1 - Tıbbi Patoloji Dermatopatoloji 1 /79 Dermatopatoloji Prof. Dr. Olgun Konta ş Erciyes Ü niversitesi T p Fak ü ltesi Patoloji Anabilim Dal2 /79 Deri- BA Ş KA B İ R DER İ RESM İ ! Mekanik bariyerdir • i ç organlar korur, s v kayb n ö nler – Ç evre ile ili şkileri d ü zenler • molek ü ler ve h ü cresel etkile şimler –3 /79 Normal e: epidermis • b : bazal h ü cre • sc : st. Corneum • m : melanosit • lc : Langerhans • h ü cresi d: dermis • h : k l follik ü l ü • g : ter bezi • s : sebase bez • v : damar • f : fibroblast • mc : mast • h ü cresi dc : dendritik • h ü cre4 /79 Normal Keratinositler • Keratin ü retir, sitokin salg lar – Melanositler • Melanin ü retir – Langerhans h ü creleri • Antijen tan r ve i şler – H ü creler aras ndaki ince denge bozulursa • K l d ö k ü lmesi, blister olu şumu, imm ü n bozukluklar, – kanser geli şimi5 /79 Makroskopik Terimler- Ş EK İ LLER Mak ü l • 5 mm’den k üçü k, d ü zg ü n s n rl lezyon, d ü z, ç evre deri ile ayn – hizada, ancak renk olarak farkl Yama (patch) • 5 mm’den b ü y ü k, d ü zg ü n s n rl lezyon, d ü z, ç evre deri ile ayn – hizada, ancak renk olarak farkl Pap ü l • 5 mm’den k üçü k, ç evreden kabar k, kubbe bi ç imli veya d ü z – y ü zeyli lezyon Nod ü l • 5 mm’den b ü y ü k, k ü resel bi ç imli, kabar k lezyon – Plak • 5 mm’den b ü y ü k , kabar k, d ü z y ü zeyli lezyon (birbiriyle – kayna şan p ü p ü llerden olu şabilir).6 /79 Makroskopik Terimler Vezik ü l • 5 mm’den k üçü k, i ç i s v dolu, kabar k lezyon – B ü l • 5 mm’den b ü y ü k, i ç i s v dolu, kabar k lezyon – Blister • Vezik ü l ve b ü llerin ortak ismi – P ü st ü l • Ç evreden d ü zg ü n s n rla ayr lm ş, i ç i p ü dolu, kabar k lezyon – D ö k ü nt ü (wheal) • Dermiste ö dem, eritem g ö steren, ka ş nt l , ge ç ici, kabar k lezyon – Scale (pullanma) • Kuru, sert, tabaka şeklinde d ö k ü lme, (sa ğ l ks z keratinizasyon – i şareti)7 /79 Mikroskopik Terimler- Ş EK İ LLER Hiperkeratoz • Stratum korneum tabakas n n kal nla şmas – Parakeratoz • H ü cre ç ekirdeklerinin stratum korneum i ç inde kalmas ile – karakterize bir keratinizasyon şekli Mukozalarda parakeratoz normaldir – Diskeratoz • Stratum granulozum tabakas alt nda h ü crelerde tek tek ya da – grup halindeki g ö r ü len anormal, premat ü r keratinizasyon Akantoz • Yayg n epidermal hiperplazi –8 /79 Mikroskopik Terimler Hipergran ü loz • Stratum granulozum tabakas n n hiperplazisi – Papillomatozis • Dermal papillalar n hiperplazi ve geni şlemesi – Akantoliz • H ü creler aras ba ğ lant lar n kopmas sonucu – epidermal h ü crelerin birbirinden ayr lmas Spongiyoz • Epidermiste h ü creler aras ö dem –9 /79 Mikroskopik Terimler Ekzositoz • Epidermisin inflamatuar h ü crelerle infiltasyonu – Erozyon • Epidermiste tam olmayan kay p. – Ü lserasyon • Epidermiste tam kat kay p ve s kl kla dermisin hatta – bazan subkutisin bir k sm n n kayb Vakuolizasyon • H ü cre i ç inde vakuollerin geli şmesi, s kl kla bazal h ü cre- – bazal membran zonu b ö lgesinde olur10 /79 Pigment Bozukluklar Derinin normal pigmentasyonunun b ö lgesel veya yayg n • olarak kaybedilmesi g ü ne şin ultraviyole ş nlar n n zararl etkileri geli şir (albinizmde – oldu ğ u gibi) ciddi ruhsal sorun olu şturur (vitiligoda oldu ğ u gibi) – Mevcut deri pigmentasyonunun de ğ i şimi • derideki ö nemli primer olaylara ( ö rne ğ in bir nev ü s ü n (ben) – malignle şmesi) i ç organ hastal klar na ( ö rne ğ in Addison hastal ğ ) i şaret edebilir. –11 /79 Vitiligo Epidermisteki • melanositlerin k smi veya tam kayb ile karakterize, s k g ö r ü len bir hastal kt r Patogenezle ilgili • teoriler Otoimm ü nite – Toksik n ö roh ü m ö ral – fakt ö rler Melanin sentezindeki – toksik ara ü r ü nlerin melanositleri hasara u ğ ratmas12 /79 Vitiligo A. Klinik g ö r ü n ü m. D ü zg ü n s n rl pigment kayb alanlar • B. S-100 proteini imm ü nohistokimyas nda melanositler; vitiligoda bu • h ü creler azal r veya yok olurlar.13 /79 Ç il (freckle, ephelis) A ç k tenli ki şilerde g ö r ü len pigmente deri • lezyonlar d r Birka ç mm ç apl , k z l-a ç k kahve renkli • mak ü ller şeklindedir Genellikle k üçü k ç ocukluk d ö neminde • k ş n solup, yaz n belirginle şerek devam ederler Bazal keratinositlerde melanin • art ş ndan kaynaklan r melanositlerin say s normal – Melanositlerde pigment ü retim ve/veya – keratinosite transfer bozuklu ğ u vard r14 /79 Melasma Y ü zde maske