3 - Kulak Burun Boğaz Deri Boyun Enfeksiyonları Derin Boyun Enfeksiyonları Derin boyun enfeksiyonları, baş boyun bölgesinde bulunan fasiyalar arasındaki potansiyel boşlukların enfeksiyonudur. En sık etyolojik faktör dental enfeksiyonlardır. Günümüzde hala yaşamı tehdit eden bir klinik tablo ile seyredebilen bu enfeksiyonlar genellikle orofarengeal, otorinolarengeal ve odontojenik enfeksiyonların bölgenin yapısında mevcut olan fasyalar arasındaki potansiyel boşluklara ve vasküler aralıklara ulaşması sonucu oluşurlar. Konjenital kist ve fistül enfeksiyonları, kesici, delici yabancı cisimler veya endoskopi, dental enjeksiyonlar gibi yatrojenik travmatik nedenler, ilaç bağımlılarında boyun bölgesine uygulanan intravenöz enjeksiyonlar sonucu da gelişebilmektir. Bu enfeksiyonların tanınabilmesi ve yeterli bir şekilde tedavi edilebilmesi için yüz ve boyundaki potansiyel boşlukların iyi bilinmesi son derece önemlidir. Odontojenik enfeksiyonlar zayıf noktalardan potansiyel boşluklara doğru yayılım gösteriler. Biriken apse zayıf yerden kemiği deler, periapikal alana ve derin fasyalara uzanır. Mandibulada bu yayılım daha çok molar dişin lingual yüzünden ve bukkal yüzün ön kısmından olur. Maksillada ise bukkal cephe palatal cepheden daha zayıftır. Madibula ve maksillada bukkal taraftan yayılan apse ya bussinatör kasın iç tarafında birikir ya da kasın yapışma yerlerinin üzerinden ve altından geçerek ağız boşluğu dışına geçerler. Mandibular dental enfeksiyonlar lingual yüze açıldıklarında; 2. ve 3.molar dişler daha çok submandibular alana (milohiyoid kasın altına), diğerleri ise sublingual alana (milohiyoid kasın üzerine) yayılırlar (Şekil 1). Tüm bu kemik, kas, fasyalar gibi anatomik bariyerler odontojenik enfeksiyonların yayılımını ve klinik seyrini etkiler. Bu potansiyel boşlukları oluşturan fasyalar aslında birbirlerine gevşek bağ dokusuyla bağlıdırlar. Enfeksiyon geliştiğinde bu bağ bozularak, enfeksiyonunun boşluklar arasında yayılmasına izin verir (Şekil 1,2). Bu potansiyel boşlukların anatomik yolunun bilinmesi, enfeksiyonun yayılımı ve uygun cerrahi drenaj için önemlidir. Gerek odontojenik gerekse orofarengeal kaynaklı enfeksiyonlar üst veya alt boyun bölgesi boşluklarına yayılabilir. Derin boyun fasyası ve üç tabakasının katkısı ile oluşan bu boşluklar Tablo 1'de özetlenmiştir. MASTİKATÖR BOŞLUK ve ENFEKSİYONLARI Mastikatör boşluk masseterik, pterygoid, temporal boşluktan oluşur. Bu boşlukların belirgin sınırları olsa da birbirleriyle ve bukkal, submandibuler, lateral farengeal boşluklarla ilişki içindedirler. Mastikatör boşluk enfeksiyonu sıklıkla molar dişlerden, özellikle 3. molar dişten kaynaklanır. Yüz ve boyunda şişlik şikayeti ile başvuran ve yakın bir zamanda dental problemi olmuş veya dental müdahale geçirmiş bir hastada mutlaka mastikatör boşluk enfeksiyonu akla getirilmelidir. Klinik olarak mastikatör boşluk enfeksiyonları trismus, mandibula korpusunda veya ramusunda ağrı ile kendilerini gösterirler. Özellikle masseterik bölge enfeksiyonunda, geniş tutulum olmadıkça şişlik, sık rastlanan bir bulgu değildir. Şişlik büyük ve endurasyon varsa bu durum servikofasiyal aktinomikoz veya mandibula osteomyelitine işaret edebilir. Enfeksiyon içe doğru ilerlerse lateral farengeal duvara yaklaşır ve disfaji gelişir. Gerçek lateral farengeal bölge enfeksiyonlarında ise lateral farengeal duvar orta hatta doğru yer değiştirir. Bu bulgu mastikatör bölge enfeksiyonlarında söz konusu değildir. Derin temporal boşluk enfeksiyonları genellikle arka maksiller molar dişten kaynaklanır. Genellikle preaurikuler bölge ve zigomatik ark etkilenir. Erken dönemde şişlik belirgin değildir. Enfeksiyon ilerlerse yüz, göz kapakları olaya iştirak eder. Enfeksiyon inferior orbital fissur yoluyla orbitaya yayılıp propitozis, optik nörit ve abdusens paralizisi yapabilir. BUKKAL, KANİN, PAROTİS BOŞLUĞU VE ENFEKSİYONLARI. Bukkal boşluk ve enfeksiyonları: Daha önce bahsedildiği gibi maxiller ve mandibuler molar diş enfeksiyonu bukkal bölgeye veya daha dışa yayılma eğilimindedir (Şekil 1). Sistemik semptomlar, şişlik, hafif trismus bulguları ile kolayca tanı konabilir. Bu enfeksiyonlar antibiyotik tedavisi ile kolayca kontrol altına alınabilir. Eğer cerrahi tedavi gerekirse müdahale ağız dışından yapılmalıdır. Kanin boşluk ve enfeksiyonları: Maksiller kesici ve kanin dişlerin enfeksiyonu bu boşluk enfeksiyonu ile sonuçlanabilir. Hastalarda kanin fossada ve üst dudakta belirgin şişlik ve sıklıkla periorbital ödem vardır. Ağrı orta düzeydedir ve sistemik bulgular minimaldir. Antruma direk uzanım, pürülan maxiller sinüzite neden olabilir. Tedavi antibiyotik ve drenajı içermelidir. Drenaj ağız içerisinden yapılabilir. Parotis boşluğu ve enfeksiyonları: Boşluk derin servikal fasyanın yüzeyel tabakasının, bez ile bez içerisinde ve etrafındaki lenf nodlarını