5 - Halk Sağlığı Demir Eksikliği Anemisi DEM İ R EKS İ KL İĞ İ ANEM İ S İ Prof. Dr. Mualla AYKUT Giri ş Demir eksikli ği anemisi, d ü nyada beslenmeye ba ğl en ç ok g ö r ü len hastal kt r. D ü nya n ü fusunun %66-80 ’ inde ( 4-5 milyar insan) demir yetersizli ği ve %30 ’ unda (2 milyar insan) anemi mevcuttur. Anemisi olanlar n %90 ’ geli ş mekte olan ü lkelerde ya ş amakta olup,ortalama her iki gebeden biri ve her on okul ö ncesi ç ocuktan d ö rd ü anemiktir. D ü nya Bankas ; demir eksikli ği anemisinin global hastal k y ü k ü ne do ğrudan katk s n , her 1000 ki ş ide demir eksikli ği anemisi; hastal kla ge ç irilen s ü re, erken ö l ü mler ve kazan ç kayb ü zerinde ç ok b ü y ü k etkiye sahiptir . G ö r ü lme s kl ğ Demir eksikli ği anemisi d ü nyada yakla ş k 2 milyar insan etkiler. Sadece geli ş mekte olan ü lkelerde, 370 milyon kad n demir eksikli ği anemisinden muzdariptir. Gebe kad nlarda (% 51), gebe olmayan kad nlara g ö re daha s k g ö r ü l ü r (% 41). Gebe kad nlar aras nda prevalans G ü ney Amerika ’ da % 31 ’ den, G ü ney Asya ’ da % 64 ’ e kadar de ği ş ir. Geli ş mekte olan ü lkelerdeki toplam anemi vakalar n n % 58 ’ i g ü ney ve g ü neydo ğu Asya ’ dad r. Kuzey Amerika, Avrupa ve Avustralya ’ da demir eksikli ği anemisi gebelik s ü resince daha az yayg nd r. Amerika Birle ş ik Devletleri (ABD) ’ nde ç ocuklar n yakla ş k %5 ’ i ve do ğurgan ç a ğdaki kad nlar n % 5-10 ’ unda demir eksikli ği anemisi vard r. ABD ’ de, d üşü k sosyo ekonomik kesimdeki gebe kad nlar n % 20-30 ’ unda gebeli ğin 3. trimestrinde demir eksikli ği oldu ğu belirlenmi ş tir. Kuzey Amerika ve Avrupa ’ da gebe kad nlar aras nda anemi prevalans , %10 ’ la %30 aras nda de ği ş mektedir. Geli ş mekte olan ü lkelerde demir yetersizli ği daha s k g ö r ü l ü r. Hindistan ’ da gebe kad nlar n %88 ’ i ve Asya ’ n n di ğer b ö lgelerinde t ü m kad nlar n %60 ’ anemiktir, ancak Ç in ’ de %40 ’ a ş maz. T ü rkiye ’ de demir eksikli ği anemisi g ö r ü lme s kl ğ ; gebe kad nlarda ve 0-5 ya ş ç ocuklarda ortalama % 50 ve okul ç ocuklar nda %30 ‘dur. Demir Eksikli ği Anemisinin Tan m Anemi; hemoglobin yap m n n, kandaki d ü zeyini d üşü recek kadar azalmas halinde meydana gelir. Demir eksikli ği anemisinin; farkl ya ş , cins ve fizyolojik gruplarda belirlenmesi i ç in D ü nya Sa ğl k Ö rg ü t ü taraf ndan ö nerilen s n r de ğerler Tablo 1 ’ de verilmi ş tir. Tablo 1. Anemi tan s i ç in s n r hemoglobin de ğerleri (WHO 1972) Gruplar Hemoglobin (g/ dl ) Yeti ş kin erkekler < 12.0 Gebe olmayan ve emzirmeyen yeti ş kin kad nlar < 12.0 Gebe kad nlar < 11.0 Emziren kad nlar < 12.0 Ç ocuklar < 6 ya ş < 11.0 Ç ocuklar >6 ya ş < 12.0 Anemi, daha ç ok demir eksikli ğine ba ğl olarak g ö r ü l ü r, ancak di ğer nedenlerle olanlar ( folat , B 12 vitamini eksikli ği veya kronik hastal k anemisi gibi) ay rt edilmelidir. Demir eksikli ği anemisi; hipokrom , mikrositer