3 - Ortopedi ve Travmatoloji Diz Hastalıkları DİZ HASTALIKLARI DİZ HASTALIKLARI DOÇ. DR. FUAT DUYGULU DOÇ. DR. FUAT DUYGULU 2 3 4 TRAVMATİK DİZ HASTALIKLARI ? MENİSKAL PATOLOJİLER ? ÇAPRAZ BAĞ PATOLOJİLERİ ? KOLLATERAL BAĞ PATOLOJİLERİ 5 MENİSKÜSLER ve PATOLOJİLERİ 6 ?Menisküs yaralanmaları en sık diz yaralanmaları arasındadır. ?65 yaş üzerindeki insanlarda dejeneratif menisküs yırtığı insidansı %60’ dır. 7 8 Menisküsler birçok önemli fonksiyona sahiptirler. ?Yük transferi ve dağılımı ?Eklem Lubrikasyon ?Şok absorbsiyon ?Eklem stabilizasyon ?Eklem uyumu ?Medial menisküs; Stabil ve kronik ÖÇB yırtığı olan dizlerde, ?Lateral menisküs; Akut ÖÇB yırtığı ile genellikle birlikte yaralanır. ?Menisküs yırtıkları ile birlikte en sık yaralanan yapı ÖÇB’dir. 9 10 ? Kesitleri üçgen biçimde olan menisküsler tibia platosuna tutunurlar. 11 ?Medial menisküs C şeklinde bir yapıya sahip olup çapı lateral menisküse oranla daha geniştir. ?Lateral menisküs daha kalındır ve boynuzları birbirine daha yakın konumda olup tama yakın bir daire oluşturur 12 ? Vasküler penetrasyon iç menisküsün %10- 30'una, dış menisküsün ise %10-25'ine kadar yayılır. ? Bu alanın dışındaki menisküs bölümü avaskülerdir ve sinovyal sıvıdan diffüzyonla beslenirler. Oluşabilecek patolojilerde fibroblastik iyileşme potansiyeli yoktur. Bu durum başarılı menisküs tamirleri için esastır. ?Menisküs yaralanması radial gerilme gücünün menisküs deformasyon kabiliyetini aştığında meydana gelir. 13 Yaralanma mekanizmaları ? Menisküslere yönelik yaralanmamekanizmalar %95'i indirekt (non-kontakt) mekanizmalarla gelişir. Direkt mekanizma ile menisküs yırtığı %5 sıklıkla görülür. ? Dize gelen direkt darbe veya trafik kazaları sırasında gelen yüklenmeler menisküslerde yırtıklara yol açabilir. Ancak bu tip yaralanmalara sıklıkla tibia plato kırıkları eşlik eder. 14 ŞİŞLİK ? 15 ?Akut şişlik: ?Kırık, kapsül yırtığı veya periferik menisküs yırtığını düşündürür. ?ÖÇB yaralanmalarında: ?4-6 saat içinde hemartroz belirginleşir. ?Santral menisküs yırtıkları: ?Ertesi gün effüzyona sebeb olabilir. ?Dejeneratif menisküs yırtığı: ?Tekrarlayıcı effüzyonlarla karekterizedir. 16 ?Menisküs yırtıklarında Sinovyanın irritasyonu sonrasında reaksiyonel olarak oluşur ve kesin tanıya yönelik sınırlı bir bulgudur. ?Menisküs yırtıkları için tipik olan sinovial irritasyon sonrasında hidroartroz niteliğinde sıvı toplanmasıdır. ?Hastaların yarısında mevcuttur. 17 18 Kilitlenme ? 19 20 21 22 23 ?Tanı açısından anamnezin en tipik bulgusudur. ?Dizin değişik hareketlerinde mekanik olarak takılıp hareket etmemesi olarak tanımlanır. ?Kova sapı yırtıklarının çoğunluğunda olur. ?Eklem fareleri ve intraartiküler yerleşimli patolojilerden ayırıcı tanısının yapılması gereklidir. 24 ?Meniskus testleri içerisinde ? Mc Murray, ? Apley ? Ege-Gülhane testleri en yaygın kullanılanlardır. 25 Apley McMurray 26 Anammez ve fizik muayene % 90 civarında bir doğrulukta tanı koydurur.!!!! 