ikiye ayrılarak sarması ile oluşmuştur. Parotis boşluğu enfeksiyonları; mandibula ramusundan massterik boşluğa uzanan dental enfeksiyonlardan kaynaklanır. Bu hastalarda trismus yoktur, mandibula köşesinde şişlik vardır. Hastalarda ateş titreme ve ağrı belirgin olabilir. Parotis bezi üst-iç kısmında fasya örtüsü tam olmadığı için boşluk doğrudan lateral farengeal boşluk ile ilişkilidir. Lateral farengeal boşluğa uzanan enfeksiyon tehlikeli boşluğa, viseral boşluğa oradan da mediastinuma kadar yayılabilir (Şekil 3). Bezin kendini çevreleyen fasyaya çok sıkı bir şekilde bağlı olması nedeniyle esasen belirgin bir anatomik boşluk söz konusu değildir ve parotis boşluğu enfeksiyonları sıklıkla ya bezin kendi enfeksiyonu ya da buradaki lenf nodlarının enfeksiyonları şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Bu anlamda akut parotis enfeksiyonları üç şekilde tanımlanabilir. Bunlardan biri, çocuklarda ilk gözlendiğinde kabakulak ile karıştırılan ancak tekrarlayan ataklarla seyreden ve puberte çağında gerileyen veya tamamen düzelen, bazı otoimmün mekanizmalarla ilişkili olduğu düşünülen tablodur. Parotis bezi akut enfeksiyonlarında ikinci şekil, taş, koyulaşmış sekresyon veya neoplazm gibi nedenler ile normal glandüler sekresyonun engellenmesi ve oluşan staz sonu gelişen enfeksiyonları içerir. Üçüncü tip ise yetersiz hidrasyon ve kötü ağız hijyeni ile ilgilidir. Antibiyotiklerin ve hidrasyonun öneminin bilinmediği dönemlerde özellikle postoperatif dönemde sıkça rastlanan bu şekil günümüzde oldukça seyrek olarak gözlenmektedir. Hemen daima tek taraflı ani gelişen yaygın şişlik, hiperemi, ağrılı cilt ödemi ve yüksek ateş mevcuttur. SUBMANDİBULER, SUBLİNGUAL BOŞLUk ENFEKSİYONLARI ve LUDWİG ANJİNİ Submandibuler ve sublingual bölge birbirinden milohiyoid kası ile ayrılır. Ayrıca submandibuler bölge, submaksiller ve submental bölge olarak ikiye ayrılır. (Şekil 1). Bu bölge enfeksiyonları genellikle 2. ve 3. mandibuler molar dişten kaynaklanır. Klinikte şişlik tipiktir ancak mastikatör kaslar tutulmadığı için trismus belirgin değildir bu ayırıcı tanıda önemlidir. Submandibuler odontojenik enfesiyonlar, submandibuler siyaloadenitten ve lenfadenitten ayrılmalıdır. Tedavide diş çekimi, antibiyotik ve ağız dışından drenaj uygulanabilir. Sublingual boşluk enfeksiyonları genellikle kesici dişlerden kaynaklanır. Çünkü bu dişlerin kökleri milohiyoid kasın üzerinde kalır. Klinikte bu bölge enfeksiyonları ağız tabanında şişlik ve eritemle kendini belli eder. Dilin itilmesi bazı kaynaklarda klinik belirtiler arasında gösterilir. Cerrahi drenaj ağız içinden yapılmalı ve insizyon wharton kanalına paralel olmalıdır. Submandibuler bölgede drene edilecek ise her iki bölge ağız dışından drene edilir. Ludwig anjini: Ludwig anjini terimi hatalı olarak sublingual, submaksiller ve submandibulear bölgenin heterojen enfeksiyonu olarak düşünülmüştür. Fakat tanı ve tedavi açısından şu şekilde farklılıklar gösterir:1) Ludwig anjininde enfeksiyon daima iki taraflıdır. 2) Her iki submandibuler ve sublingual alan birlikte etkilenmiştir. 3) Enfeksiyon apse oluşumu almadan ve lenfatik tutulum olmadan selulit tarzında hızla ilerler. 4) Enfeksiyon ağız tabanından başlar. Etyolojide, dental enfeksiyon hastaların %50-90’nında tespit edilmekte olup, özellikle 2. ve 3. molar diş enfeksiyonları ön plandadır. Daha nadir olarak diğer diş enfeksiyonları, ağız tabanı yaralanmaları, tükrük bezi ve dil kökü enfeksiyonları, tonsillektomi sonrası tonsil artığı kalmış kişilerde tonsiller fossa enfeksiyonları da Ludwig anjini gelişmesine yol açabilmektedir. Submandibuler bölgelerde oldukça sert şişlik vardır ve basıyla çukur oluşturmaz. Ağız açık kalır ağız tabanı ve dil yukarı doğru itilir. Palpasyonda sert, hassas indürasyona ilaveten krepitasyon alınması önemli bir bulgudur. Hastanın ağzında ve nefesinde kötü bir koku vardır. İç pterigoid adele ve hyoid kemiğe yapışan adalelerin tutulumuna bağlı şiddetli bir trismus ve çiğneme zorluğu mevcuttur. Çiğneme ve yutma fonksiyonları bozulur. Dilin yukarı ve arkaya doğru itilmesi sonucu solunum yolu tıkanabilir. Hızla ilerleyen enfeksiyon boyun ve glottiste ödeme yol açar bu solunum sıkıntısını daha da artırır. Ateş ve sistemik toksisite genellikle vardır ve şiddetlidir. Dilden çıktıktan sonra orta ve üst konstrüktör adelelerin arasından geçerek stiloid proçese yapışan stiloglossus adelesinin oluşturduğu ve bukkofarengeal açıklık olarak bilinen aralık yoluyla submandibuler boşluk lateral farengeal boşluk ile ilişkidedir. Bu yolla submandibuler selülit doğrudan lateral farengeal boşluğa oradan da retrofarengeal boşluk ve mediastine geçebilir (Şekil 2,3). Tedavide intravenöz yoldan verilecek antibiyotiklere ilaveten solunum yakından takip edilmelidir. Hasta entübe edilmeli veya trakeotomi açılmalı, ağız dışından yapılacak