tipte bir anemidir. Demir eksikli ği ( demir depolar n n bo ş almas ) orta dereceden a ğ ra do ğru üç a ş amada olur; İ lk a ş ama; demir depolar nda, azalm ş serum ferritin d ü zeyi ile te ş his edilen bir ? azalma g ö sterir. İ kinci a ş ama; normal hemoglobin ü retimi i ç in demirin eksikli ğini g ö steren ? (azalm ş transferrin sat ü rasyonu ve artm ş eritrosit protoporfirini gibi) biyokimyasal de ği ş ikliklerle karakterizedir. Üçü nc ü a ş ama; hemoglobin d ü zeyi azal r ve anemi ortaya ç kar. Ş iddetli demir ? eksikli ği anemisinde hemoglobin d ü zeyi 7 g/ dl ’ den daha azd r. Demir d ü zeyini belirlemede; serum demir konsantrasyonu, total demir ba ğlama kapasitesi, transferrin sat ü rasyonu , protoporfirin , serum ferritin (demir depolar n n de ğerlendirilmesinde kolay ve g ü venilir bir parametredir) ve transferrin resept ö rleri ö l çü mleri gibi biyokimyasal testler uygulanmakta olup, toplumda demir eksikli ği anemisi ç al ş malar nda, demir durumu g ö stergesi olarak hemoglobin ö l çü m ü kullan lmaktad r. Demir Eksikli ği Anemisinin Klinik Ö zellikleri Demir eksikli ği anemisinin semptomlar , aneminin ş iddetine ba ğl olup hemoglobin d üşüşü ndeki h zla ili ş kilidir. Hemoglobin d ü zeyindeki d üşüş ten hemen sonra, oksijen ta ş ma kapasitesi etkilenir ve herhangi bir fiziksel bir ç aba nefes darl ğ na sebep olur. Ba ş lang ç ta hastalar n ç o ğu ç abuk yorulma ve halsizlikten yak n rlar. Ba ş a ğr s , kulak ç nlamas ve tat almada bozukluk daha az g ö r ü len belirtilerdir. Hemoglobin d ü zeyi ve semptomlar aras nda zay f bir ili ş ki vard r, yetersizli ğin ş iddeti artt ğ nda hastalarda konjonktiva ve dilde solukluk g ö r ü l ü r. Demir eksikli ği anemisinin uzun d ö neminde, dilde papilla atrofisi ve ka ş k t rnak ( kolinika ) g ö r ü l ü r. Dalak b ü y ü mesi de olabilir. Ç ocuklarda demir eksikli ği anemisi; davran ş sal bozukluklara, bili ş sel fonksiyonlarda bozuklu ğa , dikkat s ü resinde azalmaya ve i ç e kapanmaya yol a ç ar. Demirin Emilimi ve Metabolizmas Normal yeti ş kin bir kimsenin v ü cudunda 3- 4 gram kadar demir bulunur. Bunun % 60-70 ’ i hemoglobinin bile ş imindedir. Geriye kalan karaci ğer, dalak ve kemik ili ğinde, myoglobinde ve sitokrom enzimlerinin bile ş iminde bulunur. Demir; v ü cutta oksijen ta ş nmas n sa ğlayan hemoglobin, miyoglobin ve elektron transferi ve oksidasyon red ü ksiyon reaksiyonlar nda g ö rev alan enzimlerin sentezinde kullan l r. Demir ( Fe ) ince barsaklar n yukar k sm ndan emilir. Demir emilimini; demir depolar n n miktar , intestinal mukozadaki demir emilimini d ü zenleyici mekanizma, al nan demirin metabolik fonksiyonlar i ç in kullan m , k rm z kan h ü crelerinin yap m h z , t ü ketilen besinin t ü r ü ve besinler aras ndaki etkile ş im gibi ç e ş itli etmenler denetler. Karaci ğerde sentezlenen transferrin proteini, demiri barsak l ü meninden alarak mukoza h ü cre y