27 RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME; 1. Radyografi, 2. Bilgisayarlı tomografi, 3. Magnetik rözenans görüntüleme(MRG), 4. Artrografi 28 29 MRG klinik muayeneyi tamamlamak ve diagnostik doğruluğu artırmak için kullanılabilir. 30 Grade I 31 Grade II Grade III yırtık 32 YIRTIK TİPLERİ ?Travmatik ve Dejeneratif olarak iki grupta toplanabilir. ?Travmatik yırtıklar aşırı/patolojik yüklenme sonucu sağlıklı menisküste oluşan, ?Dejeneratif yırtklar ise normal yük veya minimal travma sonrası meydana gelir. ?Menisküs yırtıkları; morfoloji, yer, hacim ve stabiliteye göre sınıflandırılabilir. 33 ?Morfoloji; ? ?Longitudinal Longitudinal ? ?Horizontal Horizontal (klivaj) ? ?Radial Radial ?Flep tarzı, ?Dejeneratif ?Komplex ? ?Kova sapı Kova sapı ? ?Oblik Oblik 34 Vertikal ve horizontal yırtıklar Vertikal ve horizontal yırtıklar 35 Horizontal klivaj yırtığı Radial yırtık 36 Flep tarzı yırtık 37 Meniskokapsüler seperasyon 38 Artroskopinin: Avantajları 1. Hastanede kalma süresinin az olması ve maliyetin düşmesi 2. Daha kozmetik bir skar bırakması 3. Eşlik edebilecek başka patolojilerin saptanabilmesi 4. İmmobilizasyon yapılmaması 39 Dezavantajları 1. Ameliyat süresinin uzun olması 2. Teknik olarak daha zor olması 3. Özel aletlere gerek duyulması 40 TEDAVİ GEREKTİRMEYEN YIRTIK TİPLERİ ? Periferik in komplet 10 mm’den küçük yırtıklar ? Periferik komplet 5 mm’den küçük yırtıklar ? 3 mm’den daha az eklem içine deplase olan yırtıklar 41 PARSİYEL MENİSEKTOMİ ENDİKASYONLARI ? Tamir şansı olmayan periferik longitudinal ve kompleks dejeneratif yırtıklar ? Radial yırtıklar ? Olabildiğince az – yeterli rezeksiyon ? Manuel – motorize shaver- radiofrequency - lazer 42 TAMİR ENDİKASYONLARI 43 TAMİR ENDİKASYONLARI ? YIRTIK TİPİ ? Tek ve basit yırtık ? En iyi sonuç vertikal yırtıklarda ? Horizontal yırtıklar sıklıkla dejeneredir iyileşme şansı düşüktür ? Deforme kova sapı yırtıklar tamir edilmemeli ? Radiyal yırtıkların tamiri zordur ? Gençlerde iyileşme şansı daha yüksek 44 ? ÖÇB tamiri yapılanlarda iyi ? Hasta uyumu ÖNEMLİ 45 ? ALL İN-SİDE SUTURE TEKNİKLERİ: ? Hooklar ? T fix ? Menisküs okları ? Rapid lock 46 Ön Çapraz Bağ ? İki bandı var ? Anteromedial – flex. ? Posterolateral-ext. ? Mekanoresöpterler proprioseptif rol oynar 47 48 49 ÖÇB Biyomekaniği ? YIRTILMA MEKANİZMASI: ? ELASTİKİ DEFORMASYON; bağ gerilir eski haline gelir ? PLASTİK DEFORMASYON; eski haline dönmez bağ uzar ? YETMEZLİK DÖNEMİ; makro düzeyde yırtık vardır 50 ? ÖYKÜ ? Pivot yaralanama ? Kütleme ‘KİT’ sesi ? Dizde akut şişlik 51 1. 40 YAŞ ? 2. AKTİVİTE ? 3. DİZİNDE BOŞLUK HİSSİ ÖN PLANDA 4. FONK. İNSTABİLİTESİ OLANLAR 52 KİMLER TED. EDİLMELİ 53 ? BTB otogreft ? Daha güçlü ? Yüksek performans gerektiren sporlarda ? Diz önü sorunu 54 ? Hamstring oto ? Morbidite az 55 ? ALLOGREFT ? Daha az ? Hastalık riski (VİRAL) ? Gücü az ? Revizyon veya çoklu bağ yaralanmalarında 56 Rehabilitasyon ? Spora dönüş 6 ay ? Hızlandırılmış protokol uygulanır ? 