandığı günden bu yana özellikle yunan kökenli hekimlerin gayretleri ile bazı isim değiştirme 1 ve alternatif isim önerilerine 2,3 rağmen tüm dünyada yaygın olarak Behçet hastalığı 4–8 veya Behçet sendromu olarak bilinen bu idiopathic ve immun hastalık, özellikle ülkemizde çoğu üveit olgularının etiyolojisinde yer alan, değişik morbidite ve mortalitelere sahip olan ciddi bir hastalık olarak kabul edilmeli ve uluslararası tanı kriterlerinin iyi uygulanması gerekir. 9 Behçet hastalarında şayet göz tutulumu gerçekleşmişse bu hastaların tanımlamasının artık oküler Behçet hastalığı (OBH) şeklinde yapılması, bu olguların hekimler tarafından daha ciddi ve yakından takip ve tedavi edilmesi açısından önem arz etmektedir. Bu olgularda önceden kestirilemez agresif bir oküler reaksiyon gelişir. Klinik olarak epizotik ve tekrarlayan ön üveit, vitreit, retinit, oklüziv panuveitik vaskülit ve kistoid maküler ödem gözlenebilir ve bu atakları inaktif dönemler takip eder. Bazı ön üveitler hipopiyon ile prezante olabilirse de ön kamarada seviye veren enflamatuar birikimi ifade eden Behçet hipopiyonun psödohipopiyon nedenlerinden ayırıcı tanılarının yapılması önemlidir. 10 Behçet hastalığının etiyopatogenezinde bu güne kadar birçok molekül 11–17 öne sürülmüş olsa da tanıda kesin olarak kullanılan bir laboratuar profil henüz bulunmamaktadır. OBH, gözün değişik bölümlerinde farklı tipte etkiler 18 gösterebilir ve vücutta hemen hemen tüm organ veya dokuları tutabilir. 19 Behçet tanısı alan bir hastada tüm klasik bulgular mevcutsa, kişisel olarak yazar bu hastalığı “okülo–artikülo–oromükokütanöz sendromlu bir olgu” olarak adlandırmaktadır. Bu derlemenin amacı Behçet hastalığında göz tutulumu ve bunun tedavisindeki geleneksel 20 ve özellikle biyolojik ajanlar 21 zemininde tartışılmakta olan en son 22,23 ve modern tedavi yaklaşımlarını değerlendirmektir. OBH Genel Özellikleri Behçet hastalığı sürecinde en sık tutulan organ (%90’a kadar ulaşabilen sıklıkta) göz olup, yaklaşık olarak %20 olguda da ilk bulgu olarak karşımıza çıkar. 22,24 OBH, akut ve relapslarla seyreden üveitlerin bir prototipi olup, yine de kronik ve sessiz seyreden olgular ile de karşılaşılabilir. 22 Hastalık başlangıçta genellikle unilateral ve ön segment alevlenmeleri ile karakterizedir. Bu durumda eksudasyon sonucu aköz protein, ön kamarada hücreler, enflamatuar lens debrisi, hipopiyon veya katarakt gelişimi nedeni ile değişik düzeylerde görme azlığı gelişir. Ancak, takip eden ataklarda bilateral tutulum ile birlikte enflamasyon arka segmenti de tutar ve vitreoretinal semptom ve bulguları olaya iştirak eder. 23 Arka segmentin bu şekildeki tutulumları arasında vitreit, retinit, vaskülit, retinal eksudasyon, maküler ödem, hemoraji veya retinokoroidit yer alabilir. Kronik, tekrarlayıcı ve inatçı ataklar sonucu kümülatif ve ön kamara tutulumu ile karşılaştırıldığında oldukça ciddi ve kalıcı bir görme kaybı gelişir. 24 Gözün diğer tutulumları ile karşılaştırıldığında en agresif ve tedaviye dirençli tutulumlar retinal vaskülit ve kistoid maküla ödemidir. Bu nedenle OBH sınıflandırılmasında ön ve arka segment tutulumlarının ayırt edilmesi tedavi yaklaşımları açısından önemlidir. Ön üveit daha sık kadınlarda, panüveit ise daha sık erkeklerde gözlenir. Kronik süreçte pupil marjini ve iris arka yüzeyi gözdeki kristalin lensin ön yüzüne yapışabilir (arka sineşi) ve buda düzensiz ve distorsiyona uğramış pupil görünümüne neden olur. Terminal dönemde ise optik disk atrofisi veya dirençli üveitik glokom sonucu tam bir körlük gelişebilir. Ön Segment Tutulumu: Akut üveit atağına sahip bir Behçet olgusunda şikâyetler arasında yüzen cisimler görülmesi, bulanık ve az görme, göz ve civarında ağrı, fotofobi (ışığa karşı hassasiyet) ve lakrimasyon (gözde aşırı salgı tarzında sulanma) yer alır. Akut üveit tipik olarak 2–3 hafta kadar sürer ve göz bulguları arasında miyozis (göz bebeğinin iyice küçülmesi) ve kornea etrafında menekşe tonunda koyu kırmızı bir hiperemi (siliyer enjeksiyon) gözlenir. Oftalmolojik muayenede biymikroskopta ön kamarada akut enflamasyonun bulgusu olan bol sayıda yüzen lökositler gözlenir. Ön kamaraya geçen protein nedeni ile oluşan eksudasyon, iris ayrıntılarını bulanıklaştırır. Akut dönemin tedavisi sonucu lökositler kaybolsa da ön DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 5 kamaradan protein tamamen kaybolmaz. Ancak bu durum tedavi gerektirmez. Bu nedenle, aktif OBH belirteci ön kamarada lökosit mevcudiyetidir. 22,24 Ön kamaradaki enflamatuar hücreler kornea endoteli alt kısmı üzerinde birikerek “korneal keratik presipitat” adı verilen bulgu gözlenir. Bu hücresel infiltrasyon, lens gerisinde ön vitreusta da oluşabilir. İritiste ön kamaradaki hücre miktarı, vitreusta bulunandan çok daha fazladır. Öte yandan “ara” üveitlerde ise bu hücresel birikim vitreusun ön kısmına yoğundur. Vitreit veya arka üveitlerde ise hücreler özellikle vitreus kavitesinde yoğunlaşan ve arkaya doğru artan bir dağılım gösterir. 24 Vitreustaki hücrelerin dolaşıma girme eğilimleri vitreus jelinin viskozitesinden dolayı ön kamarada yer alanlara nazaran daha kısıtlıdır. Tekrarlayan ve uzun süren şiddetli enflamasyonun eşlik ettiği olgularda tüm pupil kenarı 360 derece halka şeklinde arkadaki lense yapışarak siklitik membran geliştirebilir. Bu duruma “seklüzyo pupil” adı verilir. Aköz hümor akımını engelleyen bu durum pupil bloklu sekonder açı kapanması glokomuna sebep olur ve periferik ön sineşi ile iris atrofisi gelişir. Akut ön üveitli bir OBH olgusunda, dik pozisyonda duran bir hastada masif lökositik cevap nedeniyle gözün ön kamarası alt kısmında seviye veren bir birikim oluşur. Gözün ön kamarasındaki bu pus birikimine “hipopiyon” adı verilir (Tablo 1). Bu hücresel birikimde doku debrisleri, enflamatuar ürünler ve bol miktarda ön kamarada toplanan polimorfnükleer lökositler yer alır. Şayet bu birikim hekim tarafından çıplak gözle dışarıdan rahatça gözlenebiliyorsa buna “makrohipopiyon” adı verilir (Resim 1a). 22 Şayet hipopiyon çıplak gözle rahatça gözlenemiyor ve biyomikroskopik muayenede fark ediliyorsa bu durumda “mikrohipopiyon” adını alır (Resim 1b). Goniyoskopik açı muayenesi ile ancak görülebilen gizlenmiş hipopiyona ise “açı hipopiyonu” adı verilir. OBH olan bir olgudaki hipopiyon tipik olarak hareketli olup, baş hareketleri, postür değişiklikleri ve yer çekiminden etkilenir. Başın eğildiği tarafa doğru birkaç dakika içerisinde yavaş yavaş yer değiştiren bu özellikteki “mobil hipopiyon”, OBH için karakteristiktir. OBH olgularının yaklaşık %6’sında hipopiyon başlangıç bulgusu olarak gözükmektedir. Hipopiyon gelişimi katarakt cerrahisi gibi çeşitli lokal travmalarla provoke olabilir. Kadınlarda OBH seyrinin daha az şiddetli olmasına rağmen erkeklere kıyasla hipopiyonun meydana gelme sıklığı daha fazladır. Kortikosteroid kullanımından dolayı bu bulgunun görülme sıklığı 1/10 ile 1/3 arasında değişmektedir. 22–26 Kırmızı göz görünümüne hipopiyon da eşlik ediyorsa buna “sıcak hipopiyon” adı verilir. Ancak Behçet hastalığına has diğer bir özellik, gözde akut bir enflamasyon olmasına rağmen kırmızı göz beklenirken, tam tersine “beyaz bir göz” ile karşılaşabileceğimizin bilinmesidir. Bu tabloya biz “soğuk hipopiyon” adını vermekteyiz. Şaşırtıcı bir biçimde ön kamara reaksiyonu ile siliyer enjeksiyon arasında bir korelasyon olmaması, aynı şekilde ön segment tutulumu ile retinal tutulum arasında da korale bir ilişki olmayabileceğine işaret edebilir. Ancak, her iki durumda da ataklar arasındaki remisyon dönemlerinde enflamasyon gerçek anlamda hiçbir zaman tamamen kaybolmaz. Arka Segment Tutulumu: Retinada oluşan (peri)vaskülitik ataklar ve kronik kistoid maküla ödemi, OBH’nın en çok korkulan ve tedaviye dirençli bulgularıdır. Perivaskülit, arter (periarterit) veya daha sıklıkta ven (periflebit) kaynaklı olabilir. Yamalı tutulum ve tüysü–beyaz renkli bulanık görünümü ile karakterize olan aktif perivaskülit, maküler iskeminin eşlik ettiği ya da etmediği vasküler trombotik oklüzyon ile sonuçlanır. 24 Retinit, OBH olgularında gözlenen başka bir sık bulgudur. Sarı–beyaz renkte tek veya retinada dağınık tarzda multifokal infiltratlar şeklinde gözlenir. Ancak bu lezyonlar sıklıkla geçicidir ve skar bırakmadan iyileşirler. Hastalığın aktif döneminde yaygın vasküler kaçak nedeni ile retina ve optik disk ödemi ile venöz dolgunluk izlenebilir. Vitreit, vitreusun hücresel infiltrasyonu ile daha az miktarda ön kamarada hücre varlığının eşlik ettiği ancak retinada fokal lezyonların izlenmediği bir klinik tablodur. OBH ve arka segment tutulumu olan bir olguda hastalar sıklıkla görme keskinliklerinde ağrısız bir azalmadan ve yine yüzen cisimler gördüklerinden bahsederler. Hastalar buna ek olarak görme alanlarında beneklenme ve bozlaşan bölgelerden söz ederler. Bu şikâyetler remisyon dönemlerinde sıklıkla düzelme eğilimi gösterir. Bazen vitreustaki hücreler tek bulgu olabileceği gibi koriyoretinal infiltratlar, intraretinal hemoraji, derin yerleşimli masif retinal eksudalar ve infarktlar da gözlenebilir. Arka segmentte meydana gelen tekrarlayıcı enflamatuar atakların gerek ciddiyeti ve gerekse sayısı kalıcı oküler yapısal değişikliklere ve sonuçta ciddi görme kayıplarına neden olurlar. Göz dışı sistemik kriterleri sağlayarak non–oküler Behçet tanısı alan bir hastada şayet ileride bir göz tutulumu gelişecekse, bu sıklıkla sistemik Behçet tanısından sonraki ilk 5 yıl içerisinde olmaktadır. Bu bilginin hastalara özellikle Behçet takibi ile ilgilenen dermatolog ve romatologlar tarafından verilmesi oldukça önem arz eder. Zira, 5 yıldır kesin Behçet tanısı olan DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 6 bir hasta ile ilgilenen bir hekimin, hastasına büyük bir ihtimalle bundan sonra artık göz tutulumu olmayacağı bilgisini vermesi, hastanın zaten mevcut olan genel stresini azaltmak yönünden oldukça önemlidir. Şayet göz tutulumu bir şekilde gerçekleşti ise, olguların büyük bir kısmında görme kayıpları özellikle hastalığın ilk 3 ile 10 yıllık takiplerinde gelişmektedir. OBH Göz Komplikasyonları (Tablo 2; Resim 4–6): Katarakt, özellikle ön segment tutulumu olan olgularda gelişmektedir. Tekrarlayan üveit ataklarının yanı sıra tedavide kullanılan topikal ve sistemik kortikosteroidlerde bu süreçte yer alırlar. Tipik olarak arka subkapsüler katarakt gözlenir. Tekrarlayan ataklar sonucu özellikle erkeklerde daha sık olmakla birlikte karşımıza sekonder glokom, kistoid maküler ödem, maküla dejenerasyonu veya deliği gelişebilir. 