ü zeyine getirir. Burada transferrin – Fe kompleksi trensferrin al c lar na ba ğlan p demiri h ü cre i ç ine salar ve Fe almak ü zere tekrar l ü mene d ö ner. Mukoza h ü crelerindeki Fe apoferritinle ba ğlanarak ferritin olu ş turur. Apoferritin ve ferritin ge ç ici depo olur ve havuza girerek karaci ğere ta ş n r. Mukozadan demirin ge ç i ş i (demir emilimi) v ü cudun demir deposuna g ö re de ği ş ir. Depolar yeterli oldu ğu s ü rece transferrin doymu ş durumda kal r ve demir ba ğlamad ğ ndan emilim h z yava ş lar. Kad nlarda ve ç ocuklarda demir depolar daha az oldu ğundan, diyetle al nan demirin emilim oran artar. Gebelikte demir depolar azald k ç a emilim oran artar. Buna kar ş n, erkeklerde daha y ü ksek olan demir depolar , a ş r demir y ü klemesine kar ş koruma amac yla demirin emilim y ü zdesini azalt rlar. Emilen demir; hemoglobin, miyoglobin yap m ve di ğer ama ç lar i ç in kullan l r. Y k lan k rm z kan h ü crelerindeki demirin ç o ğu da hemoglobin yap m i ç in kullan l r. Baz etmenler demirin ince barsaklardan emilimini kolayla ş t rmakta, baz lar da g üç le ş tirmektedir. Demir gereksiniminin artmas halinde demirin emilimi yukar da belirtildi ği gibi 1- artmaktad r. Demirin indirgenmesine yard mc olan etmenler kolayla ş t r c rol oynarlar. Bunlar; 2- midenin asidik salg s ve C vitaminidir. C vitamini hem olmayan demirin emilimini 2- 3 kat artt r r. Demir; besinlerde “ hem ve hem olmayan” olmak ü zere iki ş ekilde bulunur. Hem 3- demiri et, bal k ve tavukta, hem olmayan demir ise bitkisel besinlerde ve s ü tte bulunur. Hem demiri kolay emilir. Emilim oran yakla ş k %25 ’ tir. Hem olmayan demir mide salg s , askorbik asit (C vitamini) ve di ğer organik asitlerle indirgenerek emilir. Bunlar n yetersizli ğinde emilim oran %5 ’ tir. Anne s ü t ü nde bulunan bir s ü t glikoproteini olan laktoferrin demiri ba ğlayarak demirin 4- emilimini artt r r ve bakterilerin kullan m n ö nleyerek optimal kullan m n sa ğlar. Baz yiyeceklerde demirin emilimini g üç le ş tiren ö geler bulunmaktad r. Tah llarda ve 5- kurubaklagillerde bulunan fitik asit demirle birle ş erek suda erimez bile ş ikler yap p demirin emilimini g üç le ş tirir. Ekmek, çö rekler ve tarhana yap l rken, uygulanan mayaland rma i ş lemi, fitatlar par ç alayan fitaz enzimini aktive ederek demir emilimini artt r r. Ye ş il sebzelerde bulunan oksalat, yumurtada bulunan fosfat, ç ayda bulunan tanenler, yine ç ay, kahve ve kakaoda bulunan polifenoller , kalsiyum ve ç inko demirin emilimini azalt rlar. Emilim bozuklu ğu hastal klar , aklorhidri , gastrektomi ve antiasitler de demir 6- emilimini azalt r. Kar ş k diyetlerle al nan demirin ortalama %10 ’ u, bitkisel yiyeceklerdekinin %4-15 ’ i, hayvansal yiyeceklerden %15-30 ’ u ve anne s ü t ü ndeki demirin %50-60 ’ emilebilmektedir. Demir; v ü cutta ferritin ve hemosiderin ş eklinde karaci ğer, kemik ili ği ve dalakta depo