benzeri, kahve renkli, • yanak, elmac k kemikleri ve aln iki tarafl olarak tutan, maskeye benzer mak ü ler pigment art ş d r Gebelik, oral kontraseptif ve hidantoin • kullan m yla ili şkisi vard r Hormonal uyar n n normale d ö nmesiyle • kendili ğ inden ge ç er. Bazal tabakada melanin art ş ve bazan • da melanin pigment inkontinans sonucunda y ü zeyel dermiste sitoplazmas melanin dolu makrofajlar (melanofaj) g ö r ü l ü r15 /79 Melanositik Nev ü s Pigmente nev ü s ve mol olarak da bilinen bu • lezyonlar her insanda bulunan, konjenital veya sonradan olma, melanositlerden geli şen neoplazmlard r Klinik olarak a ç k kahve rengi, uniform • pigmente, genellikle 6 mm’den k üçü k, nisbeten d ü z (mak ü l) ya da hafif ç e kabar k (pap ü l), d ü zg ü n s n rl yuvarlak lezyonlard r Melanositik nev ü slerin ç ok say da klinik ve • histolojik tipi vard r ve klinik g ö r ü n ü mleri de ğ i şken olabilir 16 /79 Melanositik Nev ü s Ç e şitleri Konjenital nev ü s • Do ğ u ştan mevcut; ç ok b ü y ü klerinde melanom riski artar – Mavi nev ü s • Klinik olarak melanomla kar ş r – İğ si ve epiteloid h ü creli (Spitz) nev ü s • Ç ocuklarda s k; klinik olarak hemanjiyom, histolojik olarak – melanomla kar ş r Halo nev ü s • Yo ğ un lenfositik cevap ve klinik renk de ğ i şimi ile karakterize – Displastik nev ü s • Potansiyel melanom ö nc ü s ü –17 /79 Melanositik Nev ü s: Morfoloji Nev ü sler, bazal epidermisteki • melanositlerden kaynaklan r ve yuvalar şeklinde dermoepidermal s n ra yerle şirler Junctional nev ü s – dermis epidermis birle şim b ö lgesine s n rl • Compound nev ü s – alttaki dermise do ğ ru ilerleyen lezyonlar • İ ntradermal nev ü s – Sadece dermise yerle şen lezyonlar • N ü kleuslar ü niform ve yuvarlakt r, mitotik • aktivite g ö r ü lmez ya da minimaldir Nev ü s h ü crelerinin dermoepidermal • bile şkeden alttaki dermise do ğ ru ç o ğ almas mat ü rasyon denilen bir olay e şli ğ inde olur 18 /79 Displastik Nev ü s S radan nev ü slerden daha b ü y ü k ç aptad r (s kl kla 5mm ve ü zeri) ve • y ü zlerce lezyon bulunabilir Pigmentasyonda ve s n rlarda d ü zensizlik g ö sterirler • S radan nev ü slerin aksine v ü cudun g ü ne ş g ö ren yerleri yan nda • g ü ne şe maruz kalmayan b ö lgelerinde de olu şma e ğ ilimi vard r Ailede birden fazla ki şide bulunan displastik nev ü slerde malign • melanom geli şimine yatk nl k oldu ğ u bildirilmi ştir (herediter melanom sendromu)19 /79 Displastik Nev ü s Displastik nev ü sler yap sal ve sitolojik • olarak anormal geli şim ö zellikleri g ö steren compound nev ü slerden olu şurlar H ü cresel atipi, d ü zensiz n ü kleer yap ve • hiperkromazi g ö r ü l ü r Y ü zeyel dermiste seyrek lenfositik infiltrat, • melanin pigment inkontinans ve epidermal rete uzant lar n saran bir dermal fibrozis şeklinde g ö zlenir20 /79 Displastik Nev ü s-Malign Melanom Baz displastik nev ü slerin malign melanom ö nc ü s ü oldu ğ u g ö r üşü n ü • destekleyen bulgular vard r Clark ve arkada şlar benign nev ü slerin anormal diferansiasyona u ğ rayarak • displastik ve sonunda metastaz yapan malign t ü m ö rlere d ö n üş t ü ğ ü a şamalar n oldu ğ unu ö ne s ü rm üş lerdir Displastik nev ü sler t ü m ö r ilerlemesinin genel bir modelini temsil ederler. • A, Melanositik hiperplazi B, Junctional nev ü s C, Compound displastik nev ü s D, Erken melanom (radyal geli şim d ö nemi) E, İ leri melanom (vertikal geli şim d ö nemi)21 /79 Malign Melanom Melanomlar ba şta deri olmak ü zere oral ve anogenital mukoza, • ö zofagus, meninksler ve g ö zde g ö r ü len malign t ü m ö rlerdir G ü n ü m ü zde erken tan ve tedavi ile şifa elde edilebilmektedir • Melanomlar n s kl ğ giderek artmaktad r • G ü ne ş ş ğ deri melanomu geli şiminde ö nemli bir rol oynar • A ç k tenli ki şilerde melanom geli şme riski koyu tenlilerden y ü ksektir • Ancak g ü ne ş ş ğ tek predispozan fakt ö r de ğ ildir • Ö nceden mevcut bir nev ü s ( ö zellikle displastik nev ü s), herediter – fakt ö rler ve ç e şitli karsinojenlere maruz kalma lezyonun olu şmas ve geli şiminde rol oynayabilir22 /79 Malign Melanom En ö nemli klinik bulgu pigmente bir lezyonda renk, boyut • ve şekil de ğ i şikli ğ idir Melanom a ç s ndan klinik olarak uyar c bulgular • (1) mevcut bir rev ü s ü n b ü y ü mesi, – (2) mevcut bir nev ü ste ka ş nt ya da a ğ r , – (3) eri şkin hayatta yeni bir pigmente lezyonun ortaya ç kmas , – (4) pigmente bir