2 - Kulak Burun Boğaz Dış Kulak Hastalıkları DIŞ KULAK HASTALIKLARI Dışkulak; zarın dış yüzü, dış kulak yolu (DKY) ve aurikuladan oluşur. DKY'nun 2/3 iç kısmı kemik, 1/3 dış kısmı ise kıkırdaktan yapılmıştır. En dar yer kemik-kıkırdak birleşim yeridir. DKY keratinize stratifiye squamöz epitel ile döşelidir. Kemik cilt 0.2 mm, kartilaj cilt 0.5 - 1.0 mm kalınlıktadır. DKY nun 1/3 dış kısmında kıl, ter ve yağ bezlerinden oluşan Apopilosebaceous unit bulunur. Sebase ve serüminöz bezlerdir. (modifiye apokrin gland) DKY salgısına serumen denir. Serumen lipidlerden oluşur, neme karşı bariyerdir, Lizozim gibi antibakterieller ihtiva eder. Migrasyon (0.07 mm/g) özelliği vardır. Serumen toz vb ile birleştiği zaman buşon oluşur. Buşon için genellikle fiziksel temizlik yapılır. Dış kulak hastalıkları: I. Konjenital anomalileri II. Enfeksiyonları III. Travmaları IV. Tümörleri olarak 4 gruba ayrılabilir I. Konjenital anomalileri Genetik ve eksojen sebeplerden dolayı meydana gelebilir. Gebelik esnasında geçirilen kabakulak, kızamıkcık, çocuk felci gibi ateşli hastalıklar, streptomisin, talidomid gibi gebelik esnasında kullanılan ilaçlar, kan uyuşmazlığı, anne ve bebeğin hipoksisi sonucu meydana gelebilir. Dış kulak anomalileri: Makrotia, mikrotia, kepçe kulak, preauriküler sinüs ve kistler (Aurikulayı meydana getiren 6 kıkırdaklaşma noktasının birbiri ile birleşme bozukluğundan meydana gelir), aksesuar aurikula ve dış kulak yolu atrezisidir. Aurikuladaki şekil bozuklukları plastik cerrahi tekniklerle düzeltilir. DKY atrezisi tek veya çift taraflı olabilir. Çitf taraflı olana vakalarda işitme ve dolayısı ile öğrenme olamayacağı için bu çocuklar sosyal yönden geri kalır. Bu nedenle, erken dönemde tedavi edilmelidir. II. Enfeksiyonları Akut Otitis Eksterna A. Virüslerle olanlar: a. Herpes simpleks virüsü ile meydana gelenler: Zar üzerinde ve DKY arka duvarının zara yakın kısmında büller oluşur. Tedavide ağrı kesiciler verilir. Sekonder enfeksiyon önlenir. Varsa, otitis media tedavi edilir. Ağrı şiddetli ise büller patlatılabilir, fakat bakteriyel enfeksiyon gelişimine yol açabilir. Hastalara alkol borik verilebilir. Alkol borik antiseptik, ödem çözücü, analjezik özelliği olan bir asit damladır. Enfeksiyon alkali ortamda daha iyi gelişir. b. Herpes zoster virüsü ile olanlar (Herpes zoster otikus) Ramsay Hunt Sendromu): Genikulat gangliyonun herpes zoster virüsü ile tutulmasından meydana gelir. Hastalarda DKY da ve aurikulanın konkal kısmında büller meydana gelir, fakat çabuk kaybolur. Daha sonra bu veziküllerin epiteli beyaz plaklar şeklinde görülür. Fasiyal paralizi, sensorinöral işitme kaybı vertigo ve şiddetli ağrı olur. Tedavi: Konservatiftir. B. Bakteriyel eksternal otitler: Gram (+) bakterilerle olanlar; fronkül, erizipel, selülit ve pyodermidir. Gram (-) bakterilerle olanlar ise: Diffüz eksternal otitler ve granüler eksternal otitlerlerdir. a. Gram(+) Bakterilerle olanlar: 1. Furonkül: Kıl kökünün stafilakok enfeksiyonudur. DKY arka duvarında sık görülür. Lokal hiperemi şeklinde başlar sonra fronkül haline gelir. Klinik olarak ilk semptom kaşıntıdır. Sonra ağrı, trismus, DKY nun tıkanması sonucu iletim tipi işitme kaybı ve lenfadenit görülebilir. Tedavi: Hiperemi safhasında alkol borikli meç, antibiyotik ve analjezik verilir. Stafilakokların çoğu beta laktamaz ürettiği için bunlara etkili olan antibiyotikler verilmelidir. 