Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Diabetik Anne bebekleri 1 DİYABETİK ANNE BEBEKLERİ Prof. Dr. Aytuğ Atıcı Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Diyabetes Mellitus (DM)'un insülin ile tedavi edilmeye başlanmasından bu yana diyabetik kadınların yaşama ve bebek doğurma şansları artmıştır. Gebelik öncesinde veya gebelik sırasında diyabeti ortaya çıkan annelerin bebeklerinin tipik görünümleri olmaktadır. Bu bebekler makrosomik olmakta ve yüksek morbidite riskine sahip olmaktadır. Diyabetik annelerde ayrıca polihidramnios, preeklampsi, pyelonefrit, erken doğum ve kronik hipertansiyon insidansı yüksektir. DM ile komplike olan gebeliklerde fetal mortalite hızı tüm gestasyonel yaşlarda daha yüksektir. Bu yükseklik 32 haftadan sonra daha da belirginleşir. Gebelik süresince diyabetin iyi kontrol edilememesi fetal kayıp ve konjenital anomali riskini artırmaktadır. Ancak annenin serum glukoz düzeyinin 100 mg/dl altında tutulması ile perinatal mortalite oranları diyabetik olmayan, sağlıklı anneden doğan bebeklerdeki oranlara indirilebilir. Gebenin serum glukoz düzeyi yükseldikçe ve hiperglisemi süresi uzadıkça bebekte ortaya çıkan komplikasyonlar artmaktadır. Bu nedenle diyabetli olduğu bilinenler hariç tüm gebelere gebeliğin 24-28. haftaları arasında oral glukoz tolerans testi yapılmalıdır. Diyabetik olduğu bilinenlerde ise prekonsepsiyonel dönemden itibaren serum glukoz düzeyi normal sınırlarda tutulmaya çalışılmalıdır. Hangi gebelik yaşında doğarsa doğsun diyabetik anne bebekleri (DAB)'nin doğum kiloları fazladır. Ancak eğer annede vasküler komplikasyonlar gelişmişse plasental yetmezlik sonucu bebek iyi gelişmeyebilir. Bu nedenle bu gebelikler yüksek riskli olarak kabul edilip daha yakın takip edilmelidir. Non-stres test ve biyofizik profil ile doğum için optimum zaman belirlenmelidir. Annenin diyabetik olması sezaryen için bir endikasyon oluşturmaz. Ancak makrosomik bebeklerde doğum travması riski dikkatlice değerlendirilmelidir. Patogenez: En muhtemel patogenetik mekanizma anneden bebeğe aşırı glukoz geçmesi sonucu fetal hiperglisemi oluşması bunun da fetal insülin sekresyonunu artırarak fetal glikojen sentezi, lipogenez ve protein sentezini artırması ile açıklanabilir. Patolojik bulgular arasında pankreatik ß hücrelerinde hipertrofi ve hiperplazi, plasenta ağırlığının artması beyin dışında tüm organlarda büyüme, myokardial hipertrofi, karaciğer hücrelerinde sitoplazmik genişleme 2 ve ekstramedüller hematopoezis sayılabilir. Hiperinsülinemi fetal asidoza neden olarak ölü doğum oranını artırmaktadır. Doğum ile birlikte anneden glukoz geçişi ani olarak durmakta fakat fetal hiperinsülinizm devam etmektedir, bu durumda postnatal ilk saatlerde ağır hipoglisemi ortaya çıkabilir. Prenatal dönemde diyabetin iyi kontrol edilmesiyle makrosomi ve hipoglisemi insidansı azalmaktadır. Hipogliseminin ana nedeni hiperinsülinizm olarak görülmekteyse de azalmış epinefrin ve glukagon cevaplarının da etkili olduğu sanılmaktadır. Konjenital anomalilerin metabolik dengenin iyi sağlanamaması veya hipergliseminin teratojenik etkisiyle ortaya çıktığı düşünülmektedir. Klinik Bulgular: DAB'ler genellikle birbirlerine benzerler, aşırı yağ birikimi ve iç organların büyük olmasına bağlı olarak büyük ve tombul görünümdedirler. Bu