lezyonun s n rlar n n d ü zensizle şmesi – (5) pigmente bir lezyonun pigmentasyonunda de ğ i şiklik olu şmas . –23 /79 Malign Melanom Melanomda radyal ve vertikal geli şim kavram : • Radyal geli şim – Melanomun epidermis ve y ü zeyel dermis tabakalar nda yatay y ö nde • geli şimini g ö sterir Ç ok uzun bir d ö nemi kapsar • Bu d ö nemde melanom h ü crelerinin metastaz yetene ğ i yoktur • Vertikal geli şim – Lezyon geli şimininileri d ö nemlerinde ortaya ç kar • Melanom daha derin dermal tabakalara do ğ ru ilerlemeye ba şlar • H ü cresel mat ü rasyon kaybolur, geni şleyen bir kitle olu şur • Bu d ö nem klinik olarak nisbeten d ü z y ü zeyli radyal geli şim d ö nemi • lezyonu ü zerinde bir nod ü l geli şimi ile kendini g ö sterir Ger ç ek metastaz potansiyeli olan h ü cre klonlar n n ortaya ç kmas • ile karakterizedir 24 /79 Malign Melanom25 /79 Malign Melanom Yap lan ç al şmalarda melanomda prognozu belirlemede • etken ç ok say da de ğ i şken ü zerinde durulmu ştur (1) t ü m ö r derinli ğ inin milimetre cinsinden ö l çü m ü – (2) her milimetrekarede mevcut mitozlar n say m – (3) radyal komponentte imm ü n cevab n varl ğ (regresyon) – (4) vertikal komponentte t ü m ö r ü infiltre eden lenfositlerin varl ğ – (5) cinsiyet (kad nlarda daha iyi) – (6) lezyonun yerle şimi (ekstremite daha iyi) –26 /79 Benign Epitelyal T ü m ö rler S k g ö r ü l ü r ve genellikle biyolojik olarak sorun • olu şturmazlar Bu t ü m ö rler epidermisin keratinize skuamoz epitelinden, • k l follik ü llerinden ve derideki bezlerin epitelinden kaynaklan rlar ve k ö ken ald klar h ü cre tabakalar n taklit ederler Nadiren i ç organ malignitelerini i ç eren ö zel sendromlar n • bir par ç as n olu ştururlar Cowden sendromunda multipl trikoepitelyomalar, Muir Torre – sendromunda multipl benign veya malign sebase neoplazmlar gibi Bu grupta bahsedece ğ imiz belli ba şl lezyonlar • Seboreik keratoz, akantozis nigrikans, fibroepitelyal polip, – epitelyal kist, deri eki t ü m ö rleri, keratoakantom27 /79 Seboreik Keratoz Orta-ileri ya ş ki şilerde g ö r ü len, • olduk ç a s k benign lezyonlard r G ö vde, ekstremite, ba ş-boyunda • olabilir Klinik olarak birka ç mm/cm ç apta, • ü niform pigmente, kadifemsi gran ü ler y ü zeyli lezyonlard r Dikkatli klinik inceleme ve biyopsi ile • malign melanomlardan ay rdedilebilirler Paraneoplastik bir bulgu olarak a ş r • derecede ç ok say da olabilirler (Leser-Trelat bulgusu)28 /79 Akantozis Nigrikans Fleks ö r deri y ü zeylerinde kadifemsi lezyonlar şeklinde g ö r ü l ü r • Bu duruma e şlik eden ç e şitli benign ve malign durumlar olabilir • Benign tip vakalar n %80 kadar n olu şturur – Genellikle ç ocukluk veya puberte d ö neminde ortaya ç kar • Otozomal dominant ge ç i ş g ö sterebilir • Obezite ve endokrin anormalliklere e şlik edebilir • Malign lezyonlara e ş lik eden tip vakalar n %20 kadar d r – Genellikle orta ve ileri ya şta ortaya ç kar • S kl kla altta yatan bir gastrointestinal adenokarsinom bulunur • Epidermiste keskin k vr lma, girinti ve ç k nt lar g ö r ü l ü r • Hiperkeratoz, akantoz ve hafif bir bazal h ü cre hiperpigmentasyonu • olur (ama melanositik hiperplazi g ö r ü lmez)29 /79 Fibroepitelyal Polip Fibroepitelyal polip = skuamoz papillom = skin tag • Ç ok s k g ö r ü len lezyonlard r • Orta-ileri ya ş eri şkinlerde boyun, g ö vde, y ü z ve intertrigin ö z • b ö lgelerde, yumu şak, ten renginde, deri y ü zeyine k üçü k bir sapla tutunan k üçü k ç k nt lard r Histolojik incelemede, fibrovask ü ler bir ç at y ö rten benign skuamoz • epitelden olu şurlar Biyolojik a ç dan sorun olu şturmazlar • Diabet, intestinal polipozis, nev ü sler ve hemanjiyomlarla birliktelikleri • dikkat ç eter Gebelikte say ca artar ve belirginle şirler •30 /79 Epitelyal Kist Epidermis veya k l follik ü l ü epitelinin dermise • invajinasyonu ve kistik geni şlemesinden olu şan s k g ö r ü len lezyonlard r Klinik olarak dermal veya subkutan yerle şimli, d ü zg ü n • s n rl , sert ve genellikle hareketli nod ü ller olu ştururlar Epitelyal kistler duvarlar ndaki yap sal komponentlere • g ö re birka ç gruba ayr labilirler Epidermal inkl ü zyon kisti, epidermise e şde ğ er bir duvara sahiptir – ve laminer keratin i ç erir Pilar veya trikilemmal kistler, follik ü l epiteline benzer bir duvara – sahiptir, daha homojen bir keratin ve lipid i ç erikle doludur Dermoid kist, epidermal inkl ü zyon