cerrahi müdahale ile yumuşak doku dekompresyonu yapılmadır. Antibiyotikler ve cerrahi tedavi sayesinde %50 civarında olan motalite %4’ün altına düşmüştür. LATERAL FARENGEAL BOŞLUK ve ENFEKSİYONLARI Lateral farengeal boşluk (farengomaksiller boşluk olarakta bilinir); tabanı kafa kaidesinde, apeksi hiyoid kemikte sonlanan ters çevrilmiş huni şeklindedir. İç duvarını karotis, internal juguler ven ve nervus vagus oluşturur. Daha derinde farengeal konstrüktör kas vardır. Üst sınır kafa kaidesi, dış sınırı ise parotis bezi, mandibula ve iç pterigoid adale tarafından oluşturulur. Arka sınır prevertebral fasyaya uzanır. Önde pterigomandibuler rafe ile sınırlıdır. Boşluk stiloid çıkıntıya yapışan oluşumlarla ön ve arka olmak üzere iki kompartmana bölünmüştür. Arka kısım da karotid kılıfı ve içindeki oluşumlar yer almıştır. Ön kısım tonsiller fossa ile yakın ilişkide olup, fossanın yan tarafında yerleşmiştir (Şekil 2). Bu bölge enfeksiyonu farenjit, tonsillit, parotit, otit, mastoidit, odontojenik enfeksiyonlar (özeklikle mastikator boşluk tutulumu) sonucu meydana gelir. Eğer ön kopartman tutulmuşsa ateş, titreme, ağrı, trismus, mandibula köşesi önünde şişlik, disfaji, lateral farengeal duvarda mediale doğru yer değiştirme görülür. Arka kompartman tutulduğunda olay daha ciddidir. Çünkü tehlikeli septisemiler ( karotis kılıfına yakın olduğu için) belirgin ağrı ve trismus olmaksızın görülebilir. Apseler derinde ve palatofarengeal arkın arkasında kaldığı için muayene sırasında gözden kaçabilir. Larengeal ödeme bağlı solunum sıkıntısı, juguler ven trombozu, internal karotis arter erozyonu gibi komplikasyonlar görülebilir. Enfeksiyon retrofarengeal boşluğa, tehlikeli boşluğa, yukarıya kafa tabanına, aşağıda mediastine doğru ilerleyebilir. Larengeal ödeme bağlı solunum yolu obstrüksiyonu geliştiği için hastalar yakın takip edilmelidir. Profilaktif trakeotomi gerekebilir. Tedavi yüksek dozda antibiyotik ve cerrahi drenajı içermelidir. Eğer acil girişim gerekmiyorsa drenaj için lokalize olması beklenebilir. RETROFARENGEAL, PREVERTEBRAL BOŞLUK ve TEHLİKE ARALIĞI ENFEKSİYONLARI Klinik olarak posterior visseral, retrovisseral, retroözofageal ve prevertebral boşluk olarak tanımlanan boşluk, anatomik olarak üç ayrı potansiyel aralıktan oluşmuştur. Retrofarengeal boşluk, derin boyun fasyasının orta tabakası ile aynı fasyanın derin tabakasının alar parçası arasında yer almaktadır. Kafa kaidesinden üst mediastine kadar uzanır. Bu boşluğun arkasında ve prevertebral boşluğun önünde tehlike aralığı olarak adlandırılan ve kafa kaidesinden, tüm arka mediastini geçerek diyaframa kadar uzanan boşluk yer alır. Prevertebral boşluk prevertebral fasya ile vertebra cisimleri arasında yer almış olup kafa kaidesinden coccyx'e kadar uzanır (Şekil 3). En fazla 4 yaşın altındaki çocuklarda gözlenen retrofarengeal boşluk enfeksiyonu, sıklıkla üst solunum yolu enfeksiyonu sonucu oluşan süpüratif bir lenfadenitten kaynaklanır. Başlangıç sinsi olabilir hafif ateş, irritabilite, ense sertliği ve artmış salya akımı vardır. Daha belirgin ve kesin semptomlar disfaji ve dispnedir. Bunlar lokal kitle etkisi veya sekonder gelişen larenks ödemi ile ilgilidir. Hafif ağrı vardır, boyunda sertlik ve etkilenmiş tarafa doğru çevrilme olabilir. Genellikle farenks arka duvarında şişlik gözlenir, ancak bunun kesinleştirilmesi için dikkatli bir palpasyon esastır. Bu tür enfeksiyonda hayatı tehdit eden gelişmelerden biri larengeal ödem ile seyreden hava yolu obstrüksiyonu, diğeri ise apse rüptürüne bağlı asfiksi veya aspirasyon pnömonisidir. Yetişkinlerde enfeksiyon bu bölgeye lokal veya uzak bölgelerden gelir. Lokal sebepler sıklıkla, kemik batması, enstrümantal yaralanmalar ile oluşan travmatik perforasyonlardır. Bu vakalarda boğaz ağrısı, yutma ve solunum güçlüğü enfeksiyonun ilk işaretidir. Uzak bölge kaynakları bugünlerde nadiren gö- rülen odontojenik sepsis ve peritonsiller apselerdir. Bu tür vakalarda ortaya çıkacak trismus, retrofarengeal bölgenin muayenesini ve bu bölgedeki bir patolojinin gözlenebilmesini imkansızlaştıracağı için şansız bir gelişmedir. Retrofarengeal apseler en ciddi derin boyun enfeksiyonlarındandır. Zira enfeksiyon direkt olarak ön ve arka üst mediastine veya tehlike aralığı yoluyla tüm arka mediastine doğru yayılabilir. Akut nekrotizan mediastinit hızlı bir başlangıçla karakterizedir. Posterior mediastin boyunca yayılmış bir akut nekrotizan gelişmede, mediastinal apsenin plevral kaviteye rüptürü ile ampiyem veya lokülasyonlar gelişmesi söz konusu olabilir ve sıklıkla tamponat ile seyreden plevral veya perikardial efüzyonlar oluşur. Vakaların %50'sinde gözlenen aspirasyon pnömonisi de önemli bir so- rundur. Tehlikeli aralık enfeksiyonları sıklıkla ösefagus ön duvarı perforasyonları veya retrofarengeal enfeksiyonun yayılması sonucu meydana gelir. Şiddetli