24 Tekrarlayan periflebitler sonucu damar oklüzyonu, damar kılıflanması, iris deformitesi ve atrofisi, epiretinal membran formasyonu, retinal iskemi ve papilit gelişebilir. OBH terminal döneminde ise tekrarlayan bu ataklar sonucu total optik sinir ve retina atrofisi ve skarlaşması, damarlarda incelme, kılıflanma ve sklerozan değişiklikler sonucu tam bir körlük gelişir. Bu süreçte retina dekolmanı gelişebilir ve zamanla göz küçülerek fitizis bulbi adı verilen bir şekle döner. Fundus Flöresein Anjiyografi: Gözün arka segment tutulumlarda son derece yararlı olan bu tetkik ile dilate olmuş retinal damarlardan boya sızıntısı olması sonucu perivasküler boyanma gözlenir. Akut ataklar esnasında direkt oftalmoskopi ile gözlenmesi zor olan retina damar tıkanmaları bu yöntemle gösterilebilir. İlave olarak erken dönem optik sinir başı boya kaçağı, ödemi veya optik disk neovaskülarizasyonu gözlenebilir. Kistoid maküla ödemi, maküla iskemisi de tanımlanabilir. Maküla hiperflöresansı veya perivasküler boyanma akut dönemde oldukça faydalı olabilir. Koroidal lezyonu olan bazı olgularda indosiyanin yeşili anjiyografisi kullanılabilir. 20,22–24 OBH TEDAVİSİ (Tablo 3) OBH için en iyi monoterapi veya polifarmasinin ne olduğu henüz iyi bilinmemektedir. Yaklaşık 2–3 dekat önce OBH olan olguların dörtte üçü tutulumdan sonraki ilk 5 yıl içerisinde ciddi ve kalıcı görme kaybı ile sonuçlanmaktaydı. 22,23 Behçet hastalığı tedavisinde topikal ve sistemik steroidlerin kullanımı ile erken dönemde ve kısa sürede enflamasyon kontrol altına alınıp göz sakinleşir. Arka segment tutulumu ile karşılaştırıldığında ön üveit tedavisi nispeten daha kolaydır. Gözdeki akut ön üveitin etkili bir supresyonu için topikal steroidler yeterli bir süre için kullanılmalıdır. Genel bir kural olarak başta sık damlatma (hipopiyonda yarım saatte bir) tarzında ve alınan cevaba göre daha seyrek bir ilaç uygulaması tercih edilmelidir. Topikal kortikosteroid damlaları, yaklaşık 6–8 haftalık bir uygulamayı takiben gözün ön kamarasındaki hücreler kaybolunca kesilebilir. Bu tedaviye simültane olarak fotofobi, lakrimasyon ve göz içi yapışıklıkları önlemek amacı ile günde 2–3 kez kısa etkili midriyatik ve sikloplejik topikal ajanlar eklenmelidir. Steroidlerin çok uzun süreli kullanımları sonucu steroide bağlı yan etkiler gelişebilir ve tekrarlayan ataklar sonrası steroid dozunun artma ihtiyacı nedeni ile ilaca karşı bir tolerans gelişebilir. Bu nedenle, Behçet hastalığının kronik doğası ve tekrarlayan ataklarla seyretmesi sebebi ile hastalığı kontrol edebilen en düşük kortikosteroid dozu ve yan etkilerin en az görülmesini sağlayan idame doz ayarlaması hedeflenmeldir. Şayet sık aralıklı kortikosteroid kullanımı hasta için kontrendike ise, bu olgularda steroid etkisini artırmak ve sıklığını azaltabilmek üzere tedaviye ilave olarak indometazin, diklofenak ve flurbiprofen gibi topikal non–steroidal anti–inflamatuar ilaç eklenmesi düşünülebilir. Doz azaltılması esnasında gözde tekrar alevlenme gelişebileceği göz önünde bulundurularak tüm olgular yakın takipte olmalı ve doz yavaş yavaş azaltılmalıdır. Topikal tedaviye yanıt vermeyen veya sık atak geçiren ciddi ön üveit olgularında göze uygulanacak olan triamsinolon asetonid ve metilprednizolon asetat gibi lokal depo steroid enjeksiyonları ile göz enflamasyonu uzun süreli olarak baskılanabilir. 20 Topikal ve lokal steroidler yetersiz kalırsa, kısa süreli oral kortikosteroid (prednizolon, 1–2 mg/kg/gün) eklenebilir. Ciddi ön üveit tedavisinde metotreksat ve kolşisin faydalı olabilir. 20,22,23 Akut ve ciddi arka segment üveitinde ilk günlerde kullanılacak olan sistemik kortikosteroid oldukça faydalı olmakla beraber haftalar içerisinde oral steroid hızla azaltılarak kesilmelidir. Zira, kalıcı ve uzun süreli remisyon ancak non–steroidal immünosupresif medikasyonla başarılabilir. Genel olarak başlangıçta tek bir ilaçla uygulanacak olan monoterapi, en az 6–12 ay süreyle uygulanmalıdır. Bu amaçla metotreksat, azatioprin (AZA), siklosporin–A (SSA), klorambusil veya siklofosfamid kullanılabilir. Şayet monoterapiye cevap alınamaz ise ya doz artırılır veya mevcut ilaç bir diğeri ile değiştirilebilir. Kistoid maküla ödemi ve/veya retinal DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 7 vaskülit gibi ciddi göz tutulumu olan olgularda yukarıda adı geçen iki ilacın kombine edilmesi (genel olarak bir antimetabolit ile bir T–hücre inhibitörü) tercih edilmelidir. Remisyonu indükleyen immünosupresif ilacın bu tam dozu remisyon başlangıcından sonra ilave olarak 3–6 ay kadar daha devam edilmelidir. Ancak, sık ataklar geçiren veya ciddi nüks gelişen olgularda 2 yıl veya daha fazla süreli idame tedavisi gerekebileceği akılda tutulmalıdır. Azatioprin, günde 50–150 mg arasında tek veya bölünmüş dozlarda verilebilir. İlaç tek başına ya da diğer immünsupresanlarla birlikte kullanılabilir. OBH şiddetini ve atak sıklığını azaltmada etkisi iyi bilinmektedir. Saadoun ve ark., 27 son bir araştırmada ciddi arka üveiti olan OBH olgularının %93 kadarında AZA ile tam veya kısmi bir cevap elde etmişlerdir. Olguların ortalama oral kortikosteroid dozları azaltılabilmiştir. İmmünosupresan ya da modülatör olarak kullanılan ajanlardan bir diğeri klorambusil olup, OBH olgularının dörtte üçünde güçlü anti–inflamatuar etkinlik sağlar. Klorambusil’in görsel prognoza etkisi steroid kullananlara kıyasla daha iyidir ancak yan etkileri yönünden dikkatli olunmalıdır. Siklofosfamid, etki mekanizması bakımından klorambusile benzer ancak, daha hızlı etki etmesine karşın daha toksik bir ajandır. 24 OBH için günümüzde kullanılan en önemli geleneksel ilaç, T lenfosit inhibisyonu yoluyla etki eden SSA’dır. 28 Başlangıç dozu 10 mg/kg/gün olup aylar içerisinde 2.5–5 mg/kg/gün gibi daha düşük seviyelere inilebilir. Kortikosteroid ile birlikte kullanıldığında her iki ilacın kullanılan dozu azalır, etki artar ve düşük yan etki profili elde edilir. Olguların %75’inde görülebilen nefrotoksite bu ilacın en önemli yan etkisidir. Yukarıda adı geçen tüm bu geleneksel tedavi seçeneklerinin işe yaramadığı durumlarda, OBH tedavisinde güncel ve modern tedavi adı altında yer alan seçenekler kullanılmalıdır. Ciddi OBH Olgularında Güncel Tedavi Yaklaşımları Behçet hastalığı etiyopatogenezinde moleküler bazlı son gelişmeler, biyolojik ajanlar adı altında yer alan ve daha spesifik bir immun hedefleme yapan yeni jenerasyon tedavi yaklaşımlarının gelişmesini sağlamıştır. Ancak, geleneksel immünosupresif tedavilere dirençli ve ciddi göz tutulumu olan olgularda seçebileceğimiz bu tipteki yeni ajanlar hakkında henüz çok uzun süreli deneyimlerimiz mevcut değildir. TNF’nin son zamanlarda özellikle OBH etiyopatogenezinde rol aldığı 13 gösterildiğinden bu güne kadar, TNF üzerinden etki eden yeni ajanların ilk kullanımı ve sonuçları cesaret verici olmuştur. 21 Gerçektende, örneğin özellikle tedaviye dirençli ciddi üveoretiniti olan OBH olgularında etkili olduğu bilinen infliksimab için hem erişkin hem de pediatrik olgularda kısa ve uzun dönem kullanımların oldukça etkili olduğuna dair raporlar yüz güldürücüdür. 20–24 Yılda iki veya daha fazla nüks geçiren ve aktif arka veya panüveiti olan olgular ile kronik kistoid maküla ödemi olan vakalar biyolojik ajanlardan özellikle fayda sağlarlar ve oküler relaps sayısı azalır. 29,30 Şayet görmeyi tehdit eden bilateral arka üveit mevcut ise, kalıcı retinal lezyonları önlemek için geleneksel immünosupresif tedavi başlanmasının yanı sıra panüveitik vaskülitik atağın etkili supresyonu için tek bir infliksimab infüzyonu (atağın ilk 24 saati içinde) birincil seçim tedavi yaklaşımı tarzında oldukça faydalı olacaktır. Geleneksel immünosupresif tedavilere dirençli pediatrik bir olguda uzun süreli (0., 2., 6. ve 10. haftalarda, takiben her 6–8 haftada bir) tekrarlayan infliksimab infüzyonu uygulamamız, bilateral panüveit relapslarını önlemede oldukça etkili olmuştur. 21 Tüm diğer geleneksel immünosupresif ilaçları kesilen hastamızın görme keskinliği daha ilk infüzyondan hemen sonra bilateral %10 düzeylerinden %90 seviyelerine kadar çıktı ve o zamandan bu güne kadar bu düzeylerde kaldı. Bu süre içerisinde olgumuzdaki üveit tam bir remisyon gösterdi ve takip eden 5 yıllık süreç içerisinde ciddi bir nüks gözlenmedi. Böylesine başarılı ve hızlı bir etki, infliksimab’ın tek başına veya klasik tedaviye ilave olarak verilebileceği yönündeki görüşleri güçlendirmektedir. İlaç infüzyonları arasındaki interval 6 haftadan 8 haftaya çıkarıldığı 4 teşebbüste de olgumuzun göz bulgularında bilateral alevlenme oldu. Bu da bize özellikle yaşı küçük olan veya hastalığının en azgın dönemini geçiren bazı OBH olgularında tam bir remisyon elde etmek için daha kısa intervalli biyolojik ajan infüzyonların uygulanması gerektiğine işaret etmektedir. Bu tezimiz, üveoretinit nükslerinin infliksimab infüzyonlarından 7–8 hafta sonra geliştiğini gösteren retrospektif bir yeni çalışma ile desteklenmiştir. 31 Bugün için literatürde tedaviye dirençli üveoretinit olgularında, kısa ve uzun dönem infliksimab tedavisi sonuçlarını yayımlayan ve çoğu geleneksel tedavilerle karşılaştırmalı olan, hem retrospektif hem de prospektif yapıda geniş ölçekli birçok çalışma mevcuttur. Kortikosteroid, SSA, AZA veya metotreksat alan bir grupla yapılan non–randomize karşılaştırmalı bir çalışmada, toplam 6 doz infliksimab infüzyonunun gözdeki enflamasyonda ciddi azalma, görme keskinliğinde artış ve oküler komplikasyonlarda azalma sağladığı gösterilmiştir. 