kistine benzer fakat k üçü k k l – follik ü lleri gibi ç ok say da deri eki varl ğ g ö sterir31 /79 Deri Eki T ü m ö rleri Deri eklerinden kaynaklanan y ü zlerce benign t ü m ö r tan mlanm şt r, • az say da malign ö rnek de vard r Deri eki t ü m ö rleri klinik olarak birbirlerine benzeyen, ten renginde, • tek ya da birden fazla say da pap ü l veya nod ü ller olu ştururlar Ekrin poroma: daha ç ok avu ç i ç i ve ayak tabanlar nda g ö r ü l ü r – Silindroma: apokrin diferansiasyon g ö sterir, al n ve sa ç l deride, – birbiriyle kayna şan nod ü ller şeklinde olur (t ü rban t ü m ö r ü ) Siringoma: ekrin diferansiasyon g ö sterir, ç ok say da, k üçü k, pap ü ller – şeklinde g ö z kapaklar civar nda ortaya ç kar Trikoepitelyoma: k l follik ü l ü diferansiasyonu g ö sterir, dominant ge ç er, – ç ok say da, kabar k pap ü ller şeklinde y ü z, sa ç l deri ve ü st g ö vdede yerle şir32 /79 Keratoakantom Klinik ve histolojik olarak iyi diferansiye skuamoz h ü creli • karsinomu taklit edebilen, h zl geli şen bir neoplazmd r Genellikle tedavisiz kendili ğ inden d ü zelir • Erkeklerde ve 50 ya ş ü zerinde, g ü ne ş g ö ren ciltte ortaya • ç kar. Klinik olarak ten rengi, nod ü ler, merkezinde keratin dolu • bir t kac bulunan, krater tarz nda lezyonlard r33 /79 Keratoakantom A, Simetrik, nod ü ler lezyonda belirgin merkezi krater B, Krater benzeri yap n n elastik doku boyas ile g ö r ü n ü m ü34 /79 Deri Eki T ü m ö rleri A, Silindroma B, Silindroma C, Trikoepitelyoma D, Trikoepitelyoma35 /79 Premalign ve Malign Epitelyal T ü m ö rler Bu ba şl k alt nda incelenecek t ü m ö rler • Aktinik keratoz – Skuamoz h ü creli karsinom – Bazal h ü creli karsinom – Merkel h ü creli karsinom –36 /79 Aktinik Keratoz Epidermiste a şikar bir malignite ortaya ç kmadan ö nce ortaya ç kan • displastik de ğ i şimlerdir Genellikle g ü ne ş ş ğ na kronik maruz kalman n bir sonucudur ayr ca • iyonize edici radyasyon, hidrokarbonlar ve arsenik maruziyeti de benzer lezyonlara neden olur A ç k tenli ki şilerde daha s k g ö r ü l ü rler • Genellikle 1 cm’den k üçü k ç apl , a ç k kahve renkli, p ü r ü zl ü bir • yap da g ö zlenirler Baz lezyonlar “ kutane ö z horn ” olu şturacak kadar ç ok keratin • ü retirler37 /79 Aktinik Keratoz Epidermisin alt • tabakalar ndan itibaren sitolojik atipi g ö r ü l ü r Atipik bazal h ü creler • genellikle pembe veya k rm z ms sitoplazmalar ile diskeratoz bulgular g ö sterirler B ü t ü n aktinik keratozlar n • yeterli zaman oldu ğ u takdirde deri kanserine (genellikle skuamoz h ü creli karsinoma) ilerledi ğ i tahmin edilir38 /79 Skuamoz H ü creli Karsinom İ leri ya şlarda, g ü ne şe a ç k cilt b ö lgelerinde, bazal h ü creli • karsinomdan sonra en s k g ö r ü len ikinci t ü m ö rd ü r G ü ne ş ş nlar na maruz kalma en ö nemli yatk nl k • olu şturucu etkendir; di ğ er etkenler aras nda end ü striyel karsinojenler (katran ve ya ğ lar), kronik ü lserler, drene olan osteomyelitler, eski yan k skarlar , arsenik al m , iyonize edici radyasyon ve t ü t ü n ç i ğ neme say labilir Kemoterapi veya organ nakli nedeniyle imm ü n sistemi • bask lanm ş ki şilerde veya kseroderma pigmentozum hastal ğ olanlarda skuamoz h ü creli karsinom geli şme riski artar39 /79 Skuamoz H ü creli Karsinom Skuamoz h ü creli karsinomlar dermoepidermal s n rdaki • bazal membran invaze etmedikleri s ü rece in situ karsinom olarak tan mlan r İ n situ lezyonlar keskin s n rl , k rm z , kepeklenen plaklar • şeklinde, invazif lezyonlar nod ü ler ve ü lsere olabilir Aktinik keratozlar n aksine skuamoz h ü creli karsinoma in • situ epidermisin t ü m seviyelerinde atipik h ü crelerin varl ğ ile karakterizedir Bu h ü creler bazal membran par ç alad klar nda t ü m ö r • invazif hale d ö n üşü r40 /79 Skuamoz H ü creli Karsinom A, S kl kla nod ü ler ve ü lsere lezyonlar • B, Bazal membran ge ç en ve dermisi invaze eden atipik skuamoz epitel • uzant lar C, B ü y ü k, d ü zensiz n ü kleuslu ve belirgin n ü kleoluslu invazif t ü m ö r h ü creleri •41 /79 Bazal H ü creli Karsinom S k g ö r ü len, yava ş b ü y ü yen ve ç ok nadir metastaz yapan • ancak tedavi edilmeden uzun s ü re b rak l rsa lokal invazyon g ö sterebilen t ü m ö rlerdir A ç k tenli ki şilerde kronik g ü ne ş ş ğ na maruz kalan • b ö lgelerde g ö r ü l ü rler İ mm ü nosupresyonda ve DNA onar m nda herediter • kusurlar n oldu ğ u durumlarda ( ö rne ğ in kseroderma