Enfeksiyon Diyabetik Ayak İnfeksiyonlarında Antimikrobiyal Tedavi Yaklaşımı Diabetik Ayak İ nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi Yakla ş m Prof Dr Ne şe Salto ğ lu İ stanbul Ü niversitesi Cerrahpa şa T p Fak ü ltesi Enfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Diabetik ayak infeksiyonlar sunum plan İ nfeksiyonlar n s n fland r lmas • Etkenler • Antibiyotik tedavi esaslar • Tedavi algoritmas • Tedavi s ü releri • Sonu ç lar •Diabetik ayak infeksiyonu T ü m d ü nyada diabet prevalans • 2003 y l nda 194 milyon – 2030 y l na kadar 366 milyona ula şabilir. – Diabetik hastalar n 1/4 ü nde ayak infeksiyonu geli şmekte • Diabetli hastada hastaneye her 5 yat ş n birinde ayak infeksiyonu • neden En ç ok hastanede kal ş a neden olan komplikasyonu – Diabetin en s k ve ciddi sonu ç lar olan komplikasyonu – İ ş g ü c ü kayb , sakatl k ve psikososyal travma nedeni •Diabetik ayak infeksiyonu maliyet Alt ekstremite amp ü tasyonlar n n sebebleri aras nda • diyabetik ayak infeksiyonlar %50-70 aras nda Amputasyon oran Diabetik olmayan ki şilerden 22 kat • fazla Maliyet art ş • ABD’de ayak yaralar n n tedavi maliyeti y lda 1 milyar dolar – Amp ü tasyon yap lmayanlarda 8500 dolar, – amputasyon yap lanlarda 43-65 bin dolar – Frykberk RG. Am J Surgery 2003; 44S-54SDiyabetik hastalarda ayak infeksiyonunu kolayla şt r c fakt ö rler Diyabetik hastalarda alt ekstremite ü lserlerine yatk nl k • artm ş t r. İ mm ü n sistemdeki defektler, – n ö ropati – vask ü ler yetmezlik – Travma ( ge ç mi ş te ayak ü lseri veya – amp ü tasyon ö yk ü s ü olmas ) – erkek cinsiyet, • diabetin s ü resi, glikoz kontrol ü n ü n bozuk olmas , • deformite, aya ğ a bas nc n artmas , • Charcot eklemi deformitesinin geli şmesi, • hastan n ideal kilosundan 20 kg kadar fazla olmas •Diabetik ayak infeksiyonlar klinik tipleri paroni şi, – sell ü lit, – myozit, – apse, – nekrotizan fasiit, – septik artrit, – tendinit – osteomyelit –Klinik g ö r ü n ü mler de ğ i şebilir: • invazyonun derecesi – baz patojenlerin varl ğ – Akut infeksiyonlarda belirtiler daha şiddetli, • K ronik infeksiyonlarda daha az şiddetli!Wagner s n flamas Grade 0 A ç k lezyon yok: • deformite veya sell ü lit Grade 1 Derinin veya • subkutan dokunun y ü zeyel ü lseri Grade 2 Tendon, kemik veya • eklem kaps ü l ü ne ula şan ü lser Grade 3 Osteomyelit veya • apsenin e şlik etti ğ i derin ü lser Grade 4 Parmaklar veya ö n • aya ğ n gangreni Grade 5 Orta ayak veya arka • aya ğ n gangreni Grade 1 İ nfeksiyon yok • Grade 2 Sadece deri ve • yumu şak doku tutulumu Grade 3 Yayg n sell ü lit • veya derin infeksiyon Grade 4 Sistemik • inflamatuvar yan t sendrom varl ğ PEDIS (perfusion, extent/size, depth/tissue loss, infection, and sensation).Diabetik ayak infeksiyonlar Yara infeksiyonlar klinik olarak tan mlanmal En s k bulgu ve belirtiler : • İ nflamasyon, – endurasyon, – eritem, – s cakl k, – p ü r ü lans – A ğ r , hassasiyet, (n ö ropati nedeni ile olmayabilir) – Benjamin A. Lipsky, et al. Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections . CID 2004; 39:885 – 910Ekstremiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlar İ nfeksiyon deri-yumu ş ak dokuda s n rl Ü lser etraf nda eritem 2 cm. veya alt nda ve A şa ğ daki bulgulardan biri var Lokal şi şlik veya end ü rasyon • Lokal hassasiyet/a ğ r • Lokal s cakl k • Lipsky A, et al. Diabetes Metab. Res Rev 2004; S56-S64 Hasta klinik olarak stabil ve sistemik tutulum bulgular yokEkstremiteyi tehdit eden infeksiyonlar Eritem 2cm ü zerinde infeksiyonun derin dokuya yay l m ,fasiit, derin nekroz, – gangren, apseler, kas, tendon, septik artrit, kemik tutulumu olabilir. Sistemik toksisite olabilir. – Metabolik kontrol yok –Ya şam tehdit eden ( Ş iddetli ) infeksiyon Sistemik bulgular mevcuttur • Ate ş, titreme, hipotansiyon, konf ü zyon – Metabolik a ç dan stabil de ğ il • Ciddi hiperglisemi, asidoz, ketoz, – azotemide k ö t ü le şme Yayg n nekroz ya da gangren, derin • infeksiyon H zl progresyon • R.G. Frykberg / The American Journal of Surgery 2003) 44S – 54SKronik yaralarda infeksiyonu d üşü nd ü ren • bulgular Yarada koyu k rm z , kahve veya gri renge – d ö n üş me gibi renk de ğ i şimi, k ö t ü koku veya – yarada gevrekli ğ in/kanaman n artmas , – yara iyile şmesinde gecikme –Osteomyelit Klinik bulgu – kemikte g ö r ü lebilir lezyon veya 6 haftan n ü zerinde iyile şme • olmayan non-iskemik ü lser) Sistemik inflamatuvar yan t (ESR ve CRP) – S kl kla ESR>70mm/h • Radyolojik bulgular – Direkt grafi • Sintigrafi • MRI • Kemik biyopsi –Osteomyelit Osteomyelitte d ü z grafi: • Enfeksiyondan 10 – 20 g ü n sonras na kadar d ü z – filmlerde genellikle saptanamaz. * L ö kosit i şaretli sintigrafi daha spesifik MRI • Osteomyelit i ç in MRI’nin tan sal duyarl l ğ – y ü ksek ancak spesivite s n rl osteoartropati gibi di ğ er tablolardan ayr m nda • zorluk Osteomyelit osteomyelit tan s nda alt n standart kemik • biyopsi, uygun teknikle al nm ş kemik ö rne ğ inden bakteri • izolasyonu inflamatuvar h ü crelerle birlikte osteonekrozun • histolojik bulgular n n oldu ğ u patolojik tan d r Ay r c tan Charcot Aya ğ • Tan m : kemik ve eklemin n ö ropati ile • ili şkili non-infeksiy ö z destr ü ksiyonu Eklem dislokasyonu, patolojik k r klar ve • ayak yap s n n şiddetli destr ü ksiyonu ile karakterize progresif bir tablodur Diabetik ayak: Etkenler Y ü zeyel ü lser zemininde geli şen • infeksiyonlarda s kl kla gram (+) koklar etken Beta-hemolitik streptokok ve S. aureus – Masere ü lser • P. aeruginosa ile miks infeksiyon –Kronik yaralarda polimikrobiyal floraya • rastlanabilir. Pseudomonas aeruginosa gibi non-fermentatif – gram (-) basiller enterokok, – enterobakter t ü rleri, – zorunlu anaeroblar –Diabetik ayak infeksiyonlar nda etkenler Uzun s ü reli • iyile şmeyen yara /uzam ş geni ş spektrumlu tedavi Yayg n nekroz veya • gangren Aerob gram pozitif kok, difteroidler, • Enterobacteriaceae , • Pseudomonas non-fermentatif gram • negatif