32 İnfliximab tedavi grubunda relaps sayısı geleneksel tedavi grubuna göre daha DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 8 az ve remisyon periyodu daha uzun olarak bulunmuştur. Geleneksel tedavide oldukça sık kullanılan SSA ile yapılan başka bir karşılaştırmalı çalışmada da infliksimab’ın 6 aylık çalışma periyodu süresince tedaviye dirençli akut üveitik atak sayısını azaltmada oldukça etkili olduğu gösterilmiştir. 33,34 Tüm olgularda görme ya aynı kalmış veya artmıştır. 34 Adán ve ark., 35 tedaviye dirençli arka üveitlerde tam bir remisyon sağlanıncaya kadar uygulanan 12 aylık uzun dönem tekrarlayan infliksimab infüzyonlarının OBH olgularında etkili olduğu ve ilaç kesilmesini takiben olguların yarısında devamlı bir remisyon gözlendiğini bildirmişlerdir. Daha geniş bir seri içeren güncel bir karşılaştırmalı araştırmada SSA, metotreksat, AZA ve siklofosfamid seçenekelerinden en az birini kullanan ve tedaviye yanıt vermeyen OBH olgularında tekrarlayan infliksimab infüzyonlarının (0., 2. ve 6. haftalar ve sonra her 8 haftada bir) olguların %85’inde total remisyon, %10’unda ise kısmi remisyon sağlandığı gösterilmiştir. 36 Prospektif ve karşılaştırmalı bir çalışmada panüveitik atak başlangıcında uygulanan tek doz (5 mg/kg) infliksimab infüzyonunun hem intravenöz yüksek doz metilprednizolon (üç gün boyunca 1g/gün) ve hem de intravitreal triamsinolon asetonid (4 mg) uygulamasından daha hızlı etkili olduğu yanı sıra retinit ve kistoid maküla ödeminin iyileşmesinde daha üstün olduğu da gösterilmiştir. 37 Biyolojik ajanlar bilateral OBH olgularında ilk seçenek olarak uygulanabilirse de görme keskinliği %20’nin altında olan unilateral olgularda da bu uygulama düşünülebilir. Ancak yine de akut atağın biyolojik ajanlar ile ilk supresyonu takiben uzun süreli atak kontrolü için düşük doz steroide ilaveten SSA ve AZA gibi geleneksel immünosupresif ajanlar da kullanılmalıdır. 38 İnfliksimab, optik disk neovaskülarizasyonu olan OBH olgularında da etkili olabilmektedir. 39 Öyküsünde ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon, ürünün oluşumlarından birine alerji olması durumunda infliksimab kontrendikedir. Özetlenecek olursa, kontrol edilemeyen OBH olgularında (1) gözdeki nüksü önlemek (2) uzun süreli remisyon sağlamak ve (3) geleneksel immünosupresif ilaçların dozunu azaltmak veya tamamen kesebilmek için belirli bir sure her 6–8 haftada bir tekrarlanan periyodik infliksimab (3–10 mg/kg) infüzyonları düşünülmelidir. Diğer bir anti–TNF monoklonal antikor olan adalimumab için randomize prospektif bir çalışma olmamakla birlikte, haftada 40 mg subkütan kullanımı Behçet hastalarında etkili bulunmuştur. 40 Ciddi OBH üveiti olan ve infliksimab yerine adalimumab kullanılan tüm olgularda üveit relapsının gözlenmediği ve stabil görme keskinliği elde edildiğine dair 11–24 aylık takip süreli bir çalışma mevcuttur. 41 Benzer şekilde, infliksimab alerjisi olan ve tedaviye dirençli ciddi göz tutulumlu başka bir oluda da adalimumab etkili ve güvenli bir seçenek olarak sunulmuştur. 42 Adalimumab’ın tedaviye dirençli, OBH olgularında etkili olduğu yine klinik bir çalışmada gösterilmiştir. 43 Yaklaşık 11 aylık takip süresince olguların %80’inde görme keskinliği artmış, %91’inde enflamasyon tam olarak kaybolmuş ve uzun süreli remisyon elde edilmiştir. İntravitreal triamsinolon asetonid (İVTA) enjeksiyonları son zamanlarda küçük sayılardaki OBH olgularında popüler bir tedavi yaklaşımı olarak kullanılmıştır. 22,23 Akut kistoid maküla ödemi nedeniyle unilateral ciddi görme azalması olan olgularda oldukça hızlı etkidir. 44 Benzer şekilde, tedaviye direnç gösteren ve panüveit atağı geçiren OBH olgularında İVTA enjeksiyonu yardımcı bir tedavi seçeneği olarak kullanılabilir. 45 Ancak, bu tür bir uygulama ile uzun dönemde göz atağının nüksü yanı sıra tedaviye dirençli göz içi basıncı yükselmeleri ve katarakt gelişimi gözlenebileceği akılda tutulmalıdır. OBH olgularında rekombinant interferon (IFN) ile elde edilen deneyimler oldukça etkileyicidir. Vitreal bulanıklık, retinal vaskülit ve kistoid maküla ödemi olan olgularda %75 ile %90 oranında iyi veya mükemmel bir sonuç elde edildiği bildirilmektedir. 46,47 Ciddi üveiti olan kortikosteroid bağımlı pediatrik OBH olgularında haftada 3 kez subkütan olarak enjekte edilen IFN– ? remisyon sağlamaktadır. 48 Non–randomize prospektif bir güncel çalışmada yazarlar 49 kortikosteroid ve geleneksel immünosupresif tedaviye dirençli OBH olgularında IFN– ? 2a ile, olguların %85’inde üveitik atak sayısının azaldığını bildirmektedirler. Ciddi OBH olan olguların %88’inde IFN– ? ile uzun süreli remisyonu indüklenmekte ve ilaç kesilmesini takiben görme keskinliği değişmemektedir. 50 Uzun süreli IFN– ? kullanımının etkinliğinin araştırıldığı güncel bir çalışmada tedaviye dirençli olguların %95’inde bu ilaç ile üveit remisyonu sağlanarak hastalık kontrol altına alınabilmiştir. 51 Prednizolon ve AZA’ya dirençli OBH olgularında monoklonal bir antikor olan rituximab ile 2 yıllık uzun süreli cevap elde edilmiştir. 52 En son yayımlanan randomize ve kontrollü bir çalışmada da, tedaviye dirençli retinal vasküliti olan OBH olgularında siklofosfamid ve AZA kombinasyonu ile karşılaştırıldığında metotreksat ile kombine rituximab kullanımının etkili olduğu gösterilmiştir. 53 Retisert implantı 54 kontrollü çalışmalarla OBH olgularında denenebilir. Benzer şekilde, bir deksametazon implantı olan Ozurdex, daha iyi yan etkileri olması nedeni ile Retisert ve İVTA DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 9 enjeksiyonuna bir alternatif olarak denenebilir. 55 OBH olgularında en önemli görme kaybı nedeni arasında yer alan kistoid maküla ödemi tedavisi için, bazı yeni non–steroidal immünosupresif nanopartiküllerin göz içi enjeksiyonu, sistemik kullanımdaki yan etkilerin minimize edilmesini sağlayabilir. Zira, son çalışmalarda intravitreal metotreksat 56 ve infliksimab 57 enjeksiyonlarının görmeyi tehdit eden üveitik maküler ödemli olgularda etkili olduğu ve kullanılan immünosupresif ajan dozlarının azaltılmasına fırsat tanıdığı gösterilmiştir. Non–steroidal sitokin inhibitörü olan pimecrolimus, son çıkan randomize ve çift–kör kontrollü bir çalışmada genital Behçet ülserlerinde etkili bulunduğundan, OBH olgularında da etkinliği araştırılabilir. 58 Sonuç: Ciddi göz tutulumu olan OBH olgularında biyolojik ajanlar ve IFN için yukarıda özetlenen sonuçlar cesaret verici olsa da, halen cevaplanması gereken bazı sorular mevcuttur. 22,23 1) Hangi grup ilaç en iyi seçenektir?; 2) Biyolojik ajanların tek başına kullanımının OBH tedavisindeki tam rolü nedir?; 3) Biyolojik ajanlar önceden belirlenen düzenli bir periyot boyunca mı yoksa her atak esnasında mı verilmeli?; 4) Bu ajanların optimal başlangıç dozu, veriliş sıklığı ve süresi ne olmalıdır?; 5) Adalimumab gerçekten infliksimab’a üstün bir seçenek midir?; 6) Ciddi göz tutulumu olan OBH olgularında biyolojik ajanlar geleneksel tedavilerden daha önce verilmesi gereken ilk seçenek ilaçlar mı olmalıdır?; ve son olarak 7) Nüksü önlemek için en iyi strateji ne olmalıdır? DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 10 Kaynakça 1. Evereklioğlu C. Behçet disease or Adamantiades–Behçet disease? An evidence–based historical survey. Med Sci Monit 2010;16:136–42. 2. Evereklioğlu C. Adamantiades–Behçet disease: an enigmatic process with oral manifestations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:393–5. 3. Evereklioğlu C. Regarding neutrophil and lymphocyte responses to oral Streptococcus in Adamantiades–Behçet’s disease. FEMS Immunol Med Microbiol 2006;46:311–4. 4. Evereklioğlu C. Regarding the naming dilemma of Behçet disease in the 21 th century. Oral Dis 2007;13:117–21. 5. Evereklioğlu C. The treatment schedule and historical naming process of Behçet disease. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:427–8. 6. Evereklioğlu C. The migration pattern, patient selection with diagnostic methodological flaw and confusing naming dilemma in Behçet disease. Eur J Echocardiogr 2007;143:328–33. 7. Evereklioğlu C. Inclusion and exclusion criteria, methodological flaw and ethical concepts for the treatment of patients with ocular Behçet disease. Dermatol Online J 2007;13:35. 8. Evereklioğlu C. Author’s response. Surv Ophthalmol 2006;51:174–7. 9. Evereklioğlu C. Diagnostic dilemma between intestinal Behçet disease and inflammatory bowel disease with pyoderma gangrenosum. World J Gastroenterol 2006;12:5748–51. 10. Evereklioğlu C. Shifting crystalline pseudohypopyon secondary to lens absorption with spontaneous openings in the anterior lens capsule. J Cataract Refract Surg 2006;32:1971–3. 11. Evereklioğlu C, Yürekli M, Er H, et al. Increased plasma adrenomedullin levels in patients with Behçet's disease. Dermatology 2000; 201:312–5. 12. Evereklioğlu C, Türköz Y, Er H, et al. Increased nitric oxide production in patients with Behçet's disease: is it a new activity marker? J Am Acad Dermatol 2002; 46:50–4. 13. Evereklioğlu C, Er H, Türköz Y, Çekmen M. Serum levels of TNF– ?, sIL–2R, IL–6, and IL–8 are increased and associated with elevated lipid peroxidation in patients with Behçet's disease. Mediators Inflamm 2002; 11:87–93. 14. Evereklioğlu C, İnalöz HS, Kırtak N, et al. Serum leptin concentration is increased in patients with Behçet's syndrome and is correlated with disease activity. Br J Dermatol 2002; 147:331–6. 15. Evereklioğlu C, Özbek E, Er H, et al. Urinary adrenomedullin levels are increased and correlated with plasma concentrations in patients with Behçet’s syndrome. Int J Urol 2002; 9:296–303. 16. Evereklioğlu C, Özbek E, Çekmen M, et al. Urinary nitric oxide levels are increased and correlated with plasma concentrations in patients with Behçet’s disease: is it a new urinary activity marker? Nephrology 2003; 8:246–53. 