pigmentozum) belirgin art ş g ö sterir Klinik olarak inci tanesi gibi pap ü ller şeklinde g ö r ü l ü rler • Baz t ü m ö rler melanin i ç erir ve melanositik nev ü sler veya • melanomlara benzer bir g ö r ü n ü m kazan rlar42 /79 Bazal H ü creli Karsinom (A) İ nci tanesi gibi, telenjiektazik nod ü ller • (B) dermiste bazaloid h ü cre adalar • (C) biti şik stromadan ince doku yar klar yla ayr lma, ç it • tarz nda periferik h ü cre dizilimi43 /79 Merkel H ü cre Karsinomu Epidermiste az say da bulunan ve g ö revi tam olarak • bilinmeyen, n ö ral krest k ö kenli, muhtemelen dokunma duyusu ile ilgili Merkel h ü crelerinden kaynaklanan nadir t ü m ö rlerdir Klinik olarak ü lsere nod ü ller şeklinde olabilir ve bazal • h ü creli karsinom veya pigmentsiz (amelanotik) malign melanoma benzeyebilir Klinik olarak sald rgand r, metastaz yapabilir ve ö l ü mc ü l • seyredebilirler N ö rosekretuar tipte sitoplazmik gran ü ller i ç eren k üçü k, • yuvarlak malign h ü crelerden meydana gelirler44 /79 Dermis T ü m ö rleri Dermis, d ü z kas h ü creleri, perisitler, fibroblastlar, sinir • dokusu ve endotel gibi farkl bir dizi elemandan olu şur Bu komponentlerin her biri deri i ç inde neoplazm • olu şturabilir Burada sadece ö ncelikle deride kar ş m za ç kan, kendine • ö zg ü bulgular olan dermal lezyonlan g ö zden ge ç irilecektir Benign fibr ö z histiyositom (dermatofibrom) – Dermatofibrosarkoma protuberans – Ksantomlar – Dermal vask ü ler t ü m ö rler –45 /79 Dermatofibrom Fibroblast ve histiyositlerin benign dermal • neoplazmlar d r Genellikle eri şkinlerde ve s kl kla orta ya ş • kad nlarda olurlar Biyolojik davran şlar sessizdir ve sald rgan • bir klinik davran ş g ö steren malign fibr ö z histiyositom ile kar şt r lmamal d r Lezyonlar sert, a ç k kahve renkli, • genellikle 1 cm’den k üçü k ç apta pap ü ller şeklindedir46 /79 Dermatofibrom Bu t ü m ö rler benign, i ğ si şekilli • fibroblastlardan olu şurlar ve d ü zg ü n s n rl , kaps ü ls ü z, dermal lezyonlar meydana getirirler H ü creler s kl kla deri alt ya ğ • dokusuna da uzan r Y ü zeydeki epidermiste • hiperpigmente retelerde uzama ( “ kirli parmaklar ” g ö r ü n ü m ü ) g ö zlenir47 /79 Dermatofibrosarkoma Protuberans İ yi diferansiye, primer deri fibrosarkomu olarak • tan mlanabilir Yava ş b ü y ü yen, lokal agrezif davranan, nadiren metastaz • yapan lezyonlard r Daha ç ok g ö vdede, sert, solid, kabar k (protuberan), • ü lsere yatk n nod ü ller olarak g ö r ü l ü rler Mikroskopik olarak h ü creden zengindir, fibroblastlardan • olu şur Mitozlar g ö r ü l ü r fakat bir fibrosarkomdaki kadar olmaz • Dermatofibromun aksine y ü zeydeki epidermis genellikle • incelmi ştir, deri alt ya ğ dokusuna uzan m sonucu karakteristik “ balpete ğ i ” g ö r ü n ü m ü ortaya ç kar48 /79 Ksantomlar Dermiste, k ö p ü kl ü histiyositlerden olu şan t ü m ö r benzeri • birikimlerdir Hiperlipidemiye yol a ç an ailevi veya lenfoproliferatif • malign hastal klar gibi sonradan olma hastal klara e şlik edebilir ya da altta yatan bir hastal k olmadan da ç kabilirler Klinik g ö r ü n ü mlerine g ö re ç e şitli tipleri vard r • Lezyonlar dermiste geni ş, ince vakuoll ü (k ö p ü kl ü ) • sitoplazmal , benign g ö r ü n ü ml ü histiyositlerin birikimiyle karakterizedir Bu h ü crelerin sitoplazmalar nda serbest ve esterle şmi ş – kolesterol, fosfolipidler ve trigliseridler bulunur49 /79 Hemanjiyomlar Kapiller hemanjiyom en s k g ö r ü len deri hemanjiyomudur • Ç ocukluk d ö neminde ( ç ilek hemanjiyom) ya da ilerleyen • ya şlarda d ü zg ü n s n rl eritemli pap ü ller şeklinde g ö r ü l ü rler Eri şkinlerde lezyonlar yava şç a b ü y ü r ve bazan tromboza • u ğ rarken k üçü k ç ocuklardaki lezyonlar genellikle fibrozis sonucu geriler. Hemanjiyomlar tipik olarak y ü zeyel, bazan da derin • dermis yerle şimli histolojik a ç dan iyi şekillenmi ş, kanla dolu, benign endotel h ü creleriyle d öş eli vask ü ler bo şluklard r.50 /79 Di ğ er Deri T ü m ö rleri Do ğ rudan epidermal ve dermal h ü crelerden ç kan • t ü m ö rler d ş nda primer olarak v ü cudun ba şka yerlerinde olup derideki mikro ç evrede yer alan h ü crelerden kaynaklanan proliferatif hastal klar da vard r Langerhans h ü cre histiyositozu – Mikozis fungoides – Mastositoz –51 /79 Langerhans H ü cre Histiyositozu Eskiden histiyositozis X olarak • adland r l rd Deride soliter veya ç ok say da • lezyonlar