4 hafta koltuk değnekleri, ? 6 hafta dizlik 57 Komplikasyonlar ? Hatalı tünel yeri ? Femurda arka duvar kırılması ? Erken cerrahi girişim dizde yapışıklığa neden olur 3 – 6 hft beklenir 58 Arka çapraz bağ ? İki bandı var ? Anterolateral band fleksiyonda, ? Posterolateral band ext. Gergindir ? Meniskofemoral lig. (Humphry-ant, Wrisberg-post) 59 ? Tedavisi tartışmalı ? Konservatif tedavi edilenlerde geç dönemde patella ve medial femoral kondilde dejenerasyon 60 Medial Kollateral Lig. ? Sup. ve derin dalı var ? Femur med kondil ? Tibia prox. ? Derin bölümü medial men. yapışır 61 Medial Kollateral Lig. yaralanması ? Valgus zorlaması ? 30° flex da ağrı ve instab. ? Sıklıkla femoral taraftan yaralanma ? İzole yaralanma için 6 – 8 hf. Brace ? Kronik İnstabilite; Cerrahi ve güçlendirme 62 Lateral kolletaral ligament yaralanması ? Sık değil ? 30 ° flex varus zorlaması ile instabilite ? İzole LCL yaralanmaları konservatif tedavi 63 Çoklu bağ yaralanması ? Diz çıkığına neden olabilir ? Damar – sinir – tendon yaralanmaları ? Cerrahi 64 PATELLO FEMORAL EKLEM SORUNLARI Patellar tendinit (Jumper’s knee) ? Basketbol ve voleybolcularda sık ? Patella alt köşesinde ağrı ? NSAID, güçlendirme ve ortezler ? Cerrahi nadir 65 Patellofemoral artrit ? Travma ve malalignment neden ? Erken dönemde lateral gevşetme faydalı ? Geç T.T. Ele. , ant. trans. 66 67 SİNOVYAL PATOLOJİLER SİNOVYAL PATOLOJİLER ? Sinovyal kondramatozis ? Pig. Villonod. sinovit ? RA ? Hemofili ? Plica sendromları 68 Pigmente villonoduler sinovit ? Ağrı - şişlik – palpe deilebilir kitle ? Açık --- Art. Sinoviektomi ? Recür. ? 69 Mediopatellar plica (shelf Mediopatellar plica (shelf send) send) 70 OSTEOKONDRİTİS DİSSEKANS Eklem yüzeyini örten artiküler kıkırdağın altındaki subkondral kemikte nekroz gelişmesi ve bunu örten eklem kıkırdağının birlikte ayrılıp eklem içerisine düşmesi EKLEM FARESİ 71 EPİDEMİYOLOJİ Genelde genç adultların hastalığıdır. Erkeklerde 3-4 kat daha sıktır. ? Juvenil, ? adölesan, ? erişkin olarak 3 tipi vardır. 72 ETİYOLOJİ ? TRAVMA ? İSKEMİ ? KONSTİTÜSYONEL PREDİSPOZİSYON ? HEREDİTE Bunlar içerisinde Travma temel rolü üstlenmektedir. 73 SINIFLAMA VE YERLEŞİM OKD Sıklık sırasına göre ? Diz ekleminde ? Ayak bileğinde Talusun üst yüzeyinin medialinde ? Dirsek ekleminde Kapitellumda ? Kalça ekleminde Kapital femoral epifizin süperiorunda ? Omuzda Humerus başı ve glenoid fossada 74 75 ? Medial femoral kondilin lateralinde %73-85 ? Lateral femoral kondilde %13 ? Trokleada %2 ? Patellada %1 ? Erken dönemde en büyük yakınma dizde ağrıdır. ? Başlangıçta hafif aktivasyonlarla artmaya başlar. ? Lezyon bölgesinde uyum bozuldukça şişme boşalma hissi, takılma hissi, diz ekleminde sertlik ve en sonunda eklem faresi oluşumu ile tipik kilitlenme bulguları ortaya çıkar. ? Zamanla kas atrofisi, synovial hipertrofi, hidrartroz gelişebilir. 