edilir. Erkeklerde toplam v ü cut demirinin 1/3 ’ ü depo demiri iken, kad nlarda sadece 1/8 ’ i demir deposunda bulunur. V ü cuttan d ş k , ter ve idrarla demir kay plar olmaktad r. Bu kay plar, normal ko ş ullardaki eri ş kin bireylerde 14 µg/kg/g ü n kadard r. Menstruasyonla kad nlarda g ü nl ü k ortalama 0.5 mg civar nda demir kayb olmaktad r. Ç ocuklarda g ü nl ü k kay p 0.5 mg olup, b ü y ü me i ç in de 0.5 mg gereklidir. Gebelik ve do ğumda toplam 680 mg demir kullan l r. Barsak parazitleri (kancal kurt ve di ğerleri), uzun s ü re aspirin kullan m , g ö r ü nmeyen k üçü k kanamalar ve g ö r ü n ü r kanama ve yaralanmalar da v ü cuttan demir kayb na neden olur. Demir Gereksinimi ve Kaynaklar : Gerek miktar, gerekse emilim kolayl ğ bak m ndan en iyi demir kayna ğ etlerdir. K rm z etin demir i ç eri ği beyaz etten y ü ksektir. Bunun yan nda yumurta, pekmez, kurutulmu ş meyveler, ye ş il seb zeler, kurubaklagiller , f nd k, f st k, ceviz gibi yiyecekler demir i ç in iyi kaynak say l rlar. Et ve benzeri besinler sa ğlanamad ğ zaman, demir gereksinmesi fazla olan bireylerin diyetinde kurubaklagiller , kuru meyveler, pekmez, tahin, ye ş il sebzeler daha ç ok yer almal d r. Hayvansal besinlerin al m s n rl oldu ğunda, portakal, domates, ye ş il sebzeler gibi C vitamininden zengin besinlerin yemekle birlikte al nmas , demirin emilimini artt r r. Ayr ca, tah llardaki demirin emilim oran d üşü k olup, ekmek, çö rek, b ö rek gibi yiyecekle rin mayaland r larak yap lmas fitik asidi etkisiz hale getirece ğinden emilim oran n art r r. Yemeklerden bir saat ö ncesi ve bir saat sonras nda ç ay i ç ilmemesi, demir emiliminin olumsuz etkilenmemesi a ç s ndan ö nemlidir. En ç ok kullan lan baz yiyeceklerin demir de ğeri Tablo 1 ’ de g ö r ü lmektedir Tablo 1. En Ç ok Kullan lan Baz Besinlerin Demir De ğerleri Besin Ö l çü Miktar ( gm ) Demir Mik tar (mg) Karaci ğer 1 dilim 35 3.0 Et-orta ya ğl (koyun-s ğ r-kemiksiz) 1 porsiyon 100 2.3 Tavuk (kemiksiz) 1 porsiyon 100 1.5 Yumurta 1 adet 50 1.4 Bal k 1 porsiyon 100 1.1 Ye ş il sebze ( spanak) 1 porsiyon 200 6.4 Di ğer sebze (patates) 1 porsiyon 150 1.2 Portakal 1 porsiyon 150 1.0 Elma 1 porsiyon 150 0.6 Kuru kay s 1 porsiyon 50 1.1 Kuru ü z ü m 1 porsiyon 50 1.5 Pekmez 2 yemek ka ş ğ 25 2.5 Tahin 2 yemek ka ş ğ 25 2.2 Kurubaklagil 1 porsiyon 60 4.2 Ekmek 3 orta dilim 150 2.0 Pilav, makarna 1 porsiyon 60 1.0 S ü t, yo ğurt 1 su barda ğ 250 0.3 Kaynak: Baysal A, Beslenme, 2002. G ü nl ü k demir gereksinimi, v ü cuttan kaybedilen ve b ü y ü me i ç in gerekli olan demir g ö z ö n ü ne al narak hesaplan r. Yeti ş kin bir erkekte g ü nde 0.9 mg demir kayb oldu ğ u belirlenmi ş tir. Normal bir diyetteki demirin %10 ’ unun emildi ği d üş ü n ü l ü rse, g ü nl ü k al nmas gereken demir miktar 9 mg ’ d r . Demir i ç in g ü nl ü k ö nerilen al m miktarlar Tablo 2 ’ de verilmi ş tir. Tablo 2. Demir İ ç in G ü nl