n oldu ğ u birka ç şekilde g ö r ü lebilir Letterer Siwe sendromu – Hand Schuller Christian kompleksi – Eozinofilik gran ü lom – Bu tiplerden yayg n lezyonlarla • karakterize, k üçü k ç ocuk ve bebeklerde g ö r ü lenler malign seyirlidir Lezyonlar pap ü ller, nod ü ller veya • plaklar şeklinde olabilir52 /79 Langerhans H ü cre Histiyositozu Langerhans h ü cre infiltrasyonu • aras nda de ğ i şen derecelerde eozinofiller de g ö r ü lebilir Langerhans h ü crelerini • tan mlayan S100 ve CD1a gibi h ü cre y ü zey antijenlerini belirleyecek imm ü nohistokimyasal y ö ntemlerin uygulanmas gerekir Elektron mikroskopik olarak • Langerhans h ü crelerine ö zg ü organellerin (Birbeck gran ü lleri) g ö sterilmesi de yararl d r53 /79 Mikozis Fungoides Primer olarak deriyi tutan bir T h ü cre lenfomas d r • Hastalar n ç o ğ unda hastal k y llarca lokalize kal r; ancak sistemik • yay l m g ö sterebilir Her ya şta ortaya ç kabilir fakat en ç ok 40 ya ş ü zerinde olur • Klinik olarak kepeklenen yamalar, hafif ç e kabar k plaklar ve kabar k • (fungating) nod ü ller şeklinde olabilir Lezyonlar g ö vde, ekstremiteler, y ü z ve sa ç l deri gibi ç ok geni ş deri • y ü zeylerini tutabilir Zamanla i ç organ tutulumu da yapar • Kan yoluyla malign h ü crelerin dola ş ma girmesi t ü m v ü cut y ü zeyinde • yayg n eritemli lezyonlar olu şumuna neden olur (Sezary sendromu)54 /79 Mikozis Fungoides Neoplastik CD4 pozitif T • h ü creleri, y ü zeyel dermiste karakteristik band tarz birikimler olu şturur ve epidermisi tek tek veya k üçü k k ü meler şeklinde (Pautrier mikroapseleri) invaze eder H ü crelerin serebriform • n ü kleuslar karakteristiktir Erken lezyonlara genellikle • steroidler veya UV ş nlar yla b ö lgesel tedavi uygulan rken, ileri evre hastal kta daha yo ğ un sistemik kemoterapi gereklidir55 /79 Mastositoz Deri ve di ğ er organlarda mast h ü cre art ş n g ö steren nadir bir grup • hastal kt r Vakalar n yar dan fazlas n olu şturan lokalize deri tutulum şekli daha • ç ok ç ocuklarda g ö r ü l ü r ve ü rtikerya pigmentoza olarak isimlendirilir Mast h ü cre hastal ğ olan ki şilerin yakla ş k %10’unda belirgin • sistemik mastositoz geli şir ve bir ç ok organda mast h ü cre infiltrasyonu olur Sistemik mastositozlu hastalar genellikle eri şkindir ve lokalize deri • hastal ğ n n aksine prognoz k ö t ü olabilir.56 /79 Mastositoz Ü rtikerya pigmentozada • y ü zeyel dermiste damarlar etraf nda belli belirsiz mast h ü cre art ş ndan orta ve ü st dermiste yo ğ un mast h ü cre birikimine kadar de ğ i şen lezyonlar olabilir Mast h ü creleri rutin • hematoksilen eozin boyal preparatlarda lenfositlerden zor ay rdedilir H ü cre sitoplazmalar ndaki • gran ü lleri boyayan toluidin mavisi veya Giemsa gibi metakromatik boyalar tan y kolayla şt r r57 /79 Akut İ nflamatuar Dermatozlar İ nflamatuar dermatozlar n ç o ğ unun nedeni tam olarak bilinmemekte • ancak lokal veya sistemik imm ü nolojik fakt ö rler su ç lanmaktad r Tan mlanm ş spesifik inflamatuar dermatozlar n say s binleri bulur • Akut lezyonlar g ü nler haftalar aras nda s ü rer ve inflamasyon (s kl kla • n ö trofil de ğ il monon ü kleer h ü creler bulunur), ö dem, epidermal, vask ü ler veya bazan subkutan hasarla karakterize olurlar Kronik lezyonlar aylar y llar aras nda seyreder ve s kl kla ö nemli • miktarda epidermal de ğ i şiklik (atrofi veya hiperplazi) veya dermal fibrozis g ö sterirler Burada incelenmek ü zere se ç ilen akut dermatozlar • Ü rtiker – Akut ekzamat ö z dermatit – Eritema multiforme –58 /79 Ü rtiker Ka ş nt l , ö demli plaklarla • kendini g ö sterir ve anjiyo ö dem ile yak ndan ili şkilidir En ç ok 20-40 ya şlar aras nda • olur Lezyonlar saatler i ç inde ortaya • ç kar ve genellikle 24 saatten k sa s ü rede sona erer; k üçü k, ka ş nt l pap ü llerden b ü y ü k ve ö demli plaklara kadar de ğ i şir Ü rtikeryal d ö k ü nt ü ler en ç ok • bas ya maruz kalan g ö vde, distal ekstremiteler ve kulaklar gibi ç e şitli b ö lgelerde olur59 /79 Ü rtiker Genellikle • monon ü kleer h ü creler, seyrek n ö trofil ve eozinofillerden olu şan y ü zeyel periven ü ler infiltrasyon vard r Biriken ö dem s v s • kollajen bantlar birbirinden uzakla şt r r Epidermal de ğ i şiklik • g ö zlenmez60 /79 Akut Ekzamat ö z Dermatit Ekzama, farkl patogenetik durumlar kapsayan klinik bir • deyimdir Erken d ö nemlerde k rm z , pap ü lovezik ü ler, ka ş nt l ve • kepeklenen