basil, D üşü k olas l kla fungus • Miks aerob gram pozitif kok, • (enterokok) Enterobacteriaceae, • non-fermentatif gram negatif basil, • zorunlu anaeroblar •Tedavi ö ncesi i nfeksiyon etkeninin g ö sterilmesi İ nfeksiyon etkeni patojen izole edilmeli, Antimikrobiyal duyarl l k bilinmeli En az 2-3 uygun ö rnek al, en az 2 sini k ü lt ü re g ö nder. Uygun ö rnek al nmas • Ü lser taban n k ü retasyonu – Ya da p ü r ü lan materyalin Aspirasyon k ü lt ü r ü – Biyopsi materyali – Lipsky BA, et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 885-910. –Diabetik ayak infeksiyon tedavisi Ama ç infeksiyonu durdurarak ilerleyici • doku hasar n ö nlemektirAntimikrobiyal tedaviye ne zaman ba şlanmal ? Tedavi klinik tan konulduktan sonra m ü mk ü n • oldu ğ unca ç abuk ba ş lanmal d r S kl kla tedaviye ampirik olarak ba ş lan r • Tedavi ba ş lamadan ö nce uygun ö rnekler – al nmal d r. Tedavi hastal ğ n ş iddeti baz nda se ç ilir • Ekstremiteyi tehdit etmeyen – Ekstremiteyi tehdit eden – Ya ş am tehdit eden –T edavi se ç imi İ nfeksiyonun şiddeti ve yeni al nan ö rne ğ in • gram boyama yaymalar hastan n ö nceki hastaneye yat ş , – varsa ö nceki k ü lt ü r sonu ç lar , – ö nceki tedavileri – Daha ö nceye ait diren ç li patojenlere dair hikaye • ya da ü reme yok ise MSSA’y i ç eren bir tedavi ba şlanmas yeterlidir. Diabetik ayak infeksiyonlar nda antimikrobiyal se ç im esaslar Etken mikroorganizma • Antimikrobiyal ajan n ö zellikleri • Hastan n ö zellikleri • Sa ğ l k bak m sistemleri sorunu •Antimikrobiyal se ç im esaslar Etken mikroorganizma/lar K ü lt ü r uygun al nm ş m ? – Gram boyama ile k ü lt ü r korele mi? – İ nfeksiyon mu? kolonizasyon mu? – Tek mikroorganizma m ? Miks patojen mi? – Diren ç li su şlar n lokal insidans ? – İ zolatlar n antimikrobiyallere duyarl l ğ ? – Ö nceki antimikrobiyal tedavi? –Antimikrobiyal se ç im esaslar Aktivite spektrumu – Oral ila ç lar n absorbsiyon/biyoyararl l ğ – İ nfekte alana penetre olma ö zelli ğ i – Tolerans ve g ü venirli ğ i – Doz s kl ğ – İ lac n maliyeti ve uygulanabilirli ğ i – Klinik ç al şmalarda etkinli ğ i –Antimikrobiyal se ç im esaslar İ mmun suprese hastal klar • Renal yetmezlik • Karaci ğ er ve di ğ er organ bozuklu ğ u • Bilinen ila ç allerjileri • Gastrointestinal absorbsiyon problemleri • Kullan lan ila ç larla etkile şmeler • Hastan n ö zellikleriAntimikrobiyal se ç im esaslar Antibiyotik lokal direncinin prevalans • Sosyal g ü vence kapsam (Hastaneye yat ş v.b) • Hastane d ş nda parenteral tedavi olana ğ (APAT) • Cerrahi i şlemler olana ğ • Yara bak m uzmanlar n n olmas • Sa ğ l k bak m sistemleri sorunuİ nfeksiyonun ş iddetini, • ekstremite iskemisini, • metabolik durumu belirle • Hastan n t bbi ve fizyolojik ko ş ullar n belirle • Aya ğ n grafisini ç ek • E ş lik eden durumlar belirle • Hastaneye yat ş gerekli de ğ il Yaray debride et • Uygun k ü lt ü r al • Yara bak m uygula • Gerekli kons ü ltasyonlar d ü zenle • Ampirik Oral antibiyotikle