17. Evereklioğlu C, Çekmen M, Özkiriş A, et al. The pathophysiological significance of red blood cell nitric oxide concentrations in inflammatory Behçet’s disease. Mediators Inflamm 2003; 12:255–6. 18. Evereklioğlu C, Er H. Increased corneal thickness in active Behçet's disease. Eur J Ophthalmol 2002; 12:24–9. 19. Evereklioğlu C, Çokkeser Y, Doğanay S, et al. Audio–vestibular evaluation in patients with Behçet's syndrome. J Laryngol Otol 2001; 115:704–8. 20. Evereklioğlu C. Managing the symptoms of Behçet’s disease (Review). Expert Opin Pharmacother 2004;5:317–28. 21. Evereklioğlu C, Borlu M. Sustained remission after infliximab in a child with systemic vasculitis refractory to conventional immunosuppressive therapy including interferon– ?. Br J Ophthalmol 2008; 92:1034, Education 1148–9. 22. Evereklioğlu C. Current concepts in the etiology and treatment of Behçet disease (Major review). Surv Ophthalmol 2005; 50:297–350. 23. Evereklioğlu C. Ocular Behçet disease: Current therapeutic approaches (Review). Curr Opin Ophthalmol 2011;6: (In press). 24. Evereklioğlu C. Oküler Behçet hastalığı (Derleme). Türkiye Klinikleri Dahili Tıp Dermatoloji Dergisi 2007; 3:21–5. 25. Ramsay A, Lightman S. Hypopyon uveitis. Surv Ophthalmol 2001; 46:1–18. 26. Tugal–Tutkun I, Önal S, Altan Yaycıoglu R, ve ark. Uveitis in Behçet’s disease: an analysis of 880 patients. Am J Ophthalmol 2004; 138:373–80. 27. Saadoun D, Wechsler B, Terrada C, et al. Azathioprine in severe uveitis of Behçet's disease. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62:1733. 28. Süllü Y, Öge I, Erkan D, ve ark. Cyclosporine–A therapy in severe uveitis of Behçet’s disease. Acta Ophthalmol Scand 1998; 76:96–9. 29. Accorinti M, Pirraglia MP, Paroli MP, et al. Infliximab treatment for ocular and extraocular manifestations of Behçet's disease. Jpn J Ophthalmol 2007; 51:191–6. 30. Al–Rayes H, Al–Swailem R, Al–Balawi M, et al. Safety and efficacy of infliximab therapy in active Behçet's uveitis: an open–label trial. Rheumatol Int 2008; 29:53–7. 31. Yamada Y, Sugita S, Tanaka H, et al. Timing of recurrent uveitis in patients with Behçet's disease receiving infliximab treatment. Br J Ophthalmol 2011; 95:205–8. 32. Tabbara KF, Al–Hemidan AI. Infliximab effects compared to conventional therapy in the management of retinal vasculitis in Behçet disease. Am J Ophthalmol 2008; 146:845–50. 33. Yamada Y, Sugita S, Tanaka H, et al. Comparison of infliximab versus ciclosporin during the initial DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 11 6–month treatment period in Behçet disease. Br J Ophthalmol 2010; 94:284–8. 34. Tanaka H, Sugita S, Yamada Y, et al. [Effects and safety of infliximab administration in refractory uveoretinitis with Behçet's disease]. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 2010; 114:87–95. 35. Adán A, Hernandez V, Ortiz S, et al. Effects of infliximab in the treatment of refractory posterior uveitis of Behçet's disease after withdrawal of infusions. Int Ophthalmol 2010; 30:577–81. 36. Giardina A, Ferrante A, Ciccia F, et al. One year study of efficacy and safety of infliximab in the treatment of patients with ocular and neurological Behçet's disease refractory to standard immunosuppressive drugs. Rheumatol Int 2011; 31:33–7. 37. Markomichelakis N, Delicha E, Masselos S, et al. A single infliximab infusion vs corticosteroids for acute panuveitis attacks in Behçet's disease: a comparative 4–week study. Rheumatology (Oxford) 2011; 50:593–7. 38. Saadoun D, Wechsler B, Terrada C, et al. Azathioprine in severe uveitis of Behçet's disease. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62:1733. 39. Kawaguchi T, Sugita S, Yamada Y, et al. Regression of optic disc neovascularization in patients with Behçet's uveoretinitis after infliximab therapy. J Ocul Pharmacol Ther 2010; 26:627–30. 40. van Laar JA, Missotten T, van Daele PL, et al. Adalimumab: a new modality for Behçet's disease? Ann Rheum Dis 2007; 66:565–6. 41. Mushtaq B, Saeed T, Situnayake RD, Murray PI. Adalimumab for sight–threatening uveitis in Behçet's disease. Eye 2007; 21:824–5. 42. Takase K, Ohno S, Ideguchi H, et al. Successful switching to adalimumab in an infliximab–allergic patient with severe Behçet disease–related uveitis. Rheumatol Int 2011; 31:243–5. 43. Bawazeer A, Raffa LH, Nizamuddin SH. Clinical experience with adalimumab in the treatment of ocular Behçet disease. Ocul Immunol Inflamm 2010; 18:226–32. 44. Atmaca LS, Yalçindağ FN, Ozdemir O. Intravitreal triamcinolone acetonide in the management of cystoid macular edema in Behçet's disease. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007; 245:451–6. 45. Tuncer S, Yilmaz S, Urgancioglu M, Tugal–Tutkun I. Results of intravitreal triamcinolone acetonide (IVTA) injection for the treatment of panuveitis attacks in patients with Behçet disease. J Ocul Pharmacol Ther 2007; 23:395–401. 46. Kotter I, Vonthein R, Zierhut M, et al. Differential efficacy of human recombinant interferon– ?2a on ocular and extraocular manifestations of Behçet disease: results of an open 4–center trial. Semin Arthritis Rheum 2004; 33:311–9. 47. Mackensen F, Max R, Becker MD. Interferon therapy for ocular disease. Curr Opin Ophthalmol 2006; 17:567–73. 48. Guillaume–Czitrom S, Berger C, Pajot C, et al et al. Efficacy and safety of interferon–alpha in the treatment of corticodependent uveitis of paediatric Behçet's disease. Rheumatology (Oxford) 2007; 46:1570–3. 49. Sobaci G, Erdem U, Durukan AH, et al. Safety and effectiveness of interferon alpha–2a in treatment of patients with Behçet's uveitis refractory to conventional treatments. Ophthalmology 2010; 117:1430–5. 50. Deuter CM, Zierhut M, Möhle A, et al. Long–term remission after cessation of interferon– ? treatment in patients with severe uveitis due to Behçet's disease. Arthritis Rheum 2010; 62:2796– 805. 51. Onal S, Kazokoglu H, Koc A, et al. Long–term efficacy and safety of low–dose and dose–escalating interferon alfa–2a therapy in refractory Behçet uveitis. Arch Ophthalmol 2011; 129:288–94. 52. Sadreddini S, Noshad H, Molaeefard M, Noshad R. Treatment of retinal vasculitis in Behçet's disease with rituximab. Mod Rheumatol 2008; 18:306–8. 53. Davatchi F, Shams H, Rezaipoor M, et al. Rituximab in intractable ocular lesions of Behçet's disease; randomized single–blind control study (pilot study). Int J Rheum Dis 2010; 13:246–52. 54. Mohammad DA, Sweet BV, Elner SG. Retisert: is the new advance in treatment of uveitis a good one? Ann Pharmacother 2007; 41:449–54. 55. Taylor SR, Isa H, Joshi L, Lightman S. New developments in corticosteroid therapy for uveitis. Ophthalmologica 2010; 224:46–53. 56. Taylor SR, Habot–Wilner Z, Pacheco P, Lightman SL. Intraocular methotrexate in the treatment of uveitis and uveitic cystoid macular edema. Ophthalmology 2009; 116:797–801. 57. Farvardin M, Afarid M, Mehryar M, Hosseini H. Intravitreal infliximab for the treatment of sight– threatening chronic noninfectious uveitis. Retina 2010; 30:1530–5. 58. Chams–Davatchi C, Bribin B, Shahram F, et al. Pimecrolimus versus placebo in genital aphthous ulcers of Behçet’s disease: a randomized double–blind controlled trial. Int J Rheum Dis 2010; 13:253–8. DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 12 TABLO 1 Oküler Behçet hastalığı hipopiyon üveitinin özellikleri ve görsel prognoz (Evereklioğlu, 2011). 23 Genel Özellikler Predispozisyon Genetik zeminde çevresel faktörlerin etkisi HLA B51 (B5101–aleli “Behçetojenik” olarak kabul edilmektedir) Cinsel tercih İpek Yolu üzerindeki ülkelerde erkeklerde (3:1); ABD ve batı Avrupa’da kadınlarda İlk epizot yaşı 2. ve 4. dekatlar arasında Aile hikâyesi Ailesel olgular 10:1 oranında AAÜ Tip İritis veya iridosiklit ve/veya hipopiyon Prevalans Türkiye’deki üveit nedenleri arasında en sık Sıklık HLA–B27–ile ilişkili AAÜ olgularından daha az Prezantasyon %20 olguda ilk bulgu Lateralite Bilateral (unilateral başlangıçlı) İlk AAÜ epizodu 20–40 yaş arası Başlangıç Akut veya kronik (sinsi) Karakteristik Genç erkeklerde daha erken başlangıçlı ve saldırgan Üveit başlangıç intervali Sistemik hastalığın başlangıcından sonraki ilk 5 yıl Lokasyon İlk olarak ön üveit, sonar vitreal ve arka segment tutulumu Regülarite Epizodik ve patlayıcı ataklar Sık komplikasyonlar Arka sineşi, komplike katarakt, sekonder glokom, kistoid maküla ödemi Hipopiyon HLA tipi Bilgi yok Prevalans Genel olarak en sık hipopiyon nedenleri arasında 2. sırada Etiyoloji Japonya’daki hipopiyon nedenleri arasında 2. sırada İnsidans Olguların 1/3 ile ¼ kadarında (özellikle İpek Yolu ülkelerinde) Önde gelen bulgu Olguların yaklaşık olarak 6% kadarında Cinsiyet Kadınlarda erkeklerden daha sık Gelişme Spontane (lokal travma ile provoke olabilir) Nüks Yüksek (gözlerin 2/3’ü ile ½’si arasında) Başlama Akut (makro–, mikro– veya açı–hipopiyonu tarzında) Presipitasyon Dik pozisyonda horizontal Renk Beyaz Mobilite Yer çekimi, baş eğme veya bir yana yatırma ile dakikalar içerisinde yer değiştirir İçerik Pıhtılaşmayan eksüda, protein, nekrotik doku debrisleri, enflamatuar yan ürünler, PMNL Fibrinöz eksüda Düşük Hücreler 3–4 pozitif (+)’e kadar Sterilite Steril Sıcak hipopiyon Olağan görünüm dıştan “kırmızı göz” Soğuk hipopiyon Göz içi akut enflamasyona rağmen dıştan “beyaz göz” ile de karşılaşılabilir Kaybolma Spontane veya kortikosteroid tedavisi ile günler içerisinde kaybolur Üveit Atakları Seyir Tekrarlayan Karakter Alternan (nüks karşı gözde ortaya çıkabilir) Rekürens Olguların büyük çoğunluğunda Frekans Yılda ortalama 1.5–3.5 atak Süre Uzunca (2–3 ay süreyle sebat eder) İnterval 3–8 ayda bir Remisyondaki durumu Göz ataklar arasında tamamıyla sakinleşmez Arka sineşi En sık komplikasyon, yıllık atak sayısı artması ile insidansı artar Progres 15–20 yıl ardında artık daha fazla atak olmaz Patoloji Non–granülomatöz Görsel