lezyonlar zamanla kabaran, kepeklenen plaklara d ö n üşü r Klinik farkl l klara g ö re ekzamat ö z dermatitler ç e şitli • kategorilere ayr labilir (1) allerjik kontakt dermatit, – (2) atopik dermatit – (3) ila ç ili şkili ekzamat ö z dermatit, – (4) fotoekzamat ö z dermatit, – (5) primer irritan dermatit –61 /79 Akut Allerjik Kontakt Dermatit A, Akut allerjik kontakt dermatitte, antijene maruz kalan b ö lgede ç ok • say da vezik ü ller ( ç ama ş r deterjan ) B, Histolojik olarak epidermiste intersell ü ler ö dem ve vezik ü ller •62 /79 Eritema Multiforme Ç e şitli ila ç ve enfeksiyonlara kar ş bir a ş r duyarl l k reaksiyonu • olarak geli şti ğ i d üşü n ü len ve kendi kendine d ü zelen bir hastal kt r Her ya şta g ö r ü lebilir ve şu durumlarla birlikte olur • (1) Enfeksiyonlar: herpes simpleks, mikoplazma enfeksiyonlar , – histoplazmoz, koksidioidomikoz, tifo, lepra (2) İ la ç lar: sulfonamidler, penisilin, barbit ü ratlar, salisilatlar, hidantoinler – ve s tma ila ç lar (3) Malign hastal klar: karsinom ve lenfomalar – (4) Kollajen doku hastal klar : lupus eritematozus, dermatomyozit, – periarteritis nodoza63 /79 Eritema Multiforme Lezyonlar mak ü l, pap ü l, vezik ü l ve b ü ller • i ç erir yani “ multiformik ” tir Soluk bir merkez ç evresinde k rm z bir • mak ü l şeklinde hedef lezyonlar bulunur Hastal ğ n a ş r derecede semptomatik • şekli, genellikle ç ocuklarda ortaya ç kar ve Stevens Johnson sendromu olarak bilinir Toksik epidermal nekroliz olarak • adland r lan bir di ğ er şekil deri ve mukozal y ü zeylerde yayg n nekroz ve soyulma ile gider ve klinik tablo ileri derece yan klara e şde ğ erdir64 /79 Kronik İ nflamatuar Dermatozlar Bu grupta karakteristik klinik ve histolojik ö zelliklerini aylar ve y llar • boyu g ö steren inat ç inflamatuar deri hastal klar n yer al r Deride a ş r ve anormal keratin ü retiminin bir sonucu olarak • kabala şma ve pullanma g ö zlenir Ancak keratin art ş ve pullanma ile giden t ü m lezyonlar inflamatuar • olmay p aralar nda herediter ihtiyozlar gibi anormal keratin yap m n n oldu ğ u hastal klar da vard r Bu gruba ö rnek olarak incelenecek hastal klar • Psoriazis – Seboreik dermatit – Liken planus – Lupus eritematozus –65 /79 Psoriazis Toplumda %1-2 gibi olduk ç a s k • g ö r ü len bir kronik inflamatuar dermatozdur Her ya şta g ö r ü lebilir • Artrit, myopati, enteropati, AIDS gibi • durumlara e şlik edebilir En ç ok dirsek, diz, sa ç l deri, • lumbosakral b ö lge, intergluteal k vr m ve glans peniste ortaya ç kar Tipik lezyon d ü zg ü n s n rl , pembe • renkli bir plak olup ü zeri g ü m üş rengi keratinle ö rt ü l ü d ü r66 /79 Psoriazis Epidermiste kal nla şma (akantoz) • Rete’lerde d ü zenli uzama • Mitoz art ş • Gran ü ler tabakada incelme • Yo ğ un parakeratoz • Dermal papilla u ç lar nda incelme • Klinik olarak Auspitz i şareti – Y ü zeyel epidermis i ç indeki k üçü k • n ö trofil k ü meleri (spongiform p ü st ü ller) Parakeratoz tabakas i ç indeki • n ö trofil birikimleri (Munro mikroapseleri) 67 /79 Seboreik Dermatit Ç ok s k g ö r ü len bir kronik inflamatuar dermatozdur • Sebase bezlerin yo ğ un olarak bulundu ğ u sa ç l deri, al n ( ö zellikle • glabella), d ş kulak yolu ve kulak arkas gibi b ö lgelerde g ö r ü l ü r Eritemli, sar ms , hafif ç e ya ğ l bir zeminde yer alan mak ü l ve • pap ü ller, a ş r derecede pullanma ve kabukla şma olu şturur Sa ç l deri seboreik dermatitinde kepek s k g ö r ü len bir bulgudur • Lezyonlar spongiotik dermatit ve psoriazis lezyonlar n n histolojik • ö zelliklerini ta ş r Etyoloji bilinmemektedir, Malassezia furfur mayas su ç lan r •68 /79 Liken Planus Ka ş nt l , mor renkte, poligonal pap ü ller • olu şturan bir deri ve mukoza hastal ğ d r Genellikle 1-2 y l i ç inde geride • hiperpigmentasyon b rakarak d ü zelir A ğ z lezyonlar y llarca devam edebilir • Bazal h ü cre hasar ve melanin • pigmentinin dermise ka ç mas sonucu lezyonlar koyu kahve renkli bir hal alabilir Simetrik da ğ lan ç ok say da lezyon • karakteristiktir ve genellikle ekstremiteler, el bile ğ i ve dirsekler ile glans penis lezyonlar olur69 /79 Liken Planus Dermoepidermal bile ş ke boyunca bant tarz nda yerle şen, yo ğ un • lenfositik infiltrasyon Bazal tabaka h ü crelerinde dejenerasyon, nekroz ve daha mat ü r • spin ö z tabaka h ü crelerine benzerlik kazanma (skuamotizasyon) Gran ü ler tabakada kal nla şma • Hiperkeratoz • Dermis epidermis s n r nda testere di şi g ö r ü n ü m ü •70 /79 Lupus Eritematozus Bir kollajen ba ğ doku hastal ğ olan • sistemik lupus eritematozusun deriye lokalize şekli diskoid lupus eritematozus olarak bilinir Lezyonlar en ç ok y ü zde, yanaklarda, • kelebek tarz nda eritem şeklinde g ö r ü l ü r DLE lezyonlar • Deri ekleri ve damarlar ç evresinde – lenfositler Bazal h ü crelerde vakuolizasyon – Epidermiste incelme – Hiperkeratoz ve keratin t ka ç lar g ö r ü l ü r – İ mm ü nofloresan ç al şmalarda – dermoepidermal ve dermal follik ü ler bile şke b ö lgelerinde imm ü noglobulin birikimine ba ğ l karakteristik gran ü ler bant tarz boyanma g ö zlenir (lupus band testi)71 /79 B ü ll ö z Hastal klar Birbiriyle ili şkisiz bir ç ok duruma sekonder olarak ( ö rne ğ in • herpes vir ü s enfeksiyonu, spongiotik dermatit, eritema multiforme, s yan klar ) vezik ü l ve b ü ller (blister) olu şabilir Ancak blisterlerin primer ve en ö nemli ö zellik oldu ğ u • hastal klar b ü ll ö z hastal klar olarak bilinir Bu hastal klar n ayr m nda blisterlerin yerle şimi ve imm ü n • reaksiyonun tipi ö nemlidir72 /79 B ü ll ö z Hastal klar A, Subkorneal blister: stratum corneum blister tavan n olu şturur (impetigo ve pemfigus foliaceus’ta oldu ğ u gibi) B, Suprabazal blister: stratum korneumu da i ç eren bir epidermis par ç as blister tavan nda yer al r (pemfigus vulgaris’teki gibi) C, Subepidermal blister: epidermis b ü t ü n ü yle dermisten ayr l r (b ü ll ö z pemfigoid ve dermatitis herpetiformis’teki gibi).73 /79 Pemfigus Normal epidermis ve mukozalardaki intersell ü ler • bile şkelerin bozulmas yla ortaya ç kan otoimm ü n bir hastal kt r Tedavi edilmedi ğ inde hayat tehdit ediici a ğ r klinik • sonu ç lar vard r Hastal ğ n d ö rt klinik ve patolojik ç e şidi mevcuttur: • (1) pemfigus vulgaris – (2) pemfigus vegetans – (3) pemfigus foliaseus – (4) pemfigus eritematozus –74 /79 Pemfigus Vulgaris A, Aksillada b ü llerin birbiriyle • kayna ş p erozyona u ğ ramas yla geli şen erozyonlu plaklar B, Suprabazal akantoliz sonucu • geli şen intraepidermal bir blister i ç inde yuvarlak (akantolitik) epidermal h ü creler (k üçü k resim) C, IgG ile direkt imm ü nofloresans •75 /79 B ü ll ö z Pemfigoid Nisbeten s k g ö r ü len, otoimm ü n, • vezik ü lob ü ll ö z bir hastal kt r Klinik olarak, deride gergin, berrak bir s v ile • dolu b ü ller olur B ü ll ö z pemfigoidin pemfigustan ayr m • b ü llerin subepidermal yerle şimi ve akantolitik olmay ş ile yap l r Eozinofiller tipik olarak epidermal bazal h ü cre • tabakas alt nda degran ü lasyon g ö sterirler76 /79 Verr ü ka (Si ğ il) Verr ü ler, ç ocuk ve adolesanlarda s kt r • Etken Human papillomavir ü s’t ü r • Hastal ğ n ge ç i şi genellikle ki şiler aras nda do ğ rudan temasla veya • otoinok ü lasyonla olur Verr ü ler genellikle kendi kendine ge ç er ve 6 ay ila 2 y l i ç inde geriler. • Verruca vulgaris • en s k şekildir, genellikle ellerde birka ç mm ç apl pap ü ller şeklinde – Verruca plana veya d ü z si ğ il • y ü zde ve ellerin dorsal y ü z ü nde, hafif kabar k, d ü z pap ü ller şeklinde – Verruca plantaris, ayak taban nda; Verruca palmaris, avu ç i ç lerinde • Condyloma acuminatum (venereal si ğ il) • penis, vulva, ü retra, perianal b ö lge ve rektumda g ö r ü l ü r –77 /79 Verr ü ka (Si ğ il)78 /79 Y ü zeyel Mantar Enfeksiyonlar Y ü zeyel deri mantar enfeksiyonlar stratum corneuma s n rl d r ve • primer olarak dermatofitlerce olu şturulurlar Bu organizmalar toprakta ve hayvanlarda ç o ğ al rlar ve ç ok ç e şitli, • karakteristik klinik lezyonlar olu ştururlar. Tinea capitis: sa ç l deride • Tinea barbae: eri şkin erkeklerde sakal b ö lgesinde • Tinea corporis: g ö vdede • Tinea cruris: s cak iklimlerde, obez erkeklerde inguinal b ö lgelerde • Tinea pedis (atlet aya ğ ): toplumda %30-40’a varan oranlarda • Onikomikozis: t rnaklarda mantar enfeksiyonu • Tinea versicolor: g ö vde ü st k sm nda kendine ö zg ü bir Malassezia • furfur lezyonu79 /79 Y ü zeyel Mantar Enfeksiyonlar T ü m dermatofitozlar n histolojik ö zellikleri organizman n antijenik ö zelliklerine, kona ğ n cevab na ve bakteriyel s ü perenfeksiyonun derecesine g ö re de ğ i şir Mukopolisakkaritten zengin mantar h ü cre duvarlar PAS boyas ile parlak pembe k rm z renkte boyan r Lezyonlu b ö lgelerden al nan kaz nt lar n k ü lt ü re edilmesiyle kesin su ş belirlenebilir