tedavi ba şla • 48-72 saat sonra yeniden de ğ erlendir • E ğ er iyile ş me yok ise parenteral tedavi d üş ü n ü lmeli ve • hastaneye yat r larak izlenmelidir •Aya ğ tehdit etmeyen infeksiyon Oral yolla kullan m ö nerilen Diklosasin – Sefaleksin, Sefadroksil – Klindamisin – Amoksisilin/klavulanat – Parenteral ö neri Sefazolin • antibiyotikler Alternatif tedavi • Levofloksasin, – Moksifloksasin Hafif infeksiyonlar Hastane d ş nda, hekimin yak n izlemi ile ayaktan takip edilebilir . Hastaneye yat ş gerekli Hastay medikal a ç dan stabilize et. • Yaran n cerrahi kons ü ltasyonu, debritman vb • Uygun ö rnek al nmas (yara ve kan k ü lt ü r ü ) • Ek radyografik ç al şmalar, ( CT, MRI, sintigrafi v.b ) • Ampirik parenteral tedavi • Hastay en az ndan g ü nl ü k de ğ erlendir. • Ş iddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi varEkstremiteyi tehdit eden enfeksiyon Tedavi ba şlang ç ta parenteral olmal Ampisilin/sulbaktam • Tikarsilin/klavulanat • Piperasilin/tazobaktam • Kinolon+ klindamisin • Seftazidim+klindamisin • Sefotaksim +klindamisin • Vankomisin+kinolon+ metronidazol • Linezolid • Daptomisin • Tigesiklin • İ mipenem • Ertapenem •Ş iddetli infeksiyonlar (Ya şam tehdit eden) Piperasilin/tazobaktam ± Glikopeptid – Ampisilin/sulbaktam+aztreonam – Kinolon +klindamisin – İ mipenem/silastatin – Glikopeptid (Vankomisin-Teikoplanin) + – antips ö domonal sefalosporin ± Metronidazol Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol – Ertapenem – Tigesiklin –Prospektif, randomize ç al şma • Hastaneye yatan orta- şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu • hastalar 64 hasta ( 25’i kad n, 39’u erkek ) • Piperasilin / Tazobaktam, 3 x 4,5 gr IV; • İ mipenem / Silastatin, 4 x 500 mg IV • Tedavi s ü resi 14 – 28 g ü n; • osteomyelit varl ğ nda, • debridman sonras nda 15 g ü n; – enfekte kemi ğ in total eksizyonu sonras nda 2 – 5 g ü n tedavi – debridman veya rezeksiyon olas de ğ ilse, 6 – 12 hafta – Saltoglu N, et al. Clinical Microbiology &Infection pubmed (2009) Piperacillin/tazobactam versus imipenem/cilastatin for severe diabetic foot infections: a prospective, randomized clinical trial in a university hospitalEtkenler • % 40,3’ ü nde polimikrobiyal ü reme • % 42,6’s gram pozitif bakteri, – % 57,3’ ü gram negatif bakteri – polimikrobiyal k ü lt ü r ü remelerindeki MRSA i ç in ( glikopeptid) • eklendi . Amp ü tasyon %65 oran nda • - 19’u (% 47,5) parmak, • 4’ ü (% 10) transmetatarsal, – 8’i (% 20) tarsometatarsal (Chopart) ve – 9’u (% 22,5) dizalt amp ü tasyonu –İ nfeksiyon iyile şiyorsa Antimikrobiyal rejimi yeniden de ğ erlendir • Dar spektrumlu, az pahal , daha uygun ilaca ge ç meyi – d üşü n Yara bak m n g ö zden ge ç ir • Hastanede yat yor ise hastay ayaktan tedaviye • haz rla 1-2 haftada hastay tekrar de ğ erlendir. •Tedaviye yan t zay fsa Kültür için uygun doku örne ğ i al ı nd ı m ı ? Evet Hay ı r Aspirasyon, küretaj ya da biyopsi ile örnek al Mevcut antibiyotik tedavi tüm etkenleri