Prognoz Genel İzole hipopiyon üveitinde arka segment tutulumuna göre daha iyi Yaş 25 yaş altı erken başlangıçlı olgularda, geç başlangıçlılara göre daha kötü Cinsiyet Erkeklerde kadınlardan daha kötü HLA tipi HLA–B51(+) olgularda (–) hastalardan daha kötü Ön tutulum Değişken Arka tutulum Kötü (maküler hastalık ve vaskülit nedeniyle) Ciddi görsel kayıp veya yasal körlük Tedavi edilmezse gözlerin yaklaşık yarısında tutulumu takiben ilk 3–10 yıl içerisinde AAÜ = akut anterior üveit; PMNL = polimorf nükleer lökositler. DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 13 TABLO 2 Oküler Behçet hastalığı olgularında gözde gelişen ön ve arka segment komplikasyonları. TUTULUM Ön Segment Arka Segment İritis, iridosiklit Difüz vitreit Hipopiyon Retinit Konjonktivit Oklüziv retinal vaskülit Episklerit Periflebit (başlıca) Sklerit (nadiren) Periarterit Optik nörit Koroidit (nadiren) KOMPLİKASYONLAR Ön Segment Arka Segment Arka sineşi (en sık) KMÖ (görme kaybının en sık nedeni) Komplike katarak gelişimi Vasküler yetmezlik Arka subkapsüler Vitreus opasitesi veya membranı Ön subkapsüler Vitreus dekolmanı Kortikal Vitreoretinal kanama Oküler hipertansiyon Retinal atrofi Sekonder glokom Maküla dejenerasyonu veya deliği Trabekülit Retina yırtığı Enflamatuar hücre veya debris ile açı blokajı Retina dekolmanı Trabeküloskleroz Regmatojen Steroid ile indüklene metabolik açı değişikliği Traksiyonel Arka sineşi Epiretinal membran formasyonu Oklüze pupil (kısmi) Optik disk ödemi, hiperemi veya atrofisi Seklüze pupil (360°) Retina ven dal oklüzyonu Periferal ön sineşi Optik disk veya retinal neovaskülarizasyon İris neovaskülarizasyonu (rubeoz) Gözde hipotoni (<5 mm Hg) ve fitizis bulbi** İris deformitesi, nekrozu veya atrofisi Korneal ödem, keratit, skarlaşma Band keratopati* KMÖ = kistoid maküla ödemi. *Uzun süreli kronik enflamasyon sonucu kornea Bowman tabakasında kalsiyum depozisyonu. **Görmeyen gözün artık giderek küçülmesi durumu. DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 14 TABLO 3 Oküler Behçet Hastalığının Klasik Tedavisi. Medikasyon Uygulama Doz–Sıklık Öneriler–Yan Etkiler–Takip ÖN ÜVEİT Prednizolon– dexametazon damla ve yatarken pomat Topikal 3–6/gün (Prednizolon/deksametazon, betametazon, hidrokortizon). Ciddi olgularda başlangıç dozu sık (12–48/gün) olmalı ve haftalar içerisinde doz azaltılmalıdır. Dikkat = Süspansiyon ve pomat yerine solüsyon tercih edilmelidir. Yan etkiler = KS’in indüklediği oküler hipertansiyon (çocuklarda daha sık) ve kataraktogenez. NSAİ damlalar Topikal 4–6/gün Indometazin, diklofenak, flurbiprofen ve ketorolac KS etkisini güçlendirici veya dozunu azaltıcı amaçla. Prednizolon/dexa methasone Subkonj. 20–40 mg Ciddi tutulumlu veya damlaların etkisiz olduğu olgularda kısa veya uzun etkili depo (triamsinolon asetonid, metilprednizolon asetat) KS’ler 2–4 haftada bir 4–5 sefer. Dikkat = Enjeksiyonları bir göz hekimi yapmalıdır. Yan etkiler = Topikal ile aynı. İlave olarak konjonktival hemoraji veya skar, enkapsüle KS kisti, pitoz, göz perforasyonu. Triamsinolon veya metilprednizolon Anterior PST 40–80 mg/ay Ciddi atakta (hipopiyon üveiti). Dikkat = Enjeksiyonları bir göz hekimi yapmalıdır. Yan etkiler = Topikal ve lokal uygulamayla aynı. Midriyatik– sikloplejik Topikal 2–3/gün Arka sineşi, gözde ağrı ve ışığa karşı hassasiyeti önlemek için %0.5–1 tropikamid; %0.5–1 siklopentolat veya %2.5–10 fenilefrin. Yanıt alınmayan durumlarda subkonjonktival enjeksiyon düşünülebilir. Dikkat = Göz bebeğinin fiske dilate pozisyonda yeni yapışıklık olmaması için pupil hareketli bırakılmalı (örn., yatarken 1 kez tropikamit damlatılabilir). ?–Bloker, ? 2– agonist, ve/veya KAİ Topikal 2–3/gün Göz içi basınç yükselirse (miyotiklerden kaçının). Kolşisin PO 0.5–1.5 mg/gün Yan Etkiler: gastrointestinal rahatsızlık, kan diskrazileri, nöropati, alopesi. Prednizolon PO 1–2 mg/kg/gün Akut ataklar için sabah tek dozda. Dikkat = Hastalar sigarın sigara ve alkol tüketimleri kısıtlanmalıdır. Yan etkiler = Topikal ile aynı + iştah artışı, sodyum/sıvı retansiyonu ve elektrolit imbalansı ile kilo alımı, gecikmiş yara iyileşmesi, osteoporoz, kemik kırığı, çocuklarda büyüme problemleri, mental değişiklik, emosyonel disfonksiyon, diyabet, fırsatçı enfeksiyon. MTX (Rheumatrex ? ) PO 7.5–20 mg/hf Günde bir kez tek doz (yaklaşık 10 mg/m 2 ). Yan etkiler = Gastrointestinal rahatsızlık, lökopeni, hepato–renal toksite, akut intestinal pnömoni, SSS toksitesi, sterilite, alopesi, anoreksi. Takip = Her hafta CBC ve hepatotoksite için aylık ilk ay 2 haftada bir, sonra aylık KFT (ALT, AST) Kolşisin (?) PO 0.05 mg/kg/gün Başlangıç dozudur. Cevaba göre 1 ay içerisinde 0.5 mg/gün doza inilmelidir. Dikkat = Yaşlı ve düşkünlerde düşük doz Yan etkiler = Gİ rahatsızlık ve bulantı, kusma, diyare, anoreksi, kan diskrazisi, nöropati, alopesi, azospermi, azalmış fertilite. Takip = İlk ayda 2 haftada bir, ardından her ay CBC, KFT (ALT, AST) ve serum elektrolitleri. ARKA ÜVEİT Prednizolon / deksametazon Topikal 6–12/gün Ataklar esnasında (afakik ise). Yan etkiler = Yukarıya bakınız. Triamsinolon veya metilprednizolon Arka PST 40–80 mg/ay Üveit atakları anında ve KMÖ olgularında. Yan etkiler = Yukarıya bakınız. Triamsinolon asetonid İntravitreal 4–8 mg/0.1 ml KMÖ için. Yan etkiler = Yukarıya bakınız. Metilprednizolon Pulse IV 1 g/gün 1 saate verilen bolus tarzı yaklaşımla ayda bir tekrarlanabilir Prednizolon PO 1–2 mg/kg/gün Akut ataklarda kısa süreli, özellikle bilateral ve ciddi tutulumlarda. Sıklıkla non– steroidal immünosupresif ile birlikte kullanılmalı. Dikkat = Tek bir sabah dozu şeklinde verilmeli ve cevaba göre hızla azaltılmalı. Tek başına uzun süreli kullanımdan kaçınılmalı. KAİ PO 500 mg/günX2 ay KMÖ için, Topikal ketorolak ile (4X1) kombine edilebilir. AZA ( Imuran ? ) PO 1–2.5 mg/kg/g Günde tek ve bölünmüş dozlarda tek başına veya KS/immünosupresiflerle birlikte 2 ay. Yan etkiler = Ateş, Gİ rahatsızlık, aftöz stomatit, sarılık, kemik iliği supresyonu, anemi, lökopeni, trombositopeni, hepatotoksite, hiperürisemi, pankreatit, malignensi risk artışı (non–Hodgkin lenfoma), alopesi, bulantı, kusma, anoreksi, diyare, retinopati. Takip = İlk ay 2 haftada bir, daha sonra her 3 ayda bir CBC ve KFT (ALT, AST). DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 15 Klorambusil PO 0.1–0.2 mg/kg/gün Aylarca verilir ve 1–2 yıl devam edilir. Yan etkiler – takip = Siklofosfamid ile olduğu gibi. IFN– ? SK 3–9 X 10 8 UX3/ hf KS ile birlikte verilir ve 6 ayda azaltılarak kesilir. Talidomid PO 1–6 ay 100– 300 mg/gün Yan etkiler = Teratojenik, ve nöropatik etkiler, sedasyon, somnolans, konstipasyon, baş ağrısı, bulantı, kuru ağız, ciltte erüpsiyonlar MTX (Rheumatrex ? ) PO 7.5–20 mg/hf Günde bir kez ve tek dozda (yaklaşık 10 mg/m 2 ). Yan etkiler = Yukarı bakınız. Takip = Yukarı bakınız. Siklofosfamid PO 2.5 mg/kg/gün Görmeyi tehdit eden dirençli olgularda aç karnına. Yan etkiler = Pulmoner fibroz, sarılık, alopesi, renal toksite, hemorajik sistit, infertilite, kemik iliği supresyonu. Takip = BHS > 3000 hücre/ ?l. Siklofosfamid Pulse IV 1 g/ay Yukarıya bakınız. SSA (Sandimmune ? ) PO 2–16 mg/kg/gün Ciddi olgularda KS ile kombine olarak ikiye bölünmüş dozda. KS kesildikten sonra SSA minimum efektif doza kadar her ay %10 azaltılır. Dikkat = Diğer nefrotoksik ilaçlarla birlikte dikkatle kullanılmalı. Yan etkiler = Hipertansiyon, gastrointestinal rahatsızlık, aritmi, kalp yetmezliği, baş ağrısı, vertigo, gingivit, hirşutizm, göğüs hassasiyeti, ürtiker, akne, hipertrikoz, diyabet, guatr, hiperkalemi, hiperürisemi, jinekomasti, bulantı, ağız kuruması, tremor, renal disfonksiyon, anemi, lökopeni, trombositopeni, bilirubinemi, hepatotoksite, parestezi, dispne, bronkospazm, sinüzit, lenfoma. Takip = 6 haftada bir KB, CBC, KFT, RFT; kan düzeyi = 50–150 ng/ml arasında tutularak takip yapılmalı. KS+Siklofosfamid PO 200 mg/hf Ciddi üveitlerde. Yan etkiler = Yukarıya bakınız. KS+SSA+AZA PO SSA: 3–5 mg/kg/gün AZA: 2.5 mg/kg/gün Ciddi üveitlerde. Yan etkiler = Yukarıya bakınız. AZA+Kolşisin (?) PO AZA: 2.5 mg/kg/gün Kolşisin: 1.5 mg/gün Ciddi üveitlerde. Yan etkiler = Yukarıya bakınız. FK–506 (Tacrolimus) PO 00.5–0.20 mg/kg/gün İkiye bölünmüş dozda. SSA ile birlikte verilmemeli. Yan etkiler = Renal yetmezlik, nörotoksite, gastrointestinal rahatsızlık, hiperglisemi. Takip = KB, kan glikozu, başlangıçta haftalık ve sonra aylık RFT. Infliximab (Remicade ? ) İV İnfüzyon 3–10 mg/kg Dirençli, kronik ve geleneksel tedaviye intoleransı olan bilateral ciddi üveitli olgularda 6 aylık süre için en az 4–6 infüzyon. Bazı olgularda yıllarca aralıksız infüzyon gerekebilir. Yan etkiler = Fırsatçı enfeksiyonlar (tüberküloz), ürtiker, lupus–benzeri reaksiyon, dispne, hipotansiyon, geçici lökopeni, artmış malignensi riski. Dikkat = Kardiyak yetmezlik, demiyelizan hastalık, akut veya kronik enfeksiyonlar, solid kanser veya hematolojik malignensi, gebelik veya laktasyon yönünden ekarte edilmeli. Takip = Önceki tüberküloz PPD ve göğüs filmi ile ekarte edilmelidir. Bazal tetkik sonrası ilk ay 2 haftada bir ve sonra aylık CBC, KFT (ALT, AST), BUN ve serum kreatinini ve elektrolitleri. AZA = azatioprin; KB = kan basıncı; KAİ = karbonik anhidraz inhibitörleri; CBC = tam kan sayımı; Gİ = gastointestinal; hf = hafta; KFT = karaciğer fonksiyon testleri; KMÖ = kistoid maküla ödemi; KS = kortikosteroid; SSA = siklosporin–A; IFN = interferon; İV = intravenöz; KFT = karaciğer fonksiyon testleri; MTX = metotreksat; NSAİ = non–steroidal anti–inflamatuar; PO= peroral; PST = parabulbar sub–Tenon kapsül; RFT = renal fonksiyon testi; SK = subkütan; BHS = beyaz hücre sayısı. DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 16 DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 17 GÖZ KAPAĞI HASTALIKLARI Doç. Dr. Cem Evereklioğlu Göz Hastalıkları AD Öğretim Üyesi 1. BENİGN KAPAK HASTALIKLARI EPİTELİYAL TÜMÖRLER Epidermisin epitel hücreleri derinden yüzeyele doğru 4 tabakadan oluşur. 