görünüşleri steroid alan çocukların yüz görünümlerine benzer. Prematüre olarak doğan veya annelerinde vasküler komplikasyonlar gelişmiş olan bebekler küçük olarak doğabilirler. DAB'ler hayatın ilk üç gününde genelde hipereksitabl olup büyük çoğunluğunda tremorlar da görülür fakat bazı olgularda hipotoni, letari ve emme bozukluğu da görülebilir. Bu bulgular erken dönemde hipoglisemi, geç dönemde ise hipokalsemiye bağlı olabilir, bazen her iki bozukluk bir arada olup klinik tabloyu ağırlaştırabilir. Hipokalsemiye bazen hipomagnezemi de eşlik edebilir. Perinatal asfiksi veya hiperbilirubinemi de benzer bulgular ortaya çıkarabilir. Hipokalsemi genellikle geçici olup nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak paratiroid bezlerde fonksiyonel bir bozukluk olduğu düşünülmektedir. Hipoglisemi gestasyonel diyabeti olan anne bebeklerinin %25'inde görülürken, gebelik öncesinde diyabeti olan anne bebeklerinin %75'inde görülmektedir, ancak bunların küçük bir kısmında semptomlar ortaya çıkmaktadır. Genelde doğumdan sonraki 1-3 saat arasında kan glukoz düzeyi en düşük seviyeye ulaşmaktadır. Diyabetik anne bebeklerinin önemli bir çoğunluğunda hayatın ilk beş gününde takipne mevcuttur. Bu durum hipoglisemi, hipotermi, polistemi, kardiak yetersizlik, doğum travmasına bağlı serebral ödem veya asfiksiye bağlı olabileceği gibi yenidoğanın geçici takipnesine de bağlı olabilir. Respiratuvar distres sendromu (RDS) insidansı da diyabetik anne bebeklerinde daha yüksektir. Bu durum insülinin sürfaktan sentezini inhibe etmesi ile izah edilebilir. Uzun süreli hiperinsülinemi fetal akciğerlerdeki tip II hücrelerin sayısını azalttığı gibi bu hücrelerin içindeki lamellar cisimciklerin sayısını da azaltır. Böylece sürfaktan protein-A ve B’nin birikiminin azaldığı gösterilmiştir. Ayrıca insülin kortizolü bloke ederek akciğer fibroblastlarında fibroblast-pnömosit faktörünün salgılanmasını azaltır. Böylece tip II 3 hücrelerde fosfolipid sentezi bloke olur. Tüm bu olaylar sonucunda sürfaktan sentezi bozulur ve RDS ortaya çıkar. DAB’nin erken doğma ihtimali yüksekse amniyosentez ile fetal akciğerlerin olgunluk derecesine bakılmalı ve postnatal dönemde tedavi buna göre yapılmalıdır. Lesitin/sfingomyelin oranının 2’nin üzerinde veya fosfatidil gliserol konsantrasyonunun %2.5’in üzerinde olması akciğerlerin yeterince olgun olduğunu gösterir. Ayrıca bebek doğar doğmaz mide suyu alınarak “mikro baloncuk testi” yapılabilir, bu testin pozitif olması akciğerlerin yeterince olgun olduğunu gösterir. Olguların yaklaşık %30'unda kardiomegali ve %5-10'unda kalp yetersizliği ortaya çıkmaktadır. Bu hastalarda tipik olarak asimetrik septal hipertrofi ortaya çıkmaktadır. Nörolojik gelişim ve ossifikasyon merkezlerinin gelişimi immatürdür. Ayrıca doğum travması, hiperbilirubinemi, polistemi, ve renal ven trombozu insidansı artmıştır. Böbrek lojunda kitle, hematüri ve trombositopeni varlığında mutlaka renal ven trombozu ihtimali düşünülmelidir. DAB’de eritropoietin konsantrasyonu artmıştır. Ayrıca insülin doğrudan eritroid seri progenitörlerini uyararak eritrosit yapımını indüklemektedir. Tüm bunlara kronik hipoksinin eritropoietini uyarıcı etkisi de eklendiğinde polistemi meydana gelmektedir. Polistemi hiperviskoziteye neden olmakta ve buna bağlı komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. Eritrosit kitlesindeki artış hiperbilirubinemi riskini de artırmaktadır. Glukoronil transferaz aktivitesindeki azalma bilirubinin konjugasyonunu yavaşlatmaktadır. Konjenital anomali insidansı DAB’ lerde 2-8 kat daha fazladır. VSD, ASD, büyük damarların transpozisyonu ve aort koarktasyonu gibi kardiak malformasyonlar ve lumbosakral agenezi en sık görülen anomalilerdendir. Ayrıca nöral tüp defektleri, hidronefroz, renal agenezi, duodenal veya anorektal atrezi ve holoprozensefali de görülebilir. DAB’deki embiryopati genellikle 7. haftadan önce oluşmaktadır. Bunun en önemli nedeni hiperglisemidir. Gliseminin kontrol altında olduğu durumlarda malformasyon riski artmazken HbA1C’nin yüksekliği ile malformasyon riski arasında doğru orantı bulunduğu gösterilmiştir. Deneysel çalışmalarda erken hipergliseminin nörol tüp defektlerine, geç dönemde ortaya çıkan hipergliseminin ise kardiyak defektlere yol açtığı gösterilmiştir. DAB’lerde görülen en spesifik anomali kaudal (sakral) disgenezidir. Bu anomaliye bazen femur hipoplazisi veya agenezisi eşlik edebilir. Daha nadir olarak hemivertebra, spina bifida, meningosel, imperfore anüs, böbrek anomalileri, ekstrofia vesika ve hipospadias görülebilir. Down sendromu riski DAB’de üç kat fazladır. Prognoz: Diyabetik anne bebeklerinde daha sonraları diyabetes mellitus gelişme ihtimali normal populasyona göre yüksektir. Fizik gelişim normaldir, fakat iri bebeklerde ileride obezite 4 gelişme ihtimali yüksektir. Eğer hipoglisemi atakları sık ve uzun süreli olmuşsa zeka gelişiminde gerilik ortaya çıkabilir. Ayrıca bu bebeklerde ileride davranış bozuklukları da daha sık görülmektedir. Tedavi: Bu bebeklerin tedavileri henüz intrauterin dönemdeyken başlamalıdır. Tüm gebe kadınlar diyabet yönünden taranmalı, fetal matürite takip edilmeli, biyofizik profile bakılmalı ve doğum iyi bir neonatoloji merkezinin bulunduğu bir hastanede yaptırılmalıdır. Doğumdan sonra büyüklüğüne bakılmaksızın tüm bebekler gözlem altına alınmalıdır. Asemptomatik bebeklerde bile ilk bir saat içinde kan şekeri düzeyi ölçülmeli ve daha sonraki 6-8 saatlik sürede gerekirse saat başı glukoz düzeyi kontrol edilmelidir. Eğer bebek klinik olarak iyi ve normoglisemik ise oral veya gavaj ile beslenmeye başlanmalı ve 2-3 saatte bir beslenmeye devam edilmelidir. Beslemede mümkünse anne sütü tercih edilmelidir. Eğer bebek beslenmeyi tolere edemiyorsa veya kan şekeri stabil değilse derhal damar yolundan dakikada 4-8 mg/kg gidecek şekilde glukoz infüzyonu yapılmalıdır. Kan glukoz düzeyi 40 mg/dl'nin altında ise semptom olmasa dahi verilen glukozun konsantrasyonu artırılmalıdır. Eğer hasta konvülziyon geçirmiyorsa İV bolus tarzında glukoz vermekten kaçınmalıdır, çünkü kan glukoz düzeyindeki ani ve kısa süreli yükseliş insülin salınımını daha da artırarak rebound hipoglisemiye neden olmaktadır. Hipokalsemi varlığında oral (0.5 gr/kg kalsiyum laktat) veya intravenöz (1cc /kg/doz %10 kalsiyum glukonat, günde 4 doz) yolla tedavi edilebilir. Hipomagnezemi varlığında ise magnezyum sülfat (%15’lik solüsyondan 0.6 cc/kg) i.m. olarak uygulanabilir. Polistemi (venöz hematokritin %65'in üzerinde olması) durumunda ise parsiyel kan değişimi yapılarak viskozite azaltılmalıdır. Diğer komplikasyonlar da uygun şekilde tedavi edilmelidir.