dispne ve horlama ön plandadır. Yutma güçlüğü, sıvıların burna kaçması şikayeti görülebilir. Pretrekeal boşluk enfeksiyoları daima tehlikelidir, çünkü mediastine yayılım görülebilir. Bu hastalarda cerrahi drenaj önemlidir. ODONTOJENİK ENFEKSİYONLARIN KOMPLİKASYONLARI Komplikasyonlar heterojen veya direk yayılımla olabilir. Özellikle diş müdahaleleri sırasında ve sonrasında geçici bakteriyemi sık görülür. Diş enfeksiyonu ile endokardit ve kardiyovasküler protez enfeksiyonları arasındaki risk birçok yayında bildirilmiştir. Total kalça protezi enfeksiyonları da bu gruba dahil edilmiştir. Bu gibi durumlarda (özellikle kalp kapağı enfeksiyonu riskinde), dental girişim işlemleri öncesi proflaktik antibiyotik mutlaka verilmelidir. Direk invazyon sonrası gelişen komlikasyonlar arasında mediastinal yayılım, intrakranial enfeksiyonlar (kavernöz sinüs enfeksiyonu gibi), süpüratif juguler tomboflebit, karotis arter erozyonu, maksiller sinüzit ve osteomyelit yer alır. Antibiyotikler sayesinde akut mediastinit ve intrakranial yayılım daha nadir görülen komplikasyonlar arasına girmiştir.. Derin boyun enfeksiyonu, yaşlı ve sistemik hastalığı olan hastalarda ölümcül olabilir. Yaşlı ve sistemik hastalığı olan vakalarda erken cerrahi drenaj gereklidir. Kadınlarda, boyun şişliği ve solunum sıkıntısı olan hastalarda riskin daha yüksek olduğunu düşünülmektedir. Süpüratif juguler tromboflebit (lemierre sendromu) ve karotis arter erozyonu: Orafarengeal ve odontojenik enfeksiyonların bu komplikasyonlarının antibiyotik sonrası dönemde görülme sıklığı oldukça azalmıştır. Karotis kılıfına yayılan enfeksiyonlar genellikle lateral farengeal bölge enfeksiyonlarından kaynaklanır. Bu bölgede karotisin alveoler doku kılıfı nispeten sağlam oluğu için genellikle enfeksiyon yukarı ve aşağı yayılım göstermez. Ancak retrograd tromboflebit ve kranial uzanım görülebilir. Süpüratif juguler ven tromboflebiti akut bir hadisedir. Titreme ile gelen bacaklı ateş ve belirgin genel durum bozukluğu vardır. Çene köşesinde şişlik, ağrı, sternokleidomastoid kas boyunca hassasiyet ve endürasyon, lateral farengeal duvarda şişlik, boyunda sertlik gibi lokalize bulgular tespit edilir. Bazen bu bulgular gözden kaçabilir ve kesin tanı ancak postmortem çalışmalarla konur. Alt kranial sinir tutulumları, disfaji, disfoni bulunabilir. Septik pulmoner emboli, metastatik beyin, böbrek, eklem apseleri nadir değildir. Kontrastlı tomografide genellikle radyolusen lümen etrafında kontrast tutan juguler ven duvarı görülür. MR angiografi ile de tromboze juguler ven tespit edilebilir. Etken mikroorganizmalar arasında streptokoklar, bakteroidesler (özellikle provotella), fusobakterium necrophorum yer alır. Hastaların çoğu juguler ven ligasyonu veya rezeksiyonu gerekmeksizin medikal tedaviyle iyişeşir. Antibiyotik tedavisinin 3–6 hafta ve İ.V. olarak kullanımı gerekebilir. Antikoagulan tedavi kullanılabilir, ancak etkinliği tartışmalıdır. Antibiyotik öncesi dönemde sıkça uygulanan cerrahi tedaviler, günümüzde tedaviye cevap vermeyen az bir hasta grubunda gündeme gelmelidir. Karotis arter erozyonu odontojenik enfeksiyonların nadir görülen komplikasyonlarından biridir. Bu komplikasyon lateral farengeal boşluk enfeksiyonları, ludwig anjini veya derin servikal lenf nodu süpürasyonu sonucu meydana gelebilir. Patoloji arterit olarak başlar ve anevrizma ile karışabilir. Hastalar genellikle sebebi bilinmeyen ateşle karşımıza çıkar. Trismus görülmez ve sıkı karotis kılıfı nedeniyle lokal bulgular siliktir. Karotis rüptürü öncesi kulak, burun ve ağızdan hafif haberci kanamalar olur. Bunun ardından kanama, hematom, şok ile ölüm gerçekleşir. Acil karotis arter ligasyonu gerekebilir ancak felç riski yüksektir. Tedaviye rağmen mortalite %20–40 arasındadır. Septik kavernöz sinus trombozu: Bu korkulu komplikasyon antibiyotikler sayesinde oldukça nadirdir. Yüzdeki fronküller ve pürülan sinüzitler en önemli predispozan faktörlerdir. Maksiller dişlerde en sık dental kaynak olarak göze çarpmaktadır. Septik kavernöz sinus trombozu tanısı için tanımlanan kriterler: 1) enfeksiyon odağı bulunması; 2) hematojen yayılım bulguları; 3) retina, konjiktiva, göz kapağında venöz tıkanıklığa bağlı erken bulgular; 4) 3, 4 ve 6. kranial sinir paralizileri; 5) komşu dokularda apse formasyonu; 6)meningial irritasyon bulguları olarak sayılabilir. Klinik olarak diplopi, fotofobi, orbital ödem ve progresif ekzoftalmi vardır. Oftalmopleji, fikse pupil, korneal refleks kaybı, yüzün üst kısmında duyu kaybı görülebilir. Venöz tıkanıklık sonucu papil ödemi, retinal kanamalar ve görme kaybı gelişebilir. Kontrastlı BT ve/vela MR seçilecek radyolojik tetkiklerdir. Erken tanı çok önemlidir. Tedavi; yüksek doz antibiyotik ve kaynağa yönelik cerrahi tedaviyi içerir. Antikoagulan ve steroid tedavisinin yeri yoktur. Mortalite %15-30 