1. Bazal tabaka (str. germinatum) 2. Skuamöz tabaka (str. spinozum) 3. Granüler tabaka (str. granulozum) 4. Keratin tabaka (str. corneum) Keratin tabakasının kalınlaşması hiperkeratozis olarak bilinir. Nükleusların keratin tabakasında kalarak yetersiz keratinize olması parakeratozis, skuamöz tabakadaki hücrelerin anormal keratinizasyonu diskeratozis, skuamöz tabakanın kalınlaşması akantozis, ve epitel hücrelerinin ayrılması akantolizis olarak adlandırılır. Skuamöz Hücreli Papilloma: Kapağın en sık benign lezyonudur. Fibroepitelial polip ya da akrokordon olarak ta bilinir. Tek ya da çok sayıda olabilir ve sıklıkla kapak kenarını tutar. Sesil veya pedinküle olabilir. Ayırıcı tanıda seberoik keratoz, verruka vulgaris ve intradermal nevus akılda tutulmalıdır. Tedavi: lezyon tabanından basit eksizyondur. Kütanöz Boynuz: Keratinin paket halinde projeksiyonunu ifade eder. Sıklıkla altta yatan bir neden vardır. Bunlar seboreik keratoz, aktinik keratoz, verruka vulgaris, bazal hücreli karsinoma (BHK) ve skuamöz hücreli karsinomadır (SHK). Tedavi: Nedene yöneliktir ve bunun için doku biyopsisi gerekir. Seboreik Keratoz: Senil verruka olarak ta bilinir. Yüz, vücut ve ekstremitelerde de gözlenebilir. Orta ve ileri yaşlarda tek ya da multiple olabilirler . Kapaklarda sıklıkla pedinküle lezyonlar gözlenir. Hiperkeratoz, akantozis ve papillomatozis gözlenir. Rengi açık ya da koyu kahverengi olabilir ancak yüzeyi sıklıkla papillomatözdür. Ayırıcı tanıda nevus, verrruka vulagaris, aktinik keratozis, pigmete bazal hücreli karsinoma ve malign melanom yer alır. Bir değişik formu dermatosis papulosa nigra olup koyu pigmente kişilerde gözlenir. Multiple pigmente papüller şeklinde gözlenir. Tedavi: Tıraşlama, kıryoterapi veya karbon dioksit lazer uygulanır. Keratoakantom: Orta ve ileri yaşlarda soliter, hızla büyüyen bir nodül şeklinde prezente olur. Umbilike ve santralinde keratin plağı mevcuttur. Bir hafta içerisinde gelişir ve 6 ay içerisinde spontane olarak geriler ve atrofik bir skar bırakır. Kapakta oluşursa ektropion ve pitozise yol açabilir. Ayırıcı tanıda BHK, SHK, verrruka vulgaris, molluskum contagiozum ve seberoik keratoz yer alır. Premalign bir lezyondur ve düşük grade'li bir SHK olarak kabul edilir. Tedavi: Tam eksizyondur. Aktinik Keratoz: Solar ya da senil keratoz olarak ta bilinir. Premalign cilt lezyonlarının en sık olanını temsil eder. Güneşe maruz kalan bölgelerde yüz, eller ve saçlı deri ile nadiren kapaklarda gözlenir. Multiple papillerden oluşan bir lezyondur. SHK'ya dönüşebilir. Hiperkeratoz, parakeratoz ve diskeratoz gözlenir. Tedavi: Cerrahi eksizyon ya da biyopsi sonrası kıryoterapidir. Epidermal İnklüzyon Kisti: Cilt veya cilt altı dokunun yavaş büyüyen, yuvarlak ve sert bit lezyonudur. Tek, mobil ve sıklıkla 1 cm'den küçüktürler. Konjenital orijinli veya yüzey epidermisin travmatik implantasyonu sonrası gelişir. Enfekte ya da rüptüre olarak etrafında yabancı cisim granülomatöz reaksiyonu gelişir. Ayırıcı tanıda dermal kist, pilar kist ve nörofibrom yer alır. Tedavi: Cerrahi eksizyondur. Pilar Kist (Sabese Kist): Düz, yuvarlak, hareket ettirilebilen dermal ya da subkütanöz kitlelerdir. Kıl foliküllerinin sık olduğu yerlerde ve saçlı deride sık gözlenir. Klinik olarak epidermal inklüzyon kistinden ayrılamazlar. Tedavi: Tam eksizyondur. DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 18 Epidermoid ve Dermoid Kistler: Orbital bir lezyon olabileceği gibi kapak lezyonu olarak ta yüzeyel, subkutan veya orbital lezyon şeklinde karşımıza çıkabilirler. Koristoma yapısındadırlar ve sert, yavaş büyüyen, hassas olmayan kitleler şeklindedirler. Sıklıkla üst dış kapak ve kaş bölgesi yerleşimlidirler. Frontozigomatik sütürde kemiğe yapışıktırlar. Arkaya orbitaya uzanabilirler. Tedavi: Tam eksizyondur. Preoperatif olarak kitle tam palpe edilemiyorsa KT endikedir. ADNEKSİYEL TÜMÖRLER Epidermal ekler olan Zeis yağ bezi, Moll apokrin ter bezi, meibomian bezi, pilosabese ünit (kıl folikülleri ve ona bağlı yağ bezleri) ve ekrin ter bezlerinin lezyonlarıdır. Sabese Kökenli Benign Lezyonlar: Kapak kenarı boyunca kirpiklerle ilişkili olan Zeis bezi, meibomian bezi, ve kapak cildi yüzeyi üzerinde kıl folikülleri ile ilişkili olan yağ bezleri kökenli hastalıklardır. Kaş kılları ile de ilişkili olabilirler. Sabese bezler holokrin mekanizma ile sekresyonunu oluşturan lobüller içerirler. Santral hücreler yıkılır ve ortak duktusa itilirler. Milia: Multiple, sert, beyaz lezyonlardır ve 1-4 mm çapta olabilirler. Sıklıkla yüzde ve kapaklardadırlar. Spontane ya da travma, radyoterapi, deri enfeksiyonu veya büllöz hastalıklar sonrası ortaya çıkabilir. Pilosabese ünit obstrüksiyonu ile birlikte keratin ratansiyonu suçlanır. Tedavi: Basit eksizyon, ya da içeriğin delerek ekspresyonu şeklindedir. Diğer sabese orijinli lezyonlar kazanılmış yağ bezi hiperplazisi ve sabese adenomudur. Ekrin Kökenli Benign Lezyonlar: Ekrin ter bezleri kapakların cilt yüzeyi boyunca bulunurlar. Lezyonlar arasında ekrin hidrositom, siringoma, kondroid siringom ve akrospiroma yer alır. Ekrin hidrositom: Sudorifer ter bezi kisti olarak ta bilinir. Tek ya da multiple küçük nodüller şeklindedir ve içi translusent sıvı ile doludur. Tedavi cerrahi eksizyondur. Apokrin Kökenli Benign Lezyonlar: Kıl folikülleriyle birlikte kapak kenarı boyunca bulunan Moll bezleri modifiye ter bezleridir. Sekresyonlar sekretuar hücrelerin dekapitasyonu ile gerçekleşir. Apokrin hidrosistoma (Kistadenom): Kapaktaki Moll bezi kökenlidir. Temiz ya da sütsü bir sıvı ile doludur. Tindal etkisi ile (kist sıvısı içerisindeki partiküllerden yansıyan ışık) mavimsi gözlenebilir. Bunlar arasında trikoepitelioma, trikofolliküloma, trikolemmoma ve pilomatriksoma yer alır. Ekrin kistler gibi sıcakta büyüme göstermezler. Tedavi tam eksizyondur. Silindiroma: Kubbe şeklinde cilt renginde ya da pembe cilt lezyonlarıdır. Baş ve boyunda gözlenenler pilar ya da epidermal inklüzyon kistini andırabilir. Multiple lezyonlar trikoepitelioma olarak adlandırılırlar. Tedavi cerrahi eksizyondur. Kıl Folikülü Kökenli Benign Lezyonlar: Pilomatriksoma: Kalsifik epitelioma olarak ta bilinir. Çocuk ve genç adultlarda gözlenir. Baş ve üst ekstremiteler en sık tutulur. Büyük bir kısmı periorbitada ve özellikle üst kapak ve kaş bölgesindedir. Solit ya da kistik soliter bir subkütan oluşumdur. Beyaz tebeşirimsi bir nodül olabilir. Tedavi: Cerrahi eksizyondur. VASKÜLER TÜMÖRLER Kapiller Hemanjiom (Strawberry Nevus / Çilek Nevus): İnfantların %1-2'sinde gözlenir. Çocukluğun en sık orbital tümörüdür. Kızlar erkeklerden 3:2 oranında daha sık etkilenir. Yüzeyel cilt, derin ciltaltı ya da orbital lezyon olarak veya bunların karışımı şeklinde gözlenir. Üçte biri doğumda kalan kısmı ise ilk 6 ayda prezente olur. İlk aylarda hızla büyümekle birlikte daha sonra stabilize olur ve %75'i 7 yaşına kadar gerileme gösterir. Klasik yüzeyel lezyonu çilek nevus olarak bilinir. Kırmızı, nodüler ve basmakla solan bir lezyon olarak izlenir. Başlangıçta telenjektazik damarlarıyla düz bir lezyon olarak gözlenebilir. Subkütan lezyon mavi-mor renkte gözlenir ve sponç kıvamındadır. Derin lezyonlar propitoza neden olabilir ve cilt bulgusu olmayabilir. Valsalva manevrası ile büyür ve ciltte renk değişikliği oluşabilir. En sık kapanma ambliyopisi ve bası astigmatizması sonucu anizometropi gelişimi olur. Şaşılık oklüzyon sonrası veya orbital bası ile gelişebilir. Nevus flammeus ile karışabilir ancak bu daha koyu renkli, düz ve basmakla solmaz. KT ve manyetik rezonans görüntüleme endikedir. Tedavi: Ambliyopi, kompresif optik nöropati ve propitoz varsa tedavi endikedir. Lezyon içerisine steroid enjekte edilir ve sistemik kortikosteroid, radyoterapi, lazer, sistemik interferon ve cerrahi uygulanabilir. Lokalize noninfiltratif vakalarda cerrahi uygulanabilir. DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 19 Kavernöz Hemanjiom: Adultların en sık benign orbital tümörüdür. Adult yaşamda ortaya çıkar ve regrese olmaz. Yüzeyel cilt lezyonu koyu mavi renktedir ve bastırılabilir ve orbital tiptekinden farklı olarak enkapsüle değildir. Dilate endotel döşeli damarlardan oluşur. Tedavi: Cerrahi eksizyondur. Nevus Flammeus (Port-Wine Lekesi): Düz, mor renkte, vasküler, sıklıkla unilateral bir lezyondur ve trigeminal sinir dalları dağılımına uyan yayılım gösterir. Konjenitaldir ve spontane regresyon gözlenmez. Oküler ve leptomeningeal vasküler hamartomalarla birlikte gözlenirse Sturge-Weber sendromu adını alır. Oküler bulgular diffüz koroidal hemanjiom, ipsilateral glokom ve seröz retina dekolmanıdır. Tedavi: Kozmetik kullanımıdır. Boya lazer tedavisi ile lezyon görünümü düzeltilebilir. Piyojenik Granülom: Kapakları tutan en sık kazanılmış vasküler lezyondur. Travma ya da cerrahi sonrası hızla büyüyen, kırmızı-pembe bir lezyon şeklinde karşımıza çıkar ve dokunmakla kolayca kanar. Şalazyon gibi enflamatuar bir olay sonrası da gelişebilir. Tedavi: Cerrahi eksizyondur. NÖRAL KÖKENLİ TÜMÖRLER Nörofibroma: Yıllar içerisinde yavaşça büyüyen yumuşak pedinküle kitleler şeklinde karşımıza çıkarlar.. Tip 1 nörofibromatozisin bir karakteristiği olan pleksiform nörofibroma kapak ve orbitanın diffüz infiltrasyonu şeklinde prezente olur. Üst kapak pitotiktir ve sıklıkla S-şeklini almıştır. Palpasyonla içi kurt dolu bir kese gibi his alınır. Sistemik olarak nörofibromatozise eşlik edebilir. Kranial ve periferal sinirlerle SSS hamartomları ile birlikte değişik lezyonlar gelişebilir. Gözde iris nodülleri, optik sinir gliomu, pulzasyon gösteren ekzoftalmus gözlenebilir. Tedavi: İzole cilt lezyonları cerrahi olarak çıkarılır. Pleksiform tipi pitoz ve kozmetik bozukluğa yol açıyorsa kitle küçültücü cerrahi yapılmalıdır ancak sıklıkla nüks gözlenir. XANTOMATOZ TÜMÖRLER Bu lezyonlar içerisinde lipit toplanmış olan histiositlerden oluşur e bu yüzden histolojik olarak stoplazmaları köpüklü görünüme sahiptir. Bu