2. Erizipel: DKY deri ve deri altı dokusunun iltihabıdır. Deri ödemli kızarık ve ağrılıdır. Etken b hemolitik streptokoklardır. Tedavi: Antibiyotik verilir. Alkol borikli meç ve %4 lük alüminyum asetat kullanılır. 3. Selülit: Ciltaltı dokusunun yaygın enfeksiyonudur. Az görülür. Streptokok ve stafilakoklarla meydana gelir. 4. Pyodermi b. Gram (-) bakterilerle olanlar: 1. Diffüz eksternal otit: DKY ve aurikulada yaygın hiperemi ve ödem vardır. Yüzücü kulağı da denir. 2. Granüler eksternal otit: DKY nun zara yakın kısmında özellikle arka kadranda yer yer granülasyon dokusu görülür. Hastalar diyabet yönünden araştırılmalıdır. Tedavi aynıdır. 3. Maliğn eksternal otit: Yaşlı diyabetik hastalarda görülen psödomonas enfeksiyonudur. Kulakta ağrı, akıntı, granülasyon dokusu ve kafa çifti paralizileri (VII., IX., X., XI., XII.) olabilir. Klinik: Kulakta ağrı, akıntı, granülasyonlar, kafa çifti paralizileridir . Nadiren 5. ve 6. sinirlerin tutulması ile Gradenigo sendromu gelişir. Tedavi: Diyabet kontrol altına alınır. Antibiyotik verilir. Cerrahi olarak granülasyon dokuları temizlenir, radikal mastoidektomi yapılır. Prognoz kötüdür. Hastalarda intrakraniyal komplikasyonlar sonucu ölüm meydana gelebilir. C. Mantar enfeksiyonları: Otomikoz genellikle DKY nun derin kısmını ve kulak zarını etkileyen kronik yüzeyel bir enfeksiyondur. Mantarlar içinde en fazla görüleni Aspergillus ve kandida türleridir. Diğer mantarlar da görülebilir. DKY'nun nemli kalması zemin hazırlar. Semptomlar: Kulakta dolgunluk hissi, kaşıntı, akıntı ve küf kokusu vardır. DKY ıslak kağıt görünümündedir. Mikroskopik olarak akıntıdan alınan kültürde miçel, hif ve sporlar gösterilebilir. Tedavi: Mantar tedavisine kolaylaştırıcı faktörlerin ortadan kaldırılması ile başlar. Klasik kulak damlaları kesilir. Vücudun başka bir yerinde mantar varsa tedavisi yapılır. Tekrarlayan veya inatçı otomikozlu hastalarda açlık kan şekeri ve glikoz tolerans testi yapılır. Topikal tedavide DKY daki tüm hastalıklı yapılar soyulur. Antifungal damlalar ve merhemler uygulanabilir. Mycostatin veya ketoconazole krem, büyük iğneli 5 cc lik bir enjektör ile DKY nun derin kısmına sıkılır. Topikal Cresylate veya Vioform damlalar faydalı bulunmuştur. Hasta işitme cihazı kullanıyorsa, mümkün olduğu kadar az takmalıdır ve her defasında temizlemelidir. Topikal tedavi duruma göre sistemik tedavi ile desteklenebilir. DKY temizlenir. Keratolitik maddeler, antimikotik ilaçlar kullanılır. D. Allerjik eksternal otitler (Ekzematöz otitis eksterna): Solunum ve sindirim yolundan alınan maddelere karşı