civarındadır. Maksiller sinüzit: Birçok kişide maksiller molar dişlerin kökleri maksiler sinus antrumu tabanına kadar uzanır. Bazı konjenital defeklerde kökler sinüs tabanına ulaşır. Bu vakalarda sinüzit odontojenik enfeksiyonlardan direk yayılımla ya da diş çekimi sırasında oluşan perforasyonlar sonucu gelişebilir. Bulgular primer sinuzite benzer. Mandibula osteomyeliti: Mandibula osteomyeliti maksilladan sık görülür. Bunun sebebi mandubula korteksinin ince oluşu ve meduller dokunun az kanlanmasıdır. Osteomyelit gelişen hastalarda kırık, radyasyon, osteopetrozis, paget, diyabet veya steroid tedavisi gibi predispozan faktörler vardır. Enfeksiyon başlangıcıyla birlikte intramedullar basınç artar, kan akımı azalır ve kemik nekrozu başlar. İltihap haver kanallarından ilerler ve periost altına ulaşır ve periostu kaldırır. Sekestr etrafında yeni kemik dokusu yapımını yansıtan karakteristik görünüm oluşur. Başlıca semptomları şiddetli çene ağrısı ve trismustur. Klinik varyantı olan kronik sklerozan osteomyelit, proliferatif periostit ile karakterizedir. Aktinomikoz ve radrasyon nekrozu bu tür ostemyelitin iki önemli sebebidir. Aktinomikoz okult dental hastalıkla birlikte olan yavaş seyirli bir hadisedir. Kaya sertliğinde endürasyon vardır ve kendiliğinden cilde açılır. Uzun süre antibiyotik tedavisi gerektirir. TANI Üst solunum yolu enfeksiyonlarında erken dönemde ve yaygın olarak antibiyotik kullanımı ve diş sağlığı öneminin öğrenilmesi bu gibi enfeksiyonların görülme sıklığını önemli ölçüde azaltmıştır. Genç hekimlerin konuyla ilgili deneyim eksikliğine yol açan bu duruma, antibiyotik seçiminde yapılan yanlışlıklar nedeniyle klinik tablonun değişkenlik göstermesi de eklenince, tanı konulmasında güçlüklerle karşılaşılacağı, gecikmelere bağlı ola- rak da hayatı tehdit eden komplikasyonların gözlenebileceği açıkça görülecektir. Önemli bir hususta AİDS, kemik iliği supresyonu ve transplantasyon gibi immün sistemi etkileyen durumlarda klinik tablonun değişik şekillerde karşımıza çıkabilmesidir. Ancak dikkatli bir klinik inceleme, mikrobiyolojik araştırmalar ile geleneksel ve modern görüntüleme yöntemlerinden yararlanarak bu eksiklikler kolayca kapatılabilecektir. Tanıda ilk adım şüphe etmektir. Detaylı bir anamnez ve fizik muayene gereklidir. Sıklık sırasına göre boyunda şişlik, boğaz ağrısı, ateş, yutma güçlüğü, ağzını açamama, nefes darlığı, boyunda hareket kısıtlığı bizim hastalarımızda rastladığımız şikayetlerdi. Ayırıcı tanıda sekonder olarak enfekte olmuş konjenital kistler ve metastatik lenfadenopatiler ile kedi tırmığı hastalığı, tüberküloz, AİDS, enfeksiyöz mononükleoz gibi enflamatuvar lenfadenopatilere yol açan hastalıklar göz önünde tutulmalıdır. Mikrobiyolojik incelemeler: Derin boyun enfeksiyonlarının tanınması ve tedavisinde, yeterli ve uygun bir şekilde elde edilecek kültürler son derece önemlidir. İğne aspirasyonu en basit, en hızlı ve en kolay uygulanabilen metotlardan biridir. Böylece apse formasyonu gelişip gelişmediği konusunda bilgi edinmek, kültür ve direkt boyama için materyal elde etmek mümkündür. Negatif bulgu apse olmadığını göstermez. Kapalı boşluk enfeksiyonlarından örnek alınırken oral flora kontaminasyonundan kaçınılmalıdır. Bu nedenle iğne aspirasyonları extraoral yapılmalıdır. Alınan spesmen anaerobik ortamda hızlı bir şekilde laboratuara ulaştırılmalıdır. Ağız içindeki lezyonlarda kazıntının direk mikroskopik incelemesi sürüntü kültüründen daha önemli bilgiler verir. Gram boyama, asit fast boyama ve mantar için potasyum hidroksit preperatları rutin yapılmalıdır. Akut veya kronik hastalık ayırıcı tanısında doku biopsisi yapılabilir. İmmunflorasan boyama ve PCR spesifik bakteri, mikobakteri, fungal ve viral enfeksiyonların tanısında yardımcı olur. Kronik osteomyelitte yumuşak doku şişliğinden aspirasyon alınıp değerlendirilebilir. Fistulden alınan örnekler kontaminasyon nedeniyle yanlış sonuçlar verebilir. Kemik biopsisinin kültür ve histopatolojik incelemesi kesin tanıda sıkça kullanılır. Baş boyun bölgesi enfeksiyonlarının çoğu piyojenik organizmalarla oluşmaktadır. En sık gözlenen etken streptokoklardır. Streptoccocus hemolyticus diğer organizmalara göre kültürlerde en sık üretilen mikroorganizmadır. Enfeksiyonların %80'ninden fazlasında bir veya birkaç streptokok cinsi rol oynamaktadır. Giriş yerine bağlı olmak üzere çeşitli bakteri kontaminasyonları söz konusudur. Odontojenik kaynaklı enfeksiyonlardan en sık gözlenen mikroorganizmalar, streptokoklar, peptokoklar, peptostreptokoklar, eubakteriler, Bacteroides melaninogenicus ve fusobakterilerdir. Enfeksiyonu aerob bakteriler başlatmakta, bunların oluşturduğu ortama anaerob bakteriler yerleşmekte ve giderek azalan oksijen nedeniyle anaeroblar baskın duruma geçmektedir. Klinik olarak da erken selülit döneminde streptokoklar, ilerleyen dönemlerde