kaps ı yor mu? Evet Hay ı r Cerrahi debritman, drenaj veya rezeksiyon uygun mu? Patojen olabilecek t ü m etkenleri kapsayacak tedaviyi d ü zenle (MRSA ve diren ç li gram negatifler, anaeroblar)Cerrahi de ğ erlendirme Cildin durumu • Krepitasyon ve gaz varl ğ – Varsa nekroz ve gangrenin boyutlar – Derin apse olup olmad ğ •Cerrahi de ğ erlendirme Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit) • Aya ğ n arteriyel beslenmesi •Tedaviye yan t uygun de ğ ilse Cerrahi debritman uygun mu ? • Hastan n metabolik durumu ve yara bak m n de ğ erlendir De ğ ilse ilave i şlem i ç in cerrahla g ö r üş Uygun ise Metabolik durumunu d ü zelt • Yara bak m n yeniden de ğ erlendir • Ekstremite ö demini azalt • İ lave tedavi d üşü n • Hiperbarik oksijen, hemapoetik fakt ö r • Uygun de ğ ilse uygun Ekstremite perf ü zyonunu de ğ erlendirTedaviye yan t uygun de ğ ilse Evet Hay r Antibiyotik tedaviye devam et • Uygun seviyeden amputasyonu d üşü n • Damar cerrahisi ile g ö r üş • Anjiyografi gibi ek giri şimleri d üşü n • Alt ekstremite revask ü larizasyonu • sa ğ la Ekstremite perf ü zyonu uygun mu?Cerrahi tedavi Aya ğ n t ü m dokular n n ö zellikle kalkaneusun – etkiledi ğ i a ğ r enfeksiyonda İ skemik gangren varsa – Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol – alt na al nam yorsa Cerrahi se ç enek ayak amputasyonu •Antimikrobiyal tedavi s ü resi ne olmal ? Hafif şiddetli, sadece yumu şak doku infeksiyonunda oral • 1-2 hafta tedavi Yaran n b ü y ü kl ü ğ ü ve şiddeti ile ili şkili – Orta şiddetli infeksiyonda ve şiddetli infeksiyonda en az • 2 hafta tedavi Ba şlang ç ta parenteral – Bakteriyemi geli şen hastalarda tedavi s ü resi en az 2 • hafta Kemik veya eklem infeksiyonlar Akut osteomyelit tedavisi ba şlang ç ta parenteral olmal • en az 6 hafta Kronik osteomyelitte k ü r i ç in genellikle infekte kemi ğ in • debridman veya rezeksiyon İ nfekte kemi ğ in tamam ç kar ld ğ durumda ameliyat – sonras 5 g ü n gibi daha k sa s ü reli tedavi yeterli olabilir. İ nfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (ba şlang ç ta – Parenteral) 4-6 hafta tedavi Cerrahi uygulanmam ş veya post -op rezid ü ö l ü kemik – (ba şlang ç ta parenteral) 3 ay ü zerinde tedaviOsteomyelitli hastada tedavi ba şar s zsa Ba şlang ç tan do ğ ru mu? • Nekrotik veya infekte kemik ç kar ld m ? • Se ç ilen antibiyotik tedavi rejimi neden olan mikroorganizmalar • kaps yor mu? Tedavi yetersizli ğ inin nedeni mevcut yara problemi mi? • Klinik olarak stabil hasta 1 k ü r antibiyotik tedavisine yan ts z ise, • tedaviyi kesmek, birka ç g ü n sonra optimal k ü lt ü r ö rnekleri – al nmas d üşü n ü l ü rSonu ç lar 1 Ayak infeksiyonlar diabetik hastalarda ciddi ve s k • problem Aerob gram pozitif koklar en ö nemli patojen • Kronik, komplike ve ö nceden tedavi a lanlarda gram • negatif basil ve anaeroblar da etken olabilir Antibiyotik tedavi t ü m infekte yaralarda ger ç ekten • gereklidir. Ancak uygun yara bak m ile birlikte yap lmaz ise