ü k Ö nerilen Al m Miktarlar xxx Ya ş ve Cinsiyet Demir mg / g ü n Bebekler İ lk 6 ay 7-12 Ay 0.27 11 Ç ocuklar 1-3 Ya ş 4-8 Ya ş 7 10 Erkek 9-13 Ya ş 14-18 Ya ş 8 11 K z 9-13 Ya ş 14-18 Ya ş 8 15 Eri ş kin erkek > 19 Ya ş 8 Eri ş kin kad n 19-50 Ya ş 18 Eri ş kin erkek ve kad n > 51 8 Gebe kad n 27 Emzikli kad n < 18 Ya ş > 19 Ya ş 10 9 * RDA ( Recomended Dietary Allowances ) 2001.Demir Eksikli ği Anemisinin Olu ş Nedenleri Demir eksikli ği anemisinin olu ş umunda ba ş l ca 4 fakt ö r rol oynar: Demirin yiyeceklerle yetersiz al m . 1. Demir gereksiniminin; gebelik, emziklilik, bebeklik ve ç ocuklukta h zl b ü y ü me ve 2. k zlarda menstrasyon ba ş lang c gibi nedenlerle artmas Kan kay plar 3. Emilim Bozukluklar 4. Demir Eksikli ği Anemisinin Halk Sa ğl ğ A ç s ndan Ö nemi Geli ş mekte olan ü lkelerde demir eksikli ği anemisi; ü retkenli ğin azalmas , anne ö l ü mlerinin (toplam ö l ü mlerin %10-20 ’ si) art ş , d üşü k do ğum a ğ rl kl bebek ve intrauterin malnutrisyon s kl ğ nda art ş ile ili ş kilidir. Demir yetersizli ği anemisi, ç ocuklarda okul ba ş ar s n olumsuz etkiler. Demir yetersizli ğinde, enfeksiyonlara direncin azalmas na ili ş kin kan tlar mevcuttur. Demir yetersizli ği anemisi, bireylerin ç al ş ma kapasitesini b ü y ü k ö l çü de azalt r. Endonezya ’ da bir lastik fabrikas nda ç al ş an erkekler ve Sri Lanka ’ da ç ay fidanl ğ nda ç al ş an kad nlar ü zerinde yap lan ç al ş malar; demir eksikli ği olan bireylerin verimliliklerinin, sa ğl kl bireylere g ö re daha d üşü k oldu ğu ortaya koymu ş tur. Demir Eksikli ği Anemisinin Tedavisi Tedavinin temeli, aneminin olu ş nedenini saptayarak ortadan kald rmakt r. Olu ş nedeni ortadan kald r ld ktan sonra; anemi d ü zelene kadar ve demir depolar dolana kadar, ilk tercih oral yolla olmak ü zere, oral ya da parenteral demir takviyesi uygulan r. G ü nde 200 mg demir i ç eren toplam doz 3 ya da 4 ’ e b ö l ü nerek verilir. Demir Eksikli ği Anemisinin Ö nlenmesi ve Kontrol ü Demir eksikli ği anemisinin ö nlenmesindeki ba ş l ca ilkeler; v ü cudun gereksinimini kar ş lamak i ç in demirin d ü zenli t ü ketimini sa ğlamak ve diyetteki demirin i ç eri ğini ve biyoyararl l ğ n artt rmakt r. Bu konudaki yakla ş mlar a ş a ğ da verilmi ş tir. Demir takviyesinin sa ğlanmas , ? S k t ü ketilen yiyeceklerin demirle zenginle ş tirilmesi, ? Beslenme e ğitimi ve ? S k t ü ketilen yiyeceklerdeki demirin biyoyararl l ğ n artt rmak i ç in bah ç ecili ğe ?dayal yakla ş mlar. Demir Takviyesi Demir yetersizli ği anemisinin y ö netimindeki ilke; eksik olan demiri yerine koymak ve paraziter enfeksiyonlar , gastrointestinal kanama gibi aneminin alt nda yatan nedenleri tedavi etmektir. Demir eksikli ği anemisinin s k g ö r ü ld ü ğü ü lkelerde, kad nlara ve ç ocuklara demir takviyesi yap lmas uygundur. Y ü ksek sosyo -ekonomik gruplarda sadece anemik bireylere demir takviyesi uygundur. Demir