grupta xanthelasma, fibröz histiyositom ve jüvenil xantogranülom yer alır. Xanthelasma: Xanthelasma palpebrarum en sık gözlenen cilt ksantomu olup orta-ileri yaşlarda gözlenir. Kapak medialinde yumuşak sarı plaklar gözlenir. Hastaların yarısında hiperlipidemi vardır. Tedavi: Cerrahi eksizyon, karbondioksit lazer ablasyon ve topikal triklor asetik asit uygulanabilir ancak nüks fazladır. MELANOSİTİK ORJİNLİ PİGMENTE LEZYONLAR Benekler: Epidermal melanosit kökenlidirler. Güneşe maruz kalan bölgelerde 1-3 mm boyutunda açık- koyu kahve renkli benekler şeklindedir. Melanositik proliferasyon yerine artmış melanosit aktivitesi söz konusudur. Tedavi gerekmez. Melanositik Nevus: İntradermal, "junctional" (dermis-epidermis sınırında) ya da kompoze olmak üzere üç tipi mevcuttur. Lezyonlar çocuklukta maküler lezyonlar şeklinde prezente olurlar ve yavaş büyürler. Kompoze olanlar hafif eleve ve pigmentedirler. Bu büyük çocuklar ve genç adultlarda gözlenir. Zaman içerisinde epidermisten dermise ilerleyen lezyon adultlar da gözlenen intradermal nevusa neden olur. Bu lezyon kubbe şeklinde pedinküle veya papilomatöz olup çok az pigmente ya da amelanotiktir. "Junctional" ve kompoze tipte nadiren malign transformasyon gözlenebilir. Mekanik irritasyon varsa, kozmetik amaçlarla veya şüpheli lezyonlar çıkarılabilir. Konjenital Melanositik Nevus: Yeni doğanların %1'inde gözlenir. Tek ya da multiple olabilir ve yoğun olarak pigmentedir. Sınırları sıklıkla irregüler ve üzerinde kıllar olabilir. Üst ve alt kapakta simetrik duruyorlarsa "öpüşen nevus" adını alır. Embriyonik dönemde kapaklar henüz ayrılmamışken melanositik migrasyon gelişimi olmuştur. Büyük lezyonlarda malign transformasyon gözlenebilir. Epidermis-dermis lokalizasyonludur ancak subkütan dokuya da uzanır. Malign melanom derin dermis kısmında gelişir ve bu yüzden teşhisi geciktirebilir. Tedavi: Eksizyon önerilir. DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 20 ENFLAMATUAR LEZYONLAR Şalazyon: Zeis ya da meibomian bezlerinin orifis tıkanması sonucu gelişen fokal enflamatuar lezyondur. Akut olarak kapak ödemi ve eritemi ile prezente olup nodül şekline dönüşür. Boşalır ya da kronik nodül olarak kalabilir. Şalazyon sıklıkla blefarit ve rozasealı hastalarda gözlenir. Kitle büyükse bası sonucu astigmatizma gelişebilir. Bazal hücreli karsinom ve sabese karsinomundan ayırt edilmelidir. Rekürren vakalarda sabese karsinomu akla getirilmelidir. Tedavi: Akut lezyonlara sıcak kompres uygulanır. Kronik ise lezyon içi steroid enjeksiyonu ya da küretaj uygulanabilir. Vertikal insizyon gerekir. Hordeolum: Kapağın akut pürülan enfeksiyonudur. Eksternal hordeolum (arpacık) kıl folikülü ve ona komşu Zeis ya da Moll bezlerinin akut stafilokoksik enfeksiyonudur. Ağrı, ödem ve eritem gözlenir ve sıklıkla kapak kenarına direne olur. İnternal hordeolumda meibomian bezinin akut enfeksiyonu söz konusudur. Her iki tipte de civar dokularda selülit gelişebilir. Sıklıkla blefarite eşlik eder. Tedavi: Sıcak kompres ve antibiyotikli damla verilir. Nadiren insizyon ve direnaj gerekli olur. Selülit varlığında sistemik antibiyotik eklenir. Molluscum Contagiosum: Büyük bir DNA pox virusu etkendir. Çocuklarda direkt kontakt yolu ile, erişkinlerde ise cinsel yolla bulaşır. Santralinde göbeklenmesi olan beyaz-pembe bir lezyon şeklinde karşımıza çıkar. Tek ya da multiple olabilir ancak sayısı 20'den azdır. Kapak kenarında gelişirse foliküler reaksiyona neden olabilir. AIDS'li hastalarda daha agreve ve değişik formlarda gözlenebilir. Tedavi: 3-12 ay içerisinde kendiliğinden geriler. Yine de korneal komplikasyonları önlemek, bulaşmayı engellemek ve tedaviyi hızlandırmak için basit eksizyon, insizyon ve küretaj ya da kıryocerrahi uygulanabilir. Verruka Vulgaris: Human papilloma virus ile gelişen epitel iltihabı sonucudur ve direkt kontakt ile bulaşır. Çocuk ve genç erkeklerde sıktır. İrregüler hiperkeratotik papilomatöz yüzeyli bir lezyondur. Kapak kenarındakiler papiller konjonktivite neden olabilirler. Tedavi: Oküler komplikasyon yoksa gözlenir. Cerrahi eksizyon ya da kıryoterapi yapılabilir. KAPAĞIN BİÇİMSEL HASTALIKLARI Trikiazis: Daha önceden normal olan kirpiklerin sonradan arkaya doğru hatalı yönelimidir. Entropiyona sekonder gözlenen psödotrikiazis ile karıştırılmamalıdır. Her iki durumda da kirpiklerin korneaya sürtünmesi sonucu başlangıçta punktat epiteliopati gelişir. Uzun süreli vakalarda pannus formasyonu, korneal ülser, ve nadiren infeksiyoz keratit gelişir. Sıklıkla trahom ve ciddi kronik stafilokok blefariti sonucu oluşur. Tedavide basit epilasyon, Ancak sıklıkla 4-6 haftada nüks gözlenir. Diğer seçenekler elektroliz, kıryoterapi ve lazer termoablsyondur. Konjenital Distikiazis: Nadirdir. Meibomian bezi civar veya hemen arkasından ikinci bir kirpik suırasının çıkması olayıdır. Sporadik veya otozomal dominant olarak gözlenebilir. Bu kirpikler daha ince, kısa ve daha az pigmentlidirler. Trahom, Stevens-Johnson sendroomu ve kimyasal yanıklarda gözlenen kazanılmış metablastik kirpiklerden ayırt edilmelidir.. Bu durumlarda kirpikler meibomian bez orifisi yakınından çıkar ve diğer konjonktival keratnizasyon gibi metablastik değişiklikler eşlik eder. Tedavide kapak gri çizgiden ön ve arka lamella olarak ikiye ayrılır. Arka lamellaya kıryoterapi uygulanır ve lamellalar tekrar birleştirilir. ENTROPİYON Kapağın içe dönmesidir. Involüsyonel, sikatrisyel, konjenital ve akut spastik olmak üzere 4 ana gruba ayrılır. Involüsyonel (Senil): En sık gözlenen tiptir ve sadece alt kapağı etkiler. Yaşa bağlı değişiklikler etkendir. Preseptal orbiküler kasın pretarsal orbiküler kasın üzerine çıkması, horizontal kapak laksitesi, ve alt kapak retraktörlerinde zayıflık (aşağı bakışta alt kapak gözü takip edemez) gibi nedenlerin kombinasyonu sorumludur. Tedavide koter, transvers kapak çevirme sütürleri, Wies alt kapak retraktörlerinin kısaltılması cerrahileri uygulanabilir. Sikatrisyel: Palpebral konjonktivanın herhangi bir nedenle skarlaşması sorumludur. Oküler skatrisyel pemfigoid, Stevens-Jhonson sendromu, trahom ve kimyasal yanıklar başlıca nedenler arasındadır. Tedavide kontakt lens ve epilasyon ile öncelikle kirpikler korneadan uzak tutulur. Tarsal cerrahi, veya mukoz membran graftleri faydalı olur. Konjenital: Alt Tarsus kenarına yetersiz retraktör aponöroz insersiyonu sorumludur ve çok nadir görülür. Alt kapak sulkusu yoktur ve kapak tamamen içe dönmüştür. Tedavide tarsal fiksasyon cerrahisi uygulanır. DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 21 Konjenital epiblefaron: Konjenital entropion ile karıştırılmamalıdır. Bunda ekstra bir cilt kıvrımı kapak boyunca gergin halde bulunur. Kirpikler özelikle medialde vertikal olarak olarak seyreder ve korneaya dokunsa da sıklıkla raharsızlık vermez. Kapak kenarı dışa çekildiğinde normal kapak kontörü belli olur. Konjenital entropiyonda ise tüm kapağın dışa döndüğü gözlenir. Tedavide takip önerilir. Nadiren cilt rezeksiyonu gerekebilir Akut Spastik: Oküler irritasyon veya esensiyal blefarospazm gibi nedenlerle gelişen orbiküler kas spazmı sonucu oluşur. Neden düzelince buda iyileşir. Geçici olarak kapak yanağa yapıştırılır, kapak çevirme sütürleri ya da cerrahi doku yapıştırıcıları faydalı olabilir. EKTROPİYON Kapağın dışa dönmesidir.Epifora ve kronik konjonktivit eşlik eder. Uzun süreli vakalarda maruziyet keratopatisi, sekonder konjonktival hipertrofi ve keratinizasyon gelişir. Dört ana grupta yer alır; involusyonal, skatrisyel, konjenital ve paralitik. İnvolusyonel (Senil): Alt kapağı etkilemesi ve yaşlılıkla ilgili değişiklikler yönünden etioloji entropiyondakine benzer. Aşırı düzeyde horizontal kapak uzunluğu vardır.İç ve dış kantal tendon laksiteleri duruma eşlik eder. Alt kapak laterale çekildiğinde alt punktumun göz orta hattına kadar geldiği gözlenir. Tedavi: Medial ektropiyonda Zieglerin koter tedavisi, medial konjonktivoplasti veya lazy-T prosedürü uygulanır. Tüm kapağı etkileyen durumlarda horizontal kapak kısaltması prosedürlerinden biri uygulanır. Bunlar arasında Bick (trapezoid) prosedürü veya lateral tarsal strip yer alır. Skatrisyel: Kapağı dışarı doğru çeken cilt ve altı dokulardaki skar ya da kontraktürü nedeni iledir. Tümör, travma ve yanıklar ile o bölgedeki uygulanan radyasyon tedavileri etiolojide yer alır. Tedavi: Skar eksiyonu, Z-plasti, transpozisyon flebi ya da serbest cilt greftleri kullanılabilir. Konjenital: Bilateral ve nadir görülen bir durumdur. Tek başına veya blefarofimozis sendromu ile birlikte gözlenebilir. Tedavi: Tam kat cilt grefti ile vertikal cilt defekti düzeltilir. Paralitik: Fasiyel sinir palsi etiolojide yer alır. Epifora yanında yetersiz kırma ve gözü kapayamama (lagoftalmos)) nedeni ile maruziyet keratopatisi gelişir. Tedavi: Hafif vakalarda geçici olarak gün boyunca suni göz yaşı damlası ve gece yatarken merhemi uygulanır. Uykuda üst göz kapağı alt yanağa yapıştırılabilir. Kalıcı tedavide ise amaç horizontal ve vertikal kapak aralığını azaltmak amaçlanır. Medial veya lateral kantoplasti ya da dereceli levator resesyonu uygulanabilir. PİTOZİS Göze göre üst kapağın aşağı doğru düşmesidir. Nörojenik, miyojenik, aponevrotik ve mekanik olmak üzere 4 kısımda incelenir. Nörojenik pitozis: etiolojide konjenital yada kazanılmış innervasyon defekti yer alır. 3. sinir palsisi, Horner sendromu başlıcaları arasındadır. Marcus Gunn çene-kırpma sendromu ve 3. sinirin yanlış yönlenmesi de bu grupta yer alır. Marcus Gunn çene-kırpma sendromu: Konjenital pitozis vakaların %5’inden sorumludur. Çene hareketleri ile gözde kırpma hareketi veya retraksiyon gözlenir. Tedavide levator eksizyonu ve frontal askı cerrahisi uygulanır. 