olabileceği gibi lokal olarak kullanılan gözlük çerçevesi küpe gibi metal eşyalara, saç spreyleri, boyalar ve kozmetiklere, lokal olarak uygulanan antibiyotiklere ve civalı bileşiklere karşı gelişebilir. Klinik: dış kulak yolunda bazen de aurikulanın tamamında iritasyon, kızarıklık ve ödem olur. Daha sonra veziküller gelişir, akıntı ve kabuklanma olur. Çoğu kez sekonder enfeksiyon meydana gelir. Ataklar arasında bilhassa konka derisi sert ve parlaktır. Kronik şekilde DKY girişinde pullanma ve fissür meydana gelir. Kalınlaşma ve fibröz sonucu stenoz gelişir. Tedavi: Allerjen ortadan kaldırılır. Kortizonlu kulak damlaları akut ve kronik safhalarda çok iyi sonuç verir. kaşıntıyı önlemek için sistemik antihistaminikler ile ödem çözücü damlalar fitiller verilir. Kronik vakalarda fissürlere %10 luk gümüş nitrat sürülür. DKY da darlık varsa dilatasyon yapılır. Bazen plastik müdahalleler gerekir. E. Komplike eksternal otitler: Virütik+bakteriyel, mantar+bakteriyel enfeksiyonlar sonucu geşir. F. Seboreik otitis eksterna: Dış kulağın yağlı, pullu ve kabuklu durumudur. Sebum ve wax ın anormal kalite ve miktarından dolayı meydana gelir. Saçlı deriyi etkileyen olayın bir parçasıdır. Klinik: DKY da yağlı pullar vardır. Saçlı deri,postavriküler sulkus ve lobul sıklıkla etkilenir. Kaşıntı genelllikle vardır, sekonder enfeksiyon gelişebilir. Tedavi: Saçlı deri tedavi edilmelidir. G. Nörojenik eksternal otit: DKY normal görünümdedir. Tedavi: Antihistaminik, kortizonlu kulak damlaları verilir. Perikondrit Aurikula kıkırdağının nekroza yol açan enfeksiyonudur. Aurikulada büzülme ve şekil bozukluğu meydana gelir. Othematomdan, donmadan, aurikula kıkırdağına yapılan operasyonlardan sonra veya otitis eksternadan sonra gelişir. Tedavi: Sistemik antibiyotik verilir. Drenaj için insizyon yapılır. Nekrotik kıkırdak çıkarılır ve daha sonra plastik müdahaleler ile düzeltilir. III. TRAVMALARI Laserasyonlar Aurikulanın tamamının kopması dahil her çeşit laserasyon olabilir. Tedavi: Yara, yıkandıktan ve nekrotik dokular temizlendikten sonra kıkrdaktan geçmeden dikilir. Aurikulanın tamamının koptuğu durumda anında dikilirse tutabilir. Genellikle protez gerekir. Othematom Travma sonucu bilhassa aurikulanın dış yüzündeki perikondriuma ait damarların yırtılması sonucu perikondrium ile kıkırdak arasında hematom oluşur. Yaşlılarda bazan kendiliğinden olabilir. Tedavi edilmezse pıhtı fibroz dokuya dönüşür ve aurikula karnabahar şeklini alır. Tedavi: Hematom küçükse iğne ile aspire edilir büyükse drene edilir ve kulak kıvrımlarına uygun şekilde baskılı sargı yapılır. Proflaktik olarak antibiyotik verilir. Donma Vücudun burun kulaklar ve parmaklar gibi yüzeyi geniş yerleri soğuktan fazla etkilenir. Klinik: Başlangıçta helikste kırmızı veya mavi alanlar görülür, sonra bunlar beyazlaşır. Lobül hariç aurikulanın tamamı şişer. Ağrılı, kırmızı, veziküllü hal alır ve sonunda gangren gelişir. Tedavi: Erken safhada kan dolaşımı düzeltilmeye çalışılır. Geç safhada ise