anaerobların lehine değişen streptokok ve anaerobların birlikte gözlendiği mikst enfeksiyon oluşmaktadır. Dıştan gelen delici yaralanmalar ve parotis enfeksiyonlarında penisiline dirençli Staphylococcus aureus ön plandadır. Görüntüleme teknikleri: Yüz ve boyundaki boşluk enfeksiyonlarının ayırıcı erken tanısında olduğu kadar, hastalığın gidişinin takibinde uygun görüntüleme tekniklerinin yararı tartışılmayacak derecede açıktır. Direk grafiler, CT, US, MR, sintigrafi lokalizasyonu belirleme kullanılan tetkikledir. Pantomografi ilerlemiş periodontit veya periapikal apselerde yayılım hakkında bilgi verebilir. Lateral grafiler hava sütunundaki basıyı, retrofarengeal mesafede genişlemeyi, nekrotik dokudaki hava dansitesini gösterebilir. Posterior faregeal duvardaki yumuşak doku yaklaşık 6 mm dir. Lateral farengeal grafi yada CT retrofarengeal yada prevertebral boşluktaki şişlik veya apseyi tespit edebilir ve klinik tablonun epiglotit'den ve çoğunlukla tüberküloza bağlı bir osteomiyelitten kaynaklanan prevertebral boşluk enfeksiyonundan ayırt edilmesinde son derece yararlıdır. Hipofarinks veya servikal özofagus yaralanmalarında, perforasyon ve koleksiyon araştırılmasında radyoopak madde kullanılarak alınacak pasaj grafileri mutlaka elde edilmelidir. Submandibüler boşluk enfeksiyonları ve Ludwig anjininde boyun grafileri, hava yolu çevresindeki şişmenin derecesinin belirlenmesinde, gaz varlığının araştırılmasında yardımcı olabilir. Grafilerde, submandibüler bölgede belirgin bir asimetri lateral boşluğa ilerlemiş bir enfeksiyonu göstermesi bakımından önemli bir bulgudur. Düz akciğer grafileri mediastinal genişleme nekrotizan bir mediastinit ve metastatik apselerin araştırılmasında yardımcı olacaktır. Boyundaki bir apsenin belirlenmesi ve enfekte bir lenf nodu ile ayırıcı tanısında US çok fazla yararlı olmayabilir, ancak yüzeyel enfeksiyonlar, parotis ve submandibüler bez enfeksiyonları, alt retrofarengeal boşluk apselerinin tanınmasında yararlı bir inceleme yöntemidir. US juguler ven trombozunun belirlenmesinde de yardımcı olabilecek bir gö- rüntüleme tekniğidir. Ayrıca US eşliğinde yapılacak iğne aspirasyonu ile tanı konulabilmesi ve yeterli materyal elde edilebilmesi çok daha kolay ve güvenilir olacaktır. Özellikle klinik olarak belirlenmesi zor olan mastikatör boşluk, lateral farengeal boşluk enfeksiyonları başta olmak üzere tüm boşluk enfeksiyonlarının tanınması ve takibinde en yararlı tekniklerden biri CT'dir. Bu inceleme ile apse formasyonunun gelişip gelişmediği, sayısı, karotid kılıf ve juguler tutulum ile enfeksiyonda ilerleme olup olmadığı hususlarında önemli bilgiler elde edilebilir (Resim 1,2). MRI tüm sahalarda daha detaylı bilgiler sağlayabilir ancak hem çok pahalı hem de yaygın olarak el altında bulunmayan bir yöntem olduğu için kullanımı oldukça sınırlıdır. Teknesyumlu kemik inceleme ve galyum ya da indium ile işaretli akvuyarlar akut veya kronik osteomyelit ayırıcı tanısında yardımcı olabilir. Teknesyum ve galyumlu inceleme akut osteomyelitte benzer bulgulara sahiptir. Ancak kronik osteomyelitte galyum ve indiumlu incelemede negatif bulgular varken teknesyumda pozitif bulgular tespit edilebilir. Osteomyelitte MR CT’ye göre daha duyarlıdır. T2 ağırlıklı görüntüler lokalizasyonun ve cerrahi yapılacak bölgenin tespitinde önemli bilgiler verir. Gadolinyumlu görüntüler yumuşak doku kompenentinin değerlendirilmesinde daha değerlidir. Juguler ven tromboflebiti gibi vaskuler olaylarda ve sonunda gelişecek metastatik apselerin araştırılmasında sintigrafi oldukça faydalıdır. TEDAVİ Yüz ve derin boyun boşluk enfeksiyonu olan hastaların hastaneye yatırılarak takip ve tedavi edilmeleri gerekir. Klinik inceleme, acilen elde edilecek görüntüleme teknikleri ile hastalığın durumu belirlenmeli, yine aynı şekilde klinik gidiş sıkı bir takibe alınmalı ve tüm hastalar hidrate edilmelidir. Tedavinin en önemli kısmını cerrahi drenaj ve nekrotik dokuların çıkartılması oluşturur. Ekstraoral iğne aspirasyonu örnekleme için gereklidir, ayrıca apsenin küçülmesi açısından kısmi bir fayda sağlayabilir. Cerrahi öncesi apsenin komşu dokulara yayılıp yayılmadığı değerlendirilmelidir. Drenajın zamanlaması ve yeri önemlidir. Antibiyotik tedavisi lokal ve hematojen yayılımı önlemede önemlidir. Ateş, lenfadenit, kemik korteks perforasyonlarında, yumuşak doku tutulumunda geniş spektrumlu ampirik tedavi hemen başlanmalıdır. Şiddetli immun yetmezlikli hastalarda orofasyal enfeksiyon hızla yayıldığı için geniş spektrumlu ampirik tedavi gerekir. Antibiyotik seçiminde hedef diş, dişeti ve mukoz membranlarda kolonize olan mikroorganizmalar olmalıdır (Tablo 2). Çoğunda hem aerob hem de anaerob bakteriler birliktedir ve bunlar penisiline hassastır. Bu nedenle çoğu hatada penisilinler tek başına yeterlidir. Penisilin alerjisi olan hastalar klindamisin (450 