3. sinirin yanlış yönlenmesi: Konjenital ya da kazanılmış olabilir. Göz hareketlerine eşlik eden şekilsiz üst kapak hareketleri gözlenir. Tedavi Marcus-Gunn çene-kırpma sendromunda olduğu gibidir. Aponevrotik pitozis: etiolojide aponevroz ayrılması, incelmesi veya gerilmesi yer alır. Levator fonksiyonu iyidir. Kapak çizgisi yüksek veya hiç yoktur. Zira aponevrozun tarsusa olan arka yapışıklıkları ayrılmış ancak cilt üzerindeki ön yapışıklığı intaktır ve kapak oluğu yukarıya çeker. Tedavi: Aponevroz güçlendirme prosedürü uygulanır. INVOLUSYONEL PİTOZİS: Yaşa bağlı dejeneratif değişiklikler (aponevroz dahil) sonucu gelişir. Sıklıkla bilateraldir ve kapağı yüksekte tutmak için çok çalışan Müller kasının yorgunluğu sonucu akşama doğru daha da kötüleşmesi nedeni ile sıklıkla miyastenia gravis ile karıştırılır. Tedavi: Hafif vakalarda Fasanella-Servat prosedürü, ileri vakalarda ise aponevroz güçlendirme ameliyatı uygulanır. POSTOPERATİF PİTOZİS: Katarakt, glokom ve retina cerrahisi sonrası gözlenebilir. Cerrahi manevralar esnasında zaten zayıf olan aponevrozun tarstan travma sonucu ayrılması ya da üst levator kompleksine konan dizgin sütürü sonrası gelişir. Tedavi: Fasanella-Servat BLEFAROŞALAZİS: Ağrısız üst kapak şişmesi olup birkaç günde sıklıkla düzelir. Pubertede başlar ve epizotlar giderek azalır. Hem erkekler ve hem de kadınlar etkilenir. Hipertrofik tipte DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 22 orbital yağın zayıflamış orbital septumdan herniasyonu vardır. Atrofik tipte ise üst kapak cildi gerilir, incelir, rengi değişir ve gevşer ve kırışık sigara kağıdı görünümü izlenir. Bazı durumlarda levator aponevroz incelemesi nedeni ile pitozis gözlenir. Tedavi: Aponevroz tamiri ve blefaroplasti uygulanır. Mekanik pitozis: Ödem, dermatoşalazis, skatrizasyon veya tümör nedeni ile gelişebilir. Dermatoşalazis yaşlılardaki cilt gevşekliğidir. Zayıflamış orbital septum nedeni ile yağın öne doğru çıkması ile torbalanmış görünüm eşlik edebilir. Göz civarı ağırlık hissi ile kaş üstü ağrı oluşur. Psödopitoza neden olabilir. Tedavi: Nedene yöneliktir. Miyojenik pitozis: Levator kasının bizzat kendisinin konjenital yada kazanılmış miyopatisidir. Yine sinir-kas kavşağındaki transmisyon defekti (Miyastenia gravis) bu grupta yer alır. BASİT KONJENİTAL PİTOZİS: Levator kasını gelişimsel distrofisi sonucu gözlenir. Unilateral veya bilateraldir. Aşağı bakışta pitotik kapak normal kapaktan gevşeme nedeni ile daha yüksekçedir. Cerrahi sonrası bu daha da kötüleşebilir. Bu kazanılmış pitozda terstir. Zira etkilenen kapak normal kapakla aynı düzeyde veya daha aşağıdadır. Gelişimsel olarak yakın ilişkisi nedeni ile üst rektus kas zayıflığı bulunabilir. Ciddi vakalarda baş pozisyonu ve çenenin elevasyonu gözlenebilir. Refraksiyon kusurları eşlik edebilir. Tedavi: Okul öncesi dönemde levator rezeksiyonu uygulanır. BLEFAROFİMOZİS SENDROMU: Otozomal dominant geçişlidir. Ciddi simetrik ya da asimetrik pitoz, telekantüs, epikantüs inversus, epikantüs inversus vardır. İlave olarak alt kapak ektropiyonu, kötü gelişmiş nazal köprü ve hipoplazik üst orbita rimi vardır. Tedavi: Önce epikantüs ve telekantüs tedavi edilir. Sonra bilateral frontal askı cerrahisi uygulanır. KLİNİK Öncelikle psödopitoz nedenleri ekarte edilmelidir. Globun yetersiz kapak desteği (mikroftalmos, fitizis bulbi ve enoftalmos), kontralateral kapak retraksiyonu, ipsilateral hipotropya (üst kapak globu takip eder), ve dermatoşalazis yer alır. Ölçümler MRD: Üst kapak kenarı ile pupil ortası yansıyan ışık arası mesafedir. Normalde 4-4.5 mm’dir. Hafif (2 mm), orta (3 mm), veya ciddi (4 mm) pitozis olarak sınıflandırılabilir. Kapak aralığı: Erkeklerde 7-10 mm, kadınlarda ise 8-12 mm olmalıdır. Levator fonksiyonu: Kaş üstüne basılarak hasta önce aşağı baktırılır ve mm cetvel bu düzeye konarak üst tarafa bakması sağlanır. Bu mesafe 12 mm ve üstü ise iyi, 6-11 mm orta ve 5 mm ve altı ise kötü levator fonksiyonu olarak değerlendirilir. Üst kapak çizgisi: Aşağı bakışta kapak kenarı ile üst oluk arası mesafedir. Kadınlarda 10 mm erkeklerde ise 8 mm’dir. Konjenital pitozda bu çizginin olmaması kötü levator fonksiyonu hakkında in direkt bilgi verir. Yüksek oluk ise aponevrotik defekti işaret eder. Tedavi: Fasanella-Servat: Üst tarsus ile alt müller eksiyonu yapılır. Endikasyonlar; Horner sendromu, hafif postoperatif pitoz, ve hafif konjenital miyojenik pitoz. Levator rezeksiyonu: Aponevrozun sağlam olduğu iyi ve orta levator fonksiyonunun olduğu vakalarda uygulanır. Frontalis askı cerrahisi: Fasia lata yada abzorbe olmayan materyaller kullanılarak tarsus kaş bölgesine asılır. Ana endikasyonlar kötü levator fonksiyonu olan ciddi pitozis, Marcus-Gunn, blefarofimozis ve 3. sinirin aberan rejenerasyonu, total 3 sinir palsisi, ve tatmin etmeyen önceki levator rezeksiyonu vakalarında uygulanır. Aponevroz cerrahisi: DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 23 MALİGN KAPAK HASTALIKLARI Kapak kenarı, kapak derisi ya da kaşta düz, eleve ve erode lezyonlardır. İyi sınırlı nodüler ya da irregüler olabilirler. Santral kraterli ülsere lezyon ya da telenjektazik damarlı benign görünümlü bir lezyon olabilir. Sıklıkla yavaş büyüyen ağrısız lezyonlardır. Ek bulgular dilate kan damarları, cilt kontraksiyonu ile ektropiyon, sert endürasyon, kirpik kaybı, palpabl preauriküler lenf bezleri, propitoz, pitoz, kısıtlanmış oküler motilite ve kalınlaşmış kapak kenarı genel özellikleridir. BAZAL HÜCRELİ KARSİNOM (BHK) Epidermis bazal hücrelerinden köken alırlar. Açık tenli kişilerde güneşe maruziyet, radyasyon, arsenik maruziyeti ve skar suçlanır. Lokal invazyon sık ancak sistemik metastaz azdır. Kapağın en sık malign lezyonudur (%90). Ortalama görülme yaşı 60'tır. Vakaların üçte ikisi alt kapağı tutar. İç kantüs ve üst kapak %15'er oranda tutulurlar. Nodüler, ülseratif, morphea (sklerozan), pigmente ve yüzeyel tipleri mecvcuttur. En sık görüleni nodüler tip olup üzerinde telenjektazik damarlar olan pembe papül ya da nodül şeklindedir. Lezyon ilerledikçe santral ülserasyon gözlenir. Bu görünüm sıklıkla rodent ülser olarak tanımlanır. Pigmente BHK nodüloülseratif tipe benzer ancak malign melanom ile karıştırılabilir. Morfeaform ya da sklerozan tip düz, endüre, sarı-pembe plak şeklindedir ve sınırları iyi tanımlanmıştır. Agresiftir ve derinde dermisi invaze edebilir. İç kantüste gözlenebilir ve paranazal sinüslerle orbitaya geçebilir. Tedavi: Cerrahi eksizyondur. Başlangıç biyopsisi yapılabilir. Frozen ile doğrulama yöntemi ile rezidü bırakılmamalıdır. Tümör eksizyonundan 2-3 gün sonra kapak rekonstrüksiyonu yapılabilir. Başlangıçta radyasyon tedavisi önerilmez. Nüks vakalarda uygulanabilir. Yine kıryoterapi ve fotodinamik tedavide uygulanabilir. SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM (SHK) Epidermisin skuamöz tabakasının malign tümörünü ifade eder. BHK'dan daha nadir ancak metastaz daha sıktır. Alt kapakta BHK'dan daha az ancak dış kantüs ve üst kapakta daha sıktır. Yaşlı, açık tenli kişileri etkiler. Periorbital SHK'ların çoğu altta yatan aktinik bir lezyondan köken alır ancak de novo olarak ta gelişebilir. Etyolojide BHK ile aynı nedenler yer alır. Deri skarı ve okülokütanöz albinizm gibi intrinsik faktörlerde sıklıkla rol alabilirler. Eritematöz, endüre, hiperkeratotik plak ya da nodül şeklinde karşımıza çıkar. Ülsere olma eğilimindedirler. Tedavi: İnsizyonal biyopsi ile tanı doğrulanır. Cerrahi yaklaşımı BHK ile aynıdır. SABESE BEZ KARSİNOMU (SBK) Meibomian, Zeis ya da karünkül ve kaşın yağ bezlerinden köken alan yüksek malignite dereceli bir tümördür. Rekürrens sıktır ve metastaz potansiyeli fazladır. Mortalite hızı yüksektir. Kapak malignensileri arasında 3. sıklıkta gözlenir. 6-7. dekatlarda ve kadınlarda daha sıktır. Vakaların üçte ikisi üst kapakta gözlenir. Şalazyonu andıran sert sarı nodül şeklinde prezente olur. Tarsal tabakada plak tarzı kalınlaşma da gözlenebilir ve madarozis (kıl dökülmesi) gelişir. Standart tedaviye cevap vermeyen blefarokonjonktivit, meibomianit ya da şalazyonu taklit edebilir. Civar tüm dokulara yayılma eğilimindedir. Tanı, etkilenen kapağın tam kalınlıkta biyopsisi ile konur. Komşu bulbar ve palpebral konjonktivadan da biyopsiler alınmalıdır. Tedavi: Cerrahi eksizyondur. Ek olarak radyasyon tedavisi uygulanabilir. MALİGN MELANOM Cilt melanositlerinin malign proliferasyonudur. 4 tipte gözlenir. Lentigo maligna melanom (%5), yüzeyel yayılan melanom (%70), nodüler melanom (%16) ve diğerleri. Göz kapaklarını etkileyen en sık tip nodüler melanomadır. Cilt kanserleri ölümlerinin üçte ikisinden sorumludur. Risk faktörleri arasında nevuslar, güneş maruziyeti ve aile hikayesi yer alır. Beyazlarda insidans 20 kat daha fazladır. Lentigo maligna melanom ve onun prekürsörü (lentigo maligna) düzensiz sınırlı kenarları olan değişik pigmenatasyonlu maküler lezyon şeklinde prezente olur. Güneşe maruz kalan bölgelerde özellikle alt kapakta gözlenir. Yüzeyel yayılan melanom küçük pigmente bir lezyon olup hafif elevasyon gösterir. Nodül gelişimi hızla olur. Nodüler melanom ise pigmente ya da amelanotik nodül şeklinde başlar. Hızla büyür ve ülsere olabilir Tedavi: En az 1 cm sağlam doku bırakarak geniş cerrahi eksizyon uygulanır. DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 24 KAPAĞIN KAPOSİ SARKOMU AIDS ile birlikte sık olarak gözlenmektedir. AIDS'li hastaların %30'unda oftalmik tutulum mevcuttur. Kapağın cilt tarafı, karünkül ya da konjonktivada yüksek derecede vaskülarize, mor ya da kırmızı kapak nodülü şeklinde karşımıza çıkar. İntraorbital tutulum tanımlanmamıştır. Tedavi: Cerrahi eksizyon, kıryoterapi, radyoterapi veya lezyon içi kemoterapi uygulanabilir. MERKEL HÜCRELİ TÜMÖR Nöral krest orijinli nöroendokrin bir karsinomdur. Erkek ve kadınlarda eşit olarak ta gözlenir. Soliter, vaskülarize, hassas olmayan kırmızı-menekşe nodül şeklinde prezente olur. Mekanik blefaropitoz gelişebilir. Tedavi: Cerrahi eksizyondur. Ek olarak kapakta lenfoma, müsinöz ter bezi adenokarsinoma, Moll bezi adenokarsinomu ve kapağa uzaktan gelen metastazlar da gözlenebilir. En sık kapak metastazı göğüs, cilt melanomu, akciğer ve mide kaynaklıdır. DÖNEM 5 GÖZ HASTALIKLARI STAJ NOTLARI 25