76 RADYOGRAFİ ? Mutlaka 2 yönlü diz grafisi çekilmelidir. ? Klasik yerleşimli OKD’yi A-P grafide görmek zordur. ? Tünel grafiside istenmelidir. ? Etkilenen kemik ana kemik dokusundan daha dens görülür. ? Fragman ayrılırsa ana kemik bütünlüğü bozulur. Ayrılan yerde krater ve çökme izlenir. 77 SİNTİGRAFİ 78 Evre 0 :Normal grafi normal sintigrafi Evre I : Grafide lezyon sintigrafi normal,hasta asemptomatik Evre II-III:Radyoaktif madde tutulum artışı Evre IV: Defekt yanlarında da aktivite artışı,komşu tibiada tutulum MRG 79 ? Bugün OKD’yi en iyi tanımlayan yöntemdir. ? Lezyonun boyutları,OK parçanın canlılığı ve ayrılması hakkında bilgi verir. ? Diğer bir faydası konservatif ve cerrahi tedavi seçiminde yol gösterir. ? Tedavi takibinde en iyi sonuç veren noninvazif yöntemdir. ARTROSKOPİ ? Mini invaziv bir yöntemdir. ? Ancak diğer noninvazif yöntemlerle tanı konamayan lezyonları saptamak veya tanıyı doğrularken aynı anda tedavisinide yapmaya izin verdiği için OKD tedavisinde çığır açmış bir yöntemdir. 80 TEDAVİ ? Erişkin OKD çoğunlukla gonartrozla birliktedir. ? Kendiliğinden iyileşme yeteneği zayıftır. ? 40 yaş üzeri hastalarda akınmalar daha çok OA’yı düşündürecek şekildedir. ? Erişkin formun aksine jüvenil OKD’nin kendiliğinden iyileşme yeteneği vardır. ? Bu yüzden 2 gruptaki lezyonlarda tedavi prensipleri farklı olmalıdır. 81 KONSERVATİF TEDAVİ 12 yaşından küçük hastalarda; ? Lezyon çok büyük değilse konservatif tedavi uygulanmalıdır. ? Herhangi bir dış destek cihazı kullanılmadan aşırı sportif aktiviteler kısıtlanır. ? Ekstansör mekanizma mutlaka kuvvetlendirilmelidir. ? Hasta 1-2 aylık aralarla klinik, 3’er aylık aralıklarlada radyolojik olarak kontrol edilmelidir. 82 CERRAHİ TEDAVİ Özellikle artroskopi bu lezyonlarda çığır açmıştır.Tedavi yöntemleri arasında ? Antegrad veya retrograd perforasyon ? İnternal tespit ? Greftleme ve bunların kombinasyonlarını içerir. 83 Antegrad perforasyon: ? Fizis hattı açık olan hastalarda, ? Ghull Evre I-II lezyonlarında konservatif tedavi başarısız kalmışsa antegrad veya transkondiler artroskopik perforasyon yapılır revaskülarizasyonu yeniden sağlayarak parçanın yerine yeniden kaynaması sağlanır 84 Retrograd perforasyon ? Eğer fizis hattı kapalı ve ? ghull Evre I-II ise eklem kıkırdağına zarar vermemek için en iyi tedavi yöntemidir. 85 İnternal tespit ? Kısmi ayrılma gösteren Evre III lezyonlarda, ? ayrılmış fakat yerine konabilecek lezyonlarda kullanılır. ? Tespit için özel vidalar(herbert,whiple)kemik çubuklar,birden fazla K teli kullanılabilir. ? 6 hafta ekstremiteye yük verilmez. ? 3 ay sonra tespit mataryelleri metalikse çıkartılır 86 Greftleme ? Ghull EvreIV lezyonlar veya serbest ve tekrar yerine konamayacak lezyonlarda büyük defektlerde kullanılır. ? Oto ve allogreft kulanılır. ? Otogreftler femur kondili posterioru yada iliak kanattan alınır. ? Diz ekleminde geniş defektlerde ise allogreftler kullanılır. 87 88