mg oral 4 kez yada 600 mg İV 6-8 saatte bir) ile tedavi edilebilir. Sefoksitin, sefotetan, setizoksim alternatif tedavi şekilleridir. Eritromisin ve tetrasiklin tafsiye edilmez. Çünkü streptokok türleri direnç kazanmıştır ve bu ilaçların anearob bakterilere karşı etkisi zayıftır. Asıl problem ß-laktamaz üretilmesi ve bacteroides türleri, prevotella melaninogenica türlerinde rastlanan penisilin direncidir. Bu tür dirençli vakalarda hem anaeroblara yönelik hem de fakültatif gram negatif basillere yönelik alternetif tedaviler düşünülmelidir (Tablo 2). Genel durumu iyi hastalar amoksisilin (ß-laktamaz inhibirörü ile combine edilebilir) veya penisilin+metronidazol ile tedavi edilebilirler. Lösemili, nötropenili gibi bağışıklığı düşük hastalarda fakültatif gram negatif basiller ile aerob ve anearob etkili geniş spektrumlu antibiyotikler seçilmelidir. Kültür sonuçları ve antibiyograma göre tedavide yeniden bir düzenleme yapılması gerekebilir. Tedavi 2-3 hafta devam etmelidir. Kemik veya vasküler dokulara ilerlemiş enfeksiyonlar söz konusu olduğunda bu süre 6-8 haftaya kadar uzatılmalıdır. Cerrahi girişimler en basit şekliyle enfeksiyonu başlatan enfekte dişlere yönelik olanları da kapsayan bir dizi işlemi içerir. Her ne kadar apse formasyonu gelişmiş hastalarda bile gözlem ve antibiyotik tedavisi ile iyileşme bildiren bazı uygulamalardan bahsedilirse de ilk klinik ve görüntüleme tekniklerinde apse oluşumu saptanırsa, fatal komplikasyonların gelişimini önlemek amacıyla, apse drenajı esastır. Ludwig anjini dışındaki diğer boşluk enfeksiyonlarında genelde uygulanan yaklaşım erken dönemde 24 – 48 saatlik bir antibiyotik uygulanması, bunun sonunda hastanın klinik ve görüntüleme bulgularında bir düzelme olmaması durumunda cerrahi drenaja başvurulması şeklindedir. Submandibuler bölgede tek taraflı bir selülitte benzer şekilde ele alınabilirse de tipik Ludwig anjini kliniği gösteren iki taraflı simetrik submandibuler tutulumda erken cerrahi drenaj sağlanmalıdır. Apse drenajı ağız içinden veya dışardan yapılabileceği gibi bazı seçilmiş örneklerde iğne aspirasyonu, perkütan tatbik edilecek bir kateter ve bazen de diş çekimi yoluyla sağlanabilir. Ağız içinden drenaj; retrofarengeal, sublingual, peritonsiller apseler ile mastikatör boşluk ve maksiller boşluk enfeksiyonlarında uygulanabilir. Lateral farengeal, submandibuler, visseral vasküler ve parotis boşluğu enfeksiyonlarında eksternal drenaj tercih edilmelidir. CT eşliğinde perkütan kateter uygulanması lateral farengeal boşluk enfeksiyonu drenajı için önerilen bir başka yöntemdir. Drenaj işlemlerinde hedef; tanının desteklenmesi, tüm enfekte boşlukların yeterli bir şekilde boşaltılması, aerop ve anaerop kültür alınması ve hava yolu kontrolünün sağlanmasıdır. Retrofarengeal boşluk enfeksiyonlarında drenaj genellikle ağız içinden, endotrakeal entübasyonla hava yolu korunacak şekilde, genel anestezi altında uygulanır. Genel anestezi sonrasında veya lokal anestezi uygulanacak ise hastanın trendelenburg pozisyonunda (Rose pozisyonu) tutulması ve yeterli aspirasyonun yapılabilmesine hazırlıklı olunması gerekir. Lateral farengeal boşluğa ilerlemiş veya özofagus perforasyonuna bağlı alt boyunda lokalize retrofarengeal aralık apselerinde eksternal yaklaşım uygulanır ve dren tatbik edilir. Yeterli ve uygun bir antibiyotik tedavisine rağmen yetişkinlerde %25'lere varan bir mortalite söz konusudur. Servikomediastinal veya transtorasik yaklaşımlarla mediastinal drenaj gerekebilir. Erken vakalarda servikal, ileri vakalarda torakatomi ile yaklaşım daha uygundur. Ağızdan beslenme durdurulmalıdır. Lateral farengeal boşluk apselerinin boşaltılması için en uygun girişim, Mosher tarafından tarif edilmiş olan submandibuler yaklaşımdır. Bu girişimde öncelikle karotid damarların görülmesi ve bunların üzerinden kunt diseksiyon ile apseye ulaşılması esastır. Diğer tarif edilen yaklaşımlarda karotid arterlerin gözlenebilmesi çok zordur. Geniş tek bir apsenin tanınması kolay olup cerrahi drenajın gecikmeden gündeme gelmesi nedeniyle daha iyi prognoz söz konusudur. Yaygın selülit veya multipl küçük apselerde drenaja rağmen prognoz kötüdür. Benzer şekilde mastikatör boşluğun dışarıdan drenajı da sık kullanılan bir yöntemdir. Postanjinal sepsis ve süpüratif juguler ven tromboflebiti gelişmiş hastaların hemen çoğu günümüzde antibiyotik tedavisi ile tedavi edilmektedir. Eskilerde sıkça uygulanan enfekte venin bağlanması veya rezeksiyonu gibi girişimler bugünlerde nadiren uygulanan yöntemlerdir. Tromboz oluşumu kesin ise ven bağlanmalı aksi halde antibiyotiğe devam edilmelidir. Bu konuda tartışmalı bir uygulamada antikoagülan tedavidir. Karotid arterde rüptüre işaret eden haberci kanamalar veya açık ve kesin bir rüptür kanaması, acil cerrahi girişim gerektirir. Kan volümü ve şartlar tamamlanana kadar lokal bası ile