yetersizdir. Lipsky BA, Berendt AR. Diabetes Metab Res Rev 200; 16 (suppl 1): – S446.Antibiyotik tedavi ba şlang ç ta ampiriktir. • Sonra k ü lt ü r ve duyarl l k sonucu ve hastan n – tedaviye yan t baz nda de ğ erlendirilir Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastalar n yar s nda • sistemik bulgular g ö r ü lmez! İ nfekte olmayan ü lserlerde antibiyotik tedaviden ka ç n!!! • Sonu ç lar 2Sonu ç lar 3 Hafif infeksiyonlu olgularda oral ajanlarla tedavi verilebilir • Tedavi şiddetli infeksiyonu olan hastalarda geni ş • spektrumlu d üşü n ü lmeli Ş iddetli infeksiyonu olanlarda tedaviye parenteral yol ile • ba şlanmal Antibiyotik tedavi s ü resi yara iyile şene kadar de ğ il, • infeksiyon bulgular sona erene kadard r, Sonu ç lar 4 Spesifik ajan n se ç imi • Olas etken – klinik ç al şmalar n sonu ç lar , – infeksiyonun şiddeti, – k ü lt ü r sonu ç lar dikkate al narak yap lmal – Ö nceki antibiyotik tedavi ve • lokal duyarl l k verileri ö zellikle MRSA ve di ğ er • diren ç li bakteriler i ç in prevalans g ö z ö n ü ne al nmal d rDiabetik ayak infeksiyonu y ö netimi Diabetik ayak infeksiyonlar • lokal (ayak i ç in) ve sistemik (metabolik) a ç dan destek – ve koordine bir yakla ş m gerektirir. Multidisipliner ayak bak m birimi olmal d r . • İ nfeksiyon ili şkili morbidite insidans azal r . – Hastanede kal ş s ü resi azal r . – B ü y ü k ekstremite amputasyonlar azal r. –Cerrahpa ş a T p Fak ü ltesi Di y abetik Ayak Kurulu Plastik Cerrahi AD • Prof. Dr. Muzaffer Alt nda ş – Prof. Dr. Ya ğ mur Ayd n – Enfeksiyon Hastal klar ve • Klinik Mikrobiyoloji AD Prof. Dr. Ne ş e Salto ğ lu – Uz. Dr M ü cahit Yemi ş en – Dr. Esra Yerlikaya – Ortopedi AD • Do ç . Dr. Tahir Ö ğ ü t – Damar Cerrahisi AD • Prof. Dr. Hasan T ü z ü n – Prof. Dr. K ü r ş at Bozkurt – Endokrin BD • Prof. Dr. Hasan İ lkova – Prof. Dr. M ü cahhit Ö zyazar – Prof. Dr. Zeynep O ş ar – Prof. Dr. Taner Damc – Uzm. Dr. Ö zlem Ç elik – Uzm. Dr. Mutlu Niyazo ğ lu – Diabetik Ayak Kurulu Hem ş ireleri • Uzm. Hem ş . Ş erife Erdost • Uzm. Hem ş . Canan Erkan • Uzm. Hem ş . Emine K r • Hem ş . Hatice Ö zt ü rk • Hem ş . Eseng ü l Fidan • Hem ş . Ş erife İ nan • Diabetik Ayak Sekreteri • Derya Bekar •Kaynaklar Lipsky BA, et al. Diabetes Metab. Res and Rev 2004; 20 (suppl 1): • S56-S64. Lipsky BA. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20 (suppl 1): S68-S77. • Watkins PJ. BMJ 2003; 326: 977-79. • Edmonds ME. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20 (suppl 1): S9-S12. • Edmond M, Foster A. Am J Surgery 2004; 187: 25S-28S. • Lipsk Ba. Clin Infect Dis 1997; 25: 1318-26. • Lipsky BA, et al. Clin Infect Dis 1997 24: 643-48. • https:// www.acfas.org/footinfections • Lipsky BA, Berendt AR. Diabet Metab res Rev 2000; 16 (suppl 1): • S42-S46. Lipsky BA, et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 885-910. (IDSA guidelines) • Frykberg RG. Am J Surgery 2003; 186/5A: 44s-54S. • Wraight PR, et al. Diabet Med 2005; 22: 127-136. •