gangren tedavisi yapılır. Nekrotik kısım çıkarılır ve plastik müdahalelerle kalan aurikula düzeltilir. Yabancı cisim Yabancı cisimler canlı veya cansız olabilir. Canlı olanlar kulakta şiddetli iritasyona ve gürültüye sebep olur. Kanal tıkandığı zaman iletim tipi işitme kaybı ve tinnitus meydana gelir. Refleks öksürük görülebilir. Tedavi: Düz yuvarlak yabancı cisimler yıkama ile, çıkmazsa küret ile çıkarılır. Cismi ileri iteceği için, forseps kullanılmamalıdır. Çocuklarda ve hasas kişilerde genel anestezi gerekir. Diğer yabancı cisimler aligatör forseps, yıkama veya aspiratörle çıkarılabilir. Dış kulak yolunun ödemlendiği durumda postaural insizyon gerekir. IV. TÜMÖRLER Vücudun diğer yerlerinde görüler tümörler burada da görülebilir. Beniğn tümörleri: Papillom,anjiom, fibrom, adenom (Seruminom dahil), keloid sayılabilir. En sık görülen beniğn tümör kemik kanaldaki ekzostozlardır. Ekzostoz DKY kemik lümeni içine büyüyen yeni kemik dokusudur. Klinik tipleri: Sapsız şekli en sık görülür. Genellikle bilateraldir. Sütürler boyunca ve anulusa yakın yerleşir. Korteks sağlamdır ve geniş tabanlıdır. Dalgıç vb soğuk suyla temas edenlerde sık görülür. DKY'nu tıkıyorsa cerrahi müdahale ile çıkarılır. Osteomlar soliter pedünküllü kemik kitleleridir. Soğuk suyla ilgisi yoktur. Her yerden çıkar, unilateraldir. Korteks sağlamdır. Maliğn tümörleri: Aurikula maliğn tümörlerin vücutta en çeşitli ve fazla görüldüğü yerlerden birisidir. Bunlar içinde bazal hücreli karsinom ve epidermoid karsinom en sık görülenleridir. Bazal hücreli karsinomların metastaz yapmadığı kabul edilir. Tedavisinde cerrahi sınırlarda tümör çıkarılarak oluşan defekt plastik metodlarla tamir edilir. Epidermoid karsinomlar metastaz yapar. Bu nedenle bunlarda cerrahi müdahale daha geniş yapılır. Boyuna yayılım varsa boyun diseksiyonu gerekir. İlerlemiş vakalarda radyoterapi de uygulanır. Başvurulacak Kaynaklar: Akyıldız N. Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, 2002 Cummings CW (çeviri editörü: Koç C). Cummings Otolaringoloji Baş ve Boyun Cerrahisi. 4. baskı. Güneş Kitabevleri, Ankara, 2007. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Turgut Yayıncılık, İstanbul, 2002. Koç C. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi. S. 89-305. Güneş Kitabevi, Ankara, 2004. Önerci M. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Tanı ve tedavide ilk adım.s. 7-25, Matsa Matbaacılık, Ankara, 2002. Örnek Sorular 1. Dış kulak yolunun ölçüleri erişkinde nasıldır? a. Uzunluk 1 cm, çapı 5 mm b. Uzunluk 2 cm, çapı 5 mm c. Uzunluk 3 cm, çapı 5 mm d. Uzunluk 3 cm, çapı 10 mm e. Uzunluk 5 cm, çapı 10 mm Cevap d. 2. Aşağıdakilerden hangisi mantarlarla meydana gelir? a. Otomikoz b. Ramsey Hunt sendromu c. Malign otit eksterna d. Granüler eksternal otit e. Diffüz eksternal otit Cevap a. 3. Kulak lavajı için hangisi doğrudur? a. Enfeksiyon olmamalı b. Kulak zarı perfore olmamalı c. Sert ise gliserin damlatılmalı d. Su sıcaklığı 37 o C olmalı e. Hepsi Cevap e.