kontrol edilen kanama, kanayan arterin ki sıklıkla internal karotid arterdir, bulunarak bağlanması ile durdurulmalı, hava yolu ve kan volümü kontrol edilmelidir. Bu durumda %20-40 oranında seyreden bir morbidite ve mortalite oranı söz konusu olacağı unutulmamalıdır. Ani gelişebilecek larengeal ödem dikkatlice takip edilmeli, entübasyon ve trakeotomi için hazır olunmalıdır. Ludwig anjini hızlı klinik seyir nedeniyle biraz daha farklıdır. Elbette antibiyotik başlanacaktır ancak selülit safhasında bile gecikmeden drenaj yapılması gereken bir tablodur. Dilin aşırı büyüdüğü ve trismus nedeniyle endotrakeal entübasyonun imkansızlaştığı vakalarda lokal anestezi ile trakeotomi açılarak hava yolunun ve horizontal orta hat insizyonu ile her iki tarafta submaksiller ve sublingual boşluklara ulaşılarak drenajın sağlanması gerekir. Boşluklara geniş drenler yerleştirilerek hasta takibe alınmalıdır. Enfekte diş çekimide apsenin rezolüsyonu ile beraber gündeme getirilmelidir. Parotis apselerinde ise, parotidektomi insizyonu ile yaklaşım ve fasyanın fasial sinir dallarına paralel insizyonlar ile açılması şeklinde drenaj uygulanır. Bu yolla temporal boşluğu ilgilendiren birikimleri de drene etmek mümkündür. Tablo 1. Baş boyun bölgesi faysalar arası boşluklar. A-Yüz boşlukları Mastikatör boşluk Bukkal boşluk Kanin boşluk Parotis boşluğu B- Hiyoid üstü boşluklar Submandibuler boşluk Sublingual boşluk Lateral farengeal boşluk Peritonsiller boşluk C- Hiyoid altı boşluk Pretrakeal boşluk D- Tüm boyunda uzanan boşluklar Retrofarengeal boşluk Tehlikeli aralık Prevertebral boşluk Visseral vasküler boşluk Tablo 2. Süpüratif baş boyun enfeksiyonlarında ampirik antimikrobial tedavi (1). Enfeksiyon Etken organizmalar Antibiyotik tedavisi Süpüratif orofasyal odontojenik enfeksiyon (ludwig anjini dahil) Viridans ve diğer streptokoklar, peptostreptkoklar, bakteroidesler ve diğer oral anaeroblar a- Penisilin G 2-4 M U İV 4-6 saatte bir+metronidazol 0.5 g İV 6 saatte bir b- Ampisilin-sulbaktam 2 g İV 4 saatte bir c- Klindamisin 600 mg İV 6 saatte bir d- Doksisiklin 200 mg İV 12 saatte bir e- Sefoksitin 1-2 g İV 6 saatte bir f- Sefotetan 2 g İV 12 saatte bir Lateral farengeal ve retrofarengeal enfeksiyonlar odontojenik Viridans ve diğer streptokoklar, stafilokoklar, peptostreptkoklar, bakteroidesler ve diğer oral anaeroblar a-Penisilin G 2-4 M U İV 4-6 saatte bir+metronidazol 0.5 g İV 6 saatte bir b-Ampisilin-sulbaktam 2 g İV 4 saatte bir c-Klindamisin 600 mg İV 6 saatte bir rinojenik Streptococcus pneumonia, heamophilus influenzae, viridans ve diğer streptokoklar, bakteroidesler, peptostreptkoklar ve diğer oral anaeroblar a-Penisilin G 2-4 M U İV 4-6 saatte bir b-Levofloksasin 500 mg İV 24 saatte bir+metronidazol 0.5 g İV 6 saatte bir c-Klindamisin 600 mg İV 6 saatte bir d-Gatifloksasin 400 mg İV 24 saatte bir e-Moksifloksasin 400 g İV 24 saatte bir otojenik Rinojenik enfeksiyonlarla aynı Rinojenik enfeksiyonlarla aynı Servikofasyal aktinomikoz Actinomyces israelii, arachnia propionica,actinobacillus actinomycetemcomiatns a-Penisilin G 2-4 M U İV 4-6 saatte bir b-Doksisiklin 200 mg PO 12 saatte bir c-Doksisiklin 200 mg İV 12 saatte bir d-Klindamisin 450 mg PO 6 saatte bir e-Klindamisin 600 mg İV 6 saatte bir Supüratif juguler tromboflebit (lemierre sendromu) Fusobacterium necrophorum, odontojenik enfeksiyonlarla aynı odontojenik enfeksiyonlarla aynı Supüratif kavernöz sinüs trombozisi Odontojenik, rinojenik ve otojenik enfekiyonlarla aynı Odontojenik, rinojenik ve otojenik enfekiyonlarla aynı Mandibula osteomyeliti odontojenik enfeksiyonlarla aynı a-Klindamisin 600 mg İV 6 saatte bir b-Gatifloksasin 400 mg İV 24 saatte bir c-Moksifloksasin 400 g İV 24 saatte bir Prevertebral alandan kaynaklı osteomyelit Satphylococcus aureus, fakültatif gram negatif basiller a-Nafsilin 2 g İV 4 saatte bir+tobramisin 1.7 mg/kg İV 8 saatte bir b-Siprofloksasin 400 mg İV 12 saatte bir Siyaloadenit ve supüratf parotitis Satphylococcus aureus, viridans, diğer streptokoklar peptostreptkoklar, bakteroidesler ve diğer oral anaeroblar a-Nafsilin 2 g İV 4 saatte bir + metronidazol 0.5 g İV 6 saatte bir b- Klindamisin 600 mg İV 6 saatte bir Şekil 1. Bukkal, sublingual ve submandibuler boşluk enfeksiyonları. Şekil 2. Baş boyun bölgesi oblik kesitte faysalar arası boşluklar. Şekil 3. Tüm boyunda uzanan boşluklar. Resim 1. Lateral farengeal boşluk apsesi olan bir hastamızın kontrastlı CT görüntüsü. Aksial kesitte siyah okla etrafı kontrast tutan apse formasyonu görülmektedir. Resim 2. Submandibuler boşluk apsesi olan bir hastamızın kontrastlı CT görüntüsü. Aksial kesitte gaz (siyah ok) ve apse (beyaz ok) formasyonu dikkati çekmektedir. Örnek soru: Retrofaringeal boşluk nereye kadar uzanır? a. 1. servikal vertebra b. 1. torakal vertebra c. 1. lumbal vertebra d. diyafram e. koksiks