yetersizli ği anemisinin ö nlenmesi i ç in, a ğ z yoluyla demir verilmesi bir se ç enektir. Genelde demir yetersizli ğ i bak m ndan gebe kad nlar gibi toplumun en hassas gruplar na, g ü nl ü k 100 mg demir i ç eren bir preparat n yakla ş k 100 g ü nl ü k bir d ö nemde verilmesi ö nerilir. Bu doz, demir takviyesinin biyolojik etkinli ği ve yan etkileri g ö z ö n ü nde bulundurularak belirlenir. Demir takviyesinin yarar , yeterli miktarda demir preparat n n da ğ t m n n adil olmas na ve al m n n s ü rd ü r ü lmesine (tedaviye ba ğl l k) ba ğl d r. Preparat da ğ t m , mevcut da ğ t m sistemi yoluyla yap lmal d r. Hindistan ’ da 1970 y l nda; gebelere, emziren annelere ve k üçü k ç ocuklara 100 g ü n s ü re ile demir ve folik asit tabletleri ş eklinde ulusal d ü zeyde g ü nl ü k takviye program uygulanm ş t r. Bu program n de ğerlendirilmesi; preparatlar n yetersiz ve d ü zensiz da ğ t m nedeniyle, ü lkede anemi prevalans nda hi ç bir de ği ş iklik olmad ğ n g ö stermi ş tir. Benzer ş ekilde, Endonezya ’ da 10 y l boyunca t ü m gebe kad nlara 3 ay s ü re ile g ü nl ü k 120 mg demir i ç eren preparatlar n da ğ t m sonunda anemi prevalans yine y ü ksek bulunmu ş tur. Ne yaz k ki, geli ş mekte olan ü lkelerde mevcut sosyo ekonomik ko ş ullar nedeniyle, besin al m yeterli olmayan gebe kad nlar, demir takviyesine gereksinim duyacaklard r. Bu nedenle, demir takviyesi i ç in k üçü k doz demir i ç eren preparatlar n ve yava ş emilen demir preparatlar gibi yeni alternatif yakla ş mlara gereksinim vard r. Yava ş emilen demir preparatlar , yan etkileri ç ok az olan k üçü k doz demirle ayn yarar sa ğlar. G ü nl ü k demir takviyesi yerine, haftal k demir takviyesi preparatlar n n da ğ t m da ö nerilir. B ö ylece, demir dozunun daha b ü y ü k bir k sm emilebilir. Ancak bu uygulama etkili bir g ö zetim alt nda yap lmal d r. Zenginle ş tirme S k t ü ketilen baz yiyeceklerin demirle zenginle ş tirilmesi, toplumda diyetle demir al m yetersizli ği sorununun ü stesinden gelmek i ç in iyi bir se ç imdir. Zenginle ş tirme i ç in kullan lan preparat ve se ç ilen besin g ü venli ve etkili olmal d r. Zenginle ş tirme i ç in ba ş ar ile kullan lan besinler; bu ğday, ekmek, s ü t tozu, tuz, bebek mamalar ve ş ekerdir. İ sve ç ’ te, bu ğday ununun 65 mg/kg oran nda demirle zenginle ş tirilmesi y llard r uygulanmaktad r. Amerika Birle ş ik Devletleri ’ nde, bu ğday unu 44 mg/kg oran nda demirle zenginle ş tirilmektedir. Hindistan ’ da ç ok merkezli saha ç al ş malar ; demirle zenginle ş tirilmi ş tuzun, k rsal toplumlarda demir yetersizli ği anemisi prevalans n n azalt lmas nda etkili oldu ğunu g ö stermi ş tir. Beslenme E ğitimi Toplumda diyet ç e ş itlili ğini benimsetmek ve davran ş sal de ği ş iklik sa ğlamak i ç in b ü y ü k ç apta ikna edici ç abalar gereklidir. Demir yetersizli ği sorununa kal c çö z ü m; demirden zengin ve demir emilimini g üç lendiren besinleri d ü zenli olarak t ü ketmeleri ve emilimi azaltanlar t ü ketmemeleri i ç in topluma yard mc olmakt r. Demir yetersizli ği anemisinin ö nlenmesi ve kontrol ü nde a ş a ğ daki ö neriler dikkate al nmal d r: Demirden zengin et, karaci ğer, yumurta, pekmez, kurutulmu ş meyveler, kuru ? baklagiller ve ye ş il sebzeler g ü nl ü k beslenmede yeterince al nmal d r. Demir emilimini art ran C vitamininden zengin meyve ve sebzeler yeterince ? al nmal d r. Ö zellikle kad nlar ve ç ocuklar n demir emilimini engelleyen besinleri ? t ü ketmeleri engellenmelidir. Ç ocuklarda aneminin ö nlenmesi i ç in, bebekler ilk 6 ay sadece anne s ü t ü ile ? beslenmelidir. Alt aydan sonra yeterli miktarda yumurta, et, karaci ğer, ye ş il sebze, meyve ve pekmez verilmelidir. Barsak parazitlerinden, temizlik ve hijyen kurallar na uyularak korunmal , ? varsa tedavi edilmelidir. S k ve fazla say da gebelik ve do ğumlar ö nlemek i ç in aile planlamas e ğitimi ? ve hizmetlerine ö nem verilmelidir. Tar m ve Bah ç ecilik Yakla ş mlar Demir bak m ndan zengin sebze ve meyvelerin yeti ş tirilmesi i ç in bah ç ecilik stratejileri, demir eksikli ği anemisinin kontrol ü ve ö nlenmesinde uzun d ö nem yakla ş mlar ndan biridir. Ev bah ç ecili ği, fakir k rsal toplumlarda, demir yetersizli ğinin kontrol ü nde s ü rd ü r ü lebilir yakla ş mlardan biridir. Tar mla ilgilenen toplumlarda ev bah ç elerinde yararl besinleri yeti ş tirmeleri i ç in e ğitim verilmesi mant ğa uygundur. Ev bah ç ecili ği; fazla ç e ş itte besinlerin ve ayr ca demirin emilimini artt ran besinlerin t ü ketimini sa ğlar. Gelece ğe Bak ş Besinlerin mikronutrient i ç eri ğini artt rmak i ç in biyoteknolojik teknikler kullanarak genetik modifiye besinler ü retilmektedir. Karoten bak m ndan zengin kanola ya ğ ve A vitamininden zengin sar pirin ç gibi besinler baz ü lkelerde ü retilmektedir. Benzer bir strateji, demirden zengin besinlerin kullan labilirli ğinin ç ok d üşü k oldu ğu ü lkelerde, demirden zengin besinlerin ü retimini artt rmaya yard m edebilir. Ancak, modifiye besinlerin kullan m na ba ğl herhangi bir zararl etkiye kar ş korumak i ç in gerekli denetim mekanizmalar geli ş tirmeye ihtiya ç vard r. Bu konuda; sa ğl k, e ğitim, tar m ve end ü stri sekt ö rlerinin i ş birli ği zorunludur. KAYNAKLAR 1- Vijayaraghaven K. Iron Deficiency Anemias . In Public Health Nutrition (Ed. Gibney J.M, Marfetts MB, Kearney MJ, Arab L.) Blackwell Publishing Company , USA, 2004. pp 227- 235 . 2- Dorice M, Czajka – Narins . Minerals . In Krause ’ s Food Nutrition and Diet Therapy 9. Th Edition (Ed: Mahan K, Escott – Stump S.) W.B Saunders Company Philedelphia 1996 pp 123-166 .3- Dallman PR. Iron . In Present Knowledge in Nutrition . (Ed: Brown ML) International Life Sciences Institute Nutrition Foundation , Washington, D.D. 1990 pp 241-250 . 4- Baysal A. Beslenme. 